TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội 2007 2 LỜI GIỚI THIỆU Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung tâm cho việc giảng dạy và học tập. Trong những năm gần đây, Bộ Y tế đã đưa các chương trình chăm sóc sức khoẻ cơ bản đen cộng đồng. Để tạo điều kiện cho sinh viên chuẩn bị tốt nghiệp Ngoại khoa, đi thực tế tại cộ ng đồng. Bước đầu, Bộ môn Ngoại biên soạn tài liệu bài giảng thực hành cho từng chỉ tiêu đi thực tế. Giúp sinh viên tiếp cận cộng đồng một cách tốt nhất, chẩn đoán, xử trí những bệnh ngoại khoa thông thường tại cộng đồng. Đặc biệt quan tâm đến vấn đề học kĩ năng, các tình huống lâm sàng thường gặp tại cộng đồng, nhằm đào tạo một đội ngũ Y tế/có đủ năng lực không những chỉ về phương diện thực hành tại các bệnh viện mà còn đủ năng lực giải quyết các vấn đề sức khoẻ sức khoẻ cộng đồng. Chúng tôi xin cảm ơn sự hỗ trợ của CTHTYT VN- TĐ, vụ KH-ĐT, Bộ Y tế và sự đóng góp hết sức quí báu của các chuyên gia, giảng viên nhiều kinh nghiệm giúp chúng tôi hoàn thành cuốn tài liệu này. Trong quá trình biên soạn, dù có rất nhiều cố gắng, nhưng do lần đầu tiên biên soạn bài giảng thực hành, kinh nghiệm còn nhiều hạn chế. Sai sót là điều khó tránh khỏi. Chúng tôi mong nhận được nhiều ý kiến đóng góp để bài giảng thực hành Ngoại khoa tại cộng đồng ngày càng được hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! CHỦ BIÊN Ths. Nguyễn Văn Sửu 3 MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU 2 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU 4 MÔN HỌC/ HỌC PHẦN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI 5 CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH . 7 VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM . 8 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA . 15 KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U 22 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY. TẠO MỎM CỤT . 32 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU 39 GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY . 50 GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM . 58 GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 67 XỬ TRÍ TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU . 78 BỎNG 86 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 91 GẪY XƯƠNG HỞ 95 ÁP XE NÓNG .100 CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC .106 CHẨN ĐOÁN. XỬ TRÍ TẮC RUỘT CƠ HỌC 113 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG .117 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO . 123 SỎI TIẾT NIỆU 130 XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI . 136 VIÊM RUỘT THỪA CẤP 139 L ỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI . 142 CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT 148 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN . 155 THỦNG DẠ DÀY .162 BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ 167 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ . 173 HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC/HỌC PHẦN 174 ĐÁP ÁN 175 TÀI LIỆU THAM KHẢO . 189 4 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Đối tượng phục vụ của cuốn sách Cuốn sách bao gồm những bài giảng thực hành ngoại khoa tại cộng đồng dùng cho sinh viên y khoa. Hướng dẫn sinh viên thực hành các kĩ năng, tình huống lâm sàng phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Nội dung trong cuốn sách đều tập hợp từ các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng, kinh nghiệm c ủa các giảng viên qua quá trình giảng dạy thực hành. Nội dung cuốn sách Phần I Mục tiêu khung chương trình thực tế tốt nghiệp ngoại khoa tại cộng đồng và những chỉ tiêu đi thực tế mà sinh viên cần học thường gặp tại tuyến cơ sở. Phần II - Gồm những bài giảng thực hành. Tình huống lâm sàng, bảng kiểm dạy học và lượng giá. - Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá với những công cụ như bảng kiểm, câu hỏi trắc nghiệm, tình huống lâm sàng ngoại khoa mà sinh viên có thể gặp tại cộng đồng. - Hướng dẫn sinh viên tự học, tự nghiên cứu và vận dụng thực tế. Phần III Đáp án của những câu hỏi lượng giá của những bài giảng thực hành giúp sinh viên tự lượng giá trong quá trình đi thực tế tại cộng đồng. 5 MÔN HỌC/ HỌC PHẦN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI Đối tượng đào tạo: Ngành học bác sĩ đa khoa hệ chính qui. Số đơn vị học trình: Tổng số. 04. Lý thuyết: 0. Thực hành: 04. Số tiết: Tổng số. 180. Lý thuyết: 0. Thực hành: 180. Số điểm kiểm tra: 3 Số điểm thi: 1 Thời gian thực hiện: Học kì 2 (Năm thứ 6) MỤC TIÊU Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng: 1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh ngoại khoa thường gặp nhất tại bệnh viện tuyến tỉnh. 2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một số bệnh ngoại khoa thông thường. 3. Thực hiện được 10 thủ thuật ngoạ i khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh. 4. Sử dụng phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh ngoại khoa thường gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế. 5. Mô tả thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh. Nội dung STT Tên bài học/ chủ đề Số tiết thực hành I Tổ chức tập huấn trước khi đi thực tế 4 II Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng A Phần chấn thương Vết thương phần mềm 8 Vết thương bàn tay 8 Gẫy đầu dưới xương quay 6 6 Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay 6 Gẫy hai xương cẳng chân 6 Chấn thương sọ não 6 Trật khớp khuỷu, vai 6 Vết thương mạch máu 6 Gẫy xương hở 6 Bỏng 6 Áp xe nông 6 Khám khối u 6 B Phần Ngoại tổng hợp Chảy máu tiêu hoá trên 6 Tắc mật do sỏi 6 Sỏi tiết niệu 6 Viêm ruột thừa 6 Tắc ruột cơ học 6 Sỏi tiết niệu 6 Thủng dạ dày 6 Chấn thương bụng kín 6 Chấn thương ngực 6 Lồng ruột cấp 6 Bệnh án ngoại khoa 6 III Tham quan tổ chức bệnh viện tỉnh 12 IV Tham quan hệ thống y tế dự phòng 12 V Thăm quan hệ thống bệnh viện chuyên khoa (lao, y học dân tộc) 8 7 CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH Họ và tên sinh viên: .: . Nơi thực tế: Chẩn đoán LàmSTT Nội dung Chỉ tiêu Thực hiện Chi tiêu Thực hiện Xử lý vết thương phần mềm 5 Xử lý vết thương lóc da 2 Xử lý vết thương bàn tay: Tạo mỏm cụt 2 Sơ cứu vết thương mạch máu 2 Bó bột cẳng bàn tay do gẫy đầu dưới xương quay 4 Bó bột cánh cẳng bàn tay do gẫy trên lồi cầu xương cánh tay 4 Bó bột đùi cẳng bàn chân do gẫy hai xương cảng chân 4 Nắn trật khớp vai, khớp khuỷu2 Cắt lọc bỏng 4 Trích áp xe nông 2 Viêm ruột thừa 3 2 Thủng dạ dày 2 1 Tắc ruột các loại 2 Sỏi mật 2 Sỏi tiết niệu 2 Chạm thương bụng 2 Chấn thương, vết thương ngực 2 Gãy xương hở 2 Lồng ruột cấp 1 Chấn thương sọ não 3 Bệnh án ngoại khoa 10 Ý kiến xác nhận của khoa Ngày tháng .năm . Sinh viên ký tên Xác nhận của bệnh viện (Ký tến và đóng dấu) 8 VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Xác định được nguyên nhân, thời gian bị vết thương phần mềm. 2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương và tổn thương ph ối hợp. 3. Thao tác được kĩ thuật cắt lọc vết thương phần mềm. 4. Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp. Không nên coi thường vết thương phần mềm tại cộng đồng. 5. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn. Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Hỏi thời gian bị vết thương Xác định đến sớm hay muộn Xác định. chính xác thời gian 3 Hỏi tác nhân gây vết thương Xác định nguyên nhân và tiên lượng Chính xác 4 Hỏi các triệu chứng xuất hiện sau bị thương (đau, hạn chế vận động ) Phát hiện các rối loạn cơ năng Phát hiện đúng rối loạn cơ năng 5 Hỏi: Có được sơ cứu không? Tiên lượng Xác định chính xác có được sơ cứu hay không 6 Xác định vị trí vết thương Giúp cho điều trị và tiên lượng Xác định chính xác vị trí vết thương 7 Xác định kích thước vết thương Giúp cho điều trị và tiên lượng Xác định chính xác kích thước vết thương 8 Xác định tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn Giúp cho điều trị và tiên lượng Xác định chính xác tính chất vết thương 9 Xác định dị vật tại vết thương Giúp cho điều trị và tiên lượng Xác định đúng có dị vật tại vết thương. 9 10 Xác định vết thương đến sớm hay muộn (sốt, thời gian, mủ tại vết thương, mùi) Giúp cho điều trị và tiên lượng Xác định đúng 11 Xác Chiu tổn thương phối hợp (gân, mạch máu, xương) Giúp cho điều trị và tiên lượng. Tránh bỏ sót thương tổn Xác định chính xác 12 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu rõ mục đích của điều trị và an tâm điều tri Người bệnh hợp tác khi làm thủ thuật 2. Qui trình kĩ thuật xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Khám xác định vết thương Xác định mức độ tổn thương Xác định đúng mức độ tổn thương 3 Chuẩn bị dụng cụ, thuốc tế, thuốc cấp cứu Tiến hành thủ thuật tốt, an toàn Đầy đủ 4 Thử phản ứng thuốc tế: Pha loãng thuốc tế với nước cất. Thử test nẩy da ở vị trí mặt trong căng tay. Sau 5 phút đọc kết quả Đảm bảo an toàn Xác định đúng có dị ứng hay không 5 Rửa tay, sát trùng tay, măng găng mố Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 6 Sát trùng vết thương Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 7 Gây tế thấm lớp Giảm đau Không còn cảm giác đau 8 Cắt lọc vết thương: Tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu kéo mép vết thương lên. Tay phải cầm kéo, cắt lọc tổ chức dập nát, bẩn, hoại tử đến tổ chức sạch. Làm sạch vết thương Vết thương phải sạch 9 Lấy dị vật tại vết thương Phòng nhiễm khuẩn Lấy được dị vật (cát sỏi) 10 Cầm máu: Dụng pince Kocher không mấu kẹp mạch máu đang chảy máu. Dùng chỉ buộc cầm máu hoặc dụng kim chỉ khâu cầm máu Hạn chế mất máu thêm Máu không chảy 11 Rửa sạch vết thương bằng oxy già, Phòng nhiễm khuẩn Vết thương sạch 10 B ta din 12 Khâu vết thương: tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu nâng mép vết thương lên. Tay phải cầm pince kẹp kìm. Tiến hành khâu hai mép vết thương da, không để chồng mép Phục hồi vết thương vị trí giải phẫu Khâu đúng kỹ thuật 13 Sát trùng lại vết thương Vô trùng Đúng qui trình 14 Băng vết thương có tẩm Betadine Vô trùng, tránh cọ sát vết thương Băng đúng kỹ thuật 15 Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân. Hẹn thay băng, cắt chỉ Phòng,chống nhiễm trùng Đầy đủ, rõ ràng TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Bảng kiếm lượng giá 1.1.1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân 2 Hỏi về thời gian bị vết thương 3 Hỏi về tác nhân gây vết thương 4 Hỏi về các triệu chứng xuất hiện sau bị thương (đau, hạn chế vận động ) 5 Hỏi về: Có được sơ cứu không? 6 Xác định vị trí vết thương 7 Xác định kích thước vết thương 8 Xác định Tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn 9 Xác định dị vật tại vết thương 10 xác định vết thương đến sớm hay muộn (sốt. thời gian, mủ tại vết thương, mùi) 11 Xác định tổn thương phối hợp (g8n, mạch máu, xương) 12 Tư vấn điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên [...]... nhân nam,20 tuổi Bị tai nạn giao thông Được đưa tới trạm y tế xã khám Tại trạm y tế xã: Bệnh nhân tỉnh táo, mạch huyết áp ổn định Vết thương dập nát đốt 2,3, ngón 2.3,4.5 Được y tế xã cho dùng kháng sinh, giảm đau và ga rô vùng cổ tay Được chuyển lên trung tâm y tế huyện Tại trung tâm y tế huyện, bệnh nhân được xử trí tại phòng thủ thuật: Gây tế gốc ngón và tạo mỏm cụt + Anh chị có suy nghĩ gì về xử... tâm y tế huyện có đúng không? Tại sao ? 2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám và xử trí lóc da cần đọc tài liệu: - Vết thương phần mềm Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Đọc bài giảng thực hành, Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc phần Tổn thương giải phẫu bệnh, Bài giảng Ngoại chấn... diện tích da lóc - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật - Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể dưới sự quan sát của thầy và một số sinh viên khác 2 Tài liệu tham khảo - Vết thương phần mềm Ngoại chấn thương Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Chấn thương chỉnh hình Nhà xuất bản Y học, 2003 3 Vận dụng thực tế Nhận thức được vết thương lóc da rất dễ nhiễm trùng và hoại... dung dịch thuốc tế 3.2 .Thực hiện test tiêm trong da 3.3 Đọc kết quả sau 5 phút Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 3 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước2 không đầy đủ (thiếu 2 dụng cụ) 1.1.4 Bảng kiểm lượng giá kĩ năng cắt khối u Thứ Các bước thực hành 1 Măng găng 3 Sát trùng da quanh khối u 4 Trải săng có lỗ 5 Không Rửa tay 2 Có Gây tế tại chỗ da quanh... giảng Ngoại chấn thương, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Đọc bài giảng Thực hành kĩ thuật cắt khối u Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng khám khối u - Tiếp cận với bệnh nhân có khối u - Chẩn đoán được khối u - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật cắt khối u - Thực hành... khối u - Thực hành thao tác trên bệnh nhân dưới sự quan sát của thầy và một số sinh 30 viên khác 2 Tài liệu tham khảo - Khám khối u Bài giảng Ngoại chấn thương Bộ môn ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Bài giảng triệu chứng Ngoại tổng quát Đại học Y-dược Thành phố Hồ Chí Minh 3 Vận dụng thực tế - Đối với những trường hợp khối u, trước khi cắt bỏ phải thử máu chảy máu đông Hỏi tiền sử các bệnh... Khám, đánh giá được thương tổn phần mềm - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật 13 - Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể 2 Tài liệu tham khảo - Vết thương phần mềm Ngoại chấn thương Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Chấn thương chỉnh hình Nhà xuất bản Y học, 2003 3 Vận dụng thực tế - Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp Không nên coi thường... Băng cuộn 3 Gă Chuẩn bị thuốc tế nôvôcain 1%, nước cất 4 Pha loãng thuốc tế 5 Thực hiện test nẩy da ở mặt trong cẳng tay 6 Đọc kết quả thử phản ứng sau 5 phút Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 6 bước.trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 6 bước nhưng bước hai thiếu > 2 dụng cụ 1.1.3 Bảng kiểm lượng giá qui trình cắt lọc vết thương lóc da 18 STT Các bước thực hiện 1 Mang găng 3 Sát trùng... ngoài đồng bị tai nạn tóc cuốn vào máy Toàn bộ da đầu bị lóc rời hoàn toàn Được đưa ngay vào trung tâm y tế huyện Tại trung tâm y tế huyện: Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, thuốc chống sốc Da đầu lột được nhân viên y tế cạo sạch tóc và ngâm vào nước lạnh Bệnh nhân được băng bó vết thương, dùng thuốc giảm đau và được chuyển tuyến trên cùng mảnh da lóc Xử trí của tuyến huyện như vậy có đúng không? Tại. .. đúng hay sai? Lí do tại sao? 2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám vết thương phần mềm cần đọc bài giảng Thực hành vết thương phần mềm, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Tự lượng giá tình huống lâm sàng và câu hỏi xem đáp án ở phần cuối môn học HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học thực hành - Đọc trước . THÁI NGUYÊN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội 2007 2 LỜI GIỚI THIỆU Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung. giảng thực hành giúp sinh viên tự lượng giá trong quá trình đi thực tế tại cộng đồng. 5 MÔN HỌC/ HỌC PHẦN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI