Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận là: Định type mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016. Nhận xét đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch liên quan đến u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn. Mời các bạn tham khảo!
TỔNG QUAN
Dịch tễ
U lympho không Hodgkin (ULKH) là một trong những bệnh ác tính phổ biến nhất của hệ tạo huyết, luôn nằm trong top 10 loại ung thư thường gặp Trong khi tỷ lệ mắc và tử vong của nhiều loại ung thư khác đang giảm, ULKH lại có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở người trên 55 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh này tăng cao ở cả nam và nữ, nhưng nam giới có tỷ lệ cao hơn Theo GLOBOCAN 2012, ULKH đứng thứ 12 toàn cầu với tỷ lệ mắc là 5,1/100.000 dân, đứng thứ 10 ở nữ giới (4,1/100.000 dân) và thứ 8 ở nam giới (6,0/100.000 dân) Tại Mỹ, u lympho không Hodgkin chiếm khoảng 4% tổng số ca ung thư được chẩn đoán.
2011, số ca mắc mới là 66360 bệnh nhân, 19320 bệnh nhân tử vong [10] Từ năm 1975 đến năm 2008, tỉ lệ mắc đã tăng gấp đôi [11]
Tỉ lệ mắc u lympho không Hodgkin (ULKH) liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, chủng tộc và địa lý Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở nhóm tuổi từ 45-55, với độ tuổi trung bình là 52 Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này có thể tương đương Người da trắng có tỉ lệ mắc ULKH cao nhất, với 17,1/100.000 dân ở nam và 12,6/100.000 dân ở nữ, tiếp theo là người da đen với tỉ lệ 11,5/100.000 dân ở nam và 7,4/100.000 dân ở nữ.
ULKH là một vấn đề phổ biến toàn cầu, đặc biệt liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ghi nhận ở Mỹ.
ULKH là một loại bệnh tăng sinh ác tính của tế bào lymphô, thường xuất hiện tại các hạch lympho và các cơ quan ngoài hạch như lách, tủy xương và da Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tại hạch lympho vẫn chiếm ưu thế, lên tới khoảng 70-80% trong tổng số các trường hợp mắc ULKH.
[5] Hơn 90% ULKH có nguồn gốc từ tế bào lympho B [14], ở Mỹ tỉ lệ mắc u lympho khoảng 34 ca/100000 dân mỗi năm trong đó riêng u lympho tế bào B chiếm khoảng 24 ca/100000 dân [15].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nghiên cứu trong nước chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới, đặc biệt ở độ tuổi trung niên và người cao tuổi Hai nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 35 đến 40 và từ 50 đến 55.
Nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng (2006) cho thấy trong các trường hợp u lympho không Hodgkin, u lympho tế bào B chiếm 77,1% tổng số Trong đó, u lympho tế bào B lớn lan tỏa có tỉ lệ cao nhất với 37,9%, tiếp theo là u lympho thể nang (22,9%), u lympho tế bào B nhỏ (7,1%), u lympho áo nang (5%), u lympho lympho tương bào (4,3%), u lympho vùng rìa tại hạch (2,1%), và u lympho Burkitt (2,1%).
1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ULKH vẫn chưa được xác định một cách rõ ràng, nhưng các nghiên cứu dịch tễ học và di truyền đã chỉ ra rằng có mối liên hệ với một số yếu tố nhất định.
Suy giảm miễn dịch có vai trò phức tạp đối với ung thư lympho không Hodgkin (ULKH), và hiện vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Nghiên cứu cho thấy, những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền hoặc do nhiễm HIV, hoặc do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có tỷ lệ mắc ULKH cao hơn so với những người không thuộc nhóm này.
HTLV-1 (Human T lymphotrophic virus) gây chuyển dạng ác tính lympho
T gây u lympho tế bào T Khi nhiễm virus, một vài protein gây phản ứng tế bào
T, điều chỉnh tín hiệu gen ức chế quá trình chết tự nhiên làm tăng đời sống của tế bào T, thúc đẩy những tế bào này tăng sinh, phá vỡ con đường tín hiệu trung tâm của chức năng miễn dịch và gây sai sót trong quá trình miễn dịch nhận diện những tế bào T bị tổn thương
EBV (virus Epstein-Barr) là một loại virus Herpes phổ biến toàn cầu và đóng vai trò quan trọng trong nhiều loại ung thư liên quan đến tế bào B Virus này ức chế quá trình chết tự nhiên của tế bào lympho B, dẫn đến sự kích hoạt và tăng sinh của chúng, đặc biệt ở những người có hệ miễn dịch suy yếu Sự mất cân bằng trong sản xuất cytokine điều hòa khiến các tế bào lympho B nhiễm virus tiếp tục nhân lên, hình thành khối u Đặc biệt, EBV được tìm thấy ở 100% bệnh nhân mắc u lympho Burkitt, và tỷ lệ mắc bệnh này gia tăng ở những người cùng nhiễm EBV và ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium falciparum).
