CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Tắc ruột là tình trạng tắc nghẽn, có thể là cơ học hoặc cơ năng, gây cản trở cho sự di chuyển của các sản phẩm tiêu hóa trong ruột non và ruột già Triệu chứng của tắc ruột bao gồm đau bụng, nôn mửa, đầy hơi và mất nhu động ruột.
1.1.2 Gi ả i ph ẫ u, sinh lý c ủ a phúc m ạ c
1.1.2.1 Giải phẫu của phúc mạc
Phúc mạc, hay còn gọi là màng bụng, là lớp màng bao bọc bên trong ổ bụng và các tạng bên trong Diện tích phúc mạc tương đương với diện tích bề mặt da, khoảng 1,5m2 Mạc nối là các lá phúc mạc kết nối giữa các tạng trong ổ bụng.
Lớp thanh mạc bao quanh ruột non liên kết với lá treo của mạc treo tràng Thanh mạc có tính dễ dính, dẫn đến việc hai lá phúc mạc có thể sát vào nhau mà không trượt, hoặc do bệnh lý làm cho các quai ruột dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng.
Phúc mạc có hệ thống mạch máu và bạch mạch phong phú, cùng với một mạng lưới thần kinh dày đặc Hệ thần kinh của phúc mạc rất nhạy cảm với cảm giác đau, đặc biệt là ở các khu vực như hoành, tụy và tá tràng.
1.1.2.2 Sinh lý của phúc mạc
Phúc mạc là một màng bán thấm, hoạt động theo quy luật thẩm thấu và có khả năng hấp thu các chất Sự hấp thu này đã được công nhận từ lâu và có sự biến đổi tùy thuộc vào thành phần của các chất được hấp thu.
- Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều
- Protid, nhất là protid tự thân được hấp thu khá nhanh
- Lipid được hấp thu chậm hơn
- Ngược lại, chất khí bơm vào ổ phúc mạc được hấp thu rất chậm
Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Áp lực thẩm thấu liên quan đến nồng độ các tinh thể
- Áp lực keo liên quan đến nồng độ protid trong dịch phúc mạc
- Hoạt động của tế bào: thay đổi tùy theo từng khu vực ổ bụng
Hoạt động hấp thu diễn ra mạnh mẽ tại trung tâm cơ hoành và tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong khi đó hấp thu yếu hơn ở vùng chậu Khả năng hấp thu và tiêu độc của phúc mạc chủ yếu phụ thuộc vào khả năng của đại thực bào và bạch cầu.
Có hai loại dịch khác nhau là dịch tiết và dịch thấm
- Dịch tiết: giàu fibrin (tơ huyết) và mucin, có nhiều thành phần tế bào có khả năng tạo dính
- Dịch thấm: có thành phần điện giải như huyết thanh nhưng không có fibrin, không có mucin và tế bào
Thần kinh của phúc mạc có sự phân bố phong phú và không đồng đều ở nhiều vùng, làm cho cảm giác đau trở nên nhạy bén và tạo ra một số phản xạ.
Cảm ứng phúc mạc gây ra cơn đau rõ rệt khi ấn mạnh, đặc biệt ở vùng bụng, bao gồm cơ hoành, tụy, tá tràng và túi cùng Douglas, trong khi đó, mạc nối hầu như không gây cảm giác đau.
- Với một kích thích nhẹ có thể gây ra phản ứng tại chỗ biểu hiện đau, co cứng tại chỗ và liệt đoạn ruột liên quan
Kích thích mạnh và rộng có thể dẫn đến co cứng toàn bộ thành bụng, tăng cảm giác da, và gây ra tắc ruột cơ năng, bí trung đại tiện cùng với nấc cụt khi có tổn thương liên quan đến cơ hoành.
Khi có một kích thích mạnh, cơ thể có thể phản ứng toàn diện, dẫn đến các triệu chứng như tụt huyết áp, nhịp tim nhanh và thở gấp.
Mạc nối lớn đóng vai trò quan trọng trong cơ thể nhờ sự phong phú về tế bào như nguyên bào sợi, lympho và mono, với khả năng thực bào mạnh mẽ do tính di động dễ dàng và nguồn cung cấp máu dồi dào Đặc biệt, mạc nối lớn có khả năng che phủ các vùng bị viêm và bịt kín những lỗ thủng trong ống tiêu hóa.
1.1.3 Gi ả i ph ẫ u b ệ nh và sinh lý b ệ nh c ủ a t ắ c ru ộ t do dính sau m ổ
1.1.3.1 Tổn thương của tắc ruột do dính sau mổ
Theo Nguyễn Đức Ninh và Hoàng Tích Tộ (2001), các hình thái thương tổn thường gặp trong TRSM bao gồm [11]:
Dính sau mổ là nguyên nhân chính gây tắc ruột, với nguy cơ tắc ruột do dính ước tính khoảng 9% trong năm đầu, 19% trong 4 năm và 35% trong 10 năm sau phẫu thuật Nguy cơ này phụ thuộc vào loại phẫu thuật trước đó; một nghiên cứu cho thấy tắc ruột do dính xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân cắt ruột thừa mở (10,7%) so với cắt túi mật mở (6,4%) Trong một nghiên cứu khác, phẫu thuật có thực hiện miệng nối hồi tràng-ống hậu môn có tỷ lệ tắc ruột cao nhất (19%), tiếp theo là phẫu thuật cắt đại tràng mở (9%) Tỷ lệ tắc ruột ở phẫu thuật mở cao hơn so với phẫu thuật nội soi (7% so với 0,2%), có thể do tổn thương phúc mạc thấp hơn trong phẫu thuật nội soi.
Xoắn ruột là tình trạng ruột bị xoắn chặt hoặc lỏng, thường xoắn đến 360 độ hoặc hơn Khi xoắn theo chiều kim đồng hồ, mức độ xoắn chặt và số vòng xoắn gia tăng sẽ làm nghẹt các mạch máu nuôi dưỡng ruột tại mạc treo, dẫn đến nguy cơ tổn thương không hồi phục cho ruột Nếu ruột bị hoại tử, vi khuẩn trong ruột có thể gây ra nhiễm trùng nghiêm trọng và sốc.
Dây chằng thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bụng, do sự hiện diện của các dị vật như bột talc từ găng tay phẫu thuật, máu còn sót lại, hoặc mủ Chúng hình thành từ quá trình dính và nối từ thành bụng đến thành ruột hoặc mạc treo Dây chằng có thể gây tắc ruột bằng cách chèn ép hoặc tạo góc gập cho quai ruột, đồng thời cũng có thể gây ra tình trạng tắc ruột do thắt hoặc xoắn ruột khi quai ruột xoay quanh trục cố định là dây chằng.
- Thoát vị nội: hiện tượng dính hoặc dây chằng tạo ra các khoang nhỏ trong ổ bụng Quai ruột chui vào khoang này bị nghẹt, gây tắc ruột
1.1.3.2 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của tắc ruột do dính sau mổ a Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây dính liên quan phẫu thuật bao gồm tổn thương ruột và phúc mạc, khâu phúc mạc, dị vật phúc mạc, bông, máu trong ổ bụng [32]
- Tổn thương ruột và phúc mạc
Trong quá trình phẫu thuật, ruột và phúc mạc có thể bị tổn thương do các thao tác như nhiệt, điện, laser và cơ học, dẫn đến thiếu máu và mất lớp trung mô ở bề mặt thanh mạc Sự tổn thương này cùng với các cấu trúc vi mạch bên dưới gây ra phản ứng viêm, ức chế hoạt động tiêu sợi huyết và thúc đẩy quá trình tạo dính.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Tình hình trên th ế gi ớ i v ề t ắ c ru ộ t sau ph ẫ u thu ậ t
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, chỉ đứng sau viêm ruột thừa, với khoảng 70% trường hợp tắc ruột xảy ra sau phẫu thuật do dây dính và các dải xơ làm cho quai ruột bị thắt nghẹt hoặc xoắn, gây ứ đọng khí và dịch Tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng, kể cả những phẫu thuật ngoài ống tiêu hóa, đều có thể dẫn đến dính tắc ruột, từ phẫu thuật mở đến phẫu thuật nội soi Theo số liệu gần đây, 93-100% bệnh nhân đã phẫu thuật vùng bụng sẽ hình thành dính sau mổ, với nguy cơ tắc ruột dao động từ 0,3% đến 10,7% Tại Mỹ, tắc ruột chiếm khoảng 20% các trường hợp nhập viện phẫu thuật, trong đó 60-80% là do dính Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc ruột do dính sau mổ ở Pháp là 33%, ở Australia là 23,5%, và ở Việt Nam là 25,40%.
Tắc ruột sau mổ hiện chiếm tỷ lệ cao, từ 70-80% trong các trường hợp tắc ruột, và có thể xảy ra sau nhiều loại phẫu thuật vùng bụng khác nhau Theo Duron, các phẫu thuật dẫn đến tắc ruột sau mổ chủ yếu bao gồm cắt ruột thừa (23%), cắt đại trực tràng (21%), can thiệp sản khoa (12%), và 24% trường hợp là do phẫu thuật vùng bụng nhiều lần.
1.2.2 Tình hình trong n ướ c v ề t ắ c ru ộ t sau ph ẫ u thu ậ t
Nguy cơ tắc ruột sau phẫu thuật có thể kéo dài suốt đời bệnh nhân, đặc biệt là sau lần mổ ổ bụng đầu tiên Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, tỉ lệ bệnh nhân tắc ruột sau mổ do viêm ruột thừa chiếm cao nhất với 32%, trong khi các nguyên nhân khác như vết thương bụng, bệnh sản phụ khoa, và bệnh dạ dày cũng góp phần, và 5% trường hợp không rõ nguyên nhân phẫu thuật trước đó.
Vận động sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện lưu thông máu và giảm thiểu nguy cơ biến chứng, đặc biệt là tắc ruột Nghiên cứu của Hansen J.R (1998) cho thấy 62,7% bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động nhẹ tại giường bệnh trong vòng 12 giờ đầu sau phẫu thuật.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 05 đến tháng 06 năm 2021, tại khoa Ngoại tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, những bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đang được điều trị.
+ Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Người bệnh phẫu thuật mở ổ bụng
+ Người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
+ Người bệnh phẫu thuật nội soi
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thu thập số liệu: từ ngày 15/05/2021 - 20/05/2021 Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Phương pháp nghiên cứu
-Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Tất cả người bệnh sau mổ mở ổ bụng tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định trong thời gian từ tháng 05/2021 - 06/2021
2.3.3 Ph ươ ng pháp ch ọ n m ẫ u
Nghiên cứu này tiến hành chọn mẫu thuận tiện từ tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật mở ổ bụng tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, trong khoảng thời gian từ ngày 15/05/2021 đến 20/05/2021 Sau đó, 20 đối tượng tham gia nghiên cứu được lựa chọn ngẫu nhiên.
Phương pháp xây dựng bộ công cụ
Dựa trên khảo sát tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, tôi đã xây dựng bộ câu hỏi nhằm đánh giá nhận thức của bệnh nhân về phòng ngừa tắc ruột sau phẫu thuật ổ bụng Bộ câu hỏi ban đầu gồm 30 câu đã được chỉnh sửa thành 20 câu ngắn gọn, dễ hiểu, phù hợp với mọi trình độ nhận thức của bệnh nhân, nhờ vào sự góp ý của ThS Đỗ Thu Tình Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kiến thức phòng tắc ruột của bệnh nhân tại khoa Ngoại tổng hợp.
Bộ công cụ thu thập số liệu tổng cộng có 20 câu và chia 2 phần
Phần I của bài viết cung cấp thông tin chung về đối tượng nghiên cứu, bao gồm các câu hỏi liên quan đến giới tính, nơi ở, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thông tin giáo dục sức khỏe, và nguồn nhận được thông tin chủ yếu Những yếu tố này giúp xác định đặc điểm và bối cảnh của người tham gia nghiên cứu.
+ Phần II: kiến thức về phòng tắc ruột sau mổ ổ bụng gồm 18 câu với 3 nội dung cụ thể như sau:
Tắc ruột sau mổ là một biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong giai đoạn phục hồi Thời điểm tắc ruột thường xảy ra trong vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật Triệu chứng bao gồm đau bụng dữ dội, buồn nôn, nôn mửa và không thể đi đại tiện.
Nhận thức về chế độ vận động sau phẫu thuật ổ bụng rất quan trọng và cần được chú ý ở các thời điểm khác nhau Ngay sau khi phẫu thuật, bệnh nhân cần bắt đầu vận động nhẹ nhàng để kích thích tuần hoàn máu Sau 1-2 giờ, việc di chuyển một chút sẽ giúp giảm nguy cơ biến chứng Từ 3-6 giờ sau phẫu thuật, bệnh nhân nên thực hiện các bài tập đơn giản để cải thiện khả năng phục hồi Trong khoảng thời gian 6-12 giờ, cần tăng cường vận động nhẹ nhàng hơn Khi đã trên 12 giờ, bệnh nhân có thể bắt đầu đi lại nhiều hơn và chuẩn bị cho việc ra viện Việc tuân thủ chế độ vận động này sẽ hỗ trợ quá trình hồi phục sức khỏe sau phẫu thuật.
Sau mổ, chế độ ăn uống cần được điều chỉnh theo từng giai đoạn Người bệnh có thể bắt đầu ăn uống nhẹ nhàng từ 6-8 giờ sau phẫu thuật nếu không có dấu hiệu nôn Khi người bệnh có nhu động ruột và trung tiện sau 2 ngày, chế độ ăn có thể được nâng cấp dần Cuối cùng, sau khi ra viện, người bệnh cần tiếp tục tuân thủ chế độ ăn hợp lý để hồi phục sức khỏe.
+ Kiến thức đạt: >12 điểm (tương đương trả lời đúng >50% tổng số đáp án đúng, từ 11/21 đáp án)
+ Kiến thức chưa đạt: