Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện
Cơ sở lý luận
2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện
Quản lý là một lĩnh vực phát triển với nhiều khái niệm và quan điểm khác nhau Có thể phân loại quản lý theo cách tiếp cận, vai trò hoặc kinh nghiệm Tuy nhiên, theo cách tiếp cận hệ thống, quản lý được định nghĩa là sự tác động có tổ chức và có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý Mục tiêu của quản lý là sử dụng hiệu quả các nguồn lực và thời cơ của tổ chức để đạt được các mục tiêu đề ra, trong bối cảnh môi trường luôn thay đổi.
Quản lý tài chính trong bệnh viện bao gồm việc quản lý các nguồn vốn như ngân sách Nhà nước, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn khác, cùng với tài sản và vật tư của bệnh viện Điều này nhằm đảm bảo hiệu quả trong việc thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến.
Quản lý thanh toán viện phí là một phần quan trọng trong quản lý tài chính bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế Việc hiểu rõ khái niệm phí và viện phí là cần thiết để đảm bảo quy trình thanh toán diễn ra hiệu quả và minh bạch.
Chi phí, hay còn gọi là giá thành, là giá trị của hàng hóa hoặc dịch vụ từ góc độ của nhà sản xuất Giá trị này được xác định thông qua việc sử dụng các nguồn lực khác nhau trong quá trình sản xuất.
Chi phí trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam được hiểu theo nhiều khía cạnh khác nhau Đối với nhà cung cấp dịch vụ, chi phí bao gồm tất cả các khoản mà người sử dụng phải chi trả cho việc chuyển giao dịch vụ Trong khi đó, người bệnh phải tính đến tổng số tiền phải trả cho các dịch vụ y tế (chi phí trực tiếp) cùng với các khoản chi phí khác phát sinh trong thời gian dưỡng bệnh, bao gồm chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội Tuy nhiên, hiện nay, số tiền mà người sử dụng dịch vụ y tế phải chi trả thường thấp hơn tổng chi phí thực tế của dịch vụ, và phần còn lại được nhà nước chi trả.
Viện phí là khái niệm đặc trưng của Việt Nam, liên quan đến việc chi trả trực tiếp cho các dịch vụ y tế mà người bệnh sử dụng Đây là khoản chi mà bệnh nhân phải tự thanh toán từ tiền túi khi nhận dịch vụ khám chữa bệnh Theo Nghị định 95/CP, viện phí chỉ bao gồm một phần chi phí cho thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, và các dịch vụ y tế cần thiết, không bao gồm các chi phí như khấu hao tài sản hay đầu tư cơ sở vật chất Đối với bệnh nhân ngoại trú, viện phí được tính theo lần khám và dịch vụ sử dụng, trong khi đối với bệnh nhân nội trú, viện phí được tính theo ngày điều trị và các chi phí thực tế liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe.
Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
Tất cả cá nhân và tổ chức, bao gồm cả người nước ngoài đang làm việc, học tập, du lịch hoặc quá cảnh tại Việt Nam, khi sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh công lập, đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng.
Người sở hữu thẻ Bảo hiểm Y tế sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo mức quy định của pháp luật Tuy nhiên, phần chi phí vượt quá mức thanh toán của Quỹ sẽ do người bệnh tự chi trả cho cơ sở khám, chữa bệnh.
Người không có thẻ Bảo hiểm Y tế phải tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, ngoại trừ những đối tượng được Nhà nước hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh.
Người nước ngoài là công dân của quốc gia đã ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam, do đó chi phí khám và chữa bệnh sẽ tuân theo các quy định của Điều ước quốc tế đó.
- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:
+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;
Người bệnh trong các trường hợp thiên tai và thảm họa lớn sẽ được điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương hoặc địa phương quản lý, theo quyết định của Bộ trưởng hoặc Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.
Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế cấp xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện Họ có thể sử dụng bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh tại các trạm y tế, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng một tỉnh.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã Nếu cần chuyển tuyến, họ có thể đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền.
Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền được khám và điều trị tại các bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa và trung tâm chuyên khoa Họ cũng có thể được chuyển tuyến đến các trung tâm chuyên khoa hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh có hạng tương đương hoặc thấp hơn.
Người bệnh có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào Các bác sĩ hoặc y sĩ sẽ tiếp nhận, đánh giá tình trạng cấp cứu và ghi chép vào hồ sơ, bệnh án để đảm bảo quy trình điều trị hiệu quả.
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam
Dự báo đến cuối năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ thâm hụt khoảng 10.000 tỷ đồng Tình trạng lạm dụng và "tận thu" trong khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra với nhiều hình thức tinh vi Do đó, cần thiết phải có các giải pháp hiệu quả để kiểm soát tình trạng bội chi của quỹ này.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, Phạm Lương Sơn, cho biết trong 7 tháng đầu năm 2017, có hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016 Chi phí khám chữa bệnh bình quân đạt 570.987 đồng/lượt, trong đó có 15 tỉnh ghi nhận mức tăng trên 20%, như Bình Phước tăng 39,9%, Khánh Hòa 34,2%, và Hậu Giang 33% Đặc biệt, 31 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh tăng trên 40% so với năm trước, với một số tỉnh như Kon Tum, Lạng Sơn, và Khánh Hòa tăng trên 70%.
Trong 6 tháng đầu năm 2017, ông Phạm Lương Sơn cho biết, chi phí khám chữa bệnh từ Quỹ BHYT đạt 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% tổng quỹ sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi của BHXH Việt Nam Tốc độ gia tăng chi phí trong nửa đầu năm này cho thấy sự gia tăng đáng kể trong nhu cầu khám chữa bệnh.
2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016
Nhiều địa phương đã sử dụng tới 70% đến 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT trong cả năm Đặc biệt, 51 tỉnh đang đối mặt với tình trạng bội chi lớn, trong đó Nghệ An vượt quá 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng, và Quảng Nam hơn 300 tỷ đồng.
Theo BHXH Việt Nam, đến cuối năm 2017, 59 tỉnh đã ghi nhận bội chi quỹ BHYT, với nhiều địa phương như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam và Đà Nẵng dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng Ông Phạm Lương Sơn nhấn mạnh rằng đây là một thực trạng đáng báo động.
Ông Phạm Lương Sơn cảnh báo rằng, nếu chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) không thay đổi và mức đóng không tăng, quỹ BHYT sẽ phải bù 10.000 tỷ đồng mỗi năm cho chi phí khám chữa bệnh Dự kiến đến năm 2020, nguồn dự phòng sẽ cạn kiệt để cân đối quỹ Nếu các điều chỉnh chính sách hiện tại được thực hiện, như sửa đổi Nghị định 105 và mở rộng danh mục thuốc, chi phí sẽ tăng lên đáng kể, dẫn đến thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng vào năm 2020.
Ông Sơn cho rằng tình trạng gia tăng thu nhập tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) xuất phát từ việc tận dụng các chính sách mới về bảo hiểm y tế (BHYT) để thu hút người tham gia Cụ thể, chính sách không chi trả khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến tỉnh và Trung ương đã dẫn đến việc chuyển nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú Thêm vào đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã khiến các cơ sở y tế tìm cách gia tăng sử dụng dịch vụ KCB Nhiều cơ sở đã lợi dụng quy định thông tuyến để thu hút bệnh nhân thông qua các hình thức khuyến mại, tặng quà, và tăng cường chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh Điều này cũng khiến nhiều bệnh viện tư nhân đồng loạt xin xuống hạng để được KCB thông tuyến, trong khi một số cơ sở y tế không đủ điều kiện vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường và thống kê dịch vụ kỹ thuật không đúng để thanh toán, kéo dài thời gian điều trị.
Trong thời gian gần đây, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại nhiều tỉnh phía Bắc đã tăng đột biến, từ 10-12 bệnh nhân nội trú trên 100 người khám bệnh lên đến 20-22 bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực Tại Thanh Hóa, gần 100% cơ sở y tế đã kê thêm từ 70-100% giường bệnh, dẫn đến tình trạng một nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh, không đủ theo quy định Tại Bệnh viện Sơn La, mặc dù kế hoạch chỉ có 150 giường, nhưng thực tế đã kê lên 420 giường với chỉ 38 bác sĩ và 50 điều dưỡng, gây áp lực lớn lên chất lượng dịch vụ Thêm vào đó, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế được trang bị điều hòa, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và huyện vẫn thiếu thiết bị này.
Một trong những nguyên nhân gây lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là sự sử dụng các thủ đoạn tinh vi của một số cơ sở y tế, như việc soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm Tất cả bệnh nhân khi đến khám đều bị áp dụng quy trình này như một yêu cầu bắt buộc, dẫn đến việc họ phải thực hiện một loạt xét nghiệm giống nhau, bất kể tình trạng bệnh Thêm vào đó, việc kê thêm giường bệnh cũng tạo ra vấn đề nghiêm trọng, với một số bệnh viện tăng chi phí lên đến hơn 40% chỉ vì lý do này.
Hiện tượng tách dịch vụ thanh toán đang trở nên phổ biến trong ngành y tế Chẳng hạn, khi bệnh nhân chụp X-Quang cho cánh tay, khớp vai và khớp nối cẳng tay, bệnh viện lại chia nhỏ hóa đơn thanh toán cho cơ quan bảo hiểm xã hội thành ba mục riêng biệt: Chụp X-Quang khớp vai thẳng, chụp X-Quang xương cánh tay thẳng, và chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng Điều này dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho ba dịch vụ, trong khi thực tế chỉ có một bức hình X-Quang duy nhất được thực hiện.
Nhiều cơ sở khám chữa bệnh hiện nay không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế Cụ thể, bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I chỉ được khám tối đa 45 lượt/ngày/bác sĩ, trong khi bệnh viện hạng II, III là 35 lượt và hạng IV là 33 lượt Các quy định cũng chỉ rõ định mức khám cho từng loại dịch vụ, như nội soi tiêu hóa 16 ca/ngày/bác sĩ, siêu âm doppler tim mạch 16 ca/ngày/bác sĩ, và chụp X-quang 48 ca/ngày/bác sĩ Tuy nhiên, thực tế một số địa phương lại có số lượt khám vượt quá 100 bệnh nhân/ngày Đặc biệt, tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh (Nghệ An), có trường hợp bác sĩ khám tới 180 bệnh nhân trong một ngày.
150 lượt Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi
Tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội), bệnh nhân phải chờ đợi đông đúc do thiếu bác sĩ đa khoa, buộc phải nhờ bác sĩ đông y khám bệnh và sau đó xin chữ ký của bác sĩ đa khoa vào kết quả khám Hành động này vi phạm quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không đúng chuyên môn, gây ảnh hưởng tiêu cực đến quyền lợi của người bệnh.
Một nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT là do công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập, cùng với quy định xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập làm tăng mức chi Hơn nữa, công tác thanh kiểm tra và giám định còn hạn chế do thiếu công cụ phù hợp Ông Sơn cũng chỉ ra rằng, khó khăn trong kiểm soát quỹ BHYT còn xuất phát từ sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền và sở y tế trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ, cũng như trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở KCB chưa cao.
Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra phức tạp và khó kiểm soát, dẫn đến bội chi quỹ BHYT tại nhiều địa phương Theo đại diện BHXH Việt Nam, số liệu cho thấy trong 7 tháng đầu năm 2017, có 1.580 bệnh nhân khám, chữa bệnh trung bình 8 lần mỗi tháng, với tổng chi phí đề nghị thanh toán lên đến 21 tỷ đồng Đặc biệt, 732 bệnh nhân đã khám, chữa bệnh tại 3 cơ sở y tế trở lên, với số tiền đề nghị thanh toán là 10,8 tỷ đồng Tần suất khám, chữa bệnh cao nhất ghi nhận tại Bạc Liêu với 2,06 lần/thẻ, tiếp theo là Đồng Nai với 1,57 lần/thẻ, trong khi tỷ lệ trung bình toàn quốc chỉ là 1,14 lần/thẻ.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, một bệnh nhân thuộc đối tượng bảo trợ xã hội đã được khám chữa bệnh theo thông tin từ cơ sở y tế.