Nghiên cứu sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số tim-cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến hơn một tỷ người, gây tử vong cho hơn 9,4 triệu người mỗi năm. Phát hiện và kiểm soát THA giúp làm giảm những biến cố về tim mạch, đột quị và suy thận [1]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy THA đang gia tăng nhanh chóng. Năm 2008, theo điều tra của Viện tim mạch quốc gia tỷ lệ người trưởng thành độ tuổi từ 25 tuổi trở lên bị THA chiếm 25,1%, đến năm 2017 con số bệnh nhân THA là 28,7% [2],[3]. Độ cứng động mạch (ĐCĐM) là yếu tố tiên lượng biến cố và tử vong do tim mạch. Mối quan hệ giữa độ ĐCĐM và THA, cũng như THA làm biến đổi ĐCĐM đã được nhiều nghiên cứu đề cập [4],[5]. Huyết áp 24 giờ được chứng minh là yếu tố dự báo biến cố tim mạch tốt hơn so với đánh giá huyết áp tại phòng khám, thông qua những biến đổi về thông số huyết áp và ĐCĐM lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI). Tuy nhiên, thông số huyết áp thay đổi liên tục trong 24 giờ và AASI bị ảnh hưởng bởi những thay đổi đó nên việc đánh giá biến đổi ĐCĐM có thể bị ảnh hưởng tác động này [6],[7]. Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) là thông số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn, được chứng minh không phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo [8],[9]. Do huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày nên nghiên cứu mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI không chỉ làm rõ những tác động ngắn hạn, mà còn tìm mối liên quan 24 giờ của huyết áp với ĐCĐM. Hiểu rõ mối liên quan này sẽ giúp khắc phục được những nhược điểm của đánh giá ĐCĐM thông qua phương pháp đo huyết áp đơn lẻ tại phòng khám, cũng như sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị. Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI trên thế giới nhằm tìm hiểu sự biến đổi CAVI dưới tác động của huyết áp 24 giờ, cũng như sự vai trò của CAVI trong đánh giá sự biến đổi ĐCĐM ở bệnh nhân THA trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn đó những mối liên quan, những tác động giữa huyết áp 24 giờ với CAVI chưa được tìm hiểu rõ ràng và cần tiếp tục nghiên cứu [10],[11]. Với mong muốn làm sáng tỏ hơn mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI, cũng như sự biến đổi các thông số này trước và sau điều trị ở bệnh nhân THA, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp. 2. Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị.  

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP 24 GIỜ, CHỈ SỐ TIM - CỔ CHÂN (CAVI) Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát 4

1.1.4 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 6

1.2 Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ 7

1.2.1 Lịch sử của huyết áp lưu động 24 giờ 7

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định đo huyết áp lưu động 24 giờ 8

1.2.3 Cách áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động 24 giờ trong thực hành lâm sàng 10

1.3 Độ cứng động mạch, mối liên quan đến tăng huyết áp và các phương pháp đánh giá không xâm lấn 14

1.3.1 Khái niệm độ cứng động mạch 14

1.3.2 Độ cứng động mạch và tăng huyết áp 14

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về biến đổi huyết áp 24

giờ, CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp 30

1.4.1 Trên thế giới 30

1.4.2 Tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 35

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 37

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 56

2.3.1 Phần mềm xử lí số liệu 57

2.3.2 Trình bày kết quả 57

2.3.3 Các thông số tính toán 57

2.4 Đạo đức nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

3.1.1 Đặc điểm về chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 60

3.1.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nghiên cứu 61

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, huyết áp 24 giờ và CAVI tại thời điểm đánh giá đầu tiên của đối tượng nghiên cứu 61

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 61

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên 63

3.3.1 Đặc điểm điều trị 79

3.3.2 Biến đổi huyết áp 24 giờ, CAVI sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng điều trị 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 92

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 92

4.1.2 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nghiên cứu 93

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, huyết áp 24 giờ và CAVI của đối tượng nghiên cứu 95

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 95

4.2.2 Đặc điểm về cận lâm sàng 96

4.2.3 Đặc điểm về huyết áp 24 giờ, CAVI tại thời điểm đánh giá đầu tiên của bệnh nhân nghiên cứu 97

4.3 Đặc điểm về sự biến đổi sau điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 111

4.3.1 Đặc điểm điều trị 111

4.3.2 Đặc điểm về sự biến đổi huyết áp 24 giờ, CAVI tại thời điểm đánh giá đầu tiên, sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng của bệnh nhân nghiên cứu 114

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 120

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hưởngđến hơn một tỷ người, gây tử vong cho hơn 9,4 triệu người mỗi năm Pháthiện và kiểm soát THA giúp làm giảm những biến cố về tim mạch, đột quị vàsuy thận [1] Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy THA đang giatăng nhanh chóng Năm 2008, theo điều tra của Viện tim mạch quốc gia tỷ lệngười trưởng thành độ tuổi từ 25 tuổi trở lên bị THA chiếm 25,1%, đến năm

2017 con số bệnh nhân THA là 28,7% [2],[3]

Độ cứng động mạch (ĐCĐM) là yếu tố tiên lượng biến cố và tử vong

do tim mạch Mối quan hệ giữa độ ĐCĐM và THA, cũng như THA làm biếnđổi ĐCĐM đã được nhiều nghiên cứu đề cập [4],[5]

Huyết áp 24 giờ được chứng minh là yếu tố dự báo biến cố tim mạchtốt hơn so với đánh giá huyết áp tại phòng khám, thông qua những biến đổi vềthông số huyết áp và ĐCĐM lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index:AASI) Tuy nhiên, thông số huyết áp thay đổi liên tục trong 24 giờ và AASI

bị ảnh hưởng bởi những thay đổi đó nên việc đánh giá biến đổi ĐCĐM có thể

bị ảnh hưởng tác động này [6],[7]

Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) là thông sốđánh giá ĐCĐM không xâm lấn, được chứng minh không phụ thuộc vàohuyết áp tại thời điểm đo [8],[9] Do huyết áp có thể thay đổi liên tục trongngày nên nghiên cứu mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI không chỉlàm rõ những tác động ngắn hạn, mà còn tìm mối liên quan 24 giờ của huyếtáp với ĐCĐM Hiểu rõ mối liên quan này sẽ giúp khắc phục được nhữngnhược điểm của đánh giá ĐCĐM thông qua phương pháp đo huyết áp đơn lẻtại phòng khám, cũng như sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sauđiều trị

Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ vớiCAVI trên thế giới nhằm tìm hiểu sự biến đổi CAVI dưới tác động của huyếtáp 24 giờ, cũng như sự vai trò của CAVI trong đánh giá sự biến đổi ĐCĐM ởbệnh nhân THA trong quá trình điều trị Tuy nhiên, vẫn còn đó những mốiliên quan, những tác động giữa huyết áp 24 giờ với CAVI chưa được tìm hiểu

rõ ràng và cần tiếp tục nghiên cứu [10],[11] Với mong muốn làm sáng tỏ hơnmối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI, cũng như sự biến đổi các thông

số này trước và sau điều trị ở bệnh nhân THA, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp.

