S ố hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HIỀN M ỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH C
TỔNG QUAN
Bệnh thận mạn
1.1.1 Chẩn đoán bệnh thận mạn Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về suy thận mạn (STM), trong đó STM là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục [5] Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận [5] Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [5]
Năm 2002, Hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) đưa ra định nghĩa BTM bao gồm cả bệnh STM, định nghĩa này được cập nhật nhiều lần vào các năm sau đó [56] Tiếp đến năm 2012 Hội đồng cải thiện kết quả Toàn cầu về Bệnh thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) và sau đó là sựđồng thuận của Hội thảo quốc tếđã đưa ra tiêu chí xác định BTM dựa trên định nghĩa năm 2002như sau: Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận ( 15 tuổi tại
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Thừa Thiên Huếnăm 2004, trong số 40 bệnh nhân mắc BTM, có 15 bệnh nhân là VCTM với tỷ lệ 37,50% [7]
1.1.3.2 Suy thận mạn do đái tháo đường
Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra BTM dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ là ĐTĐ type 2 với 153 trường hợp/1 triệu dân năm 2009 [51] và điều này làm tăng mối lo ngại về sự tiến triển của bệnh trong tương lai cũng như các biến chứng của nó [68]
Tại một nghiên cứu gần đây tại Ấn Độ trên 5588 bệnh nhân BTM có 18,8 % nguyên nhân do ĐTĐ type 2 [64]
1.1.3.3 Suy thận mạn do tăng huyết áp
Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh suy thận dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ bên cạnh bệnh ĐTĐ type 2 là bệnh THA, chiếm 99 trường hợp/1 triệu dân [51] THA thường cùng tồn tại và làm trầm trọng thêm bệnh BTM Tỷ lệ THA cao hơn đáng kể chiếm 60% ở những người bị BTM so với dân số nói chung và tăng lên 90% ở những bệnh nhân BTM ở độ tuổi trên 65 tuổi [51] Ở HoaKỳ, có khoảng 26% những người bị tăng huyết áp đồng thời với BTM [51], [68]
1.1.3.4 Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn tính
Tỷ lệ STM do viêm thận bể thận mạn (VTBTM) ở các nước Âu Mỹđã giảm đáng kể, trong khi đó nguyên nhân này vẫn là chủ yếu tại các nước phát triển [7] VTBTM có thể có nguyên nhân từ sỏi thận, nghiên cứu tại Ả Rập
2010 cho thấy có 10,7% bệnh nhân được nghiên cứu phát hiện BTM có tiền sử sỏi thận [67]
1.1.3.5 Các nguyên nhân khác: di truyền,…
1.1.4 Các tri ệ u ch ứ ng lâm sàng
- Phù: Là triệu chứng thường gặp trong phần lớn các trường hợp hoặc trong một số ít trường hợp không phù Tuy nhiên ở giai đoạn cuối của BMT
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn hoặc TNTCK thì phù biểu hiện của tình trạng ứ muối nước, suy tim, hay suy dinh dưỡng [5]
- Thiếu máu: Là triệu chứng hằng định của BTM, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của BTM, BTM càng nặng thiếu máu càng nhiều
[5] Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường Thường thiếu máu đẳng sắchồng cầu bình thường, không thấy phản ứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có hồng cầu non ở máu ngoại vi [5] Thiếu máu đáp ứng tốt với điều trị bằng erythropoietin sau 3-
- Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa [5] Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh [5]
- Triệu chứng tiêu hóa: Giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa [5]
- Tăng huyết áp: Gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị THA
[5] Có một tỉlệ thấp bệnh nhân bị THA phụ thuộc thể tích, những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình thường không cần dùng thuốc Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp Một số ít bệnh nhân có THA kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải dùng liều cao, vẫn không kiểm soát được huyết áp Những bệnh nhân này thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng [5]
- Suy tim ứ huyết: Là hậu quả của quá tải dịch, THA, nhiễm độc cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải [5]
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Ngoài ra bệnh nhân BTM còn có rất nhiều các triệu chứng lâm sàng khác như: Chuột rút, yếu cơ, viêm thần kinh ngoại vi, rối loạn giấc ngủ, loạn dưỡng xương, xạm da…[5]
1.1.5 Tri ệ u ch ứ ng xét nghi ệ m
Các phương pháp điều trị thay thế thận
Các phương pháp điều trị thay thế thận suy trong BTM giai đoạn cuối bao gồm: Lọc màng bụng, TNTCK, ghép thận khi mức lọc cầu thận 2 kg giữa hai buổi lọc
1.2.1.5 Những biến chứng tim mạch và một số yếu nguy cơ sau lọc máu [7] Được chia thành hai nhóm: Nhóm biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình và nhóm biến chứng lọc máu với thời gian dài
* Biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình
Các biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình thường xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, bao gồm nhiều các biến chứng khác nhau như: Sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng tăng urê máu, các bệnh lý về, các biến chứng tim mạch, quá tải sắt, bệnh lý nang của thận…[7] trong đó, biến chứng tim mạch khá thường gặp với các biến chứng nguy hiểm như:
+ Các bệnh lý tim mạch: Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não…tăng cao ở những bệnh nhân TNTCK [7] Tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân này cao gấp 3 lần so với không lọc máu [7] Tỷ lệ tử vong tim mạch có liên quan đến tình trạng xơ hóa động mạch nặng ở bệnh nhân lọc máu
Có nhiều yếu tốtác động vào thương tổn mạch máu ởđối tượng bệnh nhân này là: THA, Triglycerid máu tăng, canxi hóa thành mạch, hoạt hóa tiểu cầu Trong
Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
1.3 1 Xơ vữ a và xơ cứng độ ng m ạ ch trong b ệ nh th ậ n m ạn tính giai đoạ n cu ố i 1.3.1.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong bệnh thận mạn
Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân BTM thể hiện bằng giãn, phì đại lớp NTM của các động mạch lớn ở trung tâm, và phì đại thành mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi Ở các bệnh nhân này, sự tái cấu trúc mạch máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tính nội sinh của thành mạch chủ yếu ở các động mạch ít bịxơ vữa, nhưđộng mạch chi trên
[53] Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọc máu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất hiện sớm trong BTM Kích thước của các động mạch lớn bịảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Ở bệnh nhân TNTCK, hiện tượng quá tải mạn tính của
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn thể tích hoặc dòng chảy do thiếu máu, nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho tái cấu trúc động mạch [53] Ở bệnh nhân BTM, phì đại động mạch thường đi kèm với các thay đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng về áp lực Sự biến đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ Quan sát cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều cho thấy có sự dày NTM dạng sợi chun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao với tình trạng canxi hóa lớp trung mạc ở những bệnh nhân này [65] Thay đổi các động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếu máu và giảm tốc độ tống máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi động mạch và rối loạn chức năng nội mô
1.3.1.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Hệ thống động mạch ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đặc biệt các bệnh nhân TNTCK cũng trải qua quá trình tái cấu trúc đặc trưng là sự giãn mạch, phì đại và cứng lên lan toả ởđộng mạch chủvà các động mạch lớn [53]
Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn định lực căng và/hoặc lực xé Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện đểđối phó với các biến đổi dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sự tương tác giữa các yếu tốtăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trung gian gây viêm được sinh ra tại chỗ [53] Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở các bệnh nhân BTM lại có những đặc trưng riêng, đặc biệt ở các bệnh thân TNTCK thì hiện tượng tái cầu trúc động mạch xuất hiện sớm và liên tục do quá trình tác động của việc chạy thận với áp lực cao và kéo dài
1.3.1.3 Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy
Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kính của động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy Khi dòng máu tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng đểthích nghi như tăng bán kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực về bình
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn thường [53] Điều này được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tố giãn phụ thuộc nội mô), yếu tố tăng phân cực và giải phóng prostacyclin [53] Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy việc tạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình trạng giãn động mạch Bên cạnh đó, các biểu hiện bệnh lý ở bệnh nhân BTM như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích/tăng gánh dòng chảy mạn tính trên toàn hệ thống tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệ thống động mạch [53]
1.3.1.4 Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng
Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu Tăng lực căng mạn tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm với tăng NTM động mạch và giảm kích thước lòng mạch [53] Độ dày NTM của các động mạch lớn ở bệnh nhân BTM tính tăng cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân không bịtăng urê máu Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân BTM tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đường kính động mạch [53] Ở bệnh nhân BTM tính, tăng độ dày NTM thành động mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độ lan truyền sóng mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi cao hơn so với người không bị tăng urê máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng Giảm khảnăng căng giãn động mạch dẫn đến phì đại thành động mạch [53] Trên thực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự dày lên của lớp nội mạc có cấu trúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng các chất nền khi có tăng urê máu
1.3.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn
* Các yếu tốnguy cơ kinh điển
THA đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu Ởgiai đoạn sớm, THA và XVM liên quan mật thiết thông qua các ảnh hưởng lên chức năng nội mô [34]
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Angiotensin II gây tiến triển xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tốnhư yếu tốgây tăng sinh mạch máu, thu hút các tế bào viêm cuối cùng gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [34] Tình trạng THA kéo dài làm tăng sức cản ngoại biên Tổn thương xơ vữa và/hoặc xơ cứng các động mạch đến và động mạch đi và bó mao mạch cầu thận làm cho mức lọc cầu thận và chức năng ống thận bị rối loạn Việc điều trị tích cực THA có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và làm chậm tiến triển của quá trình tổn thương thận [34]
Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình XVM Khi một số lipoprotein có khả năng sinh XVM tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL-C bị biến đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt và tích tụ lại trên thành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương XVM [43] Tuy nhiên trong quá trình làm sạch các MXV có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hình thành những MXV vữa thực sự
Trong BTM, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăng triglyceride, gặp ở 70% các trường hợp BTM, khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50ml/ phút hoặc ít hơn [43] Giảm HDL-C liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhưng bệnh nhân được chạy TNTCK [38], [44] Ngày nay người ta còn đề cập nhiều đến lipoprotein(a), một yếu tốnguy cơ độc lập của vữa xơ động mạch trong quần thể bình thường, yếu tố này tăng cao trong STM Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều cho thấy rối loạn các thành phần lipoprotein một cách rõ ràng ở các bệnh nhân BTM [38], [43], [44] Việc tìm mối liên hệ giữa các rối loạn lipoprotein và tình trạng tổn thương mạch máu trong BTM tính rất quan trọng để góp phần định hướng sớm cho điều trịvà tiên lượng
Xơ vữa là biến chứng thường gặp của ĐTĐ, phát triển nhanh chóng và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vi mạch [13]
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của protein tới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rối loạn lipid và tăng XVM trong ĐTĐ [13] Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào phát triển và tăng lên của xơ vữa ở các bệnh nhân ĐTĐ
Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển ĐTĐ, THA, XVM và bệnh tim mạch nói chung [33], [45] Béo phì là yếu tốnguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên ở các bệnh nhân có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏe mạnh bình thường khác Béo phì có thể gây suy thận do gây nên xơ hóa cầu thận [12] Hơn nữa, ởngười béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và có tỷ lệ chết do bệnh tim mạch cũng như ở bệnh nhân bị BTM tính Béo phì có thể dẫn tới THA do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, gây thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh lý tới thận Thêm vào đó, ĐTĐ và rối loạn về lipid thường gặp ởngười béo, tạo thuận lợi thêm cho xơ vữa mạch và góp phần thúc đẩy tổn thương thận [28] Việc điều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cải thiện tiến triển bệnh thận gây nên bởi hội chứng chuyển hóa
- Một số yếu tố khác :
Người ta cũng đã đánh giá được một số yếu tố khác như hút thuốc lá, thiếu vitamin C, thiếu hụt men lipase, tăng nồng độ fibrinogen máu
* Các yếu tốnguy cơ không kinh điển
Một số nghiên cứu về tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kuang và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 75 bệnh nhân TNTCK và 20 bệnh nhân bình thường cho thấy NTM trong nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với giá trị trong nhóm chứng Sự khác biệt về tuổi tác, huyết áp tâm thu và nồng độ albumin huyết thanh, prealbumin, cholesterol và phosphat huyết thanh giữa nhóm NTM tăng và nhóm NTM bình thường là rất đáng kể Nồng độ phosphate huyết thanh cũng cao hơn ở nhóm NTM bất thường so với nhóm NTM bình thường [29] Tuy nhiên nghiên cứu chỉ đánh giá về độ dày NTM chưa đề cập đến các tổn thương khác của ĐMC như xơ vữa hay hẹp ĐMC.
Ismail Salk và cộng sự nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân TNTCK, lọc màng bụng và thận đa nang năm 2014, bằng phương pháp siêu âm doppler động mạch cảnh tác giả đã ghi nhận kết quả NTM ĐMC ở cả 3 đối tượng này đều tăng cao hơn so với người bình thường và độ dày NTM ĐMC ở nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với hai nhóm còn lại [37] Nghiên cứu này cũng chưa đánh giá về các tổn thương khác của ĐMC cũng như chưa phân tích các yếu tốnguy cơ có liên quan đến độdày NTM ĐMC ởcác đối tượng này
Mark D Findlay và cộng sự nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân chạy thận chu kỳ năm 2015 thấy có 11,6% bệnh nhân xuất hiện đột quỵ não trong suốt 5 năm theo dõi Qua nghiên cứu tác giả cũng cho thấy có 50,1%/1000 bệnh nhân
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
TNTCK/năm xuất hiện đột quỵ cao hơn so với dân số thông thường chỉ chiếm 41,5%/1000 bệnh nhân/năm thông qua các yếu tố nguy cơ về mạch máu bị tổn thương cũng như các yếu tố nguy cơ khác trên các bệnh nhân TNTCK [59] Tuy nhiên tác giả chưa đánh giá cụ thể các tổn thương trên ĐMC như sự dày lên của lớp NTM, MXV và tình trạng hẹp ĐMC.
James và cộng sự đã nghiên cứu trên 69.371 bệnh nhân TNTCK năm
2015 Tuổi trung bình 60,8 ± 15,5 tuổi Có 21,1 % đột quỵ thiếu máu cục bộ/1000 bệnh nhân/năm Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong là 17,9% đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ và 53,4% đối với đột quỵ do xuất huyết liên quan đến nhiều yếu tốnguy cơ về mạch máu ở các bệnh nhân TNTCK [54] Tuy nhiên, tác giảchưa phân tích và đánh giá cụ thể các tổn thương trên động mạch cảnh ở các bệnh nhân này
Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện năm 2016, trên 68 bệnh nhân TNCK tại đơn vị chạy thận nhân tạo, Bệnh viện Sangmus, Denpasar, Indonesia NTM cao hơn ở những người có biến cốtim mạch; cao hơn ở nam giới so với nữ giới NTM tương quan với tuổi (r = 0,607; p 30 Béo phì độ II
BMI từ 25 – 29,9 Béo phì độ I
BMI từ 16 – 17,9 Gầy độ II
S ố hóa b ở i Trung tâm H ọ c li ệ u và Công ngh ệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2.7.7 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018
B ả ng 2.4: Phân lo ại tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018 [50]
Phân loại HA tâm thu
Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Độ I 140-159 và/hoặc 90-99 Độ II 160-179 và/hoặc 100-109 Độ III ≥180 và/hoặc ≥110
Tâm thu đơn độc ≥180 Và