Mục tiêu nghiên cứu đề tài là nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THẾ MAY
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NUSS CÓ NỘI SOI
HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÕM NGỰC BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
Trang 2Vào hồi giờ ngày tháng năm 2021
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Đại học Y Hà Nội
Trang 3LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1 Nguyễn Thế May, Đoàn Quốc Hưng (2019) Kết quả bước đầu phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ với đường vào từ ngực trái điều
trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Tạp chí nghiên cứu y học, trường Đại học Y Hà Nội, 117(1), 119-125
2 Nguyễn Thế May, Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Công Huy, Tiêu Công Quyết, Lê Minh Sơn, Đoàn Quốc Hưng (2020) Nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm
sinh Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, (29),
Pectus Excavatum in Single Institution in Vietnam, SAGE Open Medicine
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Lõm ngực (Pectus Excavatum) là một dị dạng bẩm sinh của
thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài sụn sườn hai bên
xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống
Đây là dị dạng thành ngực phổ biến nhất trong các dị dạng bẩm sinh
của thành ngực (khoảng 90%) Theo các nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ trẻ
bị dị tật lõm ngực bẩm sinh ước tính khoảng 1/1000 - 1/400 trẻ sinh
ra sống, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4: 1 Dị tật này cũng thường gặp ở
người châu Á và ít xảy ra ở người châu Phi
Trẻ càng lớn, dị tật lõm ngực biểu hiện càng rõ và thường nặng
nhất ở thời kỳ dậy thì Lõm ngực nặng ảnh hưởng đến chức năng tim -
phổi, tâm lý - thẩm mỹ của người bệnh nên cần điều trị phẫu thuật Phẫu
thuật Nuss sửa chữa lõm ngực bẩm sinh được thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1986 bởi tác giả Donald Nuss đã mang lại kết quả vượt trội so
với những phương pháp phẫu thuật trước đó
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật Nuss có nội soi lồng
ngực hỗ trợ trong điều trị lõm ngực bẩm sinh đã được thực hiện từ
tháng 6 năm 2010 Đến nay, đã có một số lượng lớn bệnh nhân lõm
ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp này Với mục tiêu
đánh giá toàn diện về đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật,
đặc biệt là kết quả trung và dài hạn của phẫu thuật Nuss có nội soi lồng
ngực hỗ trợ đã được triển khai, luận án “Đánh giá kết quả phẫu thuật
Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức” được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1 Nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu
thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức
2 Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ
trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Trang 5NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Mô tả chi tiết, toàn diện những đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, tính chất tổn thương của lõm ngực bẩm sinh ở nhóm có chỉ định phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ phục hình lồng ngực Đồng thời đưa
ra những nhận xét về chỉ định phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh với các mức độ và thể bệnh khác nhau tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Nhận xét này là căn cứ tham khảo cho các phẫu thuật viên trong xét chỉ định phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực
- Nghiên cứu đã đưa ra quy trình kỹ thuật hoàn thiện cũng như chỉ
ra những điểm mấu chốt về kỹ thuật của phương pháp Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đặc biệt là phẫu thuật Nuss cải tiến với đường tiếp cận từ ngực trái, giúp phẫu thuật điều trị lõm ngực đạt kết quả tốt không có tai biến lớn Nghiên cứu có giá trị nhất định trong đào tạo
và ứng dụng, triển khai kỹ thuật, cũng như cung cấp nền tảng số liệu vào kho dữ liệu ở Việt Nam và cho các nghiên cứu sau này
- Nghiên cứu đã đánh giá chi tiết kết quả trung và dài hạn cũng như khẳng định hiệu quả của phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức một cách khoa học với những kết quả điều trị thuyết phục tương đương với kết quả phẫu thuật ở các nước tiên tiến trên thế giới
- Nghiên cứu khuyến cáo bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh nên được phẫu thuật trước 18 tuổi và những trường hợp lõm ngực nặng, phức tạp nên đặt 2 thanh kim loại để đạt kết quả tốt nhất
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 134 trang, với 4 phần chính:
- Đặt vấn đề 2 trang
- Chương I: Tổng quan tài liệu 34 trang
- Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang
- Chương III: Kết quả nghiên cứu 25 trang
- Kiến nghị 1 trang Luận án có 30 bảng, 45 hình và 11 biểu đồ; 120 tài liệu tham khảo gồm 19 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng Anh 4 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố
Trang 6CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm bệnh lý lõm ngực bẩm sinh
1.1.1 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng lâm sàng lõm ngực bẩm sinh chủ yếu biểu hiện ở sự ảnh hưởng đến hai chức năng quan trọng: chức năng tim mạch và chức năng hô hấp Triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện thường gặp sau: Mệt mỏi, hồi hộp; thở nhanh nông, thiếu sức, hụt hơi khi làm việc, khi chơi thể thao; đau vùng trước ngực, đau tức khi ăn uống, gắng sức Đau vùng trước ngực là triệu chứng thường thấy ở trẻ lõm ngực, đặc biệt ở những trường hợp lõm ngực nặng
1.1.2 Triệu chứng thực thể
Dáng điển hình của lõm ngực là bệnh nhân gầy, có thể vẹo cột sống, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên Thành ngực trước lõm sâu vào trong, lõm đối xứng hoặc không đối xứng, điểm lõm sâu nhất thường nằm giữa ngực và ngay trên mũi
ức nếu lõm đối xứng, hoặc nằm lệch về một bên nếu lõm lệch tâm
1.1.3 Ảnh hưởng tâm lý – thể chất
Trẻ nhỏ bị lõm ngực do chưa nhận thức được về hình thể lồng ngực nên thường không thay đổi tâm lý Tuy nhiên, khi đến tuổi dậy thì hay vị thành niên, trẻ bắt đầu có tâm lý mặc cảm, tự ti, xấu hổ về hình dáng lồng ngực của mình nên hay xa lánh bạn bè, né tránh các tình huống cởi áo trước mặt trẻ khác
Trẻ lõm ngực thường gầy, thể chất phát triển kém, sa sút thể lực
so với bạn bè cùng trang lứa, thiếu sức chịu đựng khi tập luyện
Trang 71.2 Phân loại lõm ngực bẩm sinh
Có nhiều cách phân loại lõm ngực bẩm sinh như: Phân loại theo Donald Nuss; phân loại theo Hyung Joo Park; phân loại theo vị trí, diện lõm và độ lõm; phân loại mức độ lõm theo chỉ số Haller Trong
đó, phân loại theo Hyung Joo Park thường được áp dụng nhất vì cách phân loại này đơn giản, hiệu quả, dễ nhớ và góp phần định hướng cách uốn thanh kim loại trong quá trình phẫu thuật:
Theo cách phân loại của Hyung Joo Park, lõm ngực bẩm sinh được chia thành:
* Loại 1: Lõm đối xứng
- Loại 1A: lõm ngực đồng tâm khu trú, đối xứng, lõm sâu ở phần dưới xương ức
- Loại 1B: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng, nông, rộng, đối xứng
* Loại 2: Lõm không đối xứng
- Loại 2A: lõm lệch tâm, tâm xương ức nằm ở đường giữa, nhưng hố lõm nằm ở một bên xương ức
+ Loại 2A1: lõm ngực lệch tâm khu trú, tâm lõm nằm một bên + Loại 2A2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng, nông, rộng một bên + Loại 2A3: lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực Đây là loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, còn gọi là lõm ngực dạng hẻm núi lớn hay lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài
- Loại 2B: loại lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm ở đường giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia
- Loại 2C: phối hợp loại 2A và 2B
Trang 81.3 Phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh
1.3.1 Chỉ định phẫu thuật Nuss
Chỉ định phẫu thuật thường dựa vào 3 nhóm nguyên nhân chính: Thẩm mỹ - hình thể; Chèn ép ảnh hưởng chức năng tim – phổi; Ảnh hưởng tâm – sinh lý của trẻ Không giới hạn về độ tuổi
1.3.2 Kỹ thuật đặt thanh nâng ngực theo phẫu thuật Nuss
Treo xương ức bằng chỉ thép để tránh tổn thương tim trong khi thao tác phẫu thuật Thực hiện 2 đường rạch da nhỏ khoảng 2 cm ở đường nách giữa hoặc đường nách trước hai bên ngực tương ứng khoang liên sườn 4-5 Phẫu tích nâng vạt da cơ tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái Qua vết rạch da bên ngực trái, luồn thanh kim loại không gỉ (đã được uốn cong) từ ngực trái qua đường hầm sang bên ngực phải và ra ngoài qua vết mổ bên ngực phải với chiều cong quay ra sau Xoay thanh kim loại 180º để nâng phần ngực lõm lên Cố định thanh kim loại ở hai bên ngực vào các xương sườn 4 hoặc 5 bằng dụng cụ (nẹp vít) hoặc khâu chỉ thép Kiểm tra cầm máu, đuổi khí khoang màng phổi, đóng vết mổ
1.3.3 Nội soi lồng ngực hỗ trợ:
Nội soi lồng ngực là một cải tiến đối với phẫu thuật Nuss Nội soi có thể ở bên trái, bên phải hoặc cả hai bên đối với những bệnh nhân lõm ngực quá sâu, giúp phẫu thuật trở nên thuận lợi, đảm bảo
an toàn, hạn chế biến chứng
1.3.4 Cố định thanh kim loại: có nhiều cách cố định thanh kim loại:
- Cố định thanh kim loại bằng chỉ thép
- Cố định thanh kim loại bằng nẹp vít
- Park cố định thanh kim loại qua 5 điểm: 2 điểm ở 2 đầu; thanh
Trang 9tỳ vào mặt sau xương ức ở giữa; 2 đường rạch nhỏ song song với xương sườn ở 2 bên xương ức
- Dùng nẹp vít cố định 2 thanh kim loại nâng xương ức với nhau thành cầu nối ở hai đầu thanh kim loại, tránh xoay và di lệch thanh kim loại
1.3.5 Số lượng thanh kim loại cần đặt:
Sử dụng 1 thanh kim loại đối với bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì vì thành ngực còn mềm mại và dễ uốn nắn Những bệnh nhân sau tuổi dậy thì hay lớn hơn, thành ngực cứng và khó uốn nắn,
khi đó sử dụng 2 thanh thường có kết quả tốt và ổn định hơn
1.3.6 Rút thanh kim loại:
Thanh kim loại được đặt trong lồng ngực từ 2 - 4 năm tùy từng bệnh nhân: bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì, rút thanh trong thời gian từ 2 đến 3 năm, bệnh nhân lớn hơn 17 tuổi có thể lưu thanh
từ 3 đến 4 năm hoặc lâu hơn
1.3.7 Những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật Nuss: gồm
những biến chứng trong mổ, biến chứng sớm và biến chứng muộn sau mổ:
- Tràn khí khoang màng phổi
- Tràn dịch khoang màng phổi, tràn máu khoang màng phổi, máu cục khoang màng phổi
- Nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng thanh kim loại
- Viêm phổi, xẹp phổi
- Viêm màng ngoài tim
- Chấn thương tim, thủng tim
- Dị ứng thanh kim loại
- Di lệch thanh kim loại, xoay thanh kim loại
Trang 10CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lõm ngực bẩm sinh điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 Theo dõi kết quả phẫu thuật đến tháng 6 năm 2020
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng, theo dõi dọc: Hồi cứu (từ tháng 01/2015 - 12/2017 và tiến cứu từ tháng 01/2018 - 6/2020)
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính ước lượng một tỷ lệ cho một quần thể:
n = Z21- /2
p.(1-p)
2 Trong đó:
- n: Cỡ mẫu (số bệnh nhân tối thiểu)
- p: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật, ước tính là 94,3% theo tham khảo của Ngô Gia Khánh Phẫu thuật thành công khi không phải chuyển phương pháp mổ, bệnh nhân có lâm sàng tốt và hài lòng sau mổ
Trang 112.2.3 Phương pháp chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích Chọn tất
cả những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu tại Trung tâm Tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2.3 Các bước nghiên cứu
Đối với nhóm hồi cứu: gồm những bệnh nhân được phẫu thuật
đặt thanh kim loại từ tháng 01/2015 - 12/2017, chúng tôi thu thập các biến số nghiên cứu từ các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn, hoàn thành các chỉ tiêu nghiên cứu theo bệnh án mẫu
Đối với nhóm tiến cứu: gồm những bệnh nhân được phẫu thuật
đặt thanh kim loại từ tháng 01/2018 - 12/2018, các bước như sau:
- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn nghiên cứu
- Bước 2: Tham gia khám bệnh nhân, hoàn thành hồ sơ, xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định và chuẩn bị phẫu thuật Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về phẫu thuật, ký cam kết phẫu thuật
- Bước 3: Tham gia phẫu thuật đặt thanh kim loại
- Bước 4: Chăm sóc bệnh nhân sau mổ, theo dõi và đánh giá kết quả của phẫu thuật đặt thanh kim loại, khám lại và thu thập số liệu sau đặt thanh kim loại
- Bước 5 Tham gia phẫu thuật rút thanh kim loại
- Bước 6: Theo dõi và đánh giá kết quả sau rút thanh kim loại Thu thập số liệu sau rút thanh kim loại
Bệnh nhân sau đặt thanh kim loại được phẫu thuật rút thanh kim loại theo hẹn Khám lại bệnh nhân và đánh giá kết quả phẫu thuật theo một quy trình thống nhất đến tháng 6/2020 Thu thập và tập hợp
số liệu theo mẫu nghiên cứu, phân tích và xử lý số liệu Viết luận
án và bảo vệ trước hội đồng
Trang 122.4 Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
- Thiết bị và dụng cụ hình ảnh: Ống kính nội soi và hệ thống
videos
- Dụng cụ phẫu thuật:
+ Thanh kim loại (thanh nâng ngực): Được làm bằng thanh thép không gỉ (niken là nguyên tố), của hãng Biomet Microfixation (Mỹ) có
cỡ chẵn từ 8 inches tới 15 inches, cỡ lẻ từ 8,5 inches tới 15,5 inches
+ Dụng cụ uốn thanh kim loại hãng Biomet Microfixation (Mỹ) + Dụng cụ tạo đường hầm qua trung thất trước: Pince phẫu thuật hình tim, thanh dẫn đường (hãng Biomet)
+ Dụng cụ xoay thanh kim loại (hãng Biomet)
+ Phương tiện cố định thanh kim loại: Bằng chỉ thép y tế
2.5 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ
- Gây mê và đặt tư thế bệnh nhân
Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật
Đặt trocar nội soi ở thành ngực trái Đặt trocar nội soi ở thành ngực phải
Trang 13- Xác định các mốc liên quan tới phẫu thuật
- Đo kích thước lồng ngực và uốn thanh kim loại theo khuôn của lồng ngực bệnh nhân
- Tạo đường hầm dưới da: từ chỗ rạch da đến bờ cao nhất của hố lõm
- Đặt trocar nội soi: Đặt trocar 5mm ở vị trí khoang liên sườn VI – VII đường nách trước bên trái bệnh nhân, hoặc bên phải, hoặc cả hai bên ngực nếu lõm ngực nặng, phức tạp Đưa ống kính nội soi vào khoang màng phổi qua trocar
- Tạo đường hầm xuyên qua trung thất: Dùng kẹp hình tim và thanh dẫn đường tạo đường hầm qua trung thất trước có sự quan sát của camera nội soi
- Luồn thanh kim loại nâng xương ức qua trung thất trước có hướng dẫn của camera nội soi
- Nâng xương ức: Xoay thanh kim loại 180 độ theo chiều hướng lên trên, phối hợp nhịp nhàng hai bên, đẩy ngực lõm ra trước đúng vị trí mong muốn Dưới camera nội soi, kiểm tra chảy máu và tránh kẹt phổi vào thanh kim loại
- Cố định thanh kim loại: Dưới sự quan sát của camera nội soi,
cố định thanh kim loại bằng 2 vòng chỉ thép Bên đối diện cố định thanh kim loại bằng chỉ Vicryl
- Đuổi khí khoang màng phổi, khâu da, không đặt dẫn lưu khoang màng phổi
- Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đặt thanh kim loại
- Đánh giá kết quả phẫu thuật và theo dõi biến chứng sau đặt thanh kim loại