2 Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Định nghĩa

Theo WHO, chẩn đoán THA tại phòng khám khi có ít nhất 2 lần đo trị

số huyết áp tâm thu (HATT)  140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương(HATTr)  90mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [1]

* Nguồn: theo Chobanian A.V và cộng sự 2003 [12]

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng

huyết áp Việt Nam năm 2015

(mmHg)

HATTr (mmHg)

Tiền THA: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa làHATT từ 120 - 139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80 - 89 mmHg

* Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13]

Bảng 1.3 Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018

Phân loại HATT

(mmHg)

HATTr (mmHg)

THA tâm thu đơn độc được phân độ 1, 2 hoặc 3 theo các giá trị HATT trongcác phạm vi được chỉ định

Phân loại tương tự được sử dụng cho mọi lứa tuổi từ 16 tuổi

* Nguồn: theo Bryan W và cộng sự 2018 [14]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

Ở bệnh nhân THA chỉ có khoảng 5% có căn nguyên còn lại chiếm hơn95% là THA nguyên phát

Đối với THA nguyên phát, có nhiều cơ chế bệnh sinh được đề cập, bao gồm:

1.1.3.1 Cung lượng tim và sức cản ngoại vi mạch máu

Cung lượng tim và sức cản ngoại vi là hai yếu tố quyết định huyết áp.Những nguyên nhân làm tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến tăng cung lượngtim, đồng thời kích thích phản ứng co mạch làm tăng sức cản của mạch máu.Những tác động lâu dài làm tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi củamạch máu dẫn đến THA [15]

1.1.3.2 Hệ thần kinh giao cảm

Cơ chế gây THA của thần kinh giao cảm được biết đến thông qua tácđộng đến nhịp tim, mạch máu ngoại biên và thận Sự tác động này làm tăngnhịp tim, tăng cung lượng tim đồng thời tăng sức cản mạch máu và giữ nướcdẫn đến THA Nghiên cứu CARDIA chứng minh nhịp tim có mối tương quanthuận với HATTr, đồng thời là yếu tố nguy độc lập tăng nặng rủi ro bệnhmạch vành ở người trẻ tuổi [15]

Sự gia tăng của Norepinephrine trong máu ở bệnh nhân THA là nguyênnhân chính dẫn đến tăng hoạt tính giao cảm Hệ giao cảm thận đóng vai trò

chính trong duy trì huyết áp của cơ thể, thông qua chất trung gian hóa học lưuhành trong máu tác động đến thận làm tăng tiết renin từ đó kích hoạt hệ Renin-angiotesin-aldosterone (RAA) làm tăng giữ muối và nước làm tăng khối lượngtuần hoàn dẫn đến tăng áp lực máu trong lòng mạch Mặt khác, kích thích nàylàm giảm lưu lượng máu đến thận dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả làhuyết áp của bệnh nhân tăng lên dưới kích thích của hệ giao cảm [16].

1.1.3.3 Hệ Renin-angiotesin-aldosterone

Hệ RAA có vai trò quan trọng trong duy trì huyết áp động mạch thôngqua cơ chế tác động thần kinh giao cảm và các tế bào cận cầu thận Dưới tácđộng kích thích các tế bào cận cầu thận tiết ra enzym có tên là Renin Renintác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotesin tạo ra một peptid (10acid amin) là angiotesin I, rồi angiotesin I biến thành angiotesin II (acid amin)

có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch làm huyết áp tăng Đồng thời reninkích thích thượng thận tiết aldosterone gây giữ muối và nước làm tăng khốilượng tuần hoàn dẫn đến THA [16]

1.1.3.4 Rối loạn chức năng nội mạc

Rối loạn chức năng nội mạc là nguyên nhân hay hậu quả của THA cònđang tranh cãi, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan mậtthiết giữa rối loạn chức năng nội mạc với THA Nội mạc mạch máu sản xuất

ra các yếu tố dãn mạch, đặc biệt là nitric oxide (NO) và các yếu tố co mạch

NO có tác dụng dãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế phì đại cơ trơnthành mạch giúp bảo vệ thành mạch, chống vữa xơ và huyết khối Ở bệnhnhân THA nồng độ NO giảm rõ rệt, dẫn đến rối loạn cơ chế dãn của mạchmáu [17]

Endothelin, một chất co mạch mạnh có vai trò là một trong những chấthóa học chính tham gia vào việc duy trì trương lực mạch máu Endothelinđược tế bào nội mạc sản xuất ra có tác dụng gây co cơn trơn thành mạch,đồng thời làm phì đại và phát triển tế bào này Ở bệnh nhân THA nguyên phátnồng độ endothelin tăng hơn so với người bình thường [18]

1.1.3.5 Các chất hoạt hóa

Bradykinin là một peptid gây hạ huyết áp thông qua cơ chế giãn mạchtoàn thân, dãn mạch thận và lợi niệu Trong các thử nghiệm lâm sàng chothấy, khi tiêm bradykinin vào động mạch cánh tay sẽ làm dãn mạch, mức độdãn mạch phụ thuộc vào nồng độ bradykinin [19] Năm 2013, một thử nghiệmtrên mạch vành của bò, nhằm đánh giá tác động gây dãn mạch của bradykinin.Trong thử nghiệm, mạch vành bò được gây co thắt chủ động trước thửnghiệm, hiệu quả dãn mạch của bradykinin bị giảm khi ức chế tổng hợp nitricoxide (NO) và tổng hợp prostaglandin [20]

1.1.4 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam

1.1.4.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới

Theo báo cáo của WHO (2013), tỷ lệ THA ở người trưởng thành 28,5%(27,3 - 29,7%) ở nước có thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở những nước

có thu nhập thấp và trung bình [1]

Tại Châu Âu, theo thống kê năm 2015 có trên 150 triệu người bị THA,

tỷ lệ bệnh nhân THA ở người lớn khoảng 30% - 45% [14]

Cũng như các châu lục khác trên thế giới, tỷ lệ THA và kiểm soát huyếtáp có sự khác biệt nhau giữa các nước ở Châu Á Tại Nhật Bản, có khoảng 43triệu người bị THA tuy nhiên chỉ 50% bệnh nhân được điều trị, 25% trong số

đó điều trị đạt huyết áp mục tiêu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tạinước này [21] Đối với Ấn Độ, theo ước tính tỷ lệ THA trên 25%, trong đóngười cao tuổi (> 70 tuổi) bị THA chiếm gần 60%, tỷ lệ kiểm soát huyết ápchỉ đạt dưới 15% [22] Theo điều tra năm 2013, có khoảng 26,6% ngườitrưởng thành bị THA tại Trung Quốc, mặc dù nước này đã có nhiều biện phápnhằm kiểm soát THA tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp, chỉ đạt 15%[23],[24] Tại Đông Nam Á, theo điều tra của Malaysia (2013), tỷ lệ ngườitrên 18 tuổi mắc THA chiếm 32,7% [25]

Như vậy, tỷ lệ THA của các nước trên thế giới mặc dù có khác biệtnhau nhưng đều gia tăng nhanh chóng, đặc biệt số bệnh nhân điều trị và kiểmsoát THA còn thấp, ngay cả những nước phát triển

1.1.4.2 Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam có sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ mắc THA trongnhưng năm qua Theo điều tra của viện Tim mạch - bệnh viện Bạch Mai năm2001-2002 ở các tỉnh phía Bắc, ghi nhận tỷ lệ THA trong cộng đồng chiếm16,32%, chỉ có 11,5% trong số đó được điều trị [26]

Năm 2012, theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ THA

ở người từ 25 tuổi trở lên chiếm khoảng 25,1% và 29,6% bệnh nhân đượcđiều trị, nhưng chỉ có 10,7% điều trị đạt huyết áp mục tiêu [2] Công bố khảosát của WHO STEPS năm 2015 có 18,9% người trưởng thành độ tuổi từ 18đến 69 bị THA [27]

Cùng với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật tại nước ta cũng có

sự thay đổi giống như các nước phát triển Có sự gia tăng nhanh chóng nhữngbệnh mạn tính, trong đó có THA Theo khảo sát năm 2017, tỷ lệ THA tại ViệtNam đang gia tăng hơn so với các nghiên cứu trước, chiếm khoảng 28,7% và

có 37,7% bệnh nhân điều trị chưa đạt huyết áp mục tiêu [3]

Giữa các vùng miền, tỷ lệ THA có sự khác nhau Theo nghiên cứu củaTrần Quốc Cường và cộng sự (2020) tại thành phố Hồ Chí Minh, có 535(chiếm 24,3%) trong tổng số 2203 người được khảo sát bị THA và chỉ có52,1% trong số đó sử dụng thuốc điều trị [28] Tại các tỉnh miền núi phía Bắc,

tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18 tuổi chiếm 30 % theo nghiên cứu của

Đỗ Nam Khánh và cộng sự (2020) [29]

1.2 Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ

1.2.1 Lịch sử của huyết áp lưu động 24 giờ

Huyết áp động mạch đầu tiên được đo bởi Stephan Hales vào năm 1733,thông thường việc đo huyết áp thực hiện cố định tại phòng khám và đượcchứng minh là đại lượng thay đổi Maurice Sokolow, qua nghiên cứu thấynhiều bệnh nhân mặc dù có trị số huyết áp đo tại phòng khám cao hơn nhữngngười bình thường tuy nhiên tuổi thọ của họ không giảm đi Trên cơ sở này,năm 1962 ông và cộng sự phát minh ra thiết bị theo dõi huyết áp lưu động

(Ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) cho phép đo huyết áp kể cảhoạt động và nghỉ ngơi mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc [30].

Mặc dù theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ được chứng minh có nhiều

ưu điểm hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, tuy nhiên phương pháp nàychủ yếu được dùng trong các nghiên cứu Năm 2014, dựa trên 600 bài báo cáokhoa học Hội THA Châu Âu chính thức đưa ra khuyến cáo về theo dõi huyếtáp 24 giờ Khuyến cáo này đã giúp giải quyết ba vấn đề lớn [31]:

+ Những bệnh nhân nào nên được chỉ định theo dõi huyết áp lưu động.+ Phương pháp áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động trongthực hành lâm sàng

+ Cách tổ chức theo dõi huyết áp lưu động trong các cơ sở y tế

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định đo huyết áp lưu động 24 giờ

Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC), huyết áp lưu động 24 giờđược chỉ định và chống chỉ định cho [31]

1.2.2.1 Chỉ định

* Chỉ định bắt buộc

+ Xác định “THA áo choàng trắng” ở bệnh nhân đang điều trị THA:

- “THA áo choàng trắng” ở những người không bị THA

- Hiệu ứng “THA áo choàng trắng” ở người đang điều trị hoặc chưađược điều trị THA

- THA kháng trị giả do hiệu ứng “THA áo choàng trắng” ở nhữngngười đang điều trị

+ Xác định hiện tượng THA ẩn dấu:

- Phát hiện THA ẩn dấu ở những người chưa được điều trị THA

- Phát hiện THA ẩn dấu ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp

+ Xác định THA 24 giờ bất thường:

- THA ban ngày

- THA khi ngủ trưa/hạ huyết áp sau bữa ăn

- THA ban đêm đơn độc

+ Đánh giá điều trị huyết áp:

- Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 24 giờ

- Xác định THA kháng trị

* Chỉ định không bắt buộc

+ Đánh giá THA buổi sáng và đỉnh huyết áp sáng sớm

+ Sàng lọc và theo dõi hội chứng ngưng thở khi ngủ

+ Đánh giá độ biến thiên huyết áp

+ Đánh giá THA ở trẻ em và thanh thiếu niên

+ Đánh giá THA trong thai kỳ

+ Đánh giá THA ở người cao tuổi

+ Đánh giá THA ở bệnh nhân nguy cơ cao

+ Xác định hạ huyết áp khi đi lại

+ Xác định THA trong bệnh Parkinson

+ Đánh giá THA ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết

1.2.3 Cách áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động 24 giờ trong thực hành lâm sàng

- Tỷ lệ % giảm HATT và HATTr về ban đêm

- Số liệu thống kê theo thời gian HATT, HATTr và tần số tim trungbình trong 24 giờ, ban ngày (lúc thức), ban đêm (lúc ngủ) cùng với độ lệchchuẩn và số lần đo huyết áp không bị lỗi

- Thông báo các lần đo bị lỗi

+ Yêu cầu không bắt buộc:

- Báo cáo kết quả do phần mềm phân tích tự động cho biết kiểu hìnhhuyết áp 24 giờ bình thường hay bất thường, số lần đo không bị lỗi có đủtheo yêu cầu hay không ?

- Cung cấp đồ thị tần số tim và huyết áp trung bình

- Báo cáo xu hướng huyết áp dùng để so sánh các lần theo dõi lặp đilặp lại

- Có khả năng lưu trữ dữ liệu

+ Báo cáo dùng cho nghiên cứu:

- Có khả năng lưu trữ và xuất dữ liệu thô cho việc kiểm tra và phân tích.

- Cung cấp các thông số đánh giá biến thiên (như độ lệch chuẩn củahuyết áp 24 giờ và các khoảng thời gian ban ngày, ban đêm, hệ số biếnthiên, biến thiên trung bình), các tính toán diện tích dưới đường cong, cácthông số về quá tải huyết áp, ĐCĐM lưu động (AASI)…

1.2.3.2 Các ngưỡng và các khái niệm cơ bản của phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ

* Các ngưỡng chẩn đoán bằng huyết áp lưu động 24 giờ

Các nghiên cứu lớn trên thế giới đã chứng minh ngưỡng giá trị vềhuyết áp của huyết áp 24 giờ thấp hơn so với đo huyết áp tại phòng khám,trong đó PAMELA là một nghiên cứu lớn tại Italia với 4.577 người bìnhthường tham gia Tất cả các đối tượng đều được đánh giá huyết áp trungbình bằng 2 phương pháp: huyết áp 24 giờ và đo huyết áp phòng khám [34]

Năm 2007, nghiên cứu đa quốc gia IDACO được tiến hành trên 5quốc gia gồm: Nhật, Đan Mạch, Bỉ, Thụy Điển trong đó có 5.682 ngườibình thường được đánh giá huyết áp bằng huyết áp 24 giờ [35]

Bảng 1.4 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp bằng huyết áp 24 giờ qua các

HATTr(mmHg)

HATT(mmHg)

HATTr(mmHg)

* Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13] , Williams B và cộng sự (2018) [14]

* Các khái niệm sử dụng trong phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ

+ Khái niệm ban ngày và ban đêm

Ban ngày và ban đêm được định nghĩa chính xác nhất theo thời gianngủ do người được theo dõi thông báo bằng thẻ nhật ký (các khoảng thờigian thức và ngủ)

Có thể dùng các cách cố định về thời gian ngày - đêm và ngược lại(ví dụ: Ban ngày được đặt mặc định về thời gian từ 9:00 giờ đến 21:59 giờ

và ban đêm được mặc định từ 01:00 giờ đến 06:00 giờ), trong theo dõihuyết áp lưu động 24 giờ không có khoảng tính giờ ngủ trưa [33], [36]

+ Trũng huyết áp

Theo hướng dẫn của ESH “trũng huyết áp” là khoảng chênh lệchgiữa trung bình huyết áp ban đêm của HATT và tâm trương so với trungbình huyết áp ban ngày [37]

Sự chênh lệch này được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm và được tínhtheo công thức:

Trũng huyết áp = [(trung bình huyết áp ban ngày) - (trung bình huyết áp ban đêm)] x 100%.

Sự chênh lệch được chia thành:

- “Có trũng huyết áp ban đêm” (dipper): Xảy ra khi trạng thái giảmhuyết áp trung bình ban đêm lớn ≥ 10% và ≤ 20% so với huyết áp trungbình ban ngày “Có trũng huyết áp sâu” khi trạng thái giảm huyết áp trungbình ban đêm lớn hơn 20% so với huyết áp trung bình ban ngày

- “Không có trũng huyết áp ban đêm” (nondipper): Xảy ra khi trạngthái giảm huyết áp trung bình ban đêm < 10% so với huyết áp trung bìnhban ngày

1.2.4 Giá trị của huyết áp lưu động 24 giờ trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị

Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ có khả năng cung cấp đầy đủnhững thông số huyết áp trong ngày của bệnh nhân mà các phương pháp đohuyết áp tại phòng khám và tại nhà không thể đáp ứng được Với ưu điểm cónhiều giá trị đo trong 24 giờ với các khoảng giá trị trung bình của huyết ápngày và đêm, giúp đánh giá một cách chính xác những thay đổi ngắn hạncũng như dài hạn huyết áp của bệnh nhân trong chẩn đoán và điều trị Mặtkhác, huyết áp lưu động 24 giờ có vai trò trong phân tích sự tác động của yếu

tố môi trường sống, xúc cảm…đến sự biến đổi tăng hoặc giảm huyết áp trongngày Trên cơ sở dữ liệu thu được từ huyết áp 24 giờ, bác sỹ lâm sàng có thểđánh giá toàn diện hơn về tình trạng THA, cũng như phát hiện được nhữngtrường hợp bệnh nhân có tụt huyết áp nguy hiểm trong ngày [41],[42]

Staessen J.A và cộng sự (1999), nghiên cứu mối tương quan giữa huyếtáp tâm thu phòng khám và huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ ở bệnh nhân caotuổi, được chẩn đoán THA nhưng không điều trị với các biến cố tim mạch.Kết quả cho thấy, huyết áp lưu động 24 giờ có mối tương quan với biến cốtim mạch chặt chẽ hơn so với huyết áp phòng khám[43]

Trong nghiên cứu Ohasama, Hara A và cộng sự (2012) chứng minhthông số huyết áp ban ngày của huyết áp lưu động 24 giờ có vai trò dự báonguy cơ đột quỵ mạnh hơn so với thông số huyết áp đo thu được tại phòngkhám Mặt khác, nghiên cứu cũng cho thấy trên cùng một quần thể, nhữngbiến động về huyết áp ban ngày và ban đêm thu được từ huyết áp lưu động

24 giờ đều có mối liên quan chặt chẽ với những biến cố mạch não ( pháthiện trên phim chụp cộng hưởng từ mạch não)[44]

Với những ưu điểm vượt trội so với phương pháp đánh giá huyết áptại phòng khám và tại nhà, huyết áp lưu động 24 giờ được khuyến cáo sửdụng thường quy trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị ởbệnh nhân THA[13],[14],[40].

1.3 Độ cứng động mạch, mối liên quan đến tăng huyết áp và các phương pháp đánh giá không xâm lấn

1.3.2 Độ cứng động mạch và tăng huyết áp

Tăng áp lực nội mạch hoặc THA được chứng minh gây sản xuấtcollagen quá mức Các mạch máu đàn hồi (động mạch) trở nên cứng hơn, kếtquả một quá trình liên quan với tuổi được gia tăng lên do tác động của THA.THA có thể tác động biến đổi ĐCĐM về cả hai phương diện chức năng vàcấu trúc ĐCĐM được chứng minh có khả năng hồi phục tức thời hoặc kéodài trên động mạch chủ ngực cũng như các nhánh của nó, khi huyết áp của cơthể tăng đột ngột Ở người trẻ THA làm tăng sức đề kháng xuôi dòng ở tiểuđộng mạch, gây nên áp lực giãn mạch tăng truyền ngược lại trên động mạchđàn hồi trung tâm Điều này làm cho màng đàn hồi đang chịu tải của độngmạch lớn bị căng ra thêm và trở nên cứng hơn THA theo thời gian dẫn đếntái cấu trúc mạch máu, phì đại và tăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứngchính bản thân các động mạch này THA ở người trẻ thường biểu hiện với

HATTr cao trong các dạng tăng HATT và HATTr hoặc tăng HATTr đơn độc.Ngược lại, tăng HATT đơn độc của người già, liên quan với tăng HATT vàgiảm HATTr, thường biểu hiện với áp lực mạch mở rộng là dấu hiệu của tăngĐCĐM ĐCĐM thường thấy ở những người cao tuổi với tăng HATT là đặctrưng bởi đứt gãy các protein elastin, tăng sinh collagen và lắng đọng canxithường xuyên gắn với giãn rộng động mạch chủ Khi các động mạch lớn giãn,căng thành và tác động mạch đập tăng, làm trầm trọng thêm thoái hóa thànhđộng mạch, do đó bắt đầu ngay một tác động phản hồi dương mà theo đóTHA dẫn đến tăng thoái hóa hơn nữa [5],[47].

Benetos A và cộng sự (2002) phát hiện ra rằng hàng năm tỷ lệ tiếntriển của vận tốc sóng mạch (PWV) trên ở bệnh nhân được điều trị THA caohơn so với các đối tượng huyết áp bình thường, cho thấy tiến triển nặng lêncủa ĐCĐM trên đối tượng THA dù được điều trị Ngoài ra, các nhà điều tracòn thấy rằng huyết áp động mạch trung bình, biểu hiện sức đề kháng ngoại

vi, không tăng trong suốt 6 năm theo dõi nhưng PWV thì tiến triển lớn gấp 3lần và khó kiểm soát hơn nhiều so với việc kiểm soát tốt mức THA Dernellis

J và cộng sự (2004), nhận thấy mối tương quan giữa ĐCĐM chủ với huyết áp

và tuổi khi đánh giá sự biến ĐCĐM trên 2.512 người bình thường trong vòng

4 năm Kết quả cho thấy, biến đổi ĐCĐM chủ có mối liên quan đến THA vàtuổi của đối tượng nghiên cứu Ở cả 2 nghiên cứu trên, có thể nhận thấy hậuquả của điều trị không thường xuyên hoặc không được điều trị ở bệnh nhânTHA sẽ dẫn đến tăng tốc độ ĐCĐM tăng dần theo tuổi [48],[49]

Thông thường, ĐCĐM là hậu quả của THA chứ không phải là nguyênnhân của nó, nhưng đã có bằng chứng rằng mối quan hệ giữa THA và ĐCĐMtheo hai chiều thuận nghịch Năm 1999, Liao D và cộng sự (1999) từ nghiêncứu nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng ở người trung niên (tuổi 45đến 64), sử dụng siêu âm B-mode với độ phân giải cao kiểm tra động mạch

cảnh chung, thấy rằng cứ tăng 1 độ lệch chuẩn của ĐCĐM cảnh liên quan tớităng 15% nguy cơ mắc THA trong tương lai, độc lập với các yếu tố nguy cơ(YTNC) thông thường và mức độ của huyết áp Cùng vấn đề này, Dernellis J.

và cộng sự (2005) `xác nhận những phát hiện của Liao D và cộng sự ĐCĐMchủ xác định bằng siêu âm tim M mode bởi kỹ thuật phân tích hồi quy đabiến, đo đường kính động mạch chủ tâm thu, tâm trương và dùng các phươngtrình tiêu chuẩn tính chỉ số căng, giãn nở, chỉ số ĐCĐM chủ Tiến triển từngười huyết áp bình thường đến THA có liên quan đến tuổi, giới và tỷ lệ tiếntriển này sau bốn năm theo dõi thấp nhất ở phụ nữ trẻ (3,8%), nam giới trẻ(11,5%), cao nhất ở phụ nữ lớn tuổi (26,1%) và nam giới lớn (58,8%) Dùng

mô hình hồi quy tuyến tính đa biến, họ phát hiện ĐCĐM chủ ở người huyếtáp bình thường dự đoán THA trong tương lai sau khi điều chỉnh các YTNCbao gồm HATT, tuổi, giới tính, BMI, nhịp tim, cholesterol toàn phần, ĐTĐ,hút thuốc lá, tiêu thụ rượu và hoạt động thể chất Những kết quả phát hiện nàyđược ghi nhận cho các đối tượng trẻ, già và cho cả hai giới [49],[50]

Làm thế nào để biết ĐCĐM liên quan đến THA? Nó thật sự là YTNChay chỉ là dấu hiệu nguy cơ? Một YTNC thật sự bị nghi ngờ là nguyên nhâncủa quá trình bệnh Hầu hết, các nghiên cứu đánh giá ĐCĐM và THA lànghiên cứu cắt ngang nên rất hạn chế để kết luận về nguyên nhân một cáchđáng tin cậy Nghiên cứu cắt dọc của Dernellis J và cộng sự đã chỉ ra ĐCĐMtiềm ẩn nguy cơ về sau là tiền đề cho sự phát triển của THA Những phát hiệncủa Dernellis J cũng như của Liao D và cộng sự cùng với các nghiên cứutrước đây cung cấp hỗ trợ cho ĐCĐM và THA trong mối tương tác thuậnnghịch theo hai chiều Các nghiên cứu này sẽ kích thích những nghiên cứutương tác của các gen, kiểu hình tức thời và các yếu tố môi trường tiền đề chotăng tốc lão hóa mạch máu và THA Hơn nữa, chẩn đoán sớm ĐCĐM với các

kỹ thuật khơng xâm lấn trước khi sự phát triển của THA hoặc các biến chứngtim mạch cĩ thể xác định người cĩ nguy cơ ở vào thời điểm cần phải can thiệplối sống cĩ thể được xem là điều trị hữu ích [49],[5],[50].

1.3.3 Các phương pháp đánh giá độ cứng động mạch khơng xâm lấn

PWV được quyết định bởi các yếu tố: Tính đàn hời của thành độngmạch, hình thái học của động mạch và độ nhớt của máu [51],[52]

Chỉ số PWV được xác định theo phương trình của của Moëns-Kortewe

PWV = √[(E.h) / (2r.ρ)])]

Trong đĩ: E là mơ đun đàn hời của Young,

h là độ dày thành mạch

r là bán kínhρ)] là tỉ trọng máu

+ Giá trị: Đánh giá được cứng động mạch một vùng hay một đoạn

động mạch

+ Phương pháp đánh giá

PWV được tính bằng đo thời gian truyền sĩng mạch giữa đầu xa - đầugần của đoạn động mạch và khoảng cách giữa hai điểm đo Sĩng mạch trongtừng động mạch (cảnh, đùi, quay và động mạch chày) cĩ thể thu nhận được

thông qua phương pháp ghi không xâm nhập bằng nhiều loại cảm biến khácnhau hoặc bằng đầu dò doppler liên tục.

Thời gian truyền sóng mạch được tính là thời gian trễ giữa sóng mạchđầu gần và đầu xa, xác định bởi phương pháp đo: từ chân sóng này đến châncủa sóng khác kế tiếp nhau (foot-to-foot) Chân sóng mạch là điểm HATTr tốithiểu hoặc nét bắt đầu hướng lên của áp lực tâm thu sóng mạch Khoảng cáchgiữa hai điểm ghi đo trên bề mặt cơ thể bằng thước dây Khoảng này không làkhoảng cách đúng của sóng mạch đi mà chỉ là một ước lượng Cách này có thểtăng ở người béo phì và thấp ở bệnh nhân có động mạch quanh co, gấp khúc

Chỉ số PWV có thể được đo tại các vị trí khác nhau [51]:

- Giá trị PWV cảnh-quay: từ động mạch cảnh đến động mạch quay

- Giá trị PWV đùi-chày: từ động mạch đùi chung đến động mạch chày

- Giá trị PWV cảnh- đùi: từ động mạch cảnh đến động mạch đùi chung

- Giá trị PWV cánh tay-mắt cá chân: từ động mạch cánh tay đến độngmạch chày

Hình 1.1 Phương pháp tính vận tốc lan truyền sóng mạch (PWV)

* Nguồn: theo Rhee M-Y và cộng sự (2008) [51] .

* Đánh giá độ cứng động mạch tại chỗ

+ Nguyên lý

Được đánh giá dựa trên sự co giãn, giãn nở của thành động mạch thôngqua sự biến đổi về dung tích động mạch xảy ra do sự biến đổi về áp lực tronglòng mạch gây ra sự giãn nở của mạch máu [51]

Đánh giá độ c ĐCĐM ứng động mạch tại chỗ thông qua các tính chất

và công thức sau:

- Độ giãn nở mạch máu, được tính theo công thức:

D = ΔA / (A / (A × PP) = (Ds2 -Dd2) / Dd2 × PP = (2ΔA / (D × Dd + ΔA / (D2) / Dd2 × PP

Trong đó:

ΔA / (A: Khác biệt diện tích cắt ngang tâm thu và tâm trương động mạch.PP: là áp lực máu

Ds và Dd: Đường kính động mạch tối đa, tối thiểu theo áp lực

ΔA / (D: Thông số khác biệt đường kính tâm thu và tâm trương

Dd: Đường kính động mạch cuối tâm trương

Co giãn động mạch được tính theo công thức:

C (cm2/ mmHg hoặc m2/Pa) = ΔA / (A / PP

= π (Ds2-Dd 2) / PP = π (2.ΔA / (D × Dd + ΔA / (D2) / 4PP

Hình 1.2 Mô hình tính độ giãn nở mạch máu

* Nguồn: theo Laurent S và cộng sự (2007) [52] .

Đánh giá ĐCĐM tại chỗ thông qua chỉ số mô đun đàn hồi:

Mô đun đàn hồi Young là một chỉ số đánh giá ĐCĐM, dựa trên nguyêntắc đo độ căng thành động mạch Được tính toán dựa vào thay đổi đường kínhlòng động mạch và độ dày thành động mạch thể hiện như sau:

Mô đun đàn hồi (E )= (ΔA / (P x D) / (ΔA / (D × h)

+ Đặc điểm

Phương pháp đánh giá ĐCĐM tại chỗ thông qua độ giãn nở và độ đànhồi mạch máu, liên quan chặt chẽ với huyết áp tại thời điểm đo, do biểu thức

về độ giãn nở và co giãn động mạch là hàm số của huyết áp động mạch

Để đánh giá sự độc lập giữa huyết áp và ĐCĐM tại thời điểm đo, người

ta dùng chỉ số ĐCĐM beta (β) ) Chỉ số beta được chứng minh độc lập vớihuyết áp tại thời điểm đo, được xây dựng dựa trên sự chuyển đổi logarit giữa

tỷ lệ HATT và HATTr [51]:

β) = [ln (SBP/DBP) × D]/ ΔA / (D; với SBP là HATT và DBP là HATTr.Tuy nhiên, chỉ số tính toán phức tạp do đó ít được sử dụng trong thựctiễn lâm sàng

Trong đó: Ad: Là phần diện tích dưới đường cong giảm HATTr (từ cuối

tâm thu đến kết thúc kỳ tâm trương)

R: Tổng trở kháng ngoại vi

Ps: Huyết áp cuối tâm thu

Pd: Huyết áp cuối tâm trương

Hình 1.3 Co giãn hệ thống

* Nguồn: theo Rhee M-Y và cộng sự (2008) [51]

Co giãn hệ thống còn được tính theo phương pháp đơn giản hơn, tỷ sốnày được tính dựa trên thể tích tống máu và áp lực mạch đập:

Co giãn hệ thống = SV/ ΔPP

Trong đó:

SV: Thể tích tống máu

ΔA / (P: Hiệu áp lực mạch đập

Tuy nhiên, phương pháp này có tính chính xác không cao do ước tínhthể tích tống máu thường khó khăn, không chính xác, do đó phương pháp này

có giá trị thấp trong nghiên cứu và thực tiễn [51]

+ Phương pháp đánh giá

Được đánh giá thông qua số đo vận tốc dòng máu trong động mạch chủ(thu được bằng một tốc kế đặt tại hõm ức) và áp lực đo bằng áp kế tại độngmạch cảnh chung phải

Ngoài ra co giãn động mạch hệ thống được tính theo các phươngpháp khác như: Theo sức chứa động mạch lớn và theo dao động mạch nhỏthông qua sự phân tích sóng mạch và mô hình Windkessel bổ sung (phân

tích ký đồ mạch tâm trương) Tại phương pháp này, cảm biến trương lựcmạch đặt ở vị trí động mạch quay và một cảm biến dao động đặt ở độngmạch quay của cánh tay còn lại Phân tích ký đồ mạch dựa trên hai chứcnăng dung chứa và sự dao động Sử dụng ký đồ mạch lượng giá hoạt động(dung chứa) động mạch lớn và dao động của động mạch nhỏ, đại diện chonguồn sơ cấp của sóng phản xạ hay sự dao động trong hệ động mạch Tuynhiên, tính chính xác của co giãn lấy từ mô hình Windkessel bổ sung cầnđược đánh giá nhiều hơn Phương pháp này gặp hạn chế do sự khác biệttrong co giãn động mạch cánh tay và động mạch chân, xuất phát từ ảnhhưởng mạnh đặc tính tuần hoàn vùng [46].

1.3.3.3 Phân tích ký đồ sóng mạch

Thông qua phân tích dạng sóng mạch động mạch trung tâm (động mạchchủ, động mạch cảnh chung) có thể cung cấp thông tin về ĐCĐM hệ thống.Các dạng sóng mạch trung tâm chịu ảnh hưởng không chỉ bởi độ cứng cục bộ(trung tâm) mà còn bởi các tính chất đàn hồi của toàn bộ mạng động mạch[53],[52]

Sóng áp lực động mạch bao gồm: sóng phát sinh từ tống máu thất trái vàsóng dội lại từ ngoại biên ĐCĐM tăng khi PWV trong động mạch chủ dội vềgốc động mạch chủ sớm trong kỳ tâm thu muộn khi tâm thất vẫn còn tống máu,kết hợp sóng dội với sóng phát sinh từ thì tống máu làm gia tăng HATT trungtâm Tăng HATT trung tâm và áp lực máu làm tăng sức căng thành động mạch,tiến triển của xơ vữa động mạch và phì đại thất trái do tăng hậu gánh

Chỉ số gia tăng (AIx) thường dùng và đơn giản để đo tác động của phảnhồi sóng và được tính theo công thức:

AIx (%) = (ΔPP / PP) × 100 Trong đó:

ΔPP: Là huyết áp gia tăng PP: Là áp lực máu.

Hình 1.4 Chỉ số AIx

* Nguồn: theo Rhee M-Y và cộng sự (2008) [51]

Đỉnh tâm thu thứ hai là vai của sóng mạch và đỉnh đầu tiên là điểm tối

đa của áp lực tâm thu trung tâm Để xác định tác động của sóng phản hồi trêntâm thất trái và động mạch vành, AIx nên tính từ sóng áp lực của động mạchtrung tâm tức là động mạch chủ lên hay mạch cảnh [51],[52],[46]

1.3.3.4 Đánh giá độ cứng động mạch thông qua chỉ số: Độ cứng động mạch lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI) và Tim - cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI)

* Chỉ số độ cứng động mạch lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index:

AASI)

Huyết áp lưu động 24 giờ được phát triển và khuyến cáo sử dụng từnăm của thập kỷ 70 Ban đầu, thiết bị có kích thước lớn, nặng và cồng kềnh,nhưng ngày nay các thiết bị này rất nhẹ, thuận tiện khi đeo Hệ thống đeo

sử dụng phương pháp đo dao động để tính toán mức huyết áp Phương phápnày giúp loại yếu tố nhiễu của người đo và cung cấp tổng thể thông tin vềchỉ số huyết áp, nhịp tim trong suốt cả ngày thông qua số lượng các lần đo.Ngoài giá trị cung cấp thông số huyết áp, huyết áp 24 giờ còn cung cấpthêm thông số quan trọng đó là chỉ số ĐCĐM lưu động AASI (AASI:Ambulatory arterial stiffness index)

+ Nguyên lý

AASI được tính toán dựa trên phép tính độ dốc hồi qui của HATTrtrên HATT, các giá trị này thu được thông qua các phép đo mặc định củahuyết áp 24 giờ trong 24 giờ [51]

Công thức tính AASI:

AASI = 1 - (hệ số góc hồi quy của HATTr/ HATT)

Trong đó:

HATTr: Huyết áp tâm trương

HATT : Huyết áp tâm thu

+ Vai trò của AASI trong đánh giá ĐCĐM

Đánh giá ĐCĐM bằng AASI được khuyến cáo trong lâm sàng do tínhthực tiễn cao Nó thực hiện một cách thường qui ở bệnh nhân THA thông quađánh giá huyết áp 24 giờ [54] AASI có thể bị ảnh hưởng và phụ thuộc vàotính chất cơ học của các tiểu động mạch nhỏ Khi huyết áp thay đổi trong 24giờ, AASI có thể bị thay đổi ở các thời điểm biến đổi huyết áp khác nhau, đâychính là hạn chế khi đánh giá cứng động mạch bằng AASI Các nghiên cứu đãchứng minh AASI là yếu tố dự báo mạnh về tỷ lệ tử vong do tim mạch và độtquị hơn so với phương pháp đánh giá áp lực xung [55]

Các nghiên cứu gần đây cũng chứng minh AASI dự báo tốt những biến

cố trên thận, tim, albumin niệu, phì đại thất trái và bất thường động mạchcảnh ở bệnh nhân THA không được điều trị [56]

Ở bệnh nhân THA, AASI được chứng minh tăng theo tuổi và cao hơn

về đêm Ngoài ra AASI có mối liên quan đến giới, AASI bệnh nhân nam vànữ có sự khác biệt ở cùng nhóm độ tuổi [57] Ở những bệnh nhân tănghuyết áp ban đêm, khi khảo sát có sự gia tăng trong máu những hoạt chất làmtổn thương nội mô kích thích tăng huyết áp ban đêm như sICAM-1, yếu tốWillebran và khả năng tăng đông (chất ức chế hoạt hóa D-dimer vàplasminogen) [58] Những biến đổi này ủng hộ giả thuyết tăng huyết áp về đêmdẫn đến tăng xơ hóa mạch máu, giảm độ mềm mại của mạch máu, tăng ĐCĐM

Trong nghiên cứu Dublin, AASI được chứng minh là một yếu tố dự báomạnh hơn so với phương pháp đánh giá cứng động mạch bằng sóng xung đốivới nguyên nhân tử vong do đột quị ở bệnh nhân THA [55] Không chỉ là yếu

tố mạnh trong dự báo tử vong ở bệnh nhân đột quị do THA, AASI còn đượcchứng minh là yếu tố có giá trị trong đánh giá tử vong chung ở cộng đồng

Tuy nhiên, AASI phụ thuộc nhiều vào mức độ hạ huyết áp ban đêm củabệnh nhân AASI có thể được sử dụng để đánh độ cứng trung tâm do có liênquan trực tiếp đến PWV đo ở động mạch cảnh-đùi (r = 0,28; p = 0,001) [59].Mặt khác, AASI được chứng minh có giá trị dự báo đối với biến cố ở bệnhnhân có bệnh lý tim mạch thấp hơn so với dự báo bằng chỉ số PWV độngmạch chủ ở nhóm bệnh nhân này [55],[60]

* Chỉ số Tim-cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI)

Chỉ số tim - cổ chân (Cardio - Ankle Vascular Index: CAVI) là chỉ sốđánh giá ĐCĐM không xâm lấn mới, đánh giá tổng thể ĐCĐM từ gốc độngmạch chủ tới động mạch cổ chân CAVI tăng theo tuổi và trong nhiều bệnh lí

xơ vữa động mạch cũng như liên quan đến với nhiều YTNC của bệnh mạchvành như THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá [61],[62]

Ρss: HATTPd: HATTr

Từ phương tình trên ta thấy, CAVI có nguồn gốc từ thông số β) , đượctính theo PWV và sẽ được đo bằng độ dài động mạch với biến thiên huyết ápthay vì đo bằng biến thiên đường kính động mạch PWV được tính bằng độdài động mạch chia cho thời gian dẫn truyền sóng mạch từ điểm xuất phátđộng mạch chủ ra tới động mạch chày trước Thông số này sẽ được máy đodựa vào phân tích mạch ký dựa và được xử lý bởi thuật toán đặc biệt Từ đó,CAVI được tính theo công thức trên.

Nguyên lý của CAVI được minh họa như hình 1.5

Hình 1.5 Sơ đồ nguyên lí CAVI

* Nguồn: theo Hayashi K và cộng sự (2015) [62] .

Phương pháp phân tích mạch kí đo các chỉ số được minh họa trong hình 1.6

Hình 1.6 Phương pháp đo CAVI

* Nguồn: theo Hayashi K và cộng sự (2015) [62] .

+ Đặc điểm

Với sự kết hợp giữa tham số độ cứng Beta và phương trình Hill đã giúp cho CAVI đánh giá được ĐCĐM trên toàn bộ động mạch, bắtđầu từ quai động mạch chủ lên đến động mạch cổ chân [62] Chính sự kết hợpcủa tham số Beta trong phép tính đã giúp CAVI độc lập với huyết áp tại thờiđiểm đo

Bramwell-CAVI được nhiều nghiên cứu chứng minh là một thông số mới có giá trịtrong đánh giá ĐCĐM với độ tin cậy cao do khắc phục được nhược điểm phụthuộc huyết áp tại thời điểm đo, ngoài ra phương pháp đánh giá có tính thôngdụng cao, dễ dàng thực hiện với giá thành phù hợp [63],[64],[65]

+ Vai trò của CAVI trong đánh giá ĐCĐM

Trước khi có CAVI, thông số PWV được các tác giả trên thế giới sửdụng như một công cụ đánh giá độ cứng mạch máu, nhưng chỉ số này khó đo

và đòi hỏi nhiều kĩ thuật CAVI ra đời đã thể hiện được khả năng đánh giáĐCĐM tốt hơn, đồng thời khắc phục được những nhược điểm của PWV

Nghiên cứu của Yambe T và cộng sự so sánh PWV với CAVI trênbệnh nhân THA cho thấy CAVI đánh giá tốt độ cứng thành mạch hơn PWV

và có tương quan chặt với độ dày thành mạch[66] Nghiên cứu của tác giảShirai K và cộng sự cũng xác nhận CAVI là một thông số chỉ điểm xơ vữađộng mạch, những trường hợp CAVI > 7,3 cho thấy có tổn thương bề mặt củađộng mạch chủ và những trường hợp CAVI > 11,0 cho thấy có xơ vữa độngmạch ở giai đoạn nặng [8]

Các nghiên cứu cũng chỉ ra tương quan thuận giữa CAVI và các YTNCcủa xơ vữa động mạch như THA, tăng lipid máu, ĐTĐ, hút thuốc lá

Tubozono K và cộng sự ( 2011) nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc lá lên

độ cứng thành mạch bằng đo vận tốc lan truyền sóng mạch cổ chân - cánh tay

và CAVI với máy đo tự động VaSera VS-1000 Kết quả cho thấy CAVI là mộtchỉ số hữu ích đánh giá ĐCĐM ở người hút thuốc lá [67]

Okura T và cộng sự (2007) thấy có mối tương quan thuận giữa độ dàylớp nội chung mạc mạch cảnh (IMT) với CAVI(r = 0,360; p = 0,0022) ở bệnhnhân THA Nghiên cứu cũng cho thấy tính hữu dụng của CAVI trong đánhgiá ĐCĐM ở bệnh nhân THA [68]

Qiao A và cộng sự (2017) nhận thấy CAVI ở nhóm THA tăng hơn

so với người bình thường, đặc biệt tuổi ≥ 60 có CAVI ≥ 8,35 cao hơn có ýnghĩa so với bình thường cùng phân mức độ tuổi và giới (p < 0,005) [69]

Ishimitsu T và cộng sự (2009) nghiên cứu sự biến đổi CAVI ở bệnh nhânTHA trước và sau điều trị Sau nghiên cứu, CAVI giảm khi dùng azelnidipinenhưng không đổi khi dùng thiazide (p < 0.01) Điều đó chứng tỏ rằng CCB làmgiảm CAVI, còn lợi tiểu không ảnh hưởng đến CAVI [70]

Miyashita Y và cộng sự (2009) nghiên cứu ảnh hưởng của pitavastatin,một chất ức chế enzyme 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme reductase,CAVI và LDL-Cholestrerol giảm có ý nghĩa với mức giảm CAVI tương quangiảm của LDL-Cholesterol Dựa trên kết quả thu được, nhóm nghiên cứu khuyếncáo sử dụng CAVI là một chỉ số có giá trị nên dùng để đánh giá và theo dõi điềutrị xơ vữa động mạch [71]

Như vậy, CAVI liên quan xơ vữa động mạch và các YTNC cũng như

các bệnh lí liên quan đến xơ vữa Do đó, CAVI là một chỉ số thăm dò chứcnăng động mạch và dự đoán các bệnh lý tim mạch.

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về biến đổi huyết áp 24 giờ, CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp

1.4.1 Trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến mối liên quan giữa huyếtáp 24 giờ với CAVI, cũng như sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước vàsau điều trị

Kalaycioglu E và cộng sự (2013) nhận thấy CAVI tăng lên đáng kể ởbệnh nhân có THA ban đêm khi tiến hành nghiên cứu trên 99 đối tượng đượcchẩn đoán: THA có kèm ĐTĐ [72]

Liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI có so sánh vớihuyết áp trung tâm (thu được thông qua đo xâm lấn), Ryuzaki M và cộng sự(2017) chưa thấy mối liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI [73]

Để tìm hiểu mối liên quan giữa trầm cảm với biến đổi ĐCĐM ở bệnhnhân THA, Mermerelis A và cộng sự (2017) tiến hành nghiên cứu trên 127bệnh nhân THA và 34 người bình thường với thời gian nghiên cứu 4 năm Kếtthúc nghiên cứu, nhóm có rối loạn trầm cảm có CAVI tăng đáng kể, tuy nhiênchưa thấy mối liên quan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI [74]

Gu J-W và cộng sự (2020) tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa vaitrò của vitamin D với ảnh hưởng ĐCĐM ở 155 bệnh nhân THA Tác giảnhận thấy, có mối tương quan giữa yếu giữa CAVI với HATTr trung bình

24 giờ (r = 0,03; p = 0,01), nhưng chưa thấy tương quan với HATT (r =0,01; p = 0,26) Ở 95 bệnh nhân không có trũng huyết áp ban đêm (61,3%),nồng độ 25-hydroxyvitamin D thấp hơn đáng kể so với 60 bệnh nhân có trũnghuyết áp (19,58 ± 5,97 so với 24,36 ± 6,95 nmol/L, p < 0,01), đồng thời CAVI

của nhóm bệnh nhân không có trũng huyết áp 8,46 ± 1,65 cao hơn so với nhóm

có trũng huyết áp ban đêm 7,56 ± 1,08 (p < 0,01) [75]

Kurata M và cộng sự (2008) tiến hành đánh giá biến đổi CAVI ở 20 bệnhnhân THA được chia 2 nhóm: nhóm sử dụng amlodipin (5-10 mg/ngày) và nhóm

sử dụng candisartan (8-12mg/ngày) Sau 24 tuần điều trị, HATT và tâm trươngđều giảm có ý nghĩa ở cả 2 nhóm dùng thuốc amlordipin 14/10 mmHg (p < 0,05)

và nhóm candesartan 13/11 mm Hg (p < 0,05) Đối với nhóm dùng amlodipin,CAVI 8,60 ± 1,5 sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị 8,93 ± 0,93 (p =0,017) Trong khi đó ở nhóm dùng candesartan, chưa thấy sự biến đổi có ý nghĩatrước-sau 8,46 ± 1,24 so với 8,81 ± l,2 (p > 0,005) [76]

Kinouchi K và cộng sự (2010), tiến hành nghiên cứu sự biến đổi CAVIsau một năm ở bệnh nhân THA Có 100 bệnh nhân được chẩn đoán THA,được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được chia thành

2 nhóm: nhóm sử dụng Telmisartan và nhóm sử dụng Amlodipin nhằm kiểmsoát huyết áp Nhóm nghiên cứu đánh giá biến đổi ĐCĐM thông qua CAVI ởcác thời điểm đo mặc định Sau 1 năm điều trị, cả 2 nhóm điều có sự khác biệt

về giá trị huyết áp và xét nghiệm: HATT, tâm trương, nồng độ Cholesterol giảmhơn so với ban đầu CAVI giảm có ý nghĩa ở thời điểm sau điều trị 7,7 ± 0,9 sovới ban đầu 8,2 ± 1 (p < 0,001) của nhóm dùng Telmisartan [11]

Sarkisova O.L và cộng sự (2017), đánh giá sự biến đổi CAVI ở 20bệnh nhân THA bị viêm khớp dạng thấp có sử dụng Lisinopril kiểm soáthuyết áp trong 24 tuần Sau 24 tuần, giá trị HATT và tâm trương biến đổi có ýnghĩa 16,0 ± 7,2/11,6 ± 9,1 mm Hg (p < 0,0001), CAVI bên phải sau nghiêncứu giảm từ 8,9 ± 1,7 xuống còn 8,4 ± 1,6 (p = 0,011), bên trái CAVI giảm từ8,9 ± 1,6 xuống còn 8,4 ± 1,5 (p = 0,003) [77]

1.4.2 Tại Việt Nam

Có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân THA,cũng như CAVI tại Việt Nam, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá sựbiến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị cũng như mối liênquan giữa các thông số huyết áp 24 giờ với CAVI tại Việt Nam được công bố

ở thời điểm hiện tại

Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2014), đánh giá biến đổi thông số huyết áp

24 giờ trên 70 bệnh nhân THA và 70 bệnh nhân có YTNC tim mạch Nghiêncứu cho thấy THA ẩn giấu chiếm tỷ lệ cao ở người có các YTNC tim mạch vàngười THA đang điều trị [78]

Lê Đình Thanh (2019), nghiên cứu trên 55 bệnh nhân THA điều trịngoại trú tại bệnh viện Thống Nhất trong vòng 8 tuần Trong nghiên cứu, huyếtáp của bệnh nhân được đánh giá tại các mốc đo cố định bằng huyết áp 24 giờ.Kết quả thu được: Sự kết hợp 3 loại perindopril - indapamide - amlodipine đãkiểm soát huyết áp hiệu quả ở những bệnh nhân THA không được kiểm soátbằng liệu pháp đơn trị hoặc 2 thuốc huyết áp phối hợp trước đó [79]

Thạch Thị Ngọc Khanh và cộng sự (2015), tiến hành đánh giá ĐCĐMlưu động (AASI) bằng phương pháp đo huyết áp 24 giờ Có 65 bệnh nhânTHA và 35 người bình thường được lựa chọn vào nghiên cứu, kết quả chothấy AASI có mối tương quan thuận với áp lực máu trung bình 24 giờ củabệnh nhân THA AASI có mối tương quan thuận giữa AASI với khối lượng

cơ thất trái trên siêu âm tim [80]

Bùi Mỹ Hạnh và cộng sự (2018), thấy có mối liên quan giữa CAVI vớituổi, giới, nồng độ glucose máu và HATTr ở bệnh nhân suy thận, chạy thận chu

kỳ [81]

Nghiêm Thu Thảo (2019), nhận thấy CAVI tăng tỷ lệ thuận với nguy

cơ tim mạch, bệnh nhân có giá trị CAVI từ ≥ 9 (ngưỡng nguy cơ xơ vữa ) cómức độ tổn thương nhánh mạch vành nhiều hơn so với ngưỡng CAVI < 9 khi

tiến hành đánh giá CAVI trên 62 bệnh nhân được chụp động mạch vành qua

da [82]

Nguyễn Mạnh Thắng và cộng sự (2017), nghiên cứu biến đổi chỉ sốCAVI trước và sau điều trị ở 204 bệnh nhân THA nguyên phát điều trị duy trìđạt huyết áp mục tiêu liên tục sau 1 năm, thông qua đánh giá tại phòng khám.Kết quả cho thấy có sự biến đổi trước-sau về chỉ số CAVI trong nghiên cứu,CAVI trung bình của bệnh nhân sau 1 năm 8,26 ± 0,96 thấp hơn có ý nghĩa sovới ban đầu 9,23 ± 1,23 (p < 0,001)[83]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Chọn bệnh nhân tăng huyết áp

Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán THA nguyên phát theokhuyến cáo 2015 của Hội Tim mạch Việt Nam khám và điều trị ngoại trú tạiphòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa Đức Giang [13] Bao gồm:

+ Những bệnh nhân đang điều trị tại phòng khám nhưng chưa đạt huyếtáp mục tiêu

+ Những bệnh nhân được phát hiện THA đã điều trị hoặc chưa điều trịnhưng lần đầu tiên đến khám

+ Bệnh nhân lần đầu tiên đến khám và phát hiện THA

+ Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

* Chọn nhóm chứng

Những người đi khám sức khỏe tại bệnh viện đa khoa Đức Giang khaithác không có tiền sử bệnh lý tim mạch, không mắc các bệnh mạn tính, cótuổi, giới tương đương với bệnh nhân trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ THA có căn nguyên

+ Những bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính

+ Bệnh nhân đang bị suy tim, suy gan, suy thận nặng

+ Những người bị mắc bệnh tâm thần, thiểu năng trí tuệ

+ Bị dị dạng hoặc cắt cụt chi

+ Bệnh nhân bị mắc bệnh van tim, rung nhĩ, bệnh màng ngoài tim.+ Rối loạn đông máu, phù nặng

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám Tim mạch - Khoa Nội Timmạch Bệnh viện đa khoa Đức Giang

* Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả trước - sau

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Theo Kinouchi K và cộng sự (2010), CAVI của bệnh nhân THA sau 1năm điều trị 8,2 ± 1 thấp hơn so với ban đầu 7,7 ± 0,9 [11]

Trên cơ sở đó chúng tôi chọn: r=0,6, s=1, C=16,74 (với α = 0,01, power

= 0,8), d=0,5 Thay vào công thức (1), ta có số bệnh nhân tối thiểu đưa vàonghiên cứu là 54 người

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh (2010), tỷ lệ bỏ trị THAsau 6 tháng là 75% [84], trên cơ sở này chúng tôi giả thiết tỷ lệ bỏ nghiên cứusau 1 năm là 75%

Như vậy số lượng bệnh nhân tối thiểu cho nghiên cứu phải là: 54 x75/25 = 162 người Chúng tôi đưa vào nghiên cứu 180 đối tượng THA làhoàn toàn thỏa mãn yêu cầu về số lượng cỡ mẫu

+ Mốc t2: Sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đohuyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

+ Mốc t3: Sau 6 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đohuyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

+ Mốc t4: Sau 9 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đohuyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI

+ Mốc t5: Sau 12 tháng điều trị, bệnh nhân được khám lâm sàng, đohuyết áp phòng khám, xét nghiệm sinh hóa, đo huyết áp 24 giờ, đo CAVI