Đề tài nghiên cứu khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương giai đoạn 2016-2019. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa Hồi sức tích cực, bênh viện Lão Khoa Trung Ương. Mời các bạn tham khảo!
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC
Đánh giá sử dụng thuốc (Drug usage evaluation - DUE) là hoạt động hệ thống và liên tục nhằm đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp cho từng cá thể bệnh nhân, dựa trên các tiêu chí cụ thể Thuật ngữ này thường được coi là đồng nghĩa với xem xét sử dụng thuốc (drug use review - DUR).
DUE là công cụ đánh giá hiệu quả kê đơn và sử dụng thuốc, áp dụng cho từng bệnh nhân cụ thể, bao gồm thuốc đơn lẻ, nhóm điều trị, bệnh lý, hoặc quy trình sử dụng thuốc Mục tiêu của DUE là tối ưu hóa điều trị, can thiệp kịp thời khi phát hiện sự không phù hợp trong chỉ định, liều dùng, hay tương tác thuốc DUE có thể được triển khai tại nhiều hệ thống thực hành khác nhau như bệnh viện, tổ chức y tế, và cộng đồng.
DUE là thành phần quan trọng trong các đơn vị thực hành dược lâm sàng, giúp đảm bảo chất lượng và quản lý hiệu quả Mục tiêu của DUE là nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện hiệu quả chi phí và từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
1.1.2 Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc:
Mục tiêu chung của DUE là nâng cao chất lượng, chi phí-hiệu quả dùng thuốc, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị, chăm sóc bệnh nhân [30]
Các mục tiêu cụ thể gồm:
- Xây dựng hướng dẫn, bộ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý
- Đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc
- Nâng cao tính trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc
- Kiểm soát chi phí thuốc
Để ngăn chặn các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc, cần chú ý đến các phản ứng có hại, thất bại trong điều trị, nguy cơ quá liều, tình trạng không đủ liều và cách dùng sai Việc tuân thủ đúng hướng dẫn sử dụng thuốc và theo dõi chặt chẽ tình trạng sức khỏe sẽ giúp giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả điều trị.
- Phát hiện ra những vấn đề, tăng cường giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân, nhân viên y tế,…
1.1.3 Quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Đánh giá sử dụng thuốc là một vòng tuần hoàn lặp lại, gồm hai giai đoạn [30]:
Giai đoạn 1 là giai đoạn điều tra và nghiên cứu, trong đó tập trung vào việc tính toán và xác định lượng thuốc sử dụng, nhận diện các vấn đề liên quan đến việc dùng thuốc, phát hiện sai sót trong quá trình sử dụng thuốc và đánh giá các ảnh hưởng của can thiệp.
Giai đoạn 2 là giai đoạn can thiệp, tập trung vào việc giải quyết các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc Trong giai đoạn này, cần xây dựng các phương án và kế hoạch cụ thể để cải thiện chất lượng sử dụng thuốc, đồng thời triển khai các hoạt động thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc:
Bước đầu tiên trong quy trình DUE là xác định mục tiêu nghiên cứu, bao gồm việc lựa chọn loại thuốc hoặc tình trạng bệnh lý cần đánh giá Đối tượng nghiên cứu có thể là một loại thuốc cụ thể, một nhóm thuốc điều trị, hoặc một thành phần trong quy trình lâm sàng.
Bước 2: Tạo lập đội ngũ tham gia đánh giá sử dụng thuốc, bao gồm điều phối viên thử nghiệm lâm sàng, trưởng khoa dược, dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng Đội ngũ này cần có sự đa dạng về chuyên môn để đảm bảo quá trình đánh giá được thực hiện hiệu quả và toàn diện.
Bước 3: Thiết kế nghiên cứu bao gồm việc xác định đối tượng, mục tiêu và phương pháp phù hợp với từng dự án Đánh giá có thể được thực hiện theo hai hình thức: định lượng hoặc định tính, hoặc kết hợp cả hai Ngoài ra, đánh giá cũng có thể diễn ra theo phương pháp hồi cứu, tiến cứu hoặc cắt ngang.
