Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp yachia tại bệnh viện hữu nghị việt đức​

ĐẶT VẤN ĐỀ Cong dương vật bẩm sinh CDVBS là do sự phát triển không cân xứng của bao trắng thể hang ở một hay cả hai bên thể hang, gây ra dương vật cong khi ở trạng thái cương cứng [12],

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CONG DƯƠNG VẬT BẨM SINH BẰNG PHƯƠNG PHÁP YACHIA TẠI BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cong dương vật bẩm sinh (CDVBS) là do sự phát triển không cân xứng của bao trắng thể hang ở một hay cả hai bên thể hang, gây ra dương vật cong khi ở trạng thái cương cứng [12], [71] Theo một số nghiên cứu trên thế giới, cong dương vật bẩm sinh chiếm tỷ lệ khoảng 0,04% - 0,6% [13], [27], [73],

Đối với nam giới trưởng thành, dương vật cong không những gây ảnh hưởng về mặt chức năng như giao hợp khó, giao hợp đau, không thể giao hợp

ứng sự thỏa mãn về tình dục [39], [61]

Cong dương vật bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật với nhiều kỹ thuật khác nhau Năm 1965, Nesbit [55] là người đầu tiên báo cáo kết quả điều trị thành công cho 3 trường hợp bằng phẫu thuật cắt bỏ một hay nhiều mảnh bao trắng hình elip thể hang bên dài, sau đó khâu lại bằng chỉ tiêu Đến năm 1985, Essed - Chröeder [28] đã mô tả kỹ thuật khâu gấp bao trắng thể

sau đó đã cải tiến kỹ thuật khâu gấp bao trắng có nhiều thuận lợi hơn [18],

trắng thể hang và khâu lại thành đường ngang Một số tác giả khác điều trị cong dương vật nặng với mảnh ghép tự thân hoặc nhân tạo [5], [38], [68] Năm 2000, với sự nhất trí của Tổ chức Y tế Thế giới, Ủy ban về bệnh Peyronie và cong dương vật bẩm sinh đã thống nhất rằng các trường hợp cong dương vật bẩm sinh ở thanh niên, phương pháp điều trị tốt nhất là khâu gấp bao trắng hoặc tạo hình thể hang (rạch dọc hay cắt bao trắng thể hang, trong đó có phẫu thuật Yachia), không dùng mảnh ghép để điều trị [42] Mỗi

kỹ thuật đều có những ưu, nhược điểm riêng do đó sự lựa chọn phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào từng cơ sở điều trị, kinh nghiệm phẫu thuật viên

Dù phẫu thuật theo phương pháp nào thì các phẫu thuật đều nhằm mục đích làm thẳng dương vật giúp đảm bảo chức năng, thẩm mỹ và cải thiện tâm lý cho bệnh nhân [75]

Tại Việt Nam, mặc dù Nam học là chuyên ngành còn mới nhưng đã thu được nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh lý cong dương vật bẩm sinh, một số báo cáo trong nước cho thấy kết quả thành công của phẫu thuật từ

phẫu thuật khâu gấp bao trắng thể hang theo Baskin - Lue [4], [12] Còn ở

phẫu thuật chủ yếu theo kỹ thuật của Yachia [3] Tuy nhiên, do tỷ lệ bệnh ít gặp và số lượng bệnh nhân đến khám còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trình độ dân trí Do đó, các đề tài trong nước nghiên cứu về đặc điểm lâm

tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm

sinh bằng phương pháp Yachia tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học và giải phẫu dương vật

1.1.1 Phôi tha i học bộ phận sinh dục ngoài của nam giới

Bộ phận sinh dục ngoài của nam giới bao gồm bìu và dương vật Ban đầu bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ giống nhau, điểm khác biệt về

bộ phận sinh dục ngoài của nam hay nữ vào tuần thứ 12 của thai kỳ [2]

Củ sinh dục và nếp niệu dục tạo nên thân dương vật: củ sinh dục to thêm, kéo các nếp niệu dục khép về hướng mặt bụng và dính lại tạo nên vách của rãnh niệu đạo phía bụng dương vật Rãnh này có biểu mô nội bì kéo dài từ

củ sinh dục đến xoang niệu - dục

Rãnh niệu đạo tạo đoạn niệu đạo xốp, tấm niệu đạo quy đầu tạo niệu đạo quy đầu, ngoại bì dính lại theo đường giữa tạo nên đường giữa dương vật

ôm lấy niệu đạo xốp vào bên trong Cùng lúc đó miệng niệu đạo ngoài di chuyển về phía quy đầu

Ở chóp quy đầu, ngoại bì tăng sinh về phía trong tạo nên một dãy tế bào gọi là tấm niệu đạo quy đầu tiến về phía niệu đạo xốp, sau đó tạo lòng nối với đoạn niệu đạo xốp và tạo nên toàn bộ niệu đạo có lỗ ngoài ở chóp quy đầu

Ngoại bì tạo nên quy đầu trong tuần thứ 12, ngoại bì xung quanh quy đầu khuyết lại tạo nên vành quy đầu

Trung mô của củ sinh dục và nếp sinh dục tạo nên mô cương dương vật Thể hang và thể xốp của dương vật có nguồn gốc trung mô củ sinh dục và các nếp sinh dục

Gờ môi - bìu tạo nên bìu, các gờ môi bìu tiến sát vào nhau rồi sáp nhập tạo nên bìu, chỗ dính nhau ở giữa gọi là đường giữa bìu [2]