Helicobacter pylori (HP) có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư lympho ở dạ dày, đặc biệt là loại u lympho mô lympho có độ ác tính thấp Sự hiện diện của HP dẫn đến viêm mạn tính trong dạ dày, gây ra sự tích tụ tế bào lymphô dưới niêm mạc, từ đó làm thay đổi môi trường sinh lý của dạ dày, kích thích sự tăng sinh tế bào lymphô và gây tổn thương cho tế bào biểu mô.
Virus viêm gan C (HCV) và virus viêm gan B (HBV): qua một số nghiên cứu cho thấy rằng HCV và HCB có liên quan đến chuyển dạng ác tính u lymphô
Một số yếu tố môi trường có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ung thư, đặc biệt là việc tiếp xúc với hóa chất trừ sâu và diệt cỏ, có thể gia tăng nguy cơ mắc bệnh từ 2 đến 8 lần.
Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư lợi họng (ULKH), với tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở người cao tuổi Nguyên nhân chủ yếu là do sự suy giảm hệ miễn dịch và sự tích lũy của các tác nhân gây bệnh, dẫn đến việc người già có tỷ lệ mắc ung thư nói chung, bao gồm cả ULKH, cao hơn.
Chẩn đoán ULKH
• ULKH có biểu hiện lâm sàng đa dạng, gặp chủ yếu là biểu hiện tại hạch tuy nhiên có thể gặp ở các vị trí ngoài hạch
Triệu chứng hạch to là dấu hiệu phổ biến nhất trong bệnh ung thư lympho, với hơn 2/3 bệnh nhân đến viện vì hạch to dai dẳng và không đau Hạch có thể xuất hiện ở nhiều vị trí như cổ, nách và bẹn, thường có kích thước lớn, chắc chắn, không đau và không có dấu hiệu viêm Ban đầu, hạch thường nhẵn và có thể đơn độc, nhưng sau đó có xu hướng dính lại với nhau thành chùm hoặc chuỗi, kém di động hơn Sự phát triển nhanh chóng của hạch có thể dẫn đến cơn đau do chèn ép vào các mô xung quanh.
Khoảng 40% bệnh nhân mắc u lympho không Hodgkin (ULKH) trải qua các triệu chứng toàn thân như sốt trên 38 độ không rõ nguyên nhân, vã mồ hôi ban đêm, mệt mỏi và gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể Những triệu chứng này thường phổ biến hơn ở những bệnh nhân có u lympho ác tính cao (47%), đặc biệt là ở những người có tổn thương gan và đang ở giai đoạn muộn của bệnh.
Hạch ở trung thất có thể gây ra hội chứng trung thất do chèn ép các cấu trúc trong khu vực này, hoặc dẫn đến triệu chứng do chèn ép các tạng trong ổ bụng.
• Các ULKH ngoài hạch tùy vào vị trí sẽ có các biểu hiện lâm sàng khác nhau
Chọc hút kim nhỏ là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán u lympho tại hạch, giúp xác định nguyên nhân hạch to do viêm hay tổn thương ung thư Thủ thuật này hỗ trợ phân biệt u lymphô và ung thư di căn hạch, nhưng không áp dụng cho các hạch sâu ở ổ bụng và hạch trung thất.
• Sinh thiết hạch lymphô: Đóng vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán typ MBH
Hóa mô miễn dịch là phương pháp sử dụng các dấu ấn miễn dịch để phân loại u lymphô không Hodgkin thành tế bào B, T hoặc NK, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt u lymphô với các tổn thương khác.
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (huyết đồ)
• LDH là một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng trong ULKH
• Chức năng gan thận có thể có biểu hiện rối loạn
Đặc điểm giải phẫu bệnh ULKH
CT, MRI) giúp phát hiện hạch sâu như hạch trung thất, hạch ổ bụng
• Tủy đồ, sinh thiết tủy xương (có thể làm tại 2 vị trí) và nhuộm hóa mô miễn dịch giúp phát hiện u lymphô xâm lấn tủy
• Dòng chảy tế bào mô hạch, dịch tủy xương, dịch não tủy, dịch màng phổi…
• Xét nghiệm di truyền – sinh học phân tử: Tùy từng loại ULKH mà có chỉ định xét nghiệm hợp lý
• Xét nghiệm điện di miễn dịch protein huyết thanh tùy loại ULKH
Giai đoạn bệnh trên lâm sàng được phân loại theo hệ thống Ann Arbor, 1971:
• Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí, một cơ quan ngoài hạch (IE)
Giai đoạn II của bệnh lý liên quan đến tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng một phía cơ hoành Tình trạng này có thể bao gồm tổn thương tại lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES), nhưng vẫn duy trì ở một bên cơ hoành.
• Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch lymphô nằm hai phía cơ hoành
Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)
• Giai đoạn IV: Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch
A: không có triệu chứng toàn thân
B: có ít nhất một trong số các triệu chứng toàn thân sau:
■ Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng
■ Đổ mồ hôi về đêm
■ Sốt trên 38 độ loại trừ các nguyên nhân khác
1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh ULKH
1.5.1 Lịch sử phân loại MBH ULKH
Với sự gia tăng tỉ lệ mắc ULKH, việc chẩn đoán và phân loại trở nên vô cùng quan trọng Phân loại MBH của ULKH không chỉ phức tạp mà còn là chủ đề gây nhiều tranh cãi.
Sự lẫn lộn trong công việc của các nhà giải phẫu bệnh học và lâm sàng xuất phát từ nhiều bảng phân loại khác nhau Để thống nhất các thuật ngữ và nâng cao mối liên kết giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, Viện Ung thư Quốc gia Mỹ đã tiến hành nghiên cứu 1175 trường hợp ULKH và phân loại chúng một cách rõ ràng.
Bài viết trình bày 6 bảng phân loại u lymphô, bao gồm Rappaport (sửa đổi năm 1978), Lukes và Collins, Kiel, Dorfman, phân loại của Anh và Tổ chức Y tế thế giới, cho thấy rằng tất cả đều có giá trị tiên lượng bệnh tương đương, không phân loại nào vượt trội hơn Nghiên cứu này đã dẫn đến việc xây dựng bảng Công thức thực hành (Working Formulation) năm 1982, phân chia u lymphô thành 3 nhóm lớn theo độ ác tính: nhóm độ ác tính thấp (50-60% sống sau 5 năm), nhóm độ ác tính trung bình (30-45% sống sau 5 năm) và nhóm độ ác tính cao (20-30% sống sau 5 năm).
[18] Nhóm không xếp loại: ULK thể bất thục sản tế bào lớn, thể Mycosis fungoides, thể Sézary, thể Maltoma,…
Vào năm 1994 – 1995, một nhóm quốc tế nghiên cứu về u lymphô, bao gồm các nhà khoa học từ nhiều quốc gia như Mỹ, Anh, Hồng Kông, Pháp, Đức, Ý, Bỉ, Đan Mạch và Tây Ban Nha, đã phát triển bảng phân loại REAL (Revised European – American Lymphoma Classification) Bảng phân loại này dựa trên các yếu tố hình thái học, miễn dịch, di truyền tế bào và sinh học phân tử để xác định các loại u lymphô Nó phân loại u lymphô thành nhiều loại khác nhau dựa trên nguồn gốc tế bào của chúng, thuộc dòng B hoặc dòng T, và có sự đối chiếu với bảng phân loại WF và Kiel.
Năm 2001, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố phân loại ung thư máu và mô lymphô, nhấn mạnh việc phân biệt các thể bệnh dựa trên sự kết hợp của hình thái học, hóa mô miễn dịch, di truyền học, phân tử và đặc điểm lâm sàng Các thể bệnh này được phân loại theo nguồn gốc tế bào và sự biệt hóa từ các tế bào lymphô tiền thân hoặc trưởng thành Phân loại này được xây dựng dựa trên nền tảng của phân loại REAL.
Phân loại u lymphô của WHO, được công nhận rộng rãi từ năm 1994, đã chấm dứt sự bất đồng trong lĩnh vực này Cập nhật vào năm 2008, phân loại này được xây dựng bởi các chuyên gia giải phẫu bệnh và lâm sàng toàn cầu, phản ánh những định nghĩa bệnh mới, các thể bệnh và khái niệm tiên tiến Bảng phân loại u lymphô không Hodgkin năm 2016 hiện nay là phiên bản mới nhất, được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam.
1.5.2 Phân loại mô bệnh học ULKH của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016
Bảng phân loại u lymphô mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016, được công bố trên tạp chí Huyết học (Blood) của hội huyết học Hoa Kỳ, đã cập nhật và mở rộng từ bảng phân loại năm 2008 Phân loại này không chỉ bổ sung các thể mới nhằm cải thiện chẩn đoán ở giai đoạn rất sớm mà còn đề ra tiêu chuẩn sàng lọc cho một số thể, đồng thời mở rộng khía cạnh di truyền và phân tử cho một số loại u lymphô, với mục tiêu lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất.
Bảng 1.1 Phân loại u lymphô không Hodgkin theo WHO 2016
U tế bào B U tế bào T, NK
Bệnh bạch cầu mono (Monoclonal
Bệnh bạch cầu tiền lymphô B (B- cell prolymphocytosis leukemia)
U lymphô vùng rìa lách (Splenic
Bệnh bạch cầu tế bào tóc (Hairy
U lymphô B nhỏ lan tỏa tại tủy đỏ lách (Splenic diffuse red pulp small
U tế bào T, NK trưởng thành
Bệnh bạch cầu tiền lymphô T (T-cell prolymphocytic leukemia)
Bệnh bạch cầu lymphô bào dạng hạt lớn tế bào T (T-cell large granular lymphocytic leukemia)
Rối loạn tăng sinh lymphô mạn của tế bào
NK (Chronic lymphoproliferative disorder of NK cell)
Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển (Aggressive NK-cell leukemia)
Bệnh tăng sinh lymphô T EBV+ ở trẻ em (Systemic EBV+ T-cell lymphoma of childhood)*
U lymphô T ở người lớn (Adult T-cell leukemia/lymphoma)
U tế bào B U tế bào T, NK
Biến thể bệnh bạch cầu tóc (Hairy cell leukemia-variant)
Monoclonal gammopathy of undetermined significance
Bệnh chuỗi nặng 𝜇 (𝜇 heavy-chain disease)
Bệnh chuỗi nặng 𝛾 (𝛾 heavy-chain disease)
Bệnh chuỗi nặng 𝛼 (𝛼 heavy-chain disease)
Monoclonal gammopathy of undeterminded significance
U tủy tương bào (Plasma cell myeloma)
U tương bào đơn độc của xương
Immunoglobulin (Monoclonal immunoglobulin deposition disease)*
U lymphô vùng rìa ở niêm mạc
U lymphô vùng rìa hạch (Nodal marginal zone lymphoma)
U lymphô vùng rìa hạch ở trẻ em
(Pediatric nodal marginal zone lymphoma)
Khối tân sản nang tại chỗ (In situ
U lymphô T/NK ngoài hạch, týp mũi (Extranodal NK-/T cell lymphoma, nasal type)
U lymphô T ở ruột (Enteropathy- associated T-cell lymphoma) Monomorphic epitheliotrophic intestinal T-cell lymphoma*
Indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the GI tract*
U lymphô T ở gan, lách (Hepatosplenic T- cell lymphoma)
U lymphô giống viêm mô mỡ dưới da (Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma)
Rối loạn tăng sinh lymphô T CD30+ nguyên phát dưới da
(Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders) Lymphomatoid papulosis
U lymphô tế bào lớn mất biệt hóa nguyên phát dưới da (Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma)
U lymphô T độc CD8+ nguyên phát dưới da (Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotrophic cytotoxic T-cell lymphoma)
Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma*
U lymphô T nhỏ/trung bình CD4+ nguyên phát dưới da (Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder)*
U lymphô T gamma-delta nguyên phát dưới da (Primary cutaneous 𝛾𝛿 T-cell lymphoma)
U tế bào B U tế bào T, NK follicular lymphoma)*
U lymphô tế bào B lớn với sự tái sắp xếp IRF4 (Large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement)*
U lymphô trung tâm nang nguyên phát dưới da (Primary cutaneous follicle center lymphoma)
U lymphô áo nang (Mantle cell lymphoma)
Khối tân sản áo nang tại chỗ (In situ mantle cell neoplasia)*
U lymphô lan tỏa tế bào B lớn
Tế bào B typ tâm mầm (Germinal center B-cell type) *
Tế bào B typ tế bào hoạt động
U lymphô tế bào B lớn giàu mô bào/ tế bào T (T cell/ histiocyte- rich large B-cell lymphoma)
DLBCL nguyên phát của hệ thần kinh trung ương (Primary DLBCL of center nervous system)
DLBCL nguyên phát tại da, type ở chân (Primary cutaneous DLBCL, leg type)
EBV+ ở vết loét niêm mạc (EBV+ mucocutaneous ulcer)*
DLBCL liên quan tới viêm mạn
U lymphô T ngoại vi (Peripheral T-cell lymphoma), NOS
U lymphô T nguyên bào miễn dịch mạch (Angioimmunolastic T-cell lymphoma)
U lymphô nang tế bào T (Follicular T-cell lymphoma)*
U lymphô thể cục tế bào T có kiểu hình TFH* (Nodal peripheral T-cell lymphoma with TFH phenotype)
U lymphô tế bào lớn mất biệt hóa, ALK+ (Anaplastic large-cell lymphoma, ALK+)
U lymphô tế bào lớn mất biệt hóa, ALK- (Anaplastic large-cell lymphoma ALK-)
U lymphô tế bào lớn liên quan đến cấy ghép vú (Breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma)*
U tế bào B U tế bào T, NK
U lymphô B lớn có ALK+ (ALK+ large B-cell lymphoma)
U lymphô tràn dịch nguyên phát
U lympho giống Burkitt có đột biến 11q (Burkitt-like lymphoma with 11q aberration)*
U lymphô tế bào B độ cao có tái cấu trúc MYC và BCL2 và/hoặc
BCL6 (High-grade B cell lymphoma, with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements)*
U lymphô tế bào B độ cao (High- grade B cell lymphoma),NOS*
U lymphô tế bào B không phân loại với đặc điểm trung gian giữa
DLBCL và Hodgkin lymphoma kinh điển (B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma)
Các thể bệnh lâm thời được in nghiêng
Thay đổi so với bảng phân loại năm 2008 có dấu * [20]
* Điểm mới trong bảng phân loại DLBCL năm 2016
Bảng 1.2 Điểm mới của DLBCL trong phân loại của WHO năm 2016
Thể ULKH Đặc điểm mới
U lymphô tế bào B lớn có sự tái sắp xếp IRF4
•Thể mới để phân biệt u lymphô thể nang ở trẻ em và các DLBCL khác
Diffuse large B-cell lymphoma, NOS
•Phân biệt nhóm tâm mầm và nhóm tế bào B hoạt động/không tâm mầm bằng hóa mô miễn dịch có thể ảnh hưởng đến điều trị
•Đồng biểu hiện MYC và Bcl-2 là một dấu hiệu tiên lượng
•Sự đột biến đã được chứng minh nhưng giá trị lâm sàng cần nghiên cứu
EBV+ DLBCL, NOS •Thể được đặt ra để thay thế thể EBV+ DLBCL ở người già vì có thể xuất hiện ở người trẻ
EBV+ ở vết loét niêm mạc
•Thể mới xuất hiện ở người có hệ miễn dịch suy giảm do điều trị hoặc do tuổi tác
U lymphô tế bào B độ cao, có sự chuyển đoạn MYC và Bcl2 và/hoặc Bcl6
•Thể mới của tất cả “double/triple hit” u lymphô để phân biệt với u lymphô thể nang hoặc u lymphô dạng tương bào
U lymphô tế bào B độ cao, NOS
•Cùng với thể “double/triple hit” lymphoma, thay thế thể u lymphô tế bào B không xác định (NOS) năm 2008, thể này trung gian giữa DLBCL và u lymphô Burkitt
+ Tế bào nguồn (Cell of origin)
Bảng phân loại năm 2008 công nhận hai dưới typ tâm mầm (GCB) và tế bào B hoạt động (ABC) dựa trên biểu hiện gen, cùng với một nhóm không phân loại Hai dưới typ này khác nhau về nhiễm sắc thể, quá trình hoạt hóa và biểu hiện lâm sàng, được phân biệt bằng thuật toán của Hans sử dụng kháng thể CD10, Bcl-6 và IRF4/MUM1 Tuy nhiên, phân loại này chưa tương quan chính xác với đặc điểm sinh học phân tử và không thay đổi tiến trình điều trị Mặc dù GEP chưa trở thành xét nghiệm thường quy, các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh đã dẫn đến nhiều chiến lược điều trị đặc hiệu Bảng phân loại 2016 yêu cầu phân loại rõ ràng hai dưới typ này, trong khi giá trị chẩn đoán của hóa mô miễn dịch (IHC) vẫn được chấp nhận, mặc dù IHC không xác định được 10-15% u phân loại theo GEP Hiện nay, các phương pháp mới dựa trên số lượng phiên mã RNA từ mẫu mô cố định có kết quả tương tự GEP, nhưng vẫn chưa phổ biến trong các phòng lab, hứa hẹn sẽ cải thiện phương pháp IHC trong tương lai.
+ EBV+ DLBCL, NOS và EBV+ ở vết loét niêm mạc
Phân loại năm 2008 đã đưa ra thể “DLBCL EBV (+) ở người già” như một thể lâm thời, thường xuất hiện ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch trên 50 tuổi và có tiên lượng xấu hơn so với trường hợp EBV(–) Tuy nhiên, thể này cũng được phát hiện ở người trẻ tuổi với tỷ lệ sống tốt hơn, dẫn đến việc đổi tên thành “EBV (+) DLBCL, NOS” trong phân loại cập nhật Bên cạnh đó, thể “EBV (+) ở vết loét niêm mạc” được thiết lập để phân biệt với DLBCL EBV(+) do u chỉ giới hạn trong niêm mạc và có đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn.
1.5.3 Đặc điểm MBH ULKH lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL)
Trong DLBCL, các tế bào u thay thế cấu trúc hạch lymphô bình thường, với đặc điểm là cấu trúc lan tỏa thấm nhập một phần hoặc toàn bộ các nang hoặc xoang của hạch lymphô, thường xuất hiện ở những vùng hoại tử u.
Tế bào u có đặc điểm nhân tròn, với các khía hoặc nếp gấp bất thường, chất nhiễm sắc thay đổi từ mịn đến nhiều hạt thô Kích thước hạt nhân có thể từ nhỏ đến lớn, ưa toan hoặc ưa kiềm, với khả năng xuất hiện một hoặc nhiều hạt nhân nằm ở trung tâm hoặc gần màng nhân Bào tương của tế bào có thể hẹp đến rộng, ưa base, trung tính, với màu sắc nhạt hoặc sáng, và đôi khi xuất hiện bào tương dạng tương bào Ngoài ra, có thể gặp tế bào đa nhân giả Reed trong một số trường hợp.
U lymphô không Hodgkin dạng lớn tế bào B (DLBCL) có thể xuất hiện dưới dạng các khối u kỳ quái và khó phân biệt với u lymphô T ngoại vi chỉ dựa vào hình thái U thường xâm nhập vào các vùng ngoài hạch, đặc biệt là dạ dày – ruột, nhưng cũng có thể lan đến da, hệ thần kinh trung ương, tủy xương, lách, gan và các cơ quan khác Tế bào u có kích thước ít nhất gấp đôi tế bào lymphô bình thường, với nhân lớn và ái kiềm ở trung tâm Phần lớn tế bào u có hình thái giống nguyên tâm bào hoặc nguyên bào miễn dịch, và hai hình thái này thường tồn tại cùng nhau trong khối u Mặc dù có thể tìm thấy tế bào u với nhân chia, biến thể đa thùy và biến thể mất biệt hóa, nhưng chúng hiếm khi là cấu thành chính của khối u.
Mảnh sinh thiết tủy xương cho thấy sự hiện diện của DLBCL với các dạng xâm nhập khác nhau: độ thấp (A), độ trung bình (B), và độ cao (C) Tế bào u được xác định bằng dấu hiệu CD20+ (D) và có thể quan sát trên lam smear tủy xương (E) cũng như trên lam smear mẫu máu (F).
Không có sự tương quan giữa hình thái MBH và kiểu hình miễn dịch của u lymphô Phương pháp điều trị hiện nay chưa đặc hiệu cho từng loại tế bào, dẫn đến việc phân loại REAL nhóm tất cả các u lymphô có tế bào B lớn là “U lymphô lan tỏa tế bào B lớn” (DLBCL) Tuy nhiên, nghiên cứu của Denize Azambuja Camara cho thấy có sự liên quan giữa DLBCL có hình thái MBH nguyên bào miễn dịch với DLBCL – nGCB, khi 94% bệnh nhân có DLBCL nguyên bào miễn dịch có kiểu hình DLBCL – nGCB.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, về mặt hình thái DLBCL có 3 biến thể hình thái hay gặp là:
1) Biến thể nguyên tâm bào (có hoặc không có nhân thùy)
2) Biến thể nguyên bào miễn dịch (>90% là nguyên bào miễn dịch)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tại Trung tâm Giải Phẫu Bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, đã có 65 trường hợp được chẩn đoán mắc U lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan toả.
Thời gian từ: Tháng 3/2017 đến tháng 3/2020
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• Các trường hợp như trên có đủ các điều kiện sau:
Để đảm bảo chất lượng chẩn đoán, cần có tiêu bản nhuộm HE và HMMD đạt tiêu chuẩn, hoặc khối nến với đủ bệnh phẩm có thể cắt lại để thực hiện chẩn đoán MBH và nhuộm HMMD bổ sung.
• Các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu là u lymphô không
Hodgkin tế bào B lớn lan toả còn đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án
• Các trường hợp không thỏa mãn bất kỳ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên
• Các trường hợp u lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan toả tái phát và chưa rõ ràng trong chẩn đoán
Lấy mẫu có chủ đích, lấy tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn 3 năm gồm 65 bệnh nhân.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả loạt bệnh, kết hợp hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Quy trình và các kỹ thuật
Hồi cứu kết hợp tiến cứu các ca u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn được chẩn đoán MBH từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2020
Tra cứu thông tin và thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu là cần thiết để tìm lại khối nến Đồng thời, cần cắt và nhuộm lại các mẫu HE và HMMD cho những trường hợp chưa đạt yêu cầu và còn thiếu.
Xét nghiệm MBH để định hướng chẩn đoán u lymphô không Hodgkin và phân loại theo WHO 2016
Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại khác nhau
Kết quả chẩn đoán từ các chuyên gia giải phẫu bệnh có kinh nghiệm được kiểm định với tần suất 40, 100, 200 và 400 lần Quy trình này được thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học của Bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu bản có u được nhuộm HMMD với các dấu ấn: CD20, CD3, CD10, BCL6, MUM1, Ki67 do các hãng uy tín cung cấp (Dako…) Đánh giá kết quả nhuộm HMMD
Dùng chứng dương nội hoặc chứng dương ngoại (hạch quá sản phản ứng, các ca u đã dương tính)
Dùng chứng âm nội, đánh giá dựa trên các thành phần chắc chắn âm tính với các dấu ấn được nhuộm trong chính mô u của bệnh nhân
2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu 1: Định type mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016
- Các biến thể hình thái của DLBCL: nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch, bất thục sản…
- Các biến thể hình thái theo giới, tuổi
- Dưới nhóm HMMD của DLBCL: tâm mầm, không tâm mầm của DLBCL theo WHO 2016 theo bộ 3 dấu ấn CD10, BCL6, MUM1:
• Xếp loại dưới nhóm tâm mầm khi CD10 (+) hoặc CD10 (-), BCL6 (+), MUM1 (-)
• Những trường hợp còn lại đều xếp vào dưới nhóm không tâm mầm
- Mối tương quan của dưới nhóm HMMD theo giới, theo tuổi
- Mối tương quan của dưới nhóm HMMD theo số lượng, kích thước u
Mục tiêu 2: Nhận xét đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch liên quan đến u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn
• Sự bộc lộ của CD10
• Sự bộc lộ của BCL6
• Sự bộc lộ của MUM1
• Sự bộc lộ của Ki67
Địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện Bạch mai
Các số liệu và kết quả thu được được xử lý bằng máy vi tính thông qua phần mềm thống kê Epidata, với các phân tích bao gồm tính tần suất, tỷ lệ phần trăm, số trung bình và kiểm định 2 Trong trường hợp quan sát dưới 5, sẽ áp dụng hiệu chỉnh Yates, và nếu mẫu quá nhỏ, sẽ sử dụng phương pháp kiểm định xác suất đúng (Exact Probability Test: EPT), cùng với các kiểm định Phi và Cramer’s V, cũng như kiểm định One way ANOVA.
2.5 Hạn chế sai số của nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án được hoàn chỉnh với thông tin đầy đủ và chi tiết; nếu có thiếu sót, sẽ được bổ sung trực tiếp từ bệnh nhân hoặc các bác sĩ như phẫu thuật viên, bác sĩ điều trị.
Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh nghiệm
Để giảm thiểu các trường hợp khó chẩn đoán, cần đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm đạt tiêu chuẩn Những mẫu có lỗi kỹ thuật sẽ được cắt nhuộm lại để đảm bảo chất lượng.
Để giảm thiểu tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật Mỗi tiêu bản nhuộm phải được kèm theo chứng âm và chứng dương để đảm bảo độ chính xác trong kết quả.
Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương của trường Khoa Y Dược – Đại Học Quốc Gia trước khi tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai và Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học trước khi tiến hành.
Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung thực và khoa học.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu 65 trường hợp ULKH tế bào B tại Trung tâm Giải phẫu bệnh –
Tế bào học bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2020 có những kết quả nghiên cứu sau:
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu
3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 65 BN Tuổi trung bình là 60,42
Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 60 – 70 tuổi chiếm tới 29,23%
Lứa tuổi mắc bệnh thấp nhất là 80%
Một số ít các trường hợp chẩn đoán DLBCL – GCB có tỉ lệ phân bào thấp Ki-67 dương tính < 40% chiếm khoảng 6,25%
3.3.6 Đặc điểm các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – nGCB
Bảng 3.9 Sự bộc lộ của các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – nGCB
Marker miễn dịch N dương tính %
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hóa mô miễn dịch đã được thực hiện cho tất cả các BN nghiên cứu
CD20 dương tính ở tất cả trường hợp DLBCL – nGCB
CD10 âm tính ở tất cả trường hợp DLBCL – nGCB
Bcl-6 âm tính trong 61,22% trường hợp giúp khẳng định chẩn đoán, dương tính trong 38,78% trường hợp được chẩn đoán DLBCL – nGCB
MUM-1 dương tính 83,67% và Bcl-6 dương tính 38,78% có giá trị chẩn đoán DLBCL – nGCB
79,59% trường hợp DLBCL – nGCB có Ki-67 dương tính > 80%, trong đó 22,45% các trường hợp có Ki-67 >90% Tỷ lệ Ki-67 80%
Một số ít các trường hợp chẩn đoán DLBCL – GCB có tỉ lệ phân bào thấp Ki-67 60%, 65,7% trường hợp Ki-67 > 70%, 44,5% trường hợp Ki-67 > 80% và 21,2% trường hợp Ki-67 > 90% [46]
Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy tỷ lệ Ki-67 > 80% xuất hiện trong khoảng 80% trường hợp DLBCL Mặc dù sự bộc lộ Ki-67 đã được xác định có ý nghĩa tiên lượng trong nhiều loại u khác nhau, nhưng trong DLBCL, vấn đề này vẫn đang gây tranh cãi.
Nghiên cứu 65 trường hợp bệnh nhân ULKH tế bào B lớn lan tỏa tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2017 đến tháng 03/2020 đã cho ra những kết luận quan trọng.
1 Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu
Trong các ca bệnh tuổi lớn nhất là 82 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 23 tuổi Tuổi trung bình là 60,42
Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 60-70 tuổi chiếm tới 29,23%
Tỷ lệ mắc ở nam giới chiếm 53,31% và nữ chiếm 47,69 %, tỷ lệ nam/ nữ = 1,12:1
Vị trí hạch hay gặp nhất là hạch cổ chiếm tới 32,31%, tiếp đến là hạch ổ bụng 26,15%, hạch nách chiếm 21,05% U phát hiện ở các vị trí khác chiếm 24,62%
5.2 Đặc điểm MBH ở các BN nghiên cứu
55/65 trường hợp DLBCL được xếp vào biến thể nguyên tâm bào chiếm 84,6% 8/65 trường hợp DLBCL là biến thể nguyên bào miễn dịch chiếm 12,3%
5.3 Đặc điểm HMMD ở các BN nghiên cứu
Dưới typ DLBCL – GCB chiếm 21,62%, dưới typ DLBCL – nGCB chiếm tỷ lệ cao là 75,38%
DLBCL – GCB và DLBCL - nGCB có tỷ lệ mắc ở nam giới và nữ giới là tương đương nhau lần lượt là 56,25% và 43,75% với DLBCL – GCB, 51,02% và 48,98% với DLBCL – nGCB
DLBCL – GCB thường được phát hiện nhiều nhất ở hạch ổ bụng (37,5%), tiếp theo là hạch vùng mặt cổ (18,75%) Trong khi đó, DLBCL – nGCB xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau, chủ yếu là hạch vùng mặt cổ (36,73%) và hạch ổ bụng (22,45%) Bài viết cũng đề cập đến các đặc điểm của dấu ấn HMMD ở các bệnh nhân nghiên cứu.
CD20 dương tính ở tất cả trường hợp DLBCL – GCB và DLBCL – nGCB
CD10 dương tính trong 81,25% trường hợp giúp khẳng định chẩn đoán, âm tính trong 18,75% trường hợp được chẩn đoán DLBCL – GCB
Bcl-6 dương tính trong 87,5% trường hợp DLBCL – GCB trong đó MUM-1 âm tính 62,5% có giá trị chẩn đoán
Trong nghiên cứu về DLBCL, 87,5% trường hợp GCB có tỷ lệ Ki-67 dương tính vượt quá 80% Bcl-6 âm tính xuất hiện trong 61,22% trường hợp, góp phần khẳng định chẩn đoán, trong khi Bcl-6 dương tính được ghi nhận ở 38,78% trường hợp DLBCL – nGCB Đặc biệt, MUM-1 dương tính đạt tỷ lệ 83,67% và Bcl-6 dương tính 38,78% đều có giá trị chẩn đoán quan trọng cho DLBCL – nGCB.
79,59% trường hợp DLBCL – nGCB có tỷ lệ Ki-67 dương tính >80%
[1] Chihara D, Nastoupil L.J,Williams J.N, "New insights into the epidemiology of non-Hodgkin lympoma and implications for therapy," pp 531-544, 2015
[2] Nguyễn Phi Hùng, "Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch u lymphô không Hodgkin tại hạch, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội," 2006
[3] Kearney L., "The impact of the new fish technologies on the cytogenetics of haematological malignancies," British Journal of Haematology, pp 648-
[4] Roland A Ventura, Jose I Martin-Subero, "FISH Analysis for the Detection of Lymphoma-Associated Chromosomal Abnormalities in Routine Paraffin-Embedded Tissue," Journal of Molecular Diagnostic, pp 141-151, 2006
[5] Fisher, "The epidemiology of non-Hodgkin’s lymphoma," Oncogene, p 6524–6534, 2004
[6] Rao Satish, "Role of immunohistochemistry in lymphoma," Indian Journal
Of Medical and Pediatric Oncology, pp 145-147, 2010
[7] Morse EE, Yamase HT, Greenberg BR, "The role of flow cytometry in the diagnosis of lymphoma: a critical analysis," Annals of clinical and laboratory science, pp 6-11, 1994
In a 2010 study published in Leukemia Research, Cindy M Chang, Jane C Schroeder, and Wen-Yi Huang explored the utility of fluorescence in situ hybridization (FISH) in identifying Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) subtypes characterized by common translocations Their case-control research highlighted the significance of FISH as a diagnostic tool in understanding the genetic underpinnings of NHL, enhancing the accuracy of subtype classification and potentially guiding treatment strategies.
[9] Roland A Ventura, Jose I Martin-Subero, "FISH Analysis for the Detection of LymphomaAssociated Chromosomal Abnormalities in Routine," the Journal of Molecular Diagnostic, pp 141-151, 2006
[10] Grossman S., Porth C., "Concepts of altered health states," pp 692-698
[11] Bassig B.A, Rothman N., "Current Understanding of Lifestyle and Environmental Factors and Risk of Non-Hodgkin Lymphoma: An Epidemiological Update," Journal of cancer epidemyology, pp 1-27, 2012
Nghiên cứu của Đỗ Huyền Nga năm 2005 tại Bệnh viện K tập trung vào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và điều trị u lympho ác tính không Hodgkin Luận văn này là một phần của chương trình tốt nghiệp bác sĩ nội trú tại Trường Đại Học Y Hà Nội, cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý này và các phương pháp điều trị hiện tại.