Bước 4: Thông qua, chấp thuận nghiên cứu
Bước 5: Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và các phương pháp tính toán, phân tích
Bộ tiêu chí sử dụng cần dựa trên phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện, giả định rằng các phác đồ này được xây dựng đúng Nếu không có phác đồ chuẩn, tiêu chí có thể dựa vào hướng dẫn cấp quốc gia, sách y văn hoặc ý kiến từ các chuyên gia Thông tin y học dựa trên bằng chứng từ các nguồn tham khảo tin cậy là đáng tin cậy nhất.
Bộ tiêu chí gồm các thành phần:
- Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định
- Lựa chọn: thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý
- Liều: liều dùng cụ thể, khoảng cách giữa các liều, thời gian dùng thuốc, điều chỉnh liều hợp lý
- Không có tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, không có tương kỵ
- Theo dõi/ghi nhận tác dụng không mong muốn
- Đánh giá hiệu quả điều trị
- Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc
- Theo dõi nồng độ thuốc (nếu cần)
- Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh về thuốc và bệnh
Bước 6 : Thu thập dữ liệu
Bước 7 : Đánh giá và phân tích kết quả
Bước 8: Báo cáo và phản hồi
Bước 9 : Thiết kế và triển khai các chiến lược can thiệp
Các can thiệp đa yếu tố là cần thiết vì quyết định kê đơn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Những can thiệp này nên được thiết kế đơn giản và tập trung vào vấn đề cụ thể Phương pháp can thiệp có thể bao gồm thay đổi quy trình sử dụng thuốc, ban hành hướng dẫn điều trị và triển khai các hoạt động đào tạo, giáo dục Việc đào tạo và hướng dẫn có thể bao gồm việc cập nhật hướng dẫn, phát hành bản tin kiến thức và giám sát quá trình kê đơn.
Thay đổi quy trình kê đơn, …
Các chiến lược kết hợp
Bước 10: Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại
1.1.4 DDD trong đánh giá sử dụng thuốc: Đơn vị quốc tế trong nghiên cứu sử dụng thuốc là liều xác định trong ngày (defined daily dose – DDD) [30]
Theo Trung tâm Hợp tác WHO về Thống kê Thuốc, DDD (Defined Daily Dose) được định nghĩa là liều trung bình duy trì hàng ngày cho một loại thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn DDD có vai trò quan trọng trong việc chuyển đổi và chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về khối lượng thuốc được sử dụng trong điều trị, chẳng hạn như liều dùng hàng ngày.
DDD là đơn vị đo lường ước lượng dựa trên thông tin về liều dùng khuyến cáo từ nhà sản xuất, chuyên gia và các thử nghiệm lâm sàng, cũng như thực tế sử dụng thuốc tại một số quốc gia DDD độc lập với giá thành và dạng trình bày thuốc, giúp định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa các nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe Để nghiên cứu sử dụng thuốc tại một khu vực, thường sử dụng DDD/1000 dân cư mỗi ngày, cung cấp cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số được điều trị DDD/100 ngày nằm viện được áp dụng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội trú, với một ngày trên giường bệnh hiểu là người bệnh bị giới hạn hoạt động và ở lại qua đêm Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện cho phép so sánh sử dụng thuốc giữa các cơ sở y tế, hỗ trợ điều chỉnh phù hợp và là công cụ giám sát trong chương trình DUE.
1.1.5 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc:
Dược sĩ lâm sàng với chuyên môn và sứ mệnh của mình, đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc [15], [30], [61]
- Đưa ra mục tiêu đánh giá sử dụng thuốc, lập kế hoạch thực hiện để đạt được những mục tiêu đó
- Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện
- Tổ chức các buổi tập huấn, giới thiệu chương trình đánh giá sử dụng thuốc cả mặt lý thuyết và thực hành cho nhân viên trong bệnh viện
Tham gia xây dựng và kiểm định tiêu chuẩn đánh giá, hướng dẫn sử dụng, thiết kế nghiên cứu cùng các tài liệu đào tạo khác tại bệnh viện là một nhiệm vụ quan trọng.
- Tham gia vào việc phát triển các công cụ thu thập, phân tích, dữ liệu
- Ghi chép các kết quả đầu ra của chương trình đánh giá: hiệu quả đạt được, chi phí tiết kiệm được,…
Tham gia vào hội đồng thuốc và điều trị giúp đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc trong toàn viện, đặc biệt là trong chương trình đánh giá sử dụng thuốc cho các đối tượng cụ thể.
Vai trò của kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nặng là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị và gia tăng nguy cơ tử vong Nghiên cứu cho thấy, phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu không đủ mạnh có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực Hơn nữa, việc chuyển sang phác đồ điều trị thích hợp sau khi có kết quả vi sinh không làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong Do đó, lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cần phải bao phủ các vi khuẩn có khả năng gây bệnh, điều này rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng trong bệnh viện và nhiễm khuẩn nặng mắc phải ở cộng đồng.
Carbapenem là loại kháng sinh phổ rộng, được ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng và vi khuẩn gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) Loại kháng sinh này rất hiệu quả trong việc điều trị các nhiễm khuẩn nặng và trong các trường hợp sốt giảm bạch cầu trung tính.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc điều trị ban đầu bằng carbapenem cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL có thể giảm tỷ lệ tử vong đáng kể.
Imipenem, giống như các kháng sinh carbapenem khác, có phổ tác dụng rộng rãi và rất quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do đồng nhiễm nhiều vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kị khí và ưa khí Đây là một trong những lựa chọn điều trị kinh nghiệm ban đầu cho các nhiễm khuẩn nặng, được khuyến cáo cho viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP), nhiễm trùng ổ bụng, và sốt giảm bạch cầu trung tính Imipenem được chỉ định để điều trị nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phụ khoa, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn, và viêm nội tâm mạc Ngoài ra, trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm nhiều chủng vi khuẩn hoặc vi khuẩn đa kháng, imipenem cũng là một liệu pháp điều trị kinh nghiệm phù hợp trong phác đồ phối hợp nhiều thuốc kháng sinh.
Carbapenem được xem là trung tâm trong các phác đồ phối hợp kháng sinh, đặc biệt khi kết hợp với aminoglycosides, cefepime, polymyxins và/hoặc rifampin để điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng và vi khuẩn toàn kháng Sự kết hợp giữa carbapenem và colistin là cần thiết khi vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh thông qua cơ chế giảm tính thấm màng Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào vi khuẩn, từ đó làm tăng tính thấm của carbapenem.
Theo khuyến cáo của Kỳ (IDSA/ATS) 2016, việc phối hợp imipenem hoặc meropenem trong phác đồ điều trị ba kháng sinh là cần thiết cho bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng Carbapenem đóng vai trò quan trọng trong phác đồ này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Kháng sinh carbapenem là loại kháng sinh dự trữ quan trọng, nằm trong danh mục cần được phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện Theo quyết định số 722/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 04 tháng 3 năm 2016, kháng sinh này được quy định trong tài liệu hướng dẫn quản lý và sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
Trước tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh carbapenem ngày càng gia tăng, việc sử dụng hợp lý các loại kháng sinh này là rất quan trọng Để giảm thiểu nguy cơ kháng carbapenem, một số biện pháp đã được đề xuất.
- Sử dụng kháng sinh thận trọng dựa theo các hướng dẫn
- Điều trị kháng sinh ban đầu nên được đánh giá lại và xem xét điều chỉnh khi đã có kết quả vi sinh
- Tránh lạm dụng kháng sinh carbapenem trong trường hợp không cần thiết, xem xét các biện pháp điều trị xuống thang, rút ngắn thời gian điều trị
Tối ưu hóa liều dùng và cách sử dụng thuốc dựa trên dược động học và dược lực học là rất quan trọng Việc áp dụng truyền tĩnh mạch kéo dài, liều nạp hợp lý và giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu giúp đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu và giảm thiểu tác dụng phụ.
- Sử dụng kháng sinh dựa trên xét nghiệm vi sinh và độ nhạy cảm của vi khuẩn
- Sử dụng kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và hiệu quả tác động trên vi khuẩn
Sử dụng các kháng sinh carbapenem mới cho thấy hiệu quả vi sinh vượt trội so với các loại carbapenem truyền thống như doripenem, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh carbapenem cổ điển khác.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Cơ sở dữ liệu tại Khoa Dược ghi nhận việc sử dụng kháng sinh carbapenem cùng với công suất giường bệnh và số lượng giường tại các Khoa lâm sàng trong toàn viện từ năm 2016 đến 2019.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa HSTC,
Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương có chỉ định dùng imipenem/cilastatin từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019
Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu để phân tích số liệu về liều lượng kháng sinh nhóm carbapenem, được tính theo DDD/100 ngày nằm viện tại các Khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn từ 2016 đến 2019 Dữ liệu được thu thập hàng năm để đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
- Số liệu tiêu thụ của các kháng sinh nhóm carbapenem của toàn viện và của các Khoa lâm sàng trong giai đoạn 2016-2019
Trong giai đoạn 2016-2019, số liệu thống kê cho thấy công suất giường bệnh và số giường của các Khoa lâm sàng tại toàn viện đã được khảo sát và đánh giá Các chỉ tiêu khảo sát này phản ánh tình hình sử dụng giường bệnh, từ đó giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân.
Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trong giai đoạn 2016-2019:
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem trên toàn viện tính theo từng năm trong giai đoạn 2016 - 2019
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem tại các Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem trong toàn viện theo từng năm trong giai đoạn 2016 – 2019
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem tại mỗi Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019
Giá trị DDD của kháng sinh được lấy từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp thống kê dược thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHOCC) Để tính toán DDD/100 ngày nằm viện, chúng ta sử dụng công thức đã được xác định.
??? × @ABả23 DAờF 3F72 23AFê2 HứJ K Hô23 4JấD 3Fườ23 Oệ2A K 4ố 3Fườ23 Oệ2A
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ỉ Thu th ậ p d ữ li ệ u:
Từ phần mềm quản lý bệnh viện, chúng tôi đã trích xuất danh sách bệnh nhân tại Khoa HSTC có chỉ định imipenem/cilastatin trong thời gian nghiên cứu Bằng cách sử dụng mã bệnh án của từng bệnh nhân, chúng tôi xác định mã lưu trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệnh án tương ứng tại phòng Kế hoạch tổng hợp Thông tin trong bệnh án được thu thập theo mẫu phiếu khảo sát đã định trước, và các bệnh án không thể tiếp cận sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Các tiêu chí khảo sát và đánh giá đã được xác định rõ ràng.
- Tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian nằm viện trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng imipenem, tình trạng khi ra viện
- Số bệnh mắc kèm, thủ thuật
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinine (Clcr), được tính toán dựa trên nồng độ creatinine trong huyết thanh theo công thức Cockroft và Gault.
>,^=^ W _`a ( bcde f ) x 0,85 (với nữ) (ml/phút)
• Đặ c đ i ể m vi khu ẩ n phân l ậ p trong m ẫ u nghiên c ứ u:
- Tỷ lệ các loại bệnh phẩm được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
- Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin
Mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu được xác định dựa trên tiêu chuẩn của Magiorakos và cộng sự, với ba mức độ kháng khác nhau.
+ Đa kháng: không nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant – MDR)
+ Vi khuẩn kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy với một hoặc hai nhóm kháng sinh (Extensively drug resistant – XDR)
+ Vi khuẩn toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh (Pandrug resistant – PDR)
• Đặ c đ i ể m s ử d ụ ng kháng sinh impenem/cilastatin:
- Lý do sử dụng kháng sinh (chỉ định):
+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh: khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe,… trước khi sử dụng kháng sinh
Trước khi sử dụng kháng sinh, cần chú ý đến các dấu hiệu nhiễm khuẩn, bao gồm số lượng bạch cầu lớn hơn 10^10, bạch cầu hạt trung tính chiếm trên 85%, sốt trên 38 độ, hoặc mức CRP vượt quá 5 mg/L.
+ Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm không có dấu hiệu nhiễm khuẩn
- Vị trí của thuốc trong phác đồ: phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế
+ Phác đồ đầu tiên: Imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) là kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng khi vào viện
+ Phác đồ thay thế: Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) thay thế cho các phác đồ trước đó
Các phác đồ kháng sinh thường được sử dụng bao gồm đơn trị liệu và phối hợp từ hai đến ba loại thuốc Đặc biệt, imipenem thường được kết hợp trong các phác đồ điều trị ban đầu cũng như trong các phác đồ thay thế.
- Chế độ liều dùng, đường dùng, cách dùng (thời gian truyền)
• Đ ánh giá tính phù h ợ p trong s ử d ụ ng imipenem/cilastatin:
- Phù hợp về chỉ định: đánh giá theo thời điểm dùng thuốc so với thời điểm có kết quả vi sinh và kết quả KSĐ
Việc sử dụng imipenem trong các trường hợp kháng sinh đồ (KSĐ) chỉ được coi là hợp lý khi kết quả cho thấy vi khuẩn chỉ nhạy cảm với imipenem và không còn nhạy cảm với các kháng sinh phổ hẹp khác.
Trong những trường hợp không thực hiện kiểm soát dịch (KSĐ), chúng tôi phân loại thành hai nhóm: một nhóm có thực hiện xét nghiệm vi sinh để xác định vi khuẩn và nhóm còn lại không tiến hành xét nghiệm vi sinh.
Không làm vi sinh: tiến hành đánh giá theo bộ tiêu chí về chỉ định ở phụ lục 2
+ Phù hợp: chỉ định nằm trong bộ tiêu chí chỉ định
+ Không phù hợp: Chỉ định không nằm trong bộ tiêu chí
Có làm vi sinh: tiến hành đánh giá gồm 2 mức độ sau:
+ Phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được nằm trong phổ tác dụng của imipenem
+ Không phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được không nằm trong phổ tác dụng của imipenem
- Phù hợp về liều dùng: tiến hành đánh giá dựa trên phụ lục:
- Đánh giá tính hiệu quả của việc sử dụng imipenem/cilastatin
+ Hiệu quả: không còn tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân có kết quả công thức bạch cầu vể bình thường, và/hoặc CRP, và/hoặc procalcitonin về bình thường
+ Không hiệu quả: tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn
+ Không rõ: các trường hợp gia đình bệnh nhân xin về hoặc chuyển viện nhưng chưa đánh giá được kết quả điều trị
Nghiên cứu tiến hành đánh giá tính phù hợp trong sử dụng imipenem/cilastatin tại khoa HSTC, bệnh viện Lão Khoa Trung Ương dựa trên các tài liệu sau: [5], [6],
+ Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018
+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Tienam của nhà sản xuất MSD đã được Cục quản lý dược phê duyệt
+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế
+ The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2010
Phương pháp xử lí số liệu
Sử dụng Excel 2010 và SPSS để quản lý, thống kê và phân tích số liệu là rất hiệu quả Các biến liên tục với phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình cộng với độ lệch chuẩn, trong khi các biến không chuẩn được mô tả qua trung vị và khoảng tứ phân vị Đối với các biến định tính, chúng được trình bày thông qua số lượng và tỷ lệ phần trăm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem thông qua mức độ tiêu thụ tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, giai đoạn 2016 – 2019
3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện giai đoạn
+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016
– 2019 thông qua liều DDD/100 ngày nằm viện
Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019
Trong giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2018, số liều DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh nhóm carbapenem đã tăng dần Tuy nhiên, vào năm 2019, số liều này đã giảm nhẹ so với năm 2018.
Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n
+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019
Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019
Trong 4 năm qua, số liều DDD/100 ngày nằm viện của imipenem/cilastatin luôn có xu hướng tăng Tương tự, meropenem cũng ghi nhận sự gia tăng từ năm 2016 đến năm 2018, tuy nhiên đã giảm trong năm 2019 Đặc biệt, năm 2018 là thời điểm số liều DDD/100 ngày nằm viện của meropenem đạt đỉnh.
Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n
26 cao hơn của imipenem ( 5,77 so với 5,50) Số liều DDD/100 ngày nằm viện của ertapenem giảm dần từ năm 2016 đến năm 2018, sau đó có tăng vào năm 2019
3.1.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng năm 2019:
+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019
Hình 3.3: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019
Nhận xét: Nhóm kháng sinh carbapenem được sử dụng nhiều nhất ở hai khoa
Khoa Hồi sức tích cực có liều DDD/100 ngày nằm viện là 11,44, trong khi khoa Cấp cứu và đột quỵ ghi nhận 10,83, cả hai đều vượt ngưỡng 10 DDD/100 ngày nằm viện Tiếp theo là khoa Nội chung, Ung bướu – điều trị giảm nhẹ và Tim mạch – can thiệp ngoại So với toàn bệnh viện năm 2019, liều DDD/100 ngày nằm viện của khoa Hồi sức tích cực cao gấp khoảng 2,7 lần.
Hồi sức tích cực Cấp cứu và đột quỵ
Tim mạch can thiệp – ngoại
Tim mạch – hô hấp Nội chung Sức khỏe tâm thần
Ung bướu- Điều trị giảm nhẹ
Số l iề u DD D/1 00 n gà y nằ m v iệ n
+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem ở từng Khoa lâm sàng trong năm 2019
Hình 3.4: Mức độ tiêu thụ của các kháng sinh trong nhóm carbapenem của từng khoa lâm sàng trong năm 2019 tính theo liều DDD/100 ngày nằm viện
Khoa HSTC ghi nhận số liều DDD/100 ngày nằm viện cao nhất trong các khoa lâm sàng năm 2019, vượt 2,7 lần so với toàn viện Trong đó, imipenem/cilastatin là kháng sinh có tần suất sử dụng cao nhất Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin tại khoa HSTC trong năm 2019.
Cấp cứ u và đột quỵ
Tim m ạch can thi ệp – ngoại
Sứ c k hỏ e t âm th ần
Nộ i ti ết - Cơ xư ơn g kh ớp
Un g bư ớu - Đi ều tr ị g iảm n hẹ
Thần kinh Alz he im er
Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n
3.2 Đánh giá tính phù hợp sử dụng kháng sinh imipenem tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương:
Thống kê từ 160 bệnh án của bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương cho thấy những thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị của bệnh nhân.
3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
+ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Giá trị
Tuổi, trung vị (khoảng tứ phân vị) 76 (66 – 85)
Cân nặng, trung vị (khoảng tứ phân vị) 55 (48 - 60)
Thời gian điều trị trong viện (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) 19 (11 – 37,25)
Bệnh nhân thở máy và mở khí quản, đặt nội khí quản 130 (81,25) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, n(%) 38 (23,75)
Chọc dịch não tủy, dịch màng phổi, n (%) 9 (5,625)
Thời gian điều trị kháng sinh, ngày, trung vị (khoảng tứ phân vị) 16 (10 – 22)
Thời gian sử dụng imipenem/cilastatin, ngày, trung vị, khoảng tứ phân vị 11 (5 - 14)
Không có bệnh mắc kèm
Thời gian điều trị tại Khoa HSTC trung bình là 19 ngày, với 81,25% bệnh nhân cần thở máy và mở khí quản Ngoài ra, 23,75% bệnh nhân sử dụng thủ thuật đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục đạt 33,62%, trong khi 51,25% không có sự cải thiện và tình trạng nặng hơn Đặc biệt, 48,76% bệnh nhân mắc từ 3 bệnh lý kèm theo, chỉ có 5,61% bệnh nhân không có bệnh lý nào.
+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện trong mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện Nhóm bệnh nhân Mức độ suy thận Clcr (mL/phút) Giá trị n, (%)
Nhóm I Chức năng thận bình thường 71 28 (25,45)
Nhóm II Chức năng thận bình thường 61-70 9 (8,19)
Nhóm III Suy thận độ II 21-40 28 (25,45)
Nhóm IV Suy thận độ IIIa 11-20 10 (9,09)
Nhóm V Suy thận độ IIIb 5 1 (0,92)
Chúng tôi đã đánh giá chức năng thận của 160 bệnh nhân khi nhập viện, trong đó 110 bệnh nhân có đầy đủ dữ liệu về creatinine và cân nặng Kết quả cho thấy 33,64% bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trong khi 50,9% bệnh nhân bị suy thận độ I và II Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi độ thanh thải creatinine để điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt là imipenem.
3.2.2 Đặc điềm vi khuẩn phân lập và tình hình đề kháng trong mẫu nghiên cứu:
Trong nghiên cứu, có 127 bệnh nhân (chiếm 79,37%) được chỉ định nuôi cấy vi khuẩn Từ tổng số 393 bệnh phẩm, đã phân lập được 123 chủng vi khuẩn Kết quả phân lập từ các bệnh phẩm được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.3 Đặc điểm vi khuẩn phân lập của mẫu nghiên cứu
Có chỉ định nuôi cấy 127 (79,37)
Các loại bệnh phẩm, n (%) 393 Đờm 253 (64,38)
Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 160 (40,71)
Số chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu 123
Trong nghiên cứu về bệnh phẩm được sử dụng cho xét nghiệm vi sinh, đờm chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,38%, tiếp theo là máu với 19,34% Từ tổng số 393 bệnh phẩm được nuôi cấy, bao gồm đờm, máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng phổi và mủ sinh dục, đã phân lập được 123 chủng vi khuẩn.
Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế với tần suất 93,5% Trong số đó, Acinetobacter baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến nhất, chiếm 43,92%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae, mỗi loại chiếm 14,63% Ngoài ra, Escherichia coli và Enterobacter aerogenes đều có tần suất 4,06% Hầu hết các chủng vi khuẩn này nằm trong phổ tác dụng của imipenem.
Stenotrophomonas maltophilia (2,44), đây là những gram âm nằm ngoài phổ tác dụng của imipenem
+ Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin:
Trong nghiên cứu với 123 chủng vi khuẩn được phân lập, 94 mẫu đã được thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng imipenem là 67 chủng (71,28%), trong khi 20 chủng (21,28%) nhạy cảm với imipenem, và 7 chủng (7,45%) có kết quả không rõ ràng.
Chúng tôi đã tiến hành phân tích độ nhạy cảm của ba vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổ biến, bao gồm Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa đối với kháng sinh imipenem Kết quả phân tích cho thấy những thông tin quan trọng về khả năng kháng thuốc của các vi khuẩn này.
Bảng 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh imipenem/cilastatin của ba vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu
Vi khuẩn Số vi khuẩn được làm KSĐ
Tỷ lệ kháng với imipenem (n,%)
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng imipenem của các chủng vi khuẩn rất cao, đạt 71,28% Trong đó, vi khuẩn Acinetobacter baumannii chiếm ưu thế với tỷ lệ đề kháng lên tới 97,44% Ngoài ra, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa cũng có tỷ lệ kháng imipenem đáng kể, lần lượt là 62,50% và 64,29% Tình trạng này đang trở thành mối lo ngại lớn cho các bác sĩ lâm sàng, khi kháng sinh, vốn được xem là vũ khí quan trọng để tiêu diệt vi khuẩn, đang gặp phải tình trạng kháng thuốc nghiêm trọng.
+ Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu:
Trong 39 chủng vi khuẩn Acinetobacter baumannii được làm KSĐ, vi khuẩn
Acinetobacter baumannii đa kháng mở rộng chiếm 71,80 % (30/39), đa kháng chiếm
Trong 16 chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 50% (8/16) và đa kháng mở rộng chiếm 50% (8/16)
Trong 14 chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 21,42% (3/14), đa kháng mở rộng chiếm 42,85 % (6/14), toàn kháng chiếm 21,42% (3/14)
3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin:
+Lý do chỉ định kháng sinh imipenem:
Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh imipenem trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.5 Lý do chỉ định kháng sinh imipenem/cilastatin
Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn 2 (1,25)
Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 0 (0)
Imipenem được chỉ định trong 98,75% các trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn, trong khi chỉ 1,25% trường hợp sử dụng thuốc này khi không có chẩn đoán nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
+ Chỉ định imipenem trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn:
Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu được nêu trong bảng dưới đây:
Bảng 3.6 Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu:
Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi mắc phải cộng đồng 8 (3,80)
Nhiễm khuẩn da và mô mềm do đái tháo đường
Trong số các bệnh được điều trị bằng imipenem, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,57% Đây là những nhiễm khuẩn ưu tiên khi chỉ định kháng sinh carbapenem Tiếp theo là sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết với 20,48%, COPD bội nhiễm 7,14%, và nhiễm khuẩn tiết niệu 6,67% Tất cả các nhiễm khuẩn này đều thuộc nhóm bệnh nhiễm khuẩn nặng.
+ Vị trí của imipenem trong lựa chọn kháng sinh:
Vị trí của imipenem trong liệu trình điều trị bằng kháng sinh được mô tả trong bảng sau:
Bảng 3.7 Vị trí của imipenem
Vị trí của imipenem Giá trị, n (%)