Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên​

Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở đối tượng nghiên cứu ..... Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với m

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRƯƠNG ĐỨC HẠNH

HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

THÁI NGUYÊN - 2015

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRƯƠNG ĐỨC HẠNH

HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Trương Đức Hạnh

LỜI CẢM ƠN

Để có kết quả ngày hôm nay tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo bộ phận Sau đại học, các Thầy, Cô ở bộ môn Nội của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện và trang bị cho tôi

những kiến thức quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành

luận văn;

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tim mạch, Khoa Sinh hóa, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã

tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu;

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở y tế, Lãnh đạo các Phòng, Ban

và anh chị em đồng nghiệp đặc biệt là phòng Tổ chức cán bộ Sở Y tế Thái Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ, quan tâm và động viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập;

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn

Tiến Dũng, Phó Hiệu trưởng - Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, người

thầy đã tận tình trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành bản luận văn này;

Xin chân thành cảm ơn Cha, Mẹ, những người thân trong gia đình và

bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu;

Nhân đây em xin trân trọng cảm ơn các GS, TS trong hội đồng khoa học đã đánh giá cao và có những nhận xét quý báu đối với bản luận văn cao

Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!

DANH M ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association) B.ĐMV : Bệnh động mạch vành

HATT

HCMVC

: Huyết áp tâm thu : Hội chứng mạch vành cấp HDL - C : lipoprotein có trọng lượng phân tử cao

(High density lipoprotein - cholesterol) Hcy

HoHL

: Homocysteine : Hẹp hở hai lá Met : Methionine

MAT : Methionine adenosyl transferase

LDL - C : lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp

(Low density lipoprotein- Cholesterol)

: Nghiệm pháp gắng sức RLCH : Rối loạn chuyển hóa

TTT : Thổi tâm thu

VXĐM : Vữa xơ động mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH MẠCH VÀNH 3

1.1.1 Tuần hoàn mạch vành 3

1.1.2 Đại cương về bệnh động mạch vành 7

1.2 TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEINE 20

1.2.1 Lịch sử phát hiện homocysteine và các bệnh lý liên quan 20

1.2.2 Cấu trúc phân tử của Homocysteine 21

1.2.3 Nồng độ Homocysteine trong huyết tương 22

1.2.4 Quá trình chuyển hóa của homocysteine 22

1.2.5 Những nguyên nhân làm tăng homocysteine huyết tương 23

1.2.6 Tác động gây hại của Hcy 24

1.2.7 Nghiên cứu về Homocysteine huyết tương 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 30

2.3.2 Khám lâm sàng các đối tượng nghiên cứu 32

2.3.3 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng 33

2.4 HÓA CHẤT PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 33

2.4.1 Hóa chất 33

2.4.2 Thiết bị 33

2.5 CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 33

2.5.1 Kỹ thuật định lượng Homocysteine 33

2.5.2 Các xét nghiệm sinh hóa 34

2.5.3 Chụp ĐMV chọn lọc 35

2.5.4 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI 39

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 40

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu 41

3.2 Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV 44

3.3 Liên quan giữa homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động mạch vành 48

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu 55

4.2 Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV 59

4.3 Liên quan giữa Homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động mạch vành 67

K ẾT LUẬN 72

KHUY ẾN NGHỊ 73

TÀI LI ỆU THAM KHẢO 74

DANH MỤC BẢNG

B ảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS 9

B ảng 1.2 Phân loại Killip ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh 17

B ảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 31

B ảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

B ảng 3.2 Phân loại bệnh nhân bệnh ĐMV 42

B ảng 3.3 Vị trí và số lượng nhánh ĐMV hẹp 42

B ảng 3.4 Mức độ hẹp động mạch vành 43

B ảng 3.5 Điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở đối tượng nghiên cứu 43

B ảng 3.6 Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV 44

B ảng 3.7 Tỷ lệ tăng homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV 45

B ảng 3.8 Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo nhóm tuổi 46

B ảng 3.9 Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo giới 47

B ảng 3.10 Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân ĐMV theo yếu tố nguy cơ 47

B ảng 3.11 Phân bố nồng độ homocysteine theo phân nhóm bệnh ĐMV 48

B ảng 3.12 So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo vị trí hẹp ĐMV 48

B ảng 3.13 So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo số lượng nhánh ĐMV hẹp 49

B ảng 3.14 So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV 50

B ảng 3.15 Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini 52

B ảng 3.16 Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở đối tượng nghiên cứu 53

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

Bi ểu đồ 3.1 Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV 44

Bi ểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine huyết tương theo phân nhóm bệnh ĐMV 45

Bi ểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine theo nhóm tuổi 46

Bi ểu đồ 3.4 Liên quan giữa nồng độ homocysteine với vị trí hẹp ĐMV 49

Bi ểu đồ 3.5 Liên quan giữa nồng độ Homocysteine với số lượng nhánh ĐMV hẹp 50

Bi ểu đồ 3.6 Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV 51

Bi ểu đồ 3.7 Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV trái 51

Bi ểu đồ 3.8 Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV phải 52

Bi ểu đồ 3.9 Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở phân nhóm bệnh nhân HCMVC 53

Bi ểu đồ 3.10 Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở nhóm bệnh nhân ĐTNOĐ 54

Bi ểu đồ 3.11 Tương giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương ở các bệnh nhân bệnh mạch vành 54

DANH M ỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành 3

Hình 2.1 Vị trí chọc động mạch quay (1) 36

Hình 2.2 Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger 36

Hình 2.3 Luồn Catheter vào lỗ vành trái (a-d), phải (e-g) 37

Hình 2.4 Biểu diễn áp lực bình thường (A-D), bất thường (B-C) 38

Hình 2.5 Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới mỗi năm có 4 triệu người nhập viện vì bệnh động mạch vành, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh Về tỉ lệ tử vong thì

mỗi năm chiếm khoảng 120 - 250 tử vong/100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800 - 1000 tử vong/100.000 ở lứa tuổi 65 - 74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ

ở cùng lứa tuổi (Vademecum clinique 1988) Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân

có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim mạch Việt Nam, có tới 16,3% dân số miền Bắc bị mắc các bệnh về tim mạch, trong đó đứng đầu là bệnh mạch vành [18], [19] Trên cả nước, hàng năm có đến hàng triệu người bị bệnh mạch vành và khoảng 10% trong số bệnh nhân

này tử vong do nhồi máu cơ tim Đây được coi là căn bệnh có nhiều biến

chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh

Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tránh được các biến chứng của bệnh mạch vành là một vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức

khỏe cho người bệnh

Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong nước và nước ngoài đã chú ý đến một yếu tố độc lập làm gia tăng thêm các nguy cơ mắc bệnh tim

mạch, đó là Homocysteine huyết tương [24] Homocysteine (Hcy) là một acid amin có chứa nhóm sulfur, được tạo thành trong quá trình chuyển hoá methionine và được đào thải ra ngoài qua nước tiểu Có nhiều nguyên nhân có

thể do di truyền hay mắc phải tác động lên qua trình chuyển hoá hoặc đào thải Homocysteine làm tăng Homocysteine trong máu Người ta thấy rằng: nồng

độ Homocysteine tăng cao có liên quan đến các bệnh mạch máu [12], [13],[31], [41] Tác động của Homocysteine đã được chứng minh là có thể

gây tổn thương các tế bào nội mạc và hình thành các huyết khối [22], [58], [60] Chính vì tổn thương tế bào nội mạc và tích tụ tiểu cầu là đặc điểm cơ

bản của bệnh mạch vành đã đưa đến một câu hỏi là có mối liên quan nào đó

giữa nồng độ homocysteine huyết tương và bệnh lý mạch vành

Nồng độ homocysteine thường tăng cao trong trường hợp nhồi máu cơ tim, sử dụng xét nghiệm homocysteine huyết tương có thể giúp ích cho các nhà tim mạch trong việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh

mạch vành [23], [24] Homocysteine và xét nghiệm homocysteine huyết tương là những vấn đề mới còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là trong bệnh lý mạch vành Tìm hiểu sự thay đổi homocysteine huyết tương và giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành là cơ

sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu "N ồng độ Homocysteine huyết tương

ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh

1 Xác định nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích m ối liên quan homocysteine huyết tương với mức độ

t ổn thương động mạch vành

Chương 1

1.1.1.1 Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành

- Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi

xuất phát của động mạch vành

- Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động

tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể

- Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch

là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch

chủ, ngay sau van tổ chim Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho

mặt trước và mặt bên của tâm thất trái Động mạch vành phải cung cấp máu cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1.1)

Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy

hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có

thể dẫn đến tử vong

- Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách

nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn

mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm

thất phải Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu

hầu như không có máu tưới Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn

- Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó Trong giai đoạn tâm thu

mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì

giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm thấp hẳn Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do

cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành

- Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng

250 - 300 gam) Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4

- 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động

- Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12%

tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút

Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch

với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất trong các mô của cơ thể

1.1.1.2 Điều hòa lưu lượng mạch vành

Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất

Vai trò c ủa oxy

Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành Khi oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70% lượng oxy trong máu động mạch vành Khi tim tăng cường hoạt động, nhu

cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim được vì phần còn lại rất ít Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm tăng lượng máu đến nuôi cơ tim

- Cơ chế giãn mạch vành:

+ Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch Chất gây giãn mạch mạnh nhất là adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào) Ngoài ra còn có

một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin + Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các

tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch

- Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim:

+ Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng

mạch vành

+ Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin, noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành

Vai trò c ủa hệ thần kinh tự chủ

Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu lượng

mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động

của tim

- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng

trực tiếp

Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng

mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu lượng mạch vành

Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây tác dụng ngược lại

- Ảnh hưởng trực tiếp:

Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít

ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu lượng mạch vành

Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc vào các receptor có mặt trên các mạch vành Kích thích α-receptor thì gây co

mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch Các mạch máu ở vùng ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor Nên khi kích thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc

và gây giãn các mạch trong khối cơ tim

Vai trò c ủa các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim

Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành

1.1.1.3 C ấu tạo thành động mạch bình thường

Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp

áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong

Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch vành

Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các

tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài

Lớp áo trong gồm 3 lớp:

- Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa

- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8]

1.1.2 Đại cương về bệnh động mạch vành

Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim Bệnh động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ tim) được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành

Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch Mảng bám tạo thành từ mỡ tích

tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu Nếu cơ tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29]

Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định và hội chứng mạch vành cấp Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau ngực không ổn định Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau [19], [21] Chẩn đoán bệnh ĐMV:

- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine

- Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên Đau

thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi

gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6

tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116] Nếu đau ngực như trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đôi giá trị bình thường thì chẩn đoán NMCT cấp Nếu kèm thêm đoạn ST chênh lên ít nhất 2 mm trong ít nhất hai chuyển đạo có liên quan thì chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên

1.1.2.1 Đau thắt ngực ổn định

* Đặc điểm cơn đau thắt ngực điển hình

- Vị trí: Cơn đau thường xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xương ức, hay

trước tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thượng vị, sau lưng Hay gặp nhất là lan ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón tay 4, 5

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,

gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá, Một số trường hợp cơn đau xuất hiện về đêm hay khi kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất: đau như thắt nghẹt lại, đè nặng trước ngực, đôi khi có cảm

giác nóng rát Một số bệnh nhân có kèm theo cảm giác khó thở, mệt, đau đầu, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút (nếu kéo dài hơn 20 phút

phải cảnh giác cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp) Nếu cơn đau kéo dài < 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim

- Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat

Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV bao gồm 3 yếu tố:

+ Đau thắt chẹn vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình + Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

+ Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat

Khi có 2 yếu tố là đau thắt ngực không điển hình và khi chỉ có 1 hoặc 0 yếu tố nào là đau ngực không phải kiểu động mạch vành [19]

* Phân mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS)

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS

IV Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ Các hoạt động thể lực bình thường

đều gây đau thắt ngực

* Khám thực thể

+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn

+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp (THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên

+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi

+ Điện tâm đồ lúc nghỉ

Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV Khoảng hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường Một số bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST (đoạn ST chênh xuống, T âm) Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán

+ Điện tâm đồ khi gắng sức

Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp lực kế hay thảm chạy là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán ĐTNÔĐ

NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh xuống < 1 mm lúc nghỉ Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống > 1

mm lúc nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn NPGS không thể thực hiện được ở các bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, những bệnh hoặc dị tật có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:

- Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm

- Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm)

- Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

- ST chênh xuống kiểu dốc xuống

- NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút)

- Huyết áp không tăng hoặc tụt

- Xuất hiện nhịp nhanh thất

NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhậy khoảng 68% và

độ đặc hiệu khoảng 77% Đối với phụ nữ NPGS có tỷ lệ dương tính giả cao hơn, ngược lại người lớn tuổi NPGS có tỷ lệ âm tính giả cao hơn

+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim)

Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc thiếu máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực)

+ Chụp động mạch vành chọn lọc

Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán xác định bệnh Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có chỉ định

Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém, nên chỉ chụp ĐMV chọn lọc cho các trường hợp sau:

- Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc có rối loạn nhịp trầm trọng

- Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim

- Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

- Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao (phi công, diễn viên xiếc )

+ Các thăm dò khác

Chụp X-quang tim phổi: không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp

đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ máu phổi hoặc giúp phân biệt các nguyên nhân khác

Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT): có thể dựng

hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá chính xác mức độ hẹp và vôi hoá hệ ĐMV

đánh giá chức năng tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim )

phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế

ở tư thế nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin) Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm

Xạ hình cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201

hay Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim Vùng giảm tưới máu cơ tim lúc nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu nhánh ĐMV bị tổn thương

1.1.2.2 Đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ)

* Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả,

chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates

- Khám lâm sàng

 Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các

yếu tố nguy cơ, biến chứng

 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

 Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim

* C ận lâm sàng

- Điện tim đồ

 Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có

xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT

 Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ

 Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không

số trường hợp ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng enzym Troponin I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn

- Siêu âm tim

Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý

thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt

Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ được các tác giả thống

nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái

* Phân t ầng nguy cơ

- Phân tầng nguy cơ trong đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là

rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị

Các y ếu tố để phân tầng nguy cơ

- Các yếu tố lâm sàng:

 Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường

 Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở

 Có hay không suy tim, tụt huyết áp

- Điện Tâm Đồ:

 Có thay đổi ST

 Có thay đổi sóng T

- Một số enzym:

 Tăng nồng độ Myoglobin, CK-MB, Troponin I và T

Nhóm nguy cơ cao:

- Đau ngực > 20 phút

- Có ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

 Có thay đổi trên điện tâm đồ

 Có tăng Troponin hoặc CK-MB

 Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG kèm/không kèm đau ngực

 Có NMCT trong vòng 4 tuần

 Có suy tim

 Huyết áp tụt

Nhóm nguy cơ vừa:

- Không có các dấu hiệu nguy cơ cao

- Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

 Đau ngực tiến triển

 Triệu chứng lâm sàng tăng

 Tăng trong giới hạn Troponin

 Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

 Đái tháo đường

- Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa

Thang điểm nguy cơ TIMI để phân tầng nguy cơ:

Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó bao gồm các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ, enzym tim Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác qua theo dõi Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố:

- Tuổi trên 65

- Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV

- Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên

- Có thay đổi ST trên điện tâm đồ

- Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ

- Có tăng enzym tim (Troponin T, I)

- Đã dùng aspirin trên 7 ngày

Tổng số là 7 điểm; 0-2: nguy cơ thấp; 3 - 4: nguy cơ vừa; > 4 là nguy cơ cao

1.1.2.3 Nh ồi máu cơ tim

1.1.2.3.1 Tri ệu chứng cơ năng:

Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo

nhẫn và ngón út Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị NMCT

mà không có hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già,

tiểu đường hoặc THA

Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống

ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

1.1.2.3.2 Khám th ực thể:

Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh

Những triệu chứng hay gặp:

Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi

Huyết áp có thể tăng hoặc tụt

Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT

Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng VLT

Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi

Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

1.1.2.3.3 Các y ếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh

Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)

Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng (bảng 1.2) Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút Vị trí của NMCT

Bảng 1.2: Phân loại Killip ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

Độ

gặp

Tỷ lệ tử vong trong

- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 s và sâu 0,20 mV) ở ít

nhất 2 trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL Sóng Q xuất hiện sau 8-12 giờ Một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ

có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc)

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít

nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc,

- Mới xuất hiện block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

Ch ẩn đoán định khu:

- NMCT trước vách: ST chênh lên ở V1-V4, D1, aVL

- NMCT trước rộng: ST chênh lên ở V1-V6, D1, aVL

- NMCT trước bên: ST chênh lên ở V1-V4

- NMCT sau dưới -trước rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF, V6

V1 NMCT sau dưới: ST chênh lên ở V5-6 hoặc R>S ở V1, V2 và ở D2, D3 và aVF

- NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9 hoặc R>S ở V1, V2

- NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4

- NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R

Creatine kinase (CK): có 3 iso- emzym của nhóm này

- CK-MB đại diện cho cơ tim, CK-MM đại diện cho cơ vân, CK-BB

của não

- CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình thường

CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 - 190 U/l và CK-MB < 24 U/l)

- Enzym này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng

24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ

- CK-MB có thể tăng trong: Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh

Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại enzym có giá trị chẩn

đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh Enzym bắt đầu tăng 6-12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày

Lactate dehydrogenase (LDH ): bao gồm 5 isoenzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT

Các Transaminase AST và ALT: ít đặc hiệu cho cơ tim Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất

định Trong NMCT thì AST tăng nhiều hơn AST

* Siêu âm tim

Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không có đoạn ST chênh lên hoặc có block nhánh Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ

giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng),

dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim

* Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần dùng trong

giai đoạn cấp của NMCT Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá

sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành [3], [68]

Trong những năm gần đây amino acid Homocysteine (Hcy) là đề tài được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu trong bệnh lý tim mạch, bệnh xơ vữa động mạch, amino acid này đã lan rộng nhanh chóng đến các lĩnh vực sinh học, sinh lý học, từ rối loạn chức năng nội mạc đến lão hóa, oxy hóa, phôi

học, sản khoa, ung thư, sự phát triển và phân chia tế bào, nội tiết, thần kinh

Vào năm 1932 Homocysteine lần đầu tiên đã được mô tả bởi Butz và Vigneaud Homocysteine thu được từ sản phẩm cô đặc nước tiểu khi điều trị

bằng methionine Đến năm 1962 Homocysteine đã được nhận diện trong nước

tiểu một và đứa trẻ chậm phát triển tinh thần (Gerristen Tetal, 1962 ) Một vài

năm sau đó, người ta xác định được homocysteine tăng rất cao trong nước

tiểu và trong máu ở những bệnh nhân thiếu hụt trầm trọng về mặt di truyền cystathionine bêta synthase (CBS) (Mudd SH, 1964) Các bệnh nhân thiếu hụt

về mặt di truyền này đã được xác định động mạch bị xơ cứng sớm và bị tắc

mạch, trên 50% bệnh nhân này bị bệnh tim mạch tái phát và khoảng 25% chết trước 30 tuổi (Gison JB, 1964) [22]

Năm 1969 McCully đã được miêu tả bệnh lý mạch máu trong những

bệnh nhân này, bao gồm sự gia tăng cơ trơn, tiến triển của hẹp động mạch

cảnh, và sự biến đổi của cầm máu Ở bệnh nhân với thiếu hụt chuyển hóa cobalamin về mặt di truyền và bệnh nhân thiếu hụt cystathionine bêta synthase, xơ cứng động mạch là phổ biến mặc dù huyết khối chỉ nổi bật trong giai đoạn cuối Các nghiên cứu trong dịch tễ học trong quần thể đã chứng minh sự kết hợp phổ biến giữa tăng Homocysteine huyết tương trung bình với

bệnh mạch máu Trên 50% bệnh nhân đột quỵ và bệnh lý xơ vữa huyết khối

có homocysteine tăng cao [22]

Homocysteine là một acid amin có chứa sulfur trong cấu trúc phân tử, được tạo thành từ quá trình khử methyl của methionin Trong máu, phần lớn Homocysteine gắn với protein tạo thành protein – Homocysteine disulfid (trên 80%), phần còn lại là Homocysteine tự do (1 đến 2%) Một phần homocysteine tự do bị oxy hóa trong máu tạo thành Homocysteine – cystein disulfid và homocysteine – homocysteine disulfid (10 đến 20%) Như vậy,

ần bao gồm: Homocysteine gắn protein (protein

– Homocysteine disulfid) và Homocysteine tự do (homocysteine, homocysteine – cystein disulfid) [11]

Nồng độ Homocysteine huyết tương được định lượng dưới dạng Homocysteine huyết tương toàn phần, đo được lúc đói hoặc sau khi uống methionin Theo một số tác giả, nồng độ lúc đói khoảng 5 – 15 µmol/L Dựa trên nồng độ Homocysteine huyết tương lúc đói, Khang và cs Phân chia tình

trạng tăng Homocysteine huyết tương thành ba mức độ [20], [22]

Mức độ tăng vừa: Nồng độ Homocysteine từ 16 đến 30 µmol/L

Mức độ tăng trung gian: Nồng độ Homocysteine từ 31 đến 100 µmol/L

Mức độ tăng cao: Nồng độ homocysteine trên 100 µmol/L

Nồng độ Homocysteine huyết tương còn có thể đo được từ 4 đến 8 giờ sau khi uống methion với liều 100mg/kg Ở người không có bệnh động mạch vành, nồng độ homocysteine huyết tương sau khi uống methionin là (39±12,8) µmol/L (trung bình cộng ± độ lệch chuẩn) Bằng phương pháp này, Homocysteine huyết tương được gọi là tăng khi nồng độ lớn hơn trung bình

cộng thêm hai độ lệch chuẩn Trong hai cách đo nêu trên đo nồng độ homocysteine huyết tương lúc đói thường được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu về homocysteine Khi nghi ngờ có rối loạn chuyển hóa homocysteine mà nồng độ lúc đói bình thường thì người ta đo nồng độ homocysteine huyết tương sang uống methionin [20], [22]

Homocysteine chuyển hóa theo một trong hai con đường:

+ Trong chu trình chuyển hóa methyl – hóa, Homocysteine máu kết hợp

với nhóm methyl (từ N5 – methyl – tetrahydrofolat) để tạo thành methionin,

phản ứng này do enzym methionin synthase xúc tác Vitamin B12 là một đồng

yếu tố quan trọng của enzym methionin synthase, acid folic có vai trò tạo thành tetrahydrofolat, còn enzym methionin synthase và N5, N10 –

methylentetrahydrofolatreductase (MTHFR) là chất xúc tác của chu trình tái

methyl – hóa Khi methionin trong cơ thể tăng cao quá mức hoặc khi cơ thể

cần tổng hợp cystein, Homocysteine sẽ chuyển hóa theo con đường chuyển

sulfur Trong quá trình này, Homocysteine kết hợp với serin tạo thành

cystathionin, phản ứng này do enzym CBS xúc tác, và hoạt động của enzym

này phụ thuộc vào vitamim B6 Sau đó cystathionin bị thủy phân để tạo thành

cystein Cystein tham gia vào quá trình tổng hợp glutathion hoặc chuyển hóa

thành sulfat rồi được bài tiết qua nước tiểu [20], [22]

1.2.5.1 Các y ếu tố sinh lý

Giới tính là yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến nồng độ homocysteine

huyết tương Homocysteine huyết tương ở nam khỏe mạnh cao hơn so với nữ

khỏe mạnh khoảng 21% sau khi hiệu chỉnh tuổi, tương ứng Theo Fonseca,

nồng độ homocysteine huyết tương tương quan thuận với nồng độ creatinin

và acid uric huyết tương , có thể do liên quan giữa quá trình chuyển hóa

homocysteine với quá trình chuyển hóa của creatinin và acid uric máu [40]

1.2.5.2 Khi ếm khuyết di truyền

Sự thiếu hụt enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa homocysteine

gây gia tăng nồng độ homocysteine trong huyết tương, trong đó thiếu CBS

chiếm tỷ lệ cao nhất thiếu CBS thể đồng hợp tử (Homocysteine niệu bẩm

sinh) có nồng độ homocysteine huyết tương lúc đói rất cao (>100 µmol/L, có

thể lên đến 400 µmol/L), có homocysteine niệu thể đồng hợp tử có các triệu

chứng lâm sàng như tinh hoàn lạc chỗ, dị dạng xương, chậm phát triển tinh

thần, huyết khối tĩnh mạch, xơ vữa động mạch sớm và nặng (thường trước 30

tuổi) với tỷ lệ cao, tuy nhiên thể này là thể hiếm gặp Thể dị hợp tử thường

gặp hơn với nồng độ homocysteine huyết tương khoảng 20 - 40 µmol/L

Những nguyên nhân di truyền khác làm tăng homocysteine huyết tương bao

ồm: thiếu methionine synthase, rối loạn chuyển hóa vitamin B12 [35]

1.2.5.3 Thi ếu hụt dinh dưỡng

Sự chuyển hóa homocysteine huyết tương liên quan đến acid folic, vitamin B12 hoặc vitamin B6 Vì vậy khi cơ thể thiếu các chất này nguyên nhân do dinh dưỡng thì homocysteine huyết tương tăng [36]

1.2.5.4 Do thu ốc

Các thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital, primadone, valproate)

hoặc methotrexate, theophyline… cũng làm tăng homocysteine huyết tương [40]

1.2.5.5 Các b ệnh lý làm tăng homocysteine huyết tương

Suy thận mạn, suy giáp, đái tháo đường, ngoài ra còn gặp trong bệnh

bạch cầu cấp, ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư tụy, vảy nến [38]

1.2.6 Tác động gây hại của Hcy

Hcy có khả năng phá hủy thành mạch theo 3 cách: gây độc trực tiếp, phá hủy màng trong của thành mạch, ảnh hưởng tới các yếu tố đông máu và oxy hóa lipoprotein tỷ trọng thấp

1.2.6.1 Gây độc tế bào (cellular toxicity)

Nhiều công trình nghiên cứu invivo đã cho thấy có sự bất thường của tế bào nội mô, phá hủy tế bào sau khi tiêm Hcy [45],[46] Hcy làm tăng sinh tế bào cơ trơn, làm xơ cứng thành mạch, gây tổn thương tế bào [17],[21] Tế bào

nội mô và cơ trơn thành mạch liên quan chặt chẽ lẫn nhau, có tác dụng kiểm soát trương lực của thành mạch và dòng máu chảy qua, đồng thời liên quan đến một yếu tố giải phóng ra từ tế bào nội mô là endotherium derived relaxing factor (EDRF) Để duy trì giãn mạch máu, cần có yếu tố EDRF và PGI2, EDRF có thể kết hợp với nhóm sulfudryn (-SH) từ nhóm thiol của S-nitrosothiol có khả năng làm giãn mạch, chống lại tác dụng ngưng kết của tiểu

cầu Quá trình gây độc tế bào do Hcy phụ thuộc vào nồng độ cao cũng như

thời gian tồn tại của Hcy trong máu, gây ra sự suy giảm chức năng của tế bào

nội mô và tế bào cơ trơn Hcy làm thay đổi chuyển hoá acid arachidonic ở tiểu

cầu dẫn đến tăng sản xuất thromboxanA2 [55] Ở chuột có tăng nồng độ Hcy

làm tăng tính kết dính tiểu cầu do pyridoxin gây ra, thúc đẩy sự kết hợp các

tiểu cầu, tăng quá trình đại thực bào [45],[46]

1.2.6.2 T ạo gốc tự do

Hcy trong huyết tương có dạng tự do nhưng thường tự oxy hoá thành

dạng hỗn hợp disulfide và Hcy - thiolactone Từ phản ứng hoá học đó, Hcy có

thể tạo ra gốc tự do theo phương trình sau:

Nhóm (SH) của Hcy có thể phản ứng với ion sắt và đồng trong hệ

thống oxy hóa khử tạo ra hydrogen peroxide (H2O2), gốc hydroxyl và gốc homocysteinyl Các gốc tự do này gây ra tình trạng bệnh lý qua các cơ chế: gây độc trực tiếp tế bào, oxi hóa lipid hoặc phản ứng với oxyt nito (NO) [13]

Nồng độ Hcy trong máu cao sẽ gây ra tình trạng tự oxi hóa tạo ra hydrogen peroxide (H2O2) và anion superoxid (O2 -) Các gốc tự do và các chất oxi hóa được sinh bên trong tế bào nội mô sẽ đe dọa chức năng của các tế bào đó bằng quá trình peroxy hóa lipid màng [56] Trong cơ thể glutathion peroxydase có tác dụng xúc tác phản ứng chuyển H2O2 thành H2O và là enzym xúc tác phản ứng loại bỏ các peroxid hữu cơ và vô cơ, nó có khả năng

chống lại stress oxi hóa [56],[58]

Sự tổng hợp glutathion phụ thuộc vào quá trình chuyển nhóm sulfua

của Hcy trong khi đó Hcy lại là chất ức chế glutathion peroxydase, do đó

nồng độ Hcy cao sẽ gây tăng quá trình phá hủy màng [67]

1.2.6.3 T ạo huyết khối

Nồng độ Hcy tăng cao trong máu làm tăng hoạt hóa yếu tố V và VII,

giảm hoạt động của protein phản ứng C (CRP), ngăn chặn tác dụng của heparin dẫn đến tạo huyết khối [22], [65] do làm tăng quá trình ngưng kết tiểu

2R ─ SH + O2→ R ─ S ─ S ─ R + H2O2

Fe2+ + H2O2→ Fe3+ + . OH + OH

-trung gian làm thay đổi tế bào nội mô, nơi có vai trò quan trọng trong hệ

thống đông máu

1.2.7.1 Nghiên c ứu về tăng Homocysteine huyết tương ở trong nước

Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Đặng Văn Phước tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp.Hồ Chí Minh, nghiên cứu 86 bệnh nhân bệnh động mạch vành, được chụp

mạch thấy có ít nhất một động mạch vành hẹp trên 50% đường kính, 78 người

chứng không hẹp động mạch vành Các tác giả kết luận, nồng độ Homocysteine huyết tương trung bình ở nhóm bệnh nhân hẹp động mạch vành cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [20]

Lê Thị Thủy Tùng, Đặng Vạn Phước tại Bệnh viện Nhân Dân 115 – Tp.Hồ Chí Minh, nghiên cứu 110 bệnh nhân bệnh động mạch vành, được

chụp mạch thấy có ít nhất một động mạch vành hẹp trên 50% đường kính, 38 người chứng không hẹp động mạch vành Các tác giả kết luận, nồng độ Homocysteine huyết tương trung bình ở nhóm bệnh nhân hẹp động mạch vành cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,001), đồng thời có mối tương quan thuận tuyến tính giữa nồng độ homocysteine huyết tương trung bình với độ nặng bệnh động mạch vành [28]

Đào Bùi Quý Quyền, Đặng Vạn Phước, tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp.Hồ Chí Minh, đã nghiên cứu 120 bệnh nhân suy thận mãn tính mức độ từ nhẹ đến nặng, chưa dùng các phương pháp điều trị thay thế Các tác giả kết luận có mối liên quan chặt chẽ giữa sự suy giảm chức năng thận và tình trạng tăng

nồng độ homocysteine huyết tương trung bình, mức độ tăng homocysteine huyết tương trung bình thay đổi tùy thuộc mức độ suy thận [26]

Cao Phi Phong, nghiên cứu 220 bệnh nhân nhồi máu não cấp và 230

chứng thấy nồng độ homocysteine huyết tương trung bình ở bệnh nhân nhồi máu não cấp cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) sau khi hiệu

chỉnh các yếu tố nguy cơ vữa cơ động mạch và giới [22]

1.2.7.2 Nghiên c ứu về tăng homocysteine huyết tương ở nước ngoài

Nghiên cứu tim mạch ở Framingham và của NHANES cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương tăng dần theo tuổi Theo Wilson PWS, nghiên cứu 1.160 đối tượng, nồng độ homocysteine huyết tương trung bình cho thấy tất

cả các đối tượng tuổi từ 67 trở lên là 11,9 µmol/L Nồng độ homocysteine huyết tương ở nam giới cao hơn nữ và tăng dần theo tuổi Nồng độ homocysteine tăng dần theo tuổi xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,001) cho

cả nam và nữ ngay sau khi hiệu chỉnh nồng độ các vitamin trong máu Dữ liệu

từ NHANESIII cũng chứng minh nồng độ homocysteine huyết tương tăng

dần theo tuổi và cho thấy rất ít có sự khác biệt trong nhóm chủng tộc [49] Boysen G và cs nghiên cứu tiến cứu theo dõi 15 tháng ở 1039 bệnh nhân TBMMN (tuổi trung bình 75), được định lượng nồng độ homocysteine huyết tương lúc đói Tác giả đã đi đến kết luận tăng nồng độ homocysteine huyết tương trung bình là yếu tố nguy cơ độc lập của tất cả các thể TBMMN tái phát (nhồi máu não, chảy máu não)

Theo Wilson PWF mối liên quan dịch tễ học giữa nồng độ homocysteine huyết tương với các vitamin là một vấn đề thời sự Nghiên cứu, Framingham

ở bệnh nhân tuổi từ 67 – 96 tuổi được phân chia nhóm nghiên cứu theo nồng

độ của acid folic máu: rất thấp, thấp, cao thì nồng độ homocysteine huyết tương trung bình lần lượt là 15,6µmol/L, 13,7µmol/L và 11µmol/L tương ứng, xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [32]

Nghiên cứu của Joseph E đã kết luận thiếu hụt vitamin B12 thường kết hợp với suy giảm chức năng nhận thức, thiếu máu và tăng homocysteine huyết tương [52] Nghiên cứu của Amouzou EK, tăng homocysteine huyết tương trung bình dẫn đến nguy cơ thiếu sót thần kinh, bệnh lí mạch máu và bệnh thần kinh

nặng đã xác định về mặt di truyền, chuyển hóa và dinh dưỡng có liên quan

giữa nồng độ acid folic với MTHFR alen 677 T

ứu của NHANESIII, nồng độ homocysteine huyết tương

trung bình tăng dần theo tuổi, không phân biệt chủng tộc giữa người da trắng,

da đen hay người Mĩ – Mêhico

Nghiên cứu của Andrew G Bostom , Paul F cho thấy có khoảng 30% người tình nguyện có mức dinh dưỡng dưới bình thường góp phần dẫn đến tăng homocysteine huyết tương, chế độ ăn uống cung cấp acid folic bao gồm ngũ cốc, rau quả tươi, đậu phụng, nước cam [35]

Tóm lại, Hcy và bệnh động mạch vành đã thu hút được sự quan tâm của

một số nhà nghiên cứu trên thế giới và trong nước Mặc dù đến nay người ta thấy

rằng có nhiều nguyên nhân gây bệnh động mạch vành, nhưng có một điểm khá

thống nhất là sự tăng nồng độ Hcy trong máu liên quan đến các bệnh về mạch máu Người ta coi Hcy như một yếu tố độc lập gây tổn thương thành mạch và hình thành huyết khối - yếu tố được coi là đặc điểm cơ bản trong bệnh động

mạch vành [20] Ở Việt Nam homocysteine huyết tương gần đây đã được nghiên

cứu trên một số bệnh có tổn thương mạch máu như bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, suy thận [16],[26], tuy nhiên nghiên cứu Hcy huyết tương trong bệnh động mạch vành còn mới mẻ với các nhà nội khoa và hoá sinh học Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu sự thay đổi nồng độ homocysteine huyết tương và giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 95 bệnh nhân chẩn đoán là bệnh động

mạch vành được điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

Chúng tôi chọn trên những bệnh nhân đau thắt ngực chuẩn bị được chụp động mạch vành Bệnh nhân được giải thích trước và nếu đồng ý sẽ tiến hành

chụp động mạch vành Chỉ khảo sát bệnh nhân có huyết động ổn định

Bệnh nhân bệnh ĐMV phải có hẹp một trong các nhánh ĐMV chính

- Bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim và rối loạn nhịp tim

- Suy tim, suy thận nặng, suy gan nặng

- Các bệnh mạn tính (Phổi, toàn thể)

- Bệnh về máu, bệnh ác tính

- Hoặc không chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đang điều trị một số thuốc như: Vitamin 12; Acid Folic

- Người không bệnh ĐMV là người đã được chụp mạch vành và có kết

quả không hẹp (độ hẹp 0%) trên bất cứ nhánh ĐMV nào

- Thời gian tiến hành lấy số liệu nghiên cứu: Từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2014

- Địa điểm: khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên