Tài liệu Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về Tăng Huyết Áp ở trẻ em pdf

Bệnh nhân nghi ngờ THAĐo HA 3 lần khác nhau Theo dõi sức khỏe định kỳ có đo HA Đo HA / 24 giờ THA do áo choàng trắng THA HA có giảm HA không giảm Đo HA hoặc tự đo HA Điều pháp chỉnh điề

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA

HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

NĂM ĂM 2008

Trưởng tiểu ban: GS TS HOÀNG TRỌNG KIM Các thành viên: GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

TS BS VŨ MINH PHÚC ThS BS ĐỖ NGUYÊN TÍN

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

NĂM 2006

Trưởng tiểu ban: GS TS HOÀNG TRỌNG KIM Các thành viên: GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

TS BS VŨ MINH PHÚC ThS BS ĐỖ NGUYÊN TÍN

¾Tần suất THA ở trẻ em: 0.8% - 5%

¾THA trẻ em đang gia tăng do: lối sống thụ động

ít vận động tỷ lệ béo phì tăng

¾THA trẻ em có đặc điểm ≠ THA người lớn về:

chẩn đoán điều trị

THA Ở TRẺ EM

NÊN ĐO HA Ở TRẺ EM

* Trẻ < 3 tuổi cần đo HA khi:

- Tiền sử sinh non, rất nhẹ cân, lúc sơ sinh có hồi sức tích cực

- Tim bẩm sinh đã/ chưa mổ

- Nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu máu, tiểu đạm tái phát

- Bệnh thận, dị dạng đường niệu

- Tiền sử gia đình bị bệnh thận bẩm sinh

- Ghép tạng đặc

- Bệnh ác tính, được ghép tủy

- Dùng thuốc có nguy cơ THA

- Bệnh hệ thống có liên quan đến THA

- Tăng áp lực nội sọ

* Trẻ > 3 tuổi: nên đo HA, ít nhất 1 lần trong khi khám

TIÊU CHUẨN của HA KẾ theo TUỔI Tuổi Độ rộng của băng Độ dài băng

Huyết áp kế phải hợp / tuổi & kích thươc cơ thể

ĐO HA Ở TRẺ EM

ĐO HA Ở TRẺ EM

¾Nghỉ trước đo HA ít nhất 5 phút

¾Không ăn, uống các chất kích thích

¾Khủyu tay để ngang tim

¾Ống nghe cách nếp khủyu 2 cm

¾K1: HA tâm thu

¾K5: HA tâm trương

¾K4 là HA tâm trương khi K5 còn nghe được ở mức 0 mmHg

¾Nên ghi cả 3 trị số HA: K1 / K4 / K5

¾Nên đo HA nhiều lần trước khi xác định THA

ĐO HA Ở TRẺ EM

¾ HA cao / HA cao HA kế điện tử : kiểm tra bằng HA kế Hg

stress, THA

áo choàng trắng, tình trạng cường giao cảm

Trị số HA chuẩn của trẻ trai Trị số HA chuẩn của trẻ gái

Bệnh nhân nghi ngờ THA

Đo HA 3 lần khác nhau

Theo dõi sức khỏe

định kỳ có đo HA

Đo HA / 24 giờ

THA do áo choàng trắng

THA

HA có giảm HA không giảm

Đo HA hoặc tự đo HA Điều pháp chỉnh điều trị các theo liệu

kết quả HA

Đo HA 24 giờ hàng năm

Can thiệp điều

trị

Can thiệp điều trị CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM

HA b.th HA t.thu & t.trg < 90th precentile / giới&tuổi

Tiền THA HA > Perc 90th , < perc 95th / 3 lần đo

THA

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

HA t.thu / t.trg ≥ 95th perc / 3 lần đo

HA > Perc.95 th , ≤ perc 99 th + 5mmHg: đo lại

HA 2 lần để xác định

HA > perc 99th + 5mmHg: can thiệp ngay CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHÍNH

• HA t.thu va ø/ hoặc HA t.trg trg b sau 3 lần đo ≥ perc 95th và

đo 3 lần / 2 - 3 tháng cũng cao như vậy

• HA đo / 24 g > perc 95th và không giảm vào ban đêm

• Không xác định được nguyên nhân thứ phát của THA

TIÊU CHUẨN HỖ TRỢ

• Có tổn thương cơ quan đích ( đáy mắt, lớn thất trái … )

• Tiền sử gia đình THA

• Đáp ứng bất thường với các stress tâm lý

• THA không liên quan đến hoạt tính renin trong máu

THA NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM

¾ Tiền sử gia đình: Cha mẹ có THA, ĐTĐ, thiếu máu cơ tim.

¾ Béo phì

¾ Rối loạn dung nạp đường

¾ Tăng hoạt tính giao cảm

¾ Tăng hoạt tính renin / máu

¾ Chế độ ăn

¾ Rối loạn giấc ngủ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THA NGUYÊN PHÁT TRẺ EM

CÁCH KHÁM & CHẨN ĐOÁN THA TRẺ EM

nhồi máu cơ tim, đột quỵ, Tăng lipid máu, suy thận, ghép thận.

¾ Có dùng thuốc: kháng viêm: steroid, nonsteroid, Chống nghẹt mũi, Chất kích thích: caffein, Thuốc chống trầm cảm, Thuốc ức chế miễn dịch: cyclosporine, amphetamine

¾ Có giảm cân hay tăng cân / thời gian ngắn ?

¾ Lúc sơ sinh có bị ngạt, có đặt catheter TM rốn, loạn sản phế quản phổi

¾ Trẻ có mắc bệnh hệ thống: Lupus, Viêm đa động mạch, Nhiễm trùng tiểu, Bệnh đa u sợi thần kinh

TÌM DẤU HIỆU LS GỢI Ý NGUYÊN NHÂN THA

Nhịp tim nhanh Cừơng gíap, u tủy thượng thận, u

nguyên bào thần kinh, THA nguyên phát

Sinh hiệu

Chân có mạch chậm và HA thấp hơn tay

Hẹp eo động mạch chủ

Mắt Thay đổi võng mạc Thường do THA thứ phát

TMH Phì đại amydales Rối loạn thở khi ngủ, ngáy

Chậm phát triển Suy thận mãn Béo phì (BMI cao) THA nguyên phát

Chiều cao

cân nặng

Mập phần thân người HC Cushing, HC kháng Insulin

TÌM DẤU HIỆU LS GỢI Ý NGUYÊN NHÂN THA

Dấu hiệu Nguyên nhân có thể Mặt tròn như mặt trăng Hội chứng Cushing

Đầu và cổ

Tuyến giáp to Cường giáp Xanh xao, đỏ, đổ mồ hội U tủy thượng thận Mụn trứng cá, rậm lộng Hội chứng Cushing, lệ thuộc

steroid Đốm café U nguyên bào thần kinh Sang thương dạng đĩa Lupus

Da

NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG GỢI Ý NGUYÊN NHÂN THA

Dấu hiệu Nguyên nhân có thể Ưøc núm vú cách xa Hội chứng Turner

Tiếng cọ màng tim Viêm màng ngoài tim, bệnh tạo

keo, bệnh thận giai đoạn cuối tăng ure máu

Lồng ngực

Ổ đập bất thường Lớn thất trái, THA kéo dài

nguyên bào thần kinh

Aâm thổi ở vùng thượng vị hoặc bụng

Hẹp ĐM thận Sờ được thận Thận đa nang, ứ nước, u thận

CQ sinh dục Ambiguous/virilization Tăng sinh thượng thận bẩm sinh.

LÀM XÉT NGHIỆM GIÚP XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

1 Thận

thận, Hct, ion đồ.

LÀM XÉT NGHIỆM GIÚP XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

TÌM NHỮNG NGUYÊN NHÂN THEO LỨA TUỔI

Sơ sinh 1 Hẹp, huyết khối ĐM thận

2 Dị tật thận bẩm sinh

3 Hẹp eo ĐMC

4 Loạn sản phế quản - phổi Nhũ nhi 1 Hẹp eo ĐMC

2 Bệnh mạch máu thận

3 Bệnh chủ mô thận 1- 6 tuổi 1 Bệnh chủ mô thận và viêm thận

2 Hẹp eo ĐMC

3 Bướu Wilms

4 Bệnh nội tiết

6 - 10 tuổi 1 Bệnh chủ mô thận và viêm thận

2 Bệnh chủ mô thận

3 Nguyên nhân nội tiết

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

TÌM NGUYÊN NHÂN

nhân

BUN, creatinine, ion đồ,

hoặc viêm đài bể thận mãn

thận

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

huyết nhanh

Xác định tăng lipid máu hoặc các rối loạn chuyển hoá khác.

bệnh thận mãn

THA

thuốc

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

mạc.

catecholamines

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

HA

máu

đến mineralocorticoid

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

steroid

catecholamines

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

¾Tổn thương cơ quan đích không hoàn toàn giống người lớn

™Thời gian mắc bệnh không kéo dài

™Bệnh lý nền

™Đáp ứng với THA

¾Tổn thương cơ quan đích thường xảy ra với tỷ lệ cao.

¾Mức độ THA và thời gia tăng bao lâu để có thể gây ra tổn thương đích vẫn chưa được xác định chính xác

¾Chỉ điểm quan trọng để quyết định cách điều trị

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI

¾Chỉ số khối cơ thất trái/ SA tim: chỉ điểm quan trọng

kính thất trái cuối tâm trương + độ dày thành sau thất trái) 3 – (đường kính thất trái cuối tâm trương) 3 ] + 0.6 (cm)

¾Chỉ số cơ thất trái = (khối lượng cơ thất trái/ chiều cao) 2.7 Chỉ số khối cơ thất trái ≥ 51 g/m 2.7 hoặc > percentile thứ 99 thì có liên quan chặt với các nguy cơ bệnh tim mạch

theo cân nặng.

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

¾Mức độ THA và thời gian THA với tổn thương mạch

máu vẫn chưa được xác định chính xác

¾Các bằng chứng ủng hộ cho mối liên quan giữa THA với những thay đổi mạch máu về cấu trúc và chức năng chưa đủ mạnh và còn trái ngược nhau.

¾Chưa khuyến cáo siêu âm mạch máu định kỳ để đánh giá hiện tượng và mức độ dày của ĐM cảnh cho tất cả

trường hợp THA ở trẻ em.

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC

¾Mối liên quan giữa THA và bệnh lý mạch máu võng mạc trong THA ở trẻ em

¾Bất thường võng mạc do THA ở trẻ sơ sinh xảy ra khoảng 50% các trường hợp, nhưng sau khi điều trị ổn định THA các bất thường này biến mất

¾Tổn thương đáy mắt là 1 bằng chứng về THA nặng và kéo dài, thường gợi ý là THA thứ phát

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

TỔN THƯƠNG THẦN KINH

¾Bệnh não do THA, tai biến mạch máu não, co giật, liệt nửa người

¾Tần suất khoảng 11- 18% trẻ bị THA nặng

¾Tiên lượng của bệnh não do THA ở trẻ em tương đối tốt nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

TỔN THƯƠNG THẬN

¾Tổn thương thận thứ phát trong THA vẫn chưa được

xác định rõ ở trẻ em

¾THA và tổn thương thận: nguyên nhân hay hậu quả

¾Các nghiên cứu đang xác nhận mối liên quan này cũng như mức độ và thời điểm gây tổn thương thận trong

THA ở trẻ em.

¾Chưa khuyến cáo thử vi albumin niệu với mục đích

tầm soát tổn thương thận thứ phát sau THA ở trẻ em.

ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

1 Không dùng thuốc: thay đổi lối sống

2 Dùng thuốc

3 Cấp cứu các trường hợp tha nặng

KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

Percentile của

HA TT và TTr Số lần đo HA

Liệu pháp thay đổi lối sống

Liệu pháp dùng thuốc Bình

thườn

g

<90 th Kiểm tra lại trong

lần khám ngay sau đó

Khuyến kích chế độ ăn, nghĩ ngơi và hoạt động thể lực hợp lý

Không

Tiền

THA

90 th đến <95 th hoặc nếu HA >

120/80 thậm chí ở mức dưới 90- <95 th

Kiểm tra lại trong

6 tháng

Giảm cân nặng nếu quá cân, bắt đầu áp dụng chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực

Không dùng thuốc trừ khi có chỉ định đặc biệt nhự bệnh thận mãn tính, tiểu đường, suy tim hay LVH

KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

Percentile của

HA TT và TTr Số lần đo HA

Liệu pháp thay đổi lối sống

Liệu pháp dùng thuốc THA

Giảm cân nặng nếu quá cân, bắt đầu áp dụng ăn kiêng và hoạt động thể lực

Bắt đầu dùng thuốc

Đánh giá hoặc chuyển đến nơi điều trị trong vòng 1 tháng hoặc ngay lập tức nếu

BN có triệu chứng

Giảm cân nặng nếu quá cân, bắt đầu áp dụng ăn kiêng và hoạt động thể lực

Bắt đầu điều trị

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

¾Hiệu quả của các phương pháp can thiệp không dùng thuốc trong THA ở trẻ em không nhiều

¾Các bằng chứng dựa trên mối liên quan giữa lối sống và HA ở trẻ em

¾Thay đổi lối sống:

™Giảm cân,

™Điều hoà hoạt động thể lực

™Chế độ ăn

THAY ĐỔI LỐI SỐNG TRONG THA Ở TRẺ EM

thuốc

GIẢM CÂN

THAY ĐỔI LỐI SỐNG TRONG THA Ở TRẺ EM

HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

¾Không nên duy trì nếp sống ít vận động như ngồi xem tivi hoặc chơi game quá 2 giờ/ ngày

¾Tăng dần hoạt động thể lực, khuyến kích tập đều đặn 30-60 phút/ ngày

¾Hạn chế các trò chơi mang tính cạnh tranh cho trẻ THA giai đoạn 2 chưa kiểm soát được.

