Bài giảng Chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới bằng siêu âm Doppler: Khi nào và làm thế nào

Bài giảng Chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới bằng siêu âm Doppler: Khi nào và làm thế nào trang bị cho người học những kiến thức về giải phẫu hệ tim mạch chi dưới; giải phẫu cắt ngang hệ tim mạch; sinh lí tuần hoàn tim mạch; cơ chế sinh lý bệnh; đặc điểm sinh bệnh học; nguyên nhân, chẩn đoán bệnh suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới.

CHẨN ĐOÁN SUY TĨNH MẠCH MẠN

TÍNH CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM

NÀO ?

BS DOÃN HỮU LINH VIỆN TIM MẠCH- BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LÂM SÀNG

THỰC TẾ LÂM SÀNG

GIẢI PHẪU HỆ TM CHI DƯỚI

 Hệ tĩnh mạch đảm bảo nhận máu từ ngoại biên đưa trở về tim, thông qua hai hệ thống:

– Hệ tĩnh mạch nông, đảm nhiệm 1/10 lượng máu trở về tim – Hệ tĩnh mạch sâu, đảm nhiệm 9/10 lượng máu về tim

 Hai hệ thống tĩnh mạch này, nối với nhau bởi các tĩnh mạch thông và các tĩnh mạch xuyên

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU CẮT NGANG HỆ TM

SINH LÍ TUẦN HOÀN TM

Tuần hoàn tĩnh mạch đi theo chiều

ngược lại của động mạch, tĩnh mạch

đưa máu từ ngoại vi về tim phải

ĐỊNH NGHĨA

 Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc không

 Giãn TM: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý (>3 mm) của một hoặc nhiều TM nông

 Giãn TM mạng nhện, dạng lưới: là giãn các TM rất nông ĐK

< 1 mm

- Suy van TM nông

- Suy van TM sâu

- Suy van TM xuyên

Suy TM mạn tính và Biến chứng

Ứ đọng TM

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN TIÊN PHÁT

• 1.Giãn tĩnh mạch vô căn: Do

những bất thường về mặt di

truyền và/hoặc huyết động

của hệ tĩnh mạch nông gây ra

• 2.Suy tĩnh mạch sâu tiên

phát: Do bất thường về giải

phẫu (bờ tự do của van quá

dài gây ra sa van, hoặc do

giãn vòng van)

NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT

• 1.Hội chứng hậu huyết khối

• 2.Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch ( nông /sâu) bẩm sinh, dị sản tĩnh mạch có kèm theo hoặc không rò động – tĩnh mạch

• 3.Bị chèn ép: Khối u, h/c Cockett

• 4.Bị chèn ép về mặt huyết động: có thai, thể thao

LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt với:

• Giãn TM chi dưới ở vận động viên

• Dị dạng mạch bẩm sinh

• Bệnh ĐM chi dưới

• Bệnh cơ xương khớp

• Bệnh lí thần kinh

PHÂN LOẠI CEAP

C0 Không nhìn thấy hoặc không sờ thấy tĩnh mạch giãn

C1 Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới có ĐK

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM SUY TM

• Bệnh nhân có giãn TM trên lâm sàng, có thể có hoặc

không có triệu chứng

• Bệnh nhân không có giãn TM nhìn thấy trên da nhưng

có các triệu chứng của bệnh suy TM như tê bì, nóng rát,

dị cảm, nặng chân, sưng phù, chuột rút về ban đêm

Giai đoạn sớm không rõ các triệu chứng thực thể

thường được phát hiện qua siêu âm Doppler mạch máu

• Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp suy TM: mapping

• Bệnh nhân có giãn TM dạng lưới hoặc mạng nhện dưới

da

Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011;; 53:: 2S – 48S

TRANG THIẾT BỊ

• MÁY SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU CÓ

ĐẦU DÒ CONVEX 5 MHz VÀ LINEAR 8-12

MHz

• GHẾ VÀ BÀN SIÊU ÂM

QUY TRÌNH SIÊU ÂM

Hệ TM sâu:

