Đánh giá kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2021

Một số yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD .... Để cung cấp bằng chứng về việc tuân thủ điều trị của người bệnh COPD, làm cơ sở cho các hoạt động cải tiế

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Ths NGUYỄN THỊ THẢO

NAM ĐỊNH - 2021

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được

sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện thuận lợi của toàn thể quý thầy

cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths.Nguyễn Thị Thảo đã hướng dẫn tôi tận tình, chu đáo trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp Chân thành cảm ơn các nhân viên y tế bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện để hỗ trợ tôi thu thập thông tin làm khóa luận tốt nghiệp

Trong quá trình thực hiện đề tài, do điều kiện về thời gian, trình độ của bản thân còn hạn chế nên khi thực hiện đề tài khó tránh khỏi những thiếu xót

Vì vậy tôi mong muốn nhận được sự quan tâm, đóng góp ý kiến của các thầy

cô và các bạn để bài luận văn này được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn

Nam Định, ngày tháng năm 2021

Sinh viên

Nguyễn Đức Lộc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả trong nghiên cứu này là hoàn toàn đúng sự thật và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào trước đây Các số liệu, cách xử lý và phân tích số liệu là hoàn toàn chính xác, khách quan Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo mà em sử dụng đã được trích dẫn và chú thích rõ ràng

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nam Định, ngày tháng năm 2021

Sinh viên

Nguyễn Đức Lộc

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.2 Tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 14

1.2 Cơ sở thực tiễn 18

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD trên thế giới 18

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Việt Nam 20

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 22

2.1 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 22

2.2 Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 22

2.2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 23

2.2.2 Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 26

2.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 31

Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 34

3.1 Giải pháp đối với bệnh viện 34

3.2 Giải pháp đối với nhân viên y tế 35

3.3 Giải pháp đối với người bệnh 35

Chương 4: KẾT LUẬN 37 4.1 Kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định: 37 4.2 Một số yếu tố liên quan đê7n kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD ở BVĐKTNĐ: 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỘ CÂU HỎI

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD 2019 9

Bảng 1.2 Phân loại ABCD theo GOLD 2019 10

Bảng 1.3 Thang điểm mMRC 11

Bảng 1.4 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment test) 11

Bảng 2.1: Đặc điểm nhân khẩu học 23

Bảng 2.2: Thời gian mắc bệnh và bệnh đồng mắc 24

Bảng 2.3: Nguồn cung cấp thông tin về bệnh 26

Bảng 2.4 Kiến thức về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 26

Bảng 2.5: Kiến thúc tuân thủ tái khám và sử dụng thuốc 27

Bảng 2.6: Kiến thức sử dụng thuốc dạng xịt, hít 28

Bảng 2.7: Kiến thức về tuân thủ chế dộ dinh dưỡng 29

Bảng 2.8: Kiến thức về tuân thủ vận động 29

Bảng 2.9: Kiến thức chung về bệnh và tuân thủ điều trị 30

Bảng 2.10: Mối liên quan giữa giới tính với kiến thức tuân thủ điều trị 31

Bảng 2.11: Mối liên quan giữa tuổi với kiến thức tuân thủ điều trị 31

Bảng 2.12: Mối liên quan giữa nơi ở với kiến thức tuân thủ điều trị 32

Bảng 2.13: Mối liên quan giữa trình độ học vấn với kiến thức tuân thủ điều trị 32

Bảng 2.14: Mối liên quan giữa nghề nghiệp với kiến thức tuân thủ điều trị 33

Bảng 2.15: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiến thức tuân thủ điều trị 33

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Biểu đồ 2.1: Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá 25

Biểu đồ 2.2: Thuốc dùng điều trị BPTNMT 25

Biểu đồ 2.3 : Kiến thức tuân thủ loại bỏ các yếu tố nguy cơ 30

Hình 1.1 Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều 15

Hình 1.2 Hướng dẫn sử dụng bình hít bột khô 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một dạng bệnh lý tắc nghẽn thông khí phổi được định tính là sự suy giảm thông khí mạn tính Nó thường diễn tiến xấu dần theo thời gian Các triệu chứng chính bao gồm khó thở, ho và sinh đờm Bệnh bao gồm bệnh viêm phế quản mãn tính và bệnh khí phế thũng, với tình trạng giới hạn thông khí ở phổi và không thể phục hồi hoàn toàn [7]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới, sau các bệnh mạch vành, ung thư, tai biến mạch máu não Cũng theo dự đoán của WHO, số người mắc COPD sẽ tăng từ 3-4 lần trong thập kỷ này[32] [33] Tại khu vực châu Á - Thái Bình Dươngtỷ lệ mắc trung bình là 6,3% và tỷ lệ mắc ở người trên 40 tuổi là 6,3% và Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc COPD cao nhất, chiếm tới 6,7% dân số

Hiện nay ở nước ta, do thói quen hút thuốc lá, thuốc lào, môi trường sống ô nhiễm và các thói quen sống chưa phù hợp với sức khỏe nên bệnh COPD đang ngày càng có chiều hướng gia tăng, người bệnh không ý thức đầy đủ về sự rủi ro và sự hiện diện của căn bệnh này Vấn đề chăm sóc người bệnh mắc bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính không hề dễ dàng Người bệnh khó thở thườngxuyên do thiếu ôxy và tăng CO2 Người bệnh cũng dễ bị trầm cảm

vì bệnh gây khó thở, kém vận động, thay đổi tính tình, kém giao tiếp Đặc biệt, người bệnh bị giảm khả năng đề kháng của cơ thể, khiến cơ thể dễ bị nhiễm trùng.Theo kết quả nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Tĩnh (2019) cho thấy chất lượng cuộc sống chung của người BPTNMT chủ yếu thuộc loại trung bình kém chiếm 53,3% và không người bệnh nào có mức chất lượng cuộc sống ở mức khá và tốt [18] Tuy nhiên bệnh có thể dự phòng và điều trị

được nếu bản thân mỗi người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân mình biết kết hợp chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lý với liệu pháp điều trị đúng [2],[3] Năm 2009, bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã triển khai chương trình quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phòng khám ngoại trú Đến thời điểm hiện tại đã có 300 người bệnh được quản lý và tái khám định kỳ Tuy nhiên việc tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc hiệu quả của người bệnh còn rất thấp, có tới 96,7% người bệnh hiểu sai về mục đích sử dụng thuốc; 88,9% sử dụng thuốc sai thời điểm và 77,3% người bệnh thực hành sử dụng các thuốc hít xịt còn nhiều bước chưa đúng [19] Điều này ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị, kiểm soát bệnh và là nguyên nhân gây nên các đợt cấp trên lâm sàng Việc tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với người bệnh mạn tính như COPD Vai trò của tuân thủ điều trị trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm trí phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Để cung cấp bằng chứng về việc tuân thủ điều trị của người bệnh COPD, làm cơ sở cho các hoạt động cải tiến chất lượng và nâng cao hiệu quả

điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kiến thức tuân thủ điều

trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2021” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2021

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2021

- Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-1995)

Định nghĩa: COPD là tình trạng bệnh lý của VPQM và / hoặc KPT có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp Sự tắc nghẽn này xảy ra từ

từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [20]

- Hội hô hấp Châu Âu (ERS-1995)

Định nghĩa: COPD là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQ với KPT [23],[24]

- Theo GOLD 2019

Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính hay COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường của luồng dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử

sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ năm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [29]

Ở Trung Quốc năm 2005, nghiên cứu của Zhong và cộng sự cho biết tỷ

lệ mắc BPTNMT là 8.2% ở những người trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm 12,4%, nữ giới chiếm 5,1% [30]

Ở Tây Ban Nha trong một nghiên cứu gần đây trên 21.4 triệu người tuổi từ 40 đến 80, được đo thông khí phổi, chẩn đoán theo tiêu chuẩn của GOLD, kết quả có 2.185.764 người được chẩn đoán BPTNMT, đáng lưu ý là 73% trong số này chưa từng được chẩn đoán [31]

Ở Châu Âu có 4-10% người lớn bị BPTNMT, tương đương khoảng 44 triệu người.Tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho

chăm sóc sức khỏe mỗi năm, trong đó BPTNMT chiếm 56% (138.6 tỷ Euro)

- Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về BPTNMT mang tính chất nhỏ lẻ, chưa

có con số dịch tễ đại diện cho toàn quốc

Năm 2003, theo Hiệp Hội Châu Âu Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT ở người bệnh trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6,7%

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả hai giới là 5.1%, trong đó nam giới là 6,7% và nữ giới là 3,3% [13]

Năm 2011, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự tỷ lệ mắc BPTNMT ở người bệnh trên 40 tuổi là 4,2% Theo khu vực: nông thôn 4,7%; thành thị 3,3%; miền núi 3,6%[14]

Các yếu tố nguy cơ gây COPD

* Những yếu tố liên quan đến môi trường

- Khói thuốc lá: Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp.Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng

kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho,

khạc đờm Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy [15],[21]

+ Hút thuốc lá chủ động:Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với người bệnh COPD đặc biệt là nhóm mắc COPD giai đoạn sớm Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi Bỏ thuốc lá đối với tất cả người bệnh đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt [15],[16]

+ Hút thuốc thụ động: Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng

tỷ lệ mắc COPD Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường

hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: Chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng [15],[16]

Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác [6]:

- Bụi nghề nghiệp và hóa chất độc hại: Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp như bụi than, bụi silic…Hóa chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây ra COPD độc lập với khói thuốc lá, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo

- Ô nhiễm không khí: Ô nhiễm không khí với các khói nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bếp củi…cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD

- Tình trạng kinh tế xã hội: Có tương quan nghịch với dịch tễ COPD mặc dù không đượ c rõ ràng Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, nhà ở chật trội, không khí kém lưu thông cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD

* Các yếu tố liên quan đến cơ địa

- Do thiếu Alpha - 1 Antitripsin (AAT): là một protein được sản xuất ở gan, có chức năng bảo vệ các hoạt động của phổi thông qua bảo vệ elastin

- Tăng tính phản ứng phế quản

- Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào tác động trong quá trình mang thai, sinh đẻ, phát triển của trẻ em làm ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi đều là nguy cơ giảm FEV1 ở tuổi trưởng thành

- Thiếu hụt γ globulin: miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản và làm tăng nguy cơ mắc COPD [17],[6]

Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [2],[7],[17]

* Toàn thân

Người bệnh chán ăn, gầy sút, có thể có rối loạn giấc ngủ (hội chứng ngừng thở khi ngủ) do thiếu oxy máu nên giảm sức chú ý, người bệnh hay quên, rối loạn tình dục

* Triệu chứng cơ năng

- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi

- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động) Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt)

- Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản là triệu chứng thường gặp Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong

1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm

về buổi sáng Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm

- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục Người bệnh

“phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt

hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc

nhiễm trùng đường hô hấp

- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần

theo thời gian

- Đau ngực: Không phải là triệu chứng thường gặp, nhưng nó gợi ý

chẩn đoán biến chứng của COPD như tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động

mạch phổi

* Triệu chứng thực thể

+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường Cần đo chức

năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ

năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD

Nếu người bệnh có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang,

rì rào phế nang giảm

+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có

ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn

tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy

tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ

dương tính)

Cận lâm sàng [2],[7],[17]

- Đo chức năng thông khí phổi: Kết quả đo chức năng thông khí phổi là

tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường

thở của người bệnh COPD Nhận định kết quả đo chức năng thông khí phổi:

+ Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục

hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ

+ Thông thường người bệnh COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản)

+ Nếu người bệnh thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml)

+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

- CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):

+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD

+ Đánh giá người bệnh trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi

- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1)

- Siêu âm tim: để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn

- Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy Đo

SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: người bệnh có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị

- Đo khuếch tán khí (DLCO): bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu người bệnh có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK

- Đo thể tích ký thân: cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp

Đánh giá mức độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

• Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD dựa vào chức năng thông

khí phổi GOLD 2019

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD 2019 [26]

GOLD- mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

• Đánh giá BPTNMT phân nhóm A, B, C, D theo GOLD 2019

Theo GOLD 2019, mức độ tắc nghẽn đường thở không còn là yếu tố để đánh giá mức độ nặng của BPTNMT Thay vào đó mức độ nặng của bệnh chỉ dựa vào tiền sử đợt cấp và triệu chứng (theo thang điểm mMRC và CAT)

Bảng 1.2 Phân loại ABCD theo GOLD 2019 [26]

Đánh giá:

- Nhóm A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Người bệnh có 0 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10

- Nhóm B: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Người bệnh có 0-1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng 12 tháng

và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT≥10

- Nhóm C: nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Người bệnh có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở lên trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10

- Nhóm D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:

Người bệnh có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở lên trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT≥ 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Bảng 1.3 Thang điểm mMRC [27]

2 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

3 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải

dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi

trên đường bằng

2

4 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút

5 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

Bảng 1.4 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment test) [28]

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không khạc đờm, không

có cảm giác có đờm 0 1 2 3 4 5

Tôi khạc nhiều đờm, cảm giác luôn có đờm trong ngực Tôi không có cảm giác nặng

ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang 0 1 2 3 4 5

Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang

Tôi không bị giới hạn khi

Điều trị

* Điều trị COPD giai đoạn ổn định

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

+ Thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây COPD, cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá thụ động và chủ động

+ Ô nhiễm không khí: khói, bụi nghề nghiệp, bụi nhà, khói bếp… Người bệnh cần tránh tiếp xúc với nghề có mật độ khói bụi cao Cần tránh đun bếp than, bếp ga bếp điện nên để cạnh cửa sổ và xa người bệnh…

+ Nên giữ ấm cẩn thận khi đi ra ngoài, nếu xuất hiện nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đầy đủ ngay từ đầu [2],[3],[7]

- Điều trị thuốc

+ Các thuốc giãn phế quản

+ Glucocorticosteroid

+ Điều trị các thuốc khác: Vác xin cúm, thuốc long đờm [2],[3],[7]

- Điều trị không dùng thuốc

+ Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở hiệu quả

+ Điều trị với oxy dài hạn tại nhà

+ Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: Ăn nhiều bữa nhỏ, ăn thêm chất dinh dưỡng lỏng, tránh thức ăn làm đầy bụng [2],[3],[7]

- Điều trị phẫu thuật

+ Cắt bỏ kén khí

+ Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi

+ Ghép phổi [2],[3],[7]

* Điều trị đợt cấp COPD

- Xác định nguyên nhân gây đợt cấp

+ Nhiễm khuẩn hô hấp: Viêm phế quản cấp, viêm phổi do virus hoặc

vi khuẩn

+ Các bệnh lý hô hấp: Tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi

+ Các bệnh lý khác: Suy tim trái, rối loạn nhĩ thất, các rối loạn chuyển hóa

+ Do dùng thuốc an thần, chẹnbeta (thuốc nhỏ mắt ), dùng oxy không đúng (lưu lượng cao), dùng thuốc không đúng hoặc dừng thuốc đột ngột

+ Các nguyên nhân khác: Mệt cơ hô hấp, thay đổi thời tiết…

- Điều trị

+ Kháng sinh trong đợt bội nhiễm

+ Thuốc giãn phế quản

+ Corticoide uống hoặc truyền tĩnh mạch

+ Điều trị Oxy

+ Thuốc long đờm nên dùng ở người bệnh có nhiều đờm

+ Phục hồi chức năng hô hấp, dẫn lưu tư thế

+ Những trường hợp tiến triển nặng với suy hô hấp cấp nhiễm toan hô hấp thì phải tiến hành đặt nội khí quản, mở khí quản nếu phải thông khí nhân tạo dài ngày [15],[16]

Tiến triển và biến chứng [5],[7]

Bắt đầu bệnh rất nhẹ, người bệnh không để ý vì không ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt Bệnh tiến triển từ từ trong khoảng 5-10-20 năm Trong quá trình tiến triển có biến chứng sau:

+ Bội nhiễm phổi: Viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi

+ Giãn phế nang

+ Suy hô hấp cấp

+ Tăng áp động mạch phổi

+ Tăng hồng cầu

+ Suy tim phải, tim phổi mạn

+ Tử vong do suy hô hấp

1.1.2 Tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

Tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

Điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc

* Điều trị dùng thuốc:

- Thuốc giãn phế quản

+ Gíup cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện chức năng hô hấp + Ưu tiên dùng đường hít

+ Các nhóm thuốc:

• Đồng vận β2: Sabultamol, terbutaline, fenoterol, pirbuterol, reproterol

• Kháng Cholinergic (ipratropium, tiotropium…)

• Methylxathine: Aminophylin, Theophylline

- Thuốc giãn phế quản dạng hít

+ Ưu điểm: tác dụng nhanh, tức thời, giúp cắt cơn nhanh hơn đường uống đồng thời ít tác dụng phụ toàn thân vì tác dụng trực tiếp lên phổi

+ Khuyết điểm: Khó thực hiện đúng cách

+ Có 3 dạng: Bình xịt định liều, bình hít dạng bột, phun khí dung

Hình 1.1 Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều

Hình 1.2 Hướng dẫn sử dụng bình hít bột khô

* Điều trị không dùng thuốc:

- Ngừng thuốc lá

+ Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT

+ Cai thuốc lá là biện pháp làm chậm sự sụt giảm chức năng hô hấp + Tư vấn và điều trị cai thuốc lá nên được thực hiện như 1 biện pháp điều trị khởi đầu và chuyên sâu

+ Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá: Nicotine thay thế, Buprôppon (Zyban), Varenicline (Champix)

- Luyện tập và phục hồi chức năng hô hấp:

+ Gíup cả thiện chất lượng cuộc sống và tăng cường khả năng gắng sức

+ Vận động chi dưới giúp cải thiện khả năng gắng sức nhưng không tác động đến chức năng hô hấp Vận động chi trên cải thiện sức cơ, giảm nhu cầu không khí nhờ tăng hoạt động cơ hô hấp phụ

+ Tập tối thiểu 20 buổi hay 6-8 tuần, phân bố ít nhất 5 buổi/tuần

+ Mỗi buổi tập kéo dài từ 30-60 phút, nếu mệt cần có những khoảng nghỉ ngắn xen kẽ

+ Thời gian duy trì tập càng lâu, hiệu quả tập càng kéo dài Sau khi ngừng tập, hiệu quả giảm dần sau 12-18 tháng

+ Luyện tập phục hồi chức năng hô hấp: Ho có kiểm soát, thở mạnh ra, thở chúm môi, thở cơ hoành

- Phòng chống suy dinh dưỡng:

+ Suy dinh dưỡng luôn kèm với tình trạnh yếu cơ hô hấp và làm tăng nguy cơ suy hô hấp cấp, làm tăng số lần nhập viện và tử vong do BPTNMT

+ Nguyên tắc ăn uống:

• Chia nhỏ bữa ăn (5-6 bữa nhỏ/ngày)

• Tránh ăn quá no

• Chế biến món ăn hợp khẩu vị

• Ngồi thẳng lưng khi ăn để thư giãn áp lực trong phổi

• Ăn đủ năng lượng: nhu cầu năng lượng tối thiểu hằng ngày cho người bệnh BPTNMT là 30kcalo/kg trọng lượng

• Ăn đủ đạm: ăn tăng cường chất đạm, ăn giảm tinh bột, nhu cầu cần tối thiểu 1,5g chất đạm/kg ngày

• Hạn chế bia rượu: ít hơn 15g cồn/ngày, hạn chế thức uống có ga

• Đảm bảo đủ canxi và vitamin D, Omega 3, vitamin C …

• Hạn chế thực phẩm sinh hơi: Hành tây tỏi, ớt xanh, bắp cải, …

• Giảm chất béo bão hoà: Thực phẩm chế biến sẵn, phủ tạng động vật…

Yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD

Các yếu tố dẫn tới tỷ lệ tuân thủ điều trị không đạt yêu cầu bao gồm:

Yếu tố liên quan đến người bệnh, phác đồ điều trị và yếu tố xã hội

- Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: Tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của người bệnh, niềm tin kinh nghiệm và thói quen

cũng tạo ra sự khác biệt đáng kể về mức độ tuân thủ giữa các người bệnh

- Yếu tố xã hội: sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan hệ giữa người bệnh

và nhân viên y tế liên quan đến tuân thủ điều trị, theo dõi giám sát người bệnh liên tục được chứng minh giúp cải thiện tuân thủ điều trị

- Phác đồ điều trị: Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần trong ngày, đường dùng thuốc, thuốc uống có

tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với thuốc dạng hít Ngoài ra tác dụng phụ và giá cả của thuốc cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh [11]

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD trên thế giới

Vai trò của tuân thủ điều trị cần được chú ý trong điều trị COPD Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị COPD đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong, hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc sẽ giúp cho các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh cải thiện

rõ rệt như cải thiện chức năng hô hấp giúp người bệnh dễ thở, có thể đứng dậy

và đi lại được mà không run chân tay, chất lượng cuộc sống tốt hơn Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều loại thuốc hỗ trợ, những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế Giới nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị vẫn còn thấp [17],[25]

COPD là bệnh mạn tính, người bệnh phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị COPD đều yêu cầu người bệnh tuân thủ điều trị để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh Một nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên 4880 người bệnh COPD (trên 40 tuổi) đã chứng minh việc không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện Nghiên cứu trên 750000 người bệnh mắc 1 trong 8 bệnh (bao gồm bệnh hen suyễn/COPD, ung thư, trầm cảm, tiểu đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, bệnh loãng xương) cho kết quả tỷ lệ tuân thủ của người bệnh hen suyễn/COPD là thấp nhất trong tất cả các bệnh

Theo nghiên cứu Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng,những người hút thuốc có tỷ lệ mắc COPD cao hơn so với những người không hút thuốc [22]

Nghiên cứu của Bames và cộng sự (1997) 85% người bệnh nghiện thuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 năm, những người này thường có bất thường về chức năng hô hấp, tỷ lệ tử vong do COPD nhiều hơn so với người không hút thuốc [21]

Nghiên cứu của Dariusz Wiśniewski và cộng sự nghiên cứu về các yếu

tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của 49 NB BPTNMT đang điều trị tai bệnh viện Lao và bệnh Phổi ở Ba Lan Hầu hết các NB được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn và tình hình bệnh tật đã ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày của họ Tuy nhiên, sau khi xuất viện 30 ngày thì tỷ lệ tuần thủ chỉ là 67% Theo nghiên cứu này cũng chỉ ra chỉ có 27% đôi tượng tham gia nghiên cứu là nhận được sự tư vấn về kiến thức tuân thủ điều trị bệnh Kiến thức mà

NB mong muốn nhận được là hiêu được tâm quan trọng của tuần thủ điều trị, cách sử dụng các loại thuốc hít Nghiên cứu cũng chi ra có mỗi liên quan khi

NB hiệu được kiến thức tuần thủ điều trị có ảnh hưởng tốt đến quá trình điều trị của người bệnh, cu thế giúp NB cải thiện các triệu chứng, giảm tân suất và thời gian nhập viên của NB [23]

Nghiên cứu về sự tuân thủ của NB, Ruben D Restrepo tại Trung tâm Chăm sóc hỗ hấp, Đại học San Antonio, Texas, USA có khoảng 45% NB BPTNMT là nhận thực tốt về hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị BPTNMT theo hướng dẫn của nhân viên y tế Tuy nhiên, 75% trong số NB lại không thực hành tuần thủ sử dụng thuốc theo đơn thuốc để diều trị bệnh Khi hỏi đối tượng nghiên cứu về sự hiều biết cơ bản trong việc sử dụng thuộc hít có đến 52% NB không thế trả lời một cách chính xác 78% không thể trả lời về các tác dụng phụ có thể gặp phải khi sử dụng thuốc Nghiên cứu cũng ghi nhận 97% đối tượng tham gia nghiên cứu đã có những cải thiện về mặt thực hành

sử dụng thuộc cụ thể 75% đánh giá tốt trong thực hành sử dụng thuốc khi được hướng dẫn nhóm nhỏ về kiến thức sử dụng thuốc, tác dụng liệu pháp hít trong điều trị BPTNMT Bằng cách xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tụân thủ điều trị của NB thì kiến thức của NB về sự tuân thủ điều trị đóng vai trò rất quan trọng, hiểu được tâm quan trọng của sự tuân thủ điều trị

sẽ có những thực hành tốt hơn [24–], [25]

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo số liệu của một số bệnh viện, số người bệnh mắc COPD đang tăng nhanh Theo Ngô Quý Châu, khoa hô hấp (Bệnh viện Bạch Mai), số người bệnh đến điều trị COPD ngày càng tăng Nếu như thời điểm 1996-2000 chỉ có 25% người bệnh vào khoa hô hấp mắc COPD thì từ năm

2003 đến nay đã tăng lên 26% [1],[4] Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996-2000 tỷ lệ người bệnh mắc COPD vào điều trị là 25,1% đứng đầu bệnh lý về 17 phổi Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 người bệnh COPD điều trị, trong đó COPD giai đoạn nặng (FEV1:50-30%): 27.1% và giai đoạn rất nặng (FEV1 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai giới là 5,65% Đối tượng hút thuốc lá có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 dân

cư phường Khương Mai, Quận Thanh Xuân, Hà Nội nhân thấy tỷ lệ mắc COPD ở những người > 35 tuổi là 1,53% Yếu tố nguy cơ gây COPD rõ rệt là hút thuốc lá (p< 0,01) [8]

Năm 2016, Nguyễn Hoài Thu nghiên cứu cho thấy: 37,9% người bệnh COPD tuân thủ tốt; 41,2% người bệnh COPD tuân thủ trung bình; 20,9% người bệnh COPD tuân thủ kém [11]

Nghiên cứu của Trịnh Mạnh Hùng năm 2012, thực hiện trên 47

NB BPTNMT nằm điều trị tại khoa Hồ hấp - Dị ứng bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008 đến 2010, có số lần nhập viện > 6 lần năm ghi nhận được kết quả yếu tố, nguyên nhân hay gặp gây xuất hiện đợt cấp của BPTNMT là không sử dụng theo đơn thuốc chiếm tỷ lệ đến 29,79% số NB tham gia nghiên cứu Sau khi xác định rõ những yêu tô và nguyên nhân gây xuất hiện đợt cấp của BPTNMT, nhóm nghiên cứu đã trao đổi và tư vấn cho từng NB yêu cầu tuần thủ theo chế độ điều trị (bao gồm thực hiện nghiêm chinh đơn thuốc của bác

sĩ, cai thuốc lá, hướng dẫn luyện tập phù hợp với bệnh và điều trị một số bệnh kèm theo) kết quả thu nhận được sau 1 năm theo dõi có 72,34% số NB đã có

sự cải thiện tốt hơn, và số lần nhập viện đã giảm Qua nghiên cứu tác giả cũng đưa ra khuyên cáo tư vấn về sự tuân thủ điều trị cho NB BPTNMT mang lại những hiệu quả tốt nhưr cải thiện số lần nhập viện, giảm bớt găng nặng cho kinh tế NB, ngăn ngừa những tiến triển xấu cho NB BPTNMT [10]