CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc Lập - Tự do - Hạnh Phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC Kính gửi: Sở y tế Thừa Thiên Huế Tôi tên là :.... Tôi nhận t
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC
Kính gửi: Sở y tế Thừa Thiên Huế
Tôi tên là :
Ngày, tháng, năm sinh :
Địa chỉ thường trú (hoặc tạm trú):
Số điện thoại:
Cơ quan công tác:
Trình độ chuyên môn:
Sau khi nghiên cứu Luật dược số 34/2005/QH11, Nghị định số 79/2006/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư 02/2007/TT-BYT của Bộ y tế, các văn bản hướng dẫn, các quy chế chuyên môn về Dược hiện hành Tôi nhận thấy cơ sở của chúng tôi đã hội đủ các điều kiện về kinh doanh thuốc theo qui định Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở y tế Thừa Thiên Huế xét cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho: * Cơ sở (tên đầy đủ của cơ sở) :
* Địa chỉ cơ sở kinh doanh:
* Họ và tên người đứng đầu cơ sở:
* Loại hình hoạt động đề nghị cấp:
.* Phạm vi chuyên môn xin được kinh doanh :
Chúng tôi xin chân thành cám ơn quí sở
Huế, ngày tháng năm 200
Người khai
Hồ sơ gửi kèm gồm:
1 Bán sao Chứng chỉ Hành nghề Dược.
2 Bản sao Giấy chứng nhận Đăng ký kinh doanh
3 Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn,cơ sở vật chất kỹ thuật
(Với các Cty CP, TNHH có thêm Điều lệ công ty)
4 Bản kê khai, phân công nhân sự (kèm hồ sơ nhân thân từng người)
5 Đối với đại lý bán thuốc của DN kinh doanh thuốc phải có hợp đồng đại lý giữa DN và chủ đại lý
6 Hợp đồng thuê nhà (nếu là nhà thuê) có công chứng và có giá trị từ 01 năm trở lên
Trang 27 Bản cam kết giữa người phụ trách chuyên môn và đại diện cơ sở