1 1.2 Giải phẫu dương vật

chức năng là tiểu tiện và sinh dục Khi mềm, dương vật dài khoảng 10 cm nằm trước bìu, phần trước di động và phần sau cố định Dương vật gồm một

rễ, một thân và quy đầu [1], [10]

treo dương vật

vật gọi là thể hang và một thể xốp nằm ở bụng dương vật bao quanh niệu đạo Một bao xơ hai lớp gọi là bao trắng bao bọc thể hang, bao này kết hợp lại để tạo ra một vách liên thể hang có các lỗ thông giúp cho hai thể hang hoạt động như một đơn vị duy nhất Một lớp màng trắng mỏng hơn bao quanh thể xốp

Cả ba thành phần này của dương vật được bao quanh bởi hai lớp mạc gồm các

tổ chức sợi Mạc sâu dương vật còn gọi là mạc Buck, mạc nông dương vật

Hình 1.2. Bộ phận sinh dục ngoài nam

da gọi là bao quy đầu mà ở mặt dưới dày lên thành một nếp gọi là hãm bao quy đầu Quy đầu màu hồng nhạt, ở đỉnh quy đầu có miệng niệu đạo và ở đáy giới hạn bởi vành quy đầu Vành quy đầu là một bờ lồi chạy chếch xuống

Các tạng cương của dương vật gồm hai thể hang và một thể xốp, trong

đó hai thể hang là tạng cương chính

Thể hang dương vật gồm hai thể hình trụ dẹt dài khoảng 15 cm thu hẹp ở hai đầu Phần sau gọi là trụ của vật hang, dính vào ngành dưới xương mu và

có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của thể hang Phần trước của thể hang tựa vào nhau như hai nòng súng, thu hẹp lại ở hai đầu và được ôm gọn trong đáy của quy đầu [1], [10]

Thể xốp dương vật hình trụ dẹt nằm trong rãnh ở phía dưới của thể hang, phía trước úp vào hai mặt trước của thể hang tạo thành quy đầu, ở giữa thể xốp có niệu đạo Thể xốp và quy đầu liên tiếp với nhau tạo thành một thể thống nhất Phần sau của thể xốp phình to thành hành xốp dương vật, hai cơ hành xốp dương vật dính vào nhau ở đường giữa như một võng

để thể xốp nằm lên trên, cơ hành xốp còn tách ra một bó vòng lên phía lưng dương vật để nối với bó đối diện Khi các cơ ngồi hang và cơ hành xốp co thì máu trong các tạng cương sẽ dồn về phía trước làm cho dương vật trở nên cương cứng hơn [1], [10]

“ Nguồn: Chung B I (2012), Campbell - Walsh Urology” [22]

thần kinh nằm trong mạc này

Da

- Bao trắng bao bọc xung quanh hai thể hang, bao trắng của hai thể hang gặp nhau ở giữa tạo thành vách dương vật

cách can thiệp trực tiếp trên bao trắng của thể hang Do các lớp bao bọc dương vật tương đối mỏng nên nếu khâu trên bao trắng thể hang bằng chỉ

khâu 2 lớp theo giải phẫu và băng ép dương vật hạn chế biến chứng phù nề dương vật

Với giải phẫu dương vật liên quan đến cong dương vật bẩm sinh, bao trắng thể hang là thành phần quan trọng nhất Sự phát trển không cân xứng của bao trắng từ trong thời kỳ bào thai gây nên cong dương vật bẩm sinh

trên bao trắng thể hang Trong phẫu thuật Yachia, bao trắng thể hang bên

thẳng dương vật [70]

Bao trắng thể hang cấu tạo gồm hai lớp, lớp dọc phía ngoài và lớp vòng

ở phía trong Lớp phía ngoài mỏng hơn ở phía bụng dương vật, bao trắng ở vị

Hình 1.4 Cắt ngang qua dương vật

Bao trắng thể hang được cấu tạo chủ yếu là những bó collagen dày và một số sợi đàn hồi Sợi collagen và sợi đàn hồi nằm xen kẽ nhau làm cho bao trắng có độ chun giãn và đàn hồi cao Lúc dương vật mềm bao trắng có độ

khoảng 0,5 mm Trong thể hang có vách không hoàn toàn chia thể hang thành những xoang hang, vách này là những tổ chức sợi [15], [50]

Tất cả những động mạch hình sin và các nhánh xoắn trong xoang hang được bao quanh bởi lớp sợi collagen, các thần kinh trong xoang hang cũng được định vị trong đường hầm sợi collagen

Những màng sợi trong mô thể hang gắn chắc tất cả các thành phần trong bao trắng như màng sợi ở động mạch, màng sợi ở thần kinh Phần lớn nhu mô thể hang được cấu tạo bằng cơ trơn, chúng xếp thành các bó và các bó cơ trơn

Ở những bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh, tại vị trí cong của dương vật có sự thay đổi trong cấu trúc của bao trắng, các sợi collagen lớn hơn và có

sự tích lũy elastin, tăng sinh của tổ chức sợi [24], [35]

Lớp vòng (bao trắng)

Niệu đạo

Lớp dọc

(bao trắng)

Xoang hang

(A) Cắt dọc sợi collagen (B).Cắt ngang sợi collagen

“Nguồn : Darewicz B (2001), Ultrastructure of the tunica albuginea in congenital

penile curvature” [24]

Do giải phẫu của bao trắng thể hang, bên dưới bao trắng là tổ chức mô cương và các xoang hang, do đó khi can thiệp rạch trên bao trắng thể hang có nguy cơ tổn thương mô cương Khi khâu bao trắng nếu không khâu kín sẽ có nguy cơ chảy máu gây tụ máu dưới da dương vật

“Nguồn: Chung B I (2012), Campbell - Walsh Urology” [22]

- Động mạch:

Động mạch dương vật bắt nguồn từ động mạch thẹn trong chia thành các

niệu đạo và động mạch hành Động mạch thể hang hay động mạch sâu dương vật chạy giữa trục thể hang, ở đó nó chia thành nhiều nhánh xoắn gọi là động mạch xoắn và đổ máu vào các xoang hang Động mạch lưng dương vật chạy ở lưng và ở dưới lớp mạc sâu dương vật

Động mạch nông dương vật là những nhánh nhỏ nằm trong các lớp tổ chức tế bào nhão dưới da có nguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông [10], [65]

Dẫn lưu tĩnh mạch gồm dẫn lưu nội hang và ngoại hang [10], [22], [43]:

mạch có thể dễ dàng ra ngoài qua tĩnh mạch xuất nhưng khi dương vật cương các tĩnh mạch xuất bị đè ép lại giữa bao trắng và xoang hang không cho máu tĩnh mạch ra ngoài xoang để duy trì trạng thái cương

Tĩnh mạch lưng sâu nhận máu chủ yếu từ đoạn xa của thể hang rồi đổ vào đám rối Santorini Tĩnh mạch lưng nông nhận máu từ da và quy đầu, thông với tĩnh mạch lưng sâu Tĩnh mạch thể hang và tĩnh mạch đùi nhận máu phần gốc thể hang rồi đổ vào đám rối Santorini và tĩnh mạch thẹn trong

Thần kinh chi phối cho dương vật gồm thần kinh thẹn và thần kinh tự chủ Thần kinh lưng dương vật tách ra từ thần kinh thẹn, thần kinh thể hang dương vật thuộc hệ thần kinh tự chủ

+ Thần kinh thẹn khi đến niệu đạo màng, phân chia những nhánh nông đi vào phía bên mặt ngoài của cơ thắt niệu đạo vị trí 03 giờ và 09 giờ, những nhánh sâu đâm xuyên vào cơ này và chia những nhánh nhỏ ở đoạn niệu đạo

liên quan với niệu đạo màng ở vị trí 11 giờ và 01 giờ, đi phía trên của tĩnh mạch thể hang và từ giữa lưng đến động mạch thể hang [50] Thần kinh lưng dương vật phân bố các dây thần kinh cho quy đầu và dương vật, ngoại trừ hãm quy đầu được cả thần kinh lưng dương vật và một nhánh của thần kinh đáy chậu chi phối Thần kinh lưng dương vật tiếp nhận những nguồn hướng tâm đầu tiên từ phía ngoài vào, chi phối tình trạng cương và xuất tinh [74] + Thần kinh giao cảm và phó giao cảm cùng với thần kinh lưng dương vật và thần kinh vùng đáy chậu cho những nhánh cảm giác và vận động [10],

thống cảm giác bản thể còn cung cấp những cấu trúc đặc biệt để truyền thông tin từ môi trường ngoài vào Có 4 loại cảm giác bản thể gồm: cảm giác đau, nhiệt độ, vị trí và cảm giác chạm - sức ép [64]

1.2 Sinh lý cương dương vật

Sinh lý sinh dục nam được điều hòa bởi cơ chế thần kinh - thể dịch Quá trình cương trải qua các giai đoạn hưng phấn, cương, thăng bằng, thoái lui

tủy sống rồi truyền lên vùng gian bán cầu và đồi thị Thần kinh phó giao cảm

xốp để máu dồn vào dương vật làm cho dương vật chuyển từ trạng thái mềm sang trạng thái cương Trạng thái cương được duy trì qua cung phản xạ bởi

+ Thần kinh giao cảm truyền tín hiệu tới tủy sống ở T11- L2, qua đám rối chậu, hạ vị, mạc treo tới dương vật Thần kinh giao cảm gây ra xuất tinh qua cơ chế kết hợp co bóp của cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh Thần kinh chủ động gây co các cơ vùng sàn chậu góp phần làm cho dương vật cương cứng tối đa và tiết tinh dịch

cơ trơn mạch máu dương vật làm lượng máu đến giảm, máu thoát ra ngoài nhiều hơn và dương vật xẹp xuống trở về trạng thái mềm

yếu là acetylcholine và các chất thần kinh không adrenegic - không

dương vật, được phóng thích từ các sợi thần kinh không adrenergic - không cholinergic và tế bào nội mạc NO kích hoạt men guanylate cyclase để làm tăng guanosine monophosphate vòng (cGMP) nội bào, rồi một loạt các phản ứng sinh hóa diễn ra đưa tới sự thay đổi tính thấm của các kênh trao đổi ion kali và calci, để sau cùng nồng độ ion calci nội bào giảm, gây ra giãn cơ trơn

và làm tăng dòng máu đến dương vật gây dương vật cương cứng Men

cách biến đổi cGMP thành 5‟ GMP, đưa đến sự gia tăng nồng độ ion calci nội bào và làm co cơ

trình cương dương vật

Hình 1.7 Cơ chế cương tại tế bào qua chu trình NO - cGMP

lý, tín hiệu được chuyển đến vỏ não, đồi thị rồi tác động đến thùy trước tuyến yên để tiết ra Luteinizing hormone (LH) và Follicle Stimulating hormone (FSH) LH tác động đến tế bào Leydig ở tinh hoàn sản xuất ra testosterone, lượng testosterone tăng trong máu làm tăng ham muốn tình dục

dương vật

căng phồng làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ra

làm giảm lưu lượng máu ra dẫn đến tăng áp lực trong thể hang, cơ ngồi hang

thể hang có thể đạt tới hàng trăm mmHg, khi đó dòng máu ra vào dương vật

sẽ tạm ngừng

Hình 1.8 Cơ chế cương dương vật

động mạch và xoang hang co thắt lại, dòng máu đến giảm và dẫn lưu máu tĩnh mạch của các xoang hang được mở ra, đưa dương vật về trạng thái mềm

Trong phẫu thuật dương vật, gây cương nhân tạo dựa trên nguyên tắc ngăn cản dòng máu về bằng cách dùng sonde nelaton hoặc dải băng cao su đàn hồi để garo ở gốc dương vật và bơm nước muối sinh lý vào thể hang để gây cương Qua đó, việc xác định vị trí, hướng cong và độ cong dương vật sẽ

Có nhiều cách phân loại cong dương vật [19], [26], [48], [52] Năm

nhân bệnh học và bệnh lý cong dương vật bẩm sinh được xếp vào phân loại

Devine và Horton [53], [63], [76]

Devine và Horton [52] chia cong dương vật thành 5 loại như sau:

(I: Loại I) (II: Loại II) (III: Loại III) (IV: Loại IV) (V: Loại V) (Normal: Bình thường)

với thể xốp và các mô nông xung quanh bị sai lệch Có da bao phủ ống biểu

mô niệu đạo

nông và mạc sâu của dương vật, nằm phía bên và phía dưới niệu đạo Niệu đạo được bao bọc xung quanh bởi thể xốp bình thường

về phía bụng bình thường Có một vùng mô không đàn hồi trong mạc nông gây cong dương vật tương đối

bên bao trắng thể hang tương đối ngắn hoặc không đàn hồi

- Loại V: Niệu đạo ngắn bẩm sinh Các thành phần của dương vật kết nối với nhau đúng (bao trắng, biểu mô niệu đạo, thể xốp, mạc nông, mạc sâu và

Cong dương vật bẩm sinh xuất hiện từ lúc mới sinh, nhưng đa số bệnh

về những bất thường về bộ phận sinh dục và những rối loạn về mặt chức năng dẫn đến bệnh nhân phải vào viện khám và điều trị [71] Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Ghanem [30] là 27 tuổi, nghiên cứu của

viện Bình Dân, tuổi trung bình là 26,6 ± 6,4 tuổi (từ 19 - 40 tuổi) Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Trịnh Hoàng Giang [3] báo cáo 26 trường hợp, tuổi trung bình là 25,3 ± 6,8 tuổi (từ 17 - 38 tuổi)

điều trị có thể với nhiều lý do khác nhau, lý do chính vẫn là các rối loạn về chức năng tình dục như giao hợp khó, giao hợp đau và không giao hợp được,

trên 36 trường hợp của Võ Hoàng Tâm và cộng sự cho thấy có 27 trường hợp

đã giao hợp trước mổ, 63% giao hợp khó, 14,8% không giao hợp được, 40,7% bạn tình đau khi giao hợp, 9 trường hợp chưa giao hợp thì 5 trường hợp ảnh hưởng đến tâm lý và 4 trường hợp ảnh hưởng đến thẩm mỹ [12]

- Hướng cong, vị trí và độ cong dương vật

khi dương vật cương cứng Để đánh giá độ cong, bệnh nhân tự chụp ảnh dương vật khi cương là cơ sở đánh giá tốt nhất [71] Theo tác giả Yachia, cần

có các ảnh sau để đánh giá độ cong, hướng cong dương vật khi cương: chụp

từ trên xuống dưới (máy ảnh để sát thân mình, trục lấy ảnh song song mặt phẳng trước - hình 1.10 A), từ trái sang phải và từ phải sang trái (trục lấy ảnh vuông góc với mặt phẳng cắt dọc giữa, máy ảnh để trước hai bên hông - hình

C) [71]

(A) Chụp từ trên xuống (B) Chụp ngang hai bên hông (C) Chụp từ trước ra sau

trắng thể hang, có thể ở một hay cả hai bên thể hang gây nên dương vật cong khi cương cứng, có thể cong sang bên, cong lên hoặc cong xuống [71]

Năm 2007, Hsieh [40] và cộng sự nghiên cứu trên 114 trường hợp được phẫu thuật từ 1/1999 - 7/2005, dương vật cong xuống dưới 60,5%, cong

nghiên cứu 36 trường hợp, dương vật cong xuống 27,8%, cong sang trái 41,7%, cong sang phải 5,5 %, không có trường hợp nào cong lên Nghiên cứu của Lee [47] và cộng sự trên 68 bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh từ

sang phải 4%, cong lên 0%

cong dương vật Năm 1987, Kelâmi [45] báo cáo 125 trường hợp từ 1976 -

1986 với tỷ lệ cong cho 3 vị trí là: 32% đoạn 1/3 trong, 60% đoạn 1/3 giữa, 8% đoạn 1/3 ngoài Theo nghiên cứu của Võ Hoàng Tâm [12], cong vị trí 1/3 trong, 1/3 giữa,1/3 ngoài lần lượt là 13,9%; 83,3%; 2,8%

Độ cong dương vật khi cương được đo bằng thước đo độ, đo trực tiếp lúc dương vật cương hoặc bệnh nhân tự chụp ảnh dương vật tại nhà theo hướng dẫn, từ ảnh này xác định được độ cong dương vật Có thể gây cương nhân tạo để đánh giá độ cong trực tiếp trong mổ [71]

Đo độ cong dương vật bằng cách gây cương dương vật nhân tạo như sau: Sau khi phẫu tích da dương vật ra khỏi thân tới bờ xương mu, dùng dải băng cao su đàn hồi hoặc sonde nelaton thắt lại ở gốc dương vật, bơm nước muối sinh lý vào thể hang qua kim nhỏ làm cho thể hang căng phồng Lúc đó đánh giá độ cong dương vật sẽ rõ ràng hơn [42] Tuy nhiên, ngày nay có thể dùng nhiều loại thuốc pha lẫn nước muối sinh lý để gây cương nhân tạo như papaverin, edex hoặc caverject,…

a Đường thẳng theo trục bình thường

b Đường thẳng theo trục lệch hướng

“Nguồn: Yachia D (2007), Text atlas of penile surgery” [71]

Đo độ cong của dương vật qua ảnh chụp dương vật khi cương: kẻ một đường thẳng dọc theo trục của dương vật bình thường từ gốc dương vật, một đường thẳng khác dọc theo trục lệch hướng lúc dương vật cương từ miệng niệu đạo, hai đường thẳng này gặp nhau ở điểm cong nhất Sau khi kẻ xong,

đo góc giữa hai đường thẳng này để xác định độ cong hoặc có thể đo trực tiếp

Tác giả Popken [61] phẫu thuật 50 trường hợp, độ cong dương vật trung bình là 40 độ, lớn nhất là 95 độ, nhỏ nhất là 30 độ Nghiên cứu của

độ) Theo Trịnh Hoàng Giang [3], có 26 trường hợp được nghiên cứu, độ cong dương vật trung bình khi cương trước mổ là 56,3 độ Võ Hoàng Tâm

trước mổ là 37,5 ±10,6 độ, cong lớn nhất là 90 độ, nhỏ nhất là 30 độ

Đo chiều dài dương vật được tác giả Awwad [16] mô tả như sau: Chiều dài dương vật được xác định bằng cách đo ở mặt lưng của dương vật, điểm bắt đầu tại gốc nơi nối giữa da dương vật và vùng mu, đẩy qua lớp mỡ đệm vùng trước xương mu áp vào xương mu, đo đến điểm cong nhất và từ

điểm cong nhất tới miệng niệu đạo Theo nghiên cứu của Võ Hoàng Tâm

bẩm sinh chiều dài dương vật khi cương dài hơn chiều dài trung bình dương vật khi cương của nam giới trưởng thành

Chẩn đoán CDVBS chủ yếu dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm và cận lâm sàng không có giá trị trong chẩn đoán và thường chỉ chuẩn bị cho phẫu thuật khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo về điều trị phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh, nhưng chưa có chỉ định phẫu thuật thống nhất chung cho các trường hợp bởi vì còn phụ thuộc vào các rối loạn do dương vật cong gây ra với từng bệnh nhân Dưới đây là các chỉ định phẫu thuật đã được

ghi nhận [12], [29], [30], [41], [47], [61], [71]:

giao hợp được hoặc làm bạn tình đau khi giao hợp

1.5.2 Các phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh

Cong dương vật bẩm sinh được điều trị phẫu thuật bằng nhiều kỹ thuật

bên ngắn, tách rời thể hang và thể xốp [7]

1.5.2.1 Phẫu thuật làm ngắn bên dài

Phẫu thuật làm ngắn bên dài điều trị cong dương vật gồm ba nhóm phẫu thuật cơ bản: Phẫu thuật Nesbit (cắt bỏ bao trắng thể hang hình elip sau

đó khâu lại), phẫu thuật Nesbit cải biên (phẫu thuật Yachia: rạch dọc trên bao trắng thể hang, sau đó khâu lại thành đường ngang), phẫu thuật khâu gấp bao trắng (chỉ có những mũi khâu đơn thuần ngoài bao trắng) [18]

- Phẫu thuật Nesbit:

Năm 1965, phẫu thuật cắt và khâu bao trắng được tác Nesbit [55] lần đầu tiên áp dụng để điều trị cong dương vật bẩm sinh Phẫu thuật này cắt bỏ một hay nhiều mảnh bao trắng hình elip của thể hang bên dài ở một hay nhiều vị trí sau đó khâu lại bao trắng với các mũi rời, khâu bằng chỉ tiêu

dương vật cũng như sự hài lòng của bệnh nhân và có ưu điểm là dùng chỉ tiêu nên không để lại nốt chỉ sau mổ Tuy nhiên, có nhược điểm là dễ chảy máu gây tụ máu dương vật sau mổ, tổn thương mô cương và ngắn dương vật do phải cắt bỏ một phần bao trắng thể hang hình elip ở một hay nhiều vị trí

1 Cắt bao trắng hình elip

2 Khâu kín bao trắng mũi rời

Nhằm hạn chế những biến chứng do phẫu thuật Nesbit, những phẫu thuật cải tiến kỹ thuật trên đã được báo cáo Những phẫu thuật này chỉ rạch trên bao trắng thay vì cắt bỏ hình elip, sau đó khâu lại bao trắng bằng chỉ tiêu hoặc không tiêu

- Phẫu thuật Yachia (rạch dọc trên bao trắng thể hang bên dài sau đó

khâu lại thành đường ngang):

Năm 1990, Yachia [72] mô tả phẫu thuật này để điều trị bệnh Peyronie

giả khác như Popken (1999) [61], Paez (2007) [58], Ghanem (2008) [30],…

đã áp dụng điều trị hai bệnh lý trên

“Nguồn: Yachia D (2007), Text atlas of penile surgery” [70]

tách đẩy da và mạc nông dương vật xuống sát gốc tới bờ xương mu, garo gốc dương vật và gây cương nhân tạo bằng nước muối sinh lý để kiểm tra vị trí, độ cong dương vật

1 Allis kẹp bao trắng

2 Rạch dọc bao trắng

3 Giới hạn vết rạch

4 Dùng móc nhỏ kéo thành đường ngang

5 Khâu kín vết rạch

6 Khâu vùi mép

7 Khâu xong

+ Dùng allis kẹp để làm thẳng dương vật và đánh dấu vị trí kẹp trên bao trắng thể hang bên dài với chiều dài vết kẹp là < 1cm Có thể kẹp ở nhiều vị trí đến khi dương vật thẳng hoàn toàn

trắng thể hang giữa hai ngấn của allis theo chiều dọc, không rạch sâu quá để tránh làm tổn thương mô cương

chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu

lại để kiểm tra độ cong của dương vật

Mặc dù phẫu thuật này ít xâm lấn hơn phẫu thuật Nesbit, chỉ rạch dọc trên bao trắng thể hang thay vì cắt bỏ một hay nhiều mảnh bao trắng nhưng nếu lưỡi dao rạch sâu quá sẽ gây tổn thương mô cương phía dưới, phẫu thuật cũng đòi hỏi phải có thời gian và phẫu thuật viên có kinh nghiệm

- Phẫu thuật khâu gấp bao trắng:

Hai tác giả Essed và Schröeder [28] đã phổ biến phẫu thuật khâu gấp bao trắng lần đầu tiên áp dụng điều trị cong dương vật do bệnh Peyronie, sau đó các tác giả khác như Nooter (1994) [56], Van Der Horst (2004) [69] áp dụng phẫu thuật này để điều trị hai bệnh lý cong dương vật bẩm sinh và mắc phải Mặc dù phẫu thuật Essed và Schröeder khâu gấp bao trắng của thể hang bên dài, không cắt hay rạch trên bao trắng thể hang bên dài nhưng đối với những trường hợp dương vật cong xuống phẫu thuật đòi hỏi phải bóc tách bó mạch thần kinh vùng lưng dương vật

tác giả Hsieh [40] khâu gấp cải biên mũi chỉ kiểu chữ “U”, có bóc tách bó mạch thần kinh vùng lưng điều trị cong dương vật bẩm sinh, tác giả dùng chỉ

tiêu chậm vicryl 2.0, gặp biến chứng sớm như tuột nút chỉ khâu và cảm giác

Năm 1998, hai tác giả Baskin và Lue đã đưa ra phương pháp phẫu thuật

có nhiều thuận lợi hơn các phương pháp khâu gấp khác Phương pháp được tác giả mô tả có ưu điểm là dễ thực hiện, chỉ thực hiện các mũi khâu gấp bao trắng thể hang, không bóc tách bó mạch thần kinh vùng lưng dương vật và

“Nguồn: Baskin - Lue (1998), The correction of congenital penile curvature in young men” [18]

Các phẫu thuật làm ngắn bên dài đều đem lại thành công như làm thẳng dương vật, duy trì được chức năng cương dương vật, đem lại sự hài lòng về mặt thẩm mỹ và cải thiện về mặt tâm lý cho bệnh nhân [75] Ngắn dương vật sau mổ là khó tránh khỏi trong nhóm phẫu thuật này Mặc dù dương vật ngắn hơn nhưng không gây trở ngại lớn trong sinh hoạt tình dục [12] Tuy nhiên,

A Dương vật cong xuống, khâu gấp bao trắng phía lưng DV

B Dương vật cong lên, khâu gấp bao trắng phía bụng DV

cũng có một số bệnh nhân không hài lòng sau phẫu thuật về chiều dài của dương vật ngắn hơn trước mổ Những trường hợp khâu bằng chỉ prolene thì

có tình trạng cộm nốt chỉ dưới da dương vật và có thể gây đau do cộm nốt chỉ khi giao hợp, nốt phình mép vết khâu bao trắng hay gặp trong phẫu thuật xẻ dọc khâu ngang bao trắng [31], [37], [62], [69] Một số biến chứng có thể gặp

dưới da dương vật, nhiễm trùng vết mổ Biến chứng rối loạn cương chủ yếu gặp ở phẫu thuật Nesbit và phẫu thuật khâu gấp bao trắng có bóc tách mạch máu thần kinh vùng lưng dương vật [14], [29], [62], [69], [57]

1.5.2.2 Phẫu thuật làm dài bên ngắn

Phẫu thuật dùng mảnh ghép (mảnh ghép bì, tĩnh mạch hiển, mạch nhân tạo) điều trị các trường hợp cong dương vật nặng có kèm lỗ tiểu thấp, cong dương vật bẩm sinh kèm với ngắn dương vật hoặc bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nhóm phẫu thuật làm ngắn bên dài do tình trạng ngắn dương vật sau mổ Chỉ định phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh với mảnh ghép rất hạn chế, đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi phải có thời gian và phẫu thuật

Năm 1994, Moriel [54] dùng mảnh ghép tĩnh mạch hiển để điều trị cong dương vật bẩm sinh Tuy nhiên, mảnh ghép không làm thẳng dương vật hoàn

để chỉnh thẳng dương vật

cho thấy phẫu thuật hạn chế được tình trạng ngắn dương vật nhưng cũng có một số biến chứng biến chứng như: tụ máu, hoại tử mảnh ghép, teo mảnh

của mảnh ghép bì, rối loạn cương,…[33], [34]

1.5.2.3 Phẫu thuật tách rời các thể hang thể xốp

Tách rời thể hang mặt bụng dương vật và xoay thể hang ra ngoài Tác giả

kèm với miệng niệu đạo đóng thấp nhưng hiện nay rất ít được áp dụng [25]

pháp Yachia trên Thế giới và Việt Nam

Do bệnh lý cong dương vật bẩm sinh có tỷ lệ gặp ít và cũng có nhiều

kỹ thuật để điều trị bệnh lý này nên các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật theo phương pháp Yachia trong và ngoài nước cũng hạn chế, kết quả cũng khác nhau tùy nghiên cứu và số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu không nhiều Tuy nhiên, có một số báo cáo cho thấy thành công của phẫu thuật

ghi nhận:

- Trên thế giới:

thuật, tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 96% (48/50 bệnh nhân), 4% độ cong còn lại > 15 độ Gặp biến chứng như tụ máu dương vật là 4%, với mỗi độ

được phẫu thuật bằng phương pháp này từ 6/1994 đến 6/1997 Sau mổ dương vật được chỉnh thẳng là 80% Trong đó 60% bệnh nhân rất hài lòng, 20% bệnh nhân hài lòng Ngắn dương vật gặp 60%

(dương vật thẳng), 1 bệnh nhân rối loạn cương, 3 bệnh nhân phàn nàn về nốt

phình ở dương vật (phình tại mép của đường khâu bao trắng hay còn gọi là

“tai chó”), ngắn dương vật từ 1 đến 2,5 cm, gặp ở 67% nhưng dương vật ngắn hơn so với trước mổ không ảnh hưởng đến giao hợp

pháp Yachia Kết quả cho thấy thành công của phẫu thuật là 98%, có 1 trường hợp không hài lòng vì dương vật ngắn, 1 trường hợp rối loạn cảm giác dương vật

62 bệnh nhân được phẫu thuật theo kỹ thuật Yachia Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 96%, không gặp biến chứng rối loạn cương, nhưng có 16,1%

- Tại Việt Nam, chúng tôi mới chỉ tìm được 2 báo cáo về kết quả điều

trị cong dương vật bẩm sinh theo phương pháp Yachia

phẫu thuật từ 2/2009 đến 2/2012 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Thành công của phẫu thuật là 84,6%, các biến chứng như phù nề, tụ dịch máu dương vật gặp 3 trường hợp trong đó có 1 trường hợp phải trích rạch thoát dịch, 1 trường hợp không hài lòng do độ cong sau mổ không như mong muốn Ngắn dương vật gặp trong 15 trường hợp, dương vật ngắn trung bình là 1,6 cm và không ảnh hưởng đến giao hợp Không có trường hợp nào rối loạn cương dương

Bình Dân, có 12 bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp Yachia từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 Thành công của phẫu thuật là 91,7% và tất cả bệnh nhân đều hài lòng Ghi nhận tình trạng cộm nốt chỉ dưới da dương vật là 16,6%

- Đánh giá kết quả của phẫu thuật: Theo các y văn đã được báo cáo về kết quả phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh, độ cong dương vật khi cương sau mổ được các tác giả áp dụng để đánh giá thành công của phẫu thuật [12], [21], [40], [47], [61]:

khi cương ≤ 15 độ

thẳng nhưng bệnh nhân không hài lòng khi giao hợp do cộm nốt chỉ, dương vật ngắn hoặc phàn nàn về nốt phình mép vết khâu bao trắng và biến chứng sau mổ [30], [31], [57] Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi đưa ra thang điểm để đánh giá kết quả phẫu thuật theo mức độ tốt, trung bình, xấu dựa vào

3 tiêu chuẩn (sự hài lòng bệnh nhân khi giao hợp lại, thẩm mỹ dương vật, biến chứng sau mổ), chúng tôi cho rằng đánh giá sẽ đầy đủ và chính xác hơn

có được từ y văn, chưa tìm được tài liệu nào nói về các tiêu chuẩn đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân và bạn tình khi giao hợp lại, hài lòng về thẩm mỹ dương vật, sự cải thiện tâm lý, mức độ biến chứng sau mổ Để thuận lợi cho việc đánh giá kết quả theo các mức độ như trên, chúng tôi cũng đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá cho các chỉ tiêu này (trình bày trong chương 2, “*” = theo chúng tôi)

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân được chẩn đoán cong dương vật bẩm sinh và được phẫu thuật bằng phương pháp Yachia

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

Tất cả bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh có độ cong dương vật khi cương ≥ 30 độ kèm theo ít nhất một trong các rối loạn như:

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh lý toàn thân phối hợp: suy tim, suy thận mạn, suy gan, rối loạn tâm thần

+ Bệnh Peyronie (xơ cứng vật hang)

+ Tiền sử chấn thương dương vật

+ Tiền sử phẫu thuật ở dương vật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghị Việt Đức

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

d

q p Z

Trong đó:

+ n: Cỡ mẫu

+ p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật ước tính Theo nghiên cứu của Phạm Văn Hảo, p = 0,917 [4] Trong nghiên cứu của chúng tôi ước tính thành công của phẫu thuật là 90%, nên p = 0,9; q = 0,1

được 38 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu này

2.4 1 Các chỉ tiêu về một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

khác (tự do, bán hàng,…)

+ Giao hợp khó

+ Không giao hợp được

+ Bạn tình đau khi giao hợp

+ Ảnh hưởng đến tâm lý

+ Ảnh hưởng đến thẩm mỹ

- Đã giao hợp trước mổ (có hoặc không)

cong sang phải, cong sang trái

Awwad

2.4.2 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia

+ Vết xẻ bao trắng trên 1 thể hang (1 vết, 2 vết, 3 vết)

+ Mối liên quan giữa độ cong dương vật và vết xẻ bao trắng

+ Kết hợp phẫu thuật khác trong cùng một cuộc mổ (nếu có)

+ Loại chỉ khâu bao trắng thể hang (vicryl 4.0, prolene 4.0)

da cuối cùng

rút sonde

+ Rối loạn cương dương: dương vật không cương cứng được hoặc không duy trì được khả năng cương cứng như trước mổ

+ Cong tái phát: trong mổ dương vật được chỉnh thẳng, ra viện sau vài tuần dương vật cong lại như ban đầu

- Tình trạng dương vật khi khám lại:

(vẫn thực hiện giao hợp được), đau nhiều DV không chịu được (không tiếp tục thực hiện giao hợp được) “*”

+ Có cải thiện: bệnh nhân đỡ lo lắng hoặc không còn lo lắng về bệnh, tự tin khi giao hợp

+ Không cải thiện: bệnh nhân vẫn còn lo lắng về bệnh như trước mổ, vẫn không tự tin khi giao hợp

- Sự hài lòng của bệnh nhân khi giao hợp lại sau mổ (rất hài lòng, hài

hợp được, đau nhiều ở dương vật khi giao hợp và không chịu được

+ Hài lòng: không đau âm đạo khi giao hợp

+ Không hài lòng: đau âm đạo khi giao hợp

+ Rất hài lòng: dương vật thẳng hoặc ≤ 15 độ, không phàn nàn về tình trạng dương vật hiện tại (ngắn dương vật, cộm nốt chỉ dưới da DV, đau khi

GH do cộm nốt chỉ, nốt phình mép vết khâu bao trắng)

+ Hài lòng: dương vật thẳng hoặc ≤ 15 độ, phàn nàn về tình trạng dương vật hiện tại (ngắn dương vật, cộm nốt chỉ dưới da DV, đau khi GH do cộm nốt chỉ, nốt phình mép vết khâu bao trắng)

+ Không hài lòng: độ cong dương vật > 15 độ, phàn nàn về tình trạng dương vật hiện tại (ngắn dương vật, cộm nốt chỉ dưới da DV, đau khi GH do cộm nốt chỉ, nốt phình mép vết khâu bao trắng)

- Đánh giá thành kết quả của phẫu thuật:

Đánh giá kết quả của phẫu thuật theo cách đánh giá kết quả đã được các tác giả áp dụng cho phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh dựa vào độ cong dương vật khi cương sau mổ [12], [21], [40], [47], [61]:

+ Phẫu thuật thành công nếu sau mổ dương vật thẳng hoặc độ cong khi cương ≤ 15 độ

+ Phẫu thuật thất bại nếu độ cong dương vật khi cương sau mổ > 15 độ

Chúng tôi đưa ra thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật theo mức độ: tốt, trung bình, xấu dựa trên sự hài lòng của bệnh nhân khi giao hợp lại, thẩm

mỹ dương vật và biến chứng sau mổ (bảng 2.1)

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ thành công của phẫu thuật “*”

thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, bệnh nhân đồng ý và ký giấy chấp nhận phẫu thuật

+ Vệ sinh, cạo lông bộ phận sinh dục trước mổ

+ Bệnh nhân được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng trước mổ

+ Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường, bộ dụng cụ vi phẫu

cương nhân tạo

+ Sonde foley 14 F hoặc 16 F để thông tiểu

+ Rạch da vòng quanh quy đầu cách rãnh quy đầu 0,5 – 1 cm

+ Bóc tách da dương vật, mạc nông khỏi thân dương vật tới sát gốc dương vật

cách bơm dung dịch nước muối sinh lý vào một bên của thể hang

một hay nhiều allis cho tới khi dương vật thẳng Rạch bao trắng thể hang bằng lưỡi dao 11 theo chiều dọc dựa vào dấu răng allis để lại

+ Nếu góc cong ở phía bụng dương vật thì đường rạch hai bên ở phía lưng, bên ngoài bó mạch máu thần kinh lưng dương vật Góc cong ở phía lưng dương vật thì đường rạch ở hai bên, ngoài thể xốp Cong sang trái thì rạch bao trắng thể hang bên phải và ngược lại

+ Khâu lại đường rạch dọc bao trắng thành đường ngang: khâu vắt với chỉ prolene 4.0, khâu mũi rời với chỉ vicryl 4.0

+ Gây cương nhân tạo lần 2 để kiểm tra độ cong

+ Đặt sonde tiểu và băng ép dương vật, dùng gạc lớn phủ bên ngoài cố định dựng ngược dương vật về phía rốn

+ Hậu phẫu tiếp tục dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, uống thuốc giảm đau, chống phù nề và an thần (seduxen để giảm cương sau mổ)

+ Thay băng hàng ngày, sonde tiểu thường rút ngày thứ 2 sau mổ, chỉ vết mổ tự tiêu nên không phải cắt

+ Bệnh nhân ra viện được kê đơn thuốc và khuyến cáo không giao hợp

(A) Gây cương nhân tạo kiểm tra độ cong (B),(C) Kẹp allis trên bao trắng

“Nguồn: Yachia D (2007), Text atlas of penile surgery” [70]

(D) Thả allis và xác định dấu răng allis (E) Rạch dọc bao trắng (F) Kiểm tra vết rạch (G) Kéo đường rạch dọc thành đường ngang

H nh 2.1 Các thì chính trong phẫu thuật Yachia

“Nguồn: Yachia D (2007), Text atlas of penile surgery” [70]

(H), (I) Khâu kín vết rạch bao trắng (J) Khâu vùi mép

(K) Cầm máu dương vật

“Nguồn: Yachia D (2007), Text atlas of penile surgery” [70]