THAY ĐỔI LỐI SỐNG TRONG THA Ở TRẺ EM

CHẾ ĐỘ ĂN

¾Chế độ ăn hạn chế muối có thể làm giảm HA từ 1-3mmHg

¾Lượng natri ăn hàng ngày cho trẻ em là 1.2 g/ngày cho trẻ từ 4-8 tuổi và 1.5g/ngày cho trẻ lớn hơn

¾Calcium, kali, magnesium, folic acid, chất béo không bão hoà, chất xơ và giảm ăn béo chưa đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo.

¾Hỗ trợ của gia đình

THAY ĐỔI LỐI SỐNG TRONG THA Ở TRẺ EM

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC HẠ HA CHO TRẺ EM

¾THA có triệu chứng

¾THA thứ phát

¾Tổn thương cơ quan đích do THA

¾THA ở bệnh nhân đái tháo đường Type I và II

¾THA kéo dài mặc dù đã áp dụng biện pháp không dùng thuốc

Các thử nghiệm về thuốc hạ HA ở trẻ em chưa có nhiều

¾Cần cân nhắc trước khi dùng thuốc.

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

¾Nên khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp

¾Các nhóm thuốc được chấp nhận dùng ngay từ đầu trong điều trị THA ở trẻ em là:

™Ưùc chế men chuyển,

™Ưùc chế thụ thể angiotensin II,

MỤC ĐÍCH DÙNG THUỐC HẠ ÁP Ở TRẺ EM

™THA nguyên phát, không biến chứng và không tổn thương cơ quan đích: là đưa HA < percentile thứ 95

™Trẻ bị bệnh thận mãn tính, đái tháo đường hoặc tổn thương cơ qua đích: đưa HA < percentile thứ 90.

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

LIỀU DÙNG

¾Tất cả các thuốc hạ huyết áp khi dùng nên bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn

¾Khi dùng đến liều tối đa hoặc khi có tác dụng phụ của

thuốc, nên dùng thêm một thuốc nữa ở nhóm khác

¾Không nên dùng thường qui các thuốc dạng phối hợp sẳn

vì có ít bằng chứng về liệu pháp này.

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

¾Điều chỉnh liều và cách dùng thuốc hạ HA dựa vào

¾Mục tiêu: giảm liều dần cho đến khi ngưng thuốc

¾Cần theo dõi HA, có thể phải dùng lại nếu cần

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

Đo HA, chiều cao, tính BMI

điều trị Giảm dùng cân thuốc và

điều trị

BMI

hoặc 120/80mmHg

lối sống (chế độ ăn, hoạt

động thể lực)

thứ 95 trở lên

Quá cân

Giáo dục lối sống

cho gia đình

BMI bình thường

Theo dõi HA mỗi 6 tháng

Quá cân

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THA Ở TRẺ EM

¾ THA nặng: THA có triệu chứng + HA > percentile thứ 99.

¾ Thường có biểu hiện của bệnh não do THA

¾ Tại phòng cấp cứu cần phải xác định rõ:

(1) THA nguyên phát hay thứ phát;

(2) có tổn thương cơ quan đích hay chưa;

(3) các yếu tố nguy cơ góp phần làm nặng thêm

¾ Tuỳ theo tổn thương cơ quan đích có hay không để quyết định hướng xử trí

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THA Ở TRẺ EM

¾Thuốc hạ HA đường tĩnh mạch,

¾Giảm HA từ từ: giảm khoảng 25% HA ban đầu (HA trung bình) trong 8 giờ và trở về bình thường từ từ trong vòng 24-

48 giờ

¾Chú ý số lượng và loại thuốc HA dùng trong cấp cứu THA dưa vào các thuốc được khuyến cáo dùng cho trẻ em (bảng)

ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP CÁC CƠN THA

¾Đa số các trường hợp chỉ cần dùng thuốc hạ HA đường uống

¾1 số trừơng hợp dùng thuốc hạ HA đường tĩnh mạch

¾Mức độ làm giảm HA (HA trung bình):

¾Theo dõi trong vòng 4-6 giờ, nếu HA ổn định và không có phản ứng phụ, có thể xuất viện, tiếp tục dùng thuốc và theo dõi định kỳ sau đó.

ĐIỀU TRỊ THA ÁC TÍNH Ở TRẺ EM

¾THA ÁC TÍNH Ở TRẺ EM

đối với trẻ < 10 tuổi;

đối với trẻ từ 10 tuổi trở lên

¾Thường có tổn thương đáy mắt, bệnh não do THA

¾Cần được theo dõi liên tục tại ICU về tình trạng tim mạch, các biến chứng thần kinh và lượng nước tiểu

ĐIỀU TRỊ THA ÁC TÍNH

¾Không nên làm giảm HA quá nhanh ở những bệnh nhân này vì có nguy cơ tổn thương các cơ quan do giảm tưới máu

¾Mục đích: giảm HA khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu

¾Cần đo HA động mạch xâm lấn cho những bệnh nhân này

¾Các thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn là các thuốc được ưa chuộng trong cấp cứu THA ác tính.