Kiểm soát huyết áp của người bệnh ĐTĐ týp 2 ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu ADVANCE

Kiểm soát huyết áp của người bệnh ĐTĐ týp 2 :Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu ADVANCE TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM... Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống đạt một mục

Kiểm soát huyết áp của người bệnh ĐTĐ týp 2 :

Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu ADVANCE

TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

Lợi ích của kiểm soát HA đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Years from randomisation

T ight blood pressure control (758)

Less tight blood pressure control (390)

Giảm nguy cơ 24%

(p = 0.0046)

UKPDS 39

(BMJ 1998;317:703-713)

n = 758 (mean achieved blood pressure of 144/82 mmHg)

n = 390 (mean achieved blood pressure of 154/87 mmHg)

Nghiên cứu HOT

Phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường

Mức huyết áp cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường

theo khuyến cáo của các hội chuyên khoa

Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống (đạt một mục tiêu huyết áp được đề ra)

 Đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám thường xuyên, theo dõi chặt chẽ cả huyết áp lẫn các tác dụng phụ của thuốc

 Đòi hỏi dùng những chế độ điều trị phức tạp không có nhiều bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp được đề ra

Có cách tiếp cận nào khác để thay thế cho cách tiếp cận truyền thống ?

 Dùng thêm một phối hợp thuốc hạ HA liều cố định cho mọi bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bất kể mức HA ban đầu và các thuốc hạ HA khác đang dùng

 Lợi ích được mong đợi:

- Có thể áp dụng rộng rãi cho đa số bệnh nhân ĐTĐ týp 2

- Đơn giản, ít tốn kém

- Giảm tác dụng phụ

Nghiên cứu ADVANCE

(Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and

diamicroN-MR Controlled Evaluation)

 Mục tiêu : Đánh giá hiệu quả giảm biến chứng

mạch máu của phối hợp liều cố định indapamide trong một dân số đa dạng những người bệnh đái tháo đường týp 2 có những mức huyết áp khác nhau

perindopril-ADVANCE : Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Được chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 kể từ năm 30 tuổi

 Tuổi ≥ 55

 Có tiền sử bệnh tim mạch (đột quị, NMCT, cơn thiếu máu não thoáng qua, ĐTN không ổn định, tái tưới máu mạch vành, tái tưới máu mạch ngoại vi, đoạn chi do bệnh mạch máu), hoặc

 Có ít nhất 1 YTNC tim mạch (tổn thương thận, tổn thương võng mạc, hút thuốc, cholesterol toàn phần > 6 mmol/l, HDL < 1 mmol/l, đã biết bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm, tuổi ≥ 65)

Đăng ký

6 tuần chuẩn bị PER 2 / IND 0.625 mg Phân ngẫu nhiên

Điều trị tối ưu +

PER/IND (2 + 0.625 mg)

Điều trị tối ưu + PLACEBO

PER/IND liều gấp đôi

vào tháng thứ 3 PLACEBO liều gấp đôivào tháng thứ 3

Theo dõi (4.3 năm

n = 12.878

n = 11.140

Các thuốc điều trị THA khác vẫn được dùng tùy theo chỉ định của BS (không được dùng lợi tiểu thiazide; perindopril liều tối đa 4 mg là ƯCMC duy nhất được dùng)

Phối hợp liều cố định

Theo dõi bệnh nhân trong ADVANCE

Các lần tái khám sau khi phân nhóm ngẫu nhiên:

 3 tháng (liều thuốc được tăng gấp 2)

 4 tháng

 6 tháng

 mỗi 6 tháng

Đánh giá mỗi lần tái khám:

 huyết áp, tuân trị, dung nạp thuốc

 đường huyết, HbA1c, lipid máu

 các biến cố lâm sàng

ADVANCE : Tiêu chí đánh giá chính

 Phối hợp các biến cố mạch máu lớn và biến cố vi mạch

 Biến cố mạch máu lớn : chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết, đột quị