• Khảo sát hệ TM sâu, tim huyết khối, dòng trào ngược

Quai TM hiển: đo ĐK, tìm dòng trào ngược tại:

• Vị trí nối TM hiển lớn- TM đùi chung

• Vị trí nối TM hiển bé- TM khoeo

Thân các TM hiển: Đo ĐK, tìm dòng trào ngược tại:

• Thân TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân và các nhánh hiển lớn trước

và sau

• Thân TM hiển nhỏ và TM Giacomini

CácTM nông không thuộc hệ TM hiển: vị trí, dòng trào ngược

Các TM xuyên trực tiếp và gián tiếp: vị trí, dòng trào ngược

YÊU CẦU

Nắm vững về GP hệ TM sâu và nông

Khám lâm sàng trước khi siêu âm

Luôn bắt đầu từ TM sâu, tìm di tích huyết khối cũ, dòng trào ngược nếu có

Với TM hiển lớn:

• Khảo sát siêu âm 2D:

• Bắt đầu bằng mặt cắt ngang từ vị trí nối TM hiển lớn với TM đùi

chung tới than TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân Phát hiện các TM

Tìm dòng trào ngược trong cácTM xuyên

TM hiển nhỏ: tương tự theo trình tự trên

Tư thế nằm hoặc thẳng đứng làm nghiệm pháp ấn, Valsalva

ĐẶC ĐIỂM TM CHI DƯỚI

• Thành TM mỏng, mềm mại

• Ấn xẹp hoàn toàn

• Dòng chảy chậm, 1 chiều, không có dòng chảy xoáy

• Thay đổi theo hô hấp, không thay đổi theo

nhịp tim: giảm vận tốc khi hít vào, tăng khi thở

ra

HÌNH ẢNH TĨNH MẠCH BÌNH THƯỜNG

TĨNH MẠCH HIỂN LỚN

 Là tĩnh mạch bệnh lý thường gặp nhất

 Giải phẫu: tĩnh mạch đi từ mắt cá trong đi lên mặt trong cẳng chân, qua sau lồi cầu trong lên đùi, nằm giữa hai lớp cân cơ, đổ vào tĩnh mạch đùi chung ở mức 2 – 3 cm dưới nếp bẹn

 Các tĩnh mạch bàng hệ: Nhánh hiển lớn trước và sau ở đùi và cẳng chân

 Các tĩnh mạch xuyên: tĩnh mạch Cockett ở 1/3 dưới

cẳng chân TM Boyd ở trên gối và Dodd ở giữa đùi

TĨNH MẠCH HIỂN NHỎ

• Giải phẫu: TM xuất phát từ mắt cá ngoài đi lên trên, hướng vào trong, xuyên qua cân cơ ở vị trí 1/3 giữa cẳng chân, nằm giữa hai lớp cân cơ bụng chân Đến hố khoeo TM cong lại thành một cung ngang đổ trực tiếp (hoặc bởi một thân chung với các TM bụng chân) vào

TM khoeo ở vị trí 2-3cm trên nếp khoeo

• Các TM bàng hệ: TM Giacomini, và nhiều nhánh TM nối giữa TM hiển nhỏ và TM hiển lớn

TĨNH MẠCH XUYÊN

 Các TM xuyên đi xuyên qua cân cơ, nối giữa

TM nông → TM sâu, có vai trò quan trọng nếu như có HKTM sâu

 Suy TM xuyên có thể gây ra tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch quan trọng với loạn dưỡng, loét da

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• Phát hiện có dòng trào ngược tự nhiên trên

siêu âm Doppler màu và Doppler xung hoặc

khi làm các nghiệm pháp bóp cơ hoặc Valsalva

- Trên siêu âm Doppler màu: tín hiệu đảo ngược

từ màu đỏ sang màu xanh hoặc ngược lại

- Trên siêu âm Doppler xung:

+ TM nông, TM sâu cẳng chân dòng trào ngược

>1000ms

+ TM đùi, TM khoeo dòng trào ngược >500ms + TM xuyên dòng trào ngược > 350ms

KẾT QUẢ SIÊU ÂM TM