 Biến cố vi mạch :

- Bệnh thận mới mắc hoặc tăng nặng (xuất hiện đạm niệu lượng lớn, creatinin huyết thanh tăng gấp 2 đến mức ≥ 200 mol/l, phải điều trị thay thế thận, chết do bệnh thận)

- Bệnh võng mạc (xuất hiện bệnh võng mạc tăng sinh, phù hoàng điểm, mù liên quan với ĐTĐ, điều trị quang đông)

ADVANCE : Tiêu chí đánh giá phụ

 Tử vong do mọi nguyên nhân

 Tử vong do nguyên nhân tim mạch

 Các biến cố mạch vành nặng (chết do bệnh mạch vành, NMCT không chết)

 Toàn bộ các biến cố mạch vành

 Các biến cố mạch máu não nặng (chết do bệnh mạch máu não, đột quị không chết)

 Toàn bộ các biến cố mạch máu não

 Bệnh mạch máu ngoại vi

ADVANCE Group, Lancet 2007

Thay đổi huyết áp trong ADVANCE

Tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính

Ảnh hưởng của điều trị trên tử vong

Follow-up (months)

Placebo Perindopril-indapamide

Relative risk reduction 18%; p=0.027

Relative risk reduction 14%; p=0.025

Lancet, 2007

Tỉ lệ tuân trị vào cuối nghiên cứu:

- 73% nhóm perindopril-indapamide

- 74% nhóm placebo

All participants 1243/5569 1500 /5571 21% (15 to 27)

Hiệu quả bảo vệ thận theo mức HA ban đầu

Relative risk reduction (95% CI)

P for trend

Hazard ratio (95% CI)

Favours Per-Ind

Favours Placebo

No of events/patients Per-Ind Placebo

30% (12 to 44) 0.75 15% (3 to 26)

25% (15 to 34) 19% (5 to 30)

16% (-2 to 30) 0.85 23% (12 to 33)

24% (13 to 34) 19% (4 to 31)

Baseline systolic blood pressure (mmHg)

Nguy cơ tim mạch ở người bệnh thận mạn

(Harper CR J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84)

Hazard ratio (95% CI)

All-cause death

Favours Per-Ind

Favours Placebo

(95% CI)

p for homo Per-Ind Placebo

0.87 (0.65-1.17) 0.77 (0.55-1.07) 0.80 (0.58-1.11) 0.82 (0.68-0.98)

0.84 (0.69-1.02) 0.90 (0.70-1.16) 0.86 (0.67-1.10) 0.86 (0.75-0.98)

Phối hợp perindopril-indapamide có hiệu quả

trong mọi giai đoạn bệnh thận mạn

Eur Heart J, 2010

Nghiên cứu ACCORD

(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

Tần suất dồn NMCT không chết, đột quị không chết và chết do nguyên nhân tim mạch

< 140 mm Hg

< 120 mm Hg

(N Engl J Med 2010 Published online March 14)

4733 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc nhiều YTNC tim mạch

Vì sao kết quả ADVANCE và ACCORD khác nhau ?

The differences between ADVANCE and

ACCORD must be attributed at least in part

to differences between the regimens used

The fixed combination of perindopril and indapamide (Preterax) has benefits that reflect very particular properties apart from blood pressure lowering,

contributing to efficacy and safety!

John Chalmers

Kết luận từ nghiên cứu ADVANCE

Dùng phối hợp liều cố định perindopril-indapamide một cách thường qui cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2:

 giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch bất kể mức HA ban đầu của bệnh nhân, trong mọi phân nhóm được khảo sát và trên nền của những liệu pháp đã được chứng minh có lợi khác (bao gồm ƯCMC)

 được dung nạp tốt

 không tốn nhiều công sức & thời gian để theo dõi & chỉnh liều

ngừa được 1 triệu ca tử vong sau 5 năm

Cảm ơn sự chú ý của quý đại biểu