Đề tài “Nghiên cứu tình trạng thăng bằng kiềm - toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị” nhằm mục tiêu: 1.. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦ
Trang 1HỌC VIỆN QUÂN Y -o0o -
NGUYỄN ĐỨC PHÁT
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM - TOAN
VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 2Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Trung Vinh
PGS.TS Phạm Văn Trân
Phản biện 1: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung
Phản biện 2: PGS.TS Phạm Thiện Ngọc
Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Lĩnh Toàn
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đòng đánh giá luận án tiến sĩ cấptrường họp tại Học viện Quân y vào hồi:
………giờ… ngày……tháng…năm 20…
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện …
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Thận là cơ quan đóng vai trò quan trọng với chức năng bài tiết,nội tiết, chuyển hóa đảm bảo duy trì cân bằng nội môi Thận bài tiếthydrogen và tái hấp thu bicarbonat (HCO3-) từ dịch lọc cầu thận Khichức năng thận suy giảm, sẽ giảm khả năng bài tiết hydrogen và táihấp thu HCO3-, dẫn đến rối loạn thăng bằng kiềm – toan mà biểu hiệnchủ yếu là nhiễm toan chuyển hóa (NTCH) Đa số NTCH xuất hiệnkhi mức lọc cầu thận (MLCT) < 25ml/phút, tương ứng với bệnh thậnmạn (BTM) giai đoạn 4,5 Cùng với rối loạn kiềm – toan thì rối loạncác chỉ số điện giải cũng hay gặp Tuy vậy rối loạn kiềm – toan vàđiện giải ở BTM xuất hiện còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mang tính
cá thể hóa Chính vì vậy cần dựa vào xét nghiệm khí máu động mạch
và điện giải máu tĩnh mạch mới có cơ sở để điều chỉnh các rối loạncho phù hợp Trên thực tế có thể không tương xứng giữa giai đoạnBTM với rối loạn kiềm – toan và điện giải máu Nhiễm toan chuyểnhóa và rối loạn điện giải ở bệnh nhân (BN) BTM không phải là vấn
đề mới song không bao giờ cũ theo nhiều khía cạnh Đề tài “Nghiên
cứu tình trạng thăng bằng kiềm - toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị”
nhằm mục tiêu:
1 Xác định chỉ số khí máu động mạch và điện giải máu tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số khí máu động mạch, điện giải máu tĩnh mạch với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị.
Trang 4NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI
+ Nghiên cứu cho thấy ở BN BTM giai đoạn 4,5 chưa đượccan thiệp điều trị xuất hiện rối loạn thăng bằng kiềm – toan, điện giảimáu, gặp tất cả các thể với các tỷ lệ khác nhau
+ Nhiễm toan chuyển hóa, giảm Na+, tăng K+ là những biểuhiện gặp với tỷ lệ cao hơn so với các thể rối loạn khác
+ Đã áp dụng và xác định được nhiễm toan ống thận – Nộidung chưa được đề cập tại các nghiên cứu trong nước Gặp cả 4 thếnhiễm toan ống thận trong đó rối loạn tái hấp thu HCO3- ở ống lượngần (typ 2) có tỷ lệ cao nhất
+ Do có nhiều yếu tố phối hợp ảnh hưởng lên rối loạn kiềm –toan và điện giải máu nhưng đã xác định được một số yếu tố liênquan có ý nghĩa khi xử lý mối liên quan đơn biến Chỉ có MLCTtương quan có ý nghĩa với HCO3- khi phân tích hồi quy đa biến vớigiá trị cut – off < 13,975 ml/phút/1,73m2
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Nội dung chính của luận án dài 109 trang, trong đó Đặt vấn đề:
02 trang; Tổng quan: 29 trang; Đối tượng và phương pháp nghiêncứu: 14 trang; Kết quả nghiên cứu: 26 trang; Bàn luận: 34 trang;Những điểm hạn chế của đề tài: 01 trang; Kết luận: 02 trang; Kiếnnghị: 01 trang Luận án có 48 bảng; 8 biểu đồ; 9 đồ thị; 1 hình Phầnphụ lục gồm: 02 bài báo liên quan (1 bài tiếng Anh, 1 bài tiếng Việt);
164 tài liệu tham khảo (34 tài liệu tiếng Việt; 130 tài liệu tiếng Anh);Mẫu bệnh án nghiên cứu; Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Trang 5CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Rối loạn thăng bằng kiềm – toan ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
1.1.1 Điều chỉnh cân bằng kiềm – toan bởi thận
Cơ thể duy trì tình trạng cân bằng kiềm – toan ổn định dựa vào
3 cơ chế bao gồm: các chất đệm có trong dịch nội và ngoại bào, điềuchỉnh kiềm – toan bằng cơ quan hô hấp và điều hòa bởi thận
Con đường thứ ba cũng là con đường sau cùng bảo vệ cơ thểkhỏi rối loạn cân bằng kiềm - toan là thận Thận đáp ứng với sự thayđổi pH và PaCO2 máu bằng cách thay đổi bài xuất H+ và HCO3-tương ứng Đáp ứng của thận thường chậm, phải mất vài ngày mớihoàn thành, nó phản ánh thời gian cần thiết để thận tăng tổng hợp vàhoạt hóa các enzym liên quan tới sản sinh NH4 , nhưng đây là conđường điều chỉnh rối loạn cân bằng kiềm - toan hiệu quả và bền vữngnhất của cơ thể
Trong trường hợp nhiễm acid (giảm pH máu, tăng nồng độ H+hoặc PaCO2) sẽ kích thích các nephron tái hấp thu bicarbonat đượccầu thận lọc, tăng sản sinh và bài xuất NH4, vì vậy làm thận tăng bàixuất acid Các HCO3-mới được tạo thành trong quá trình bài xuất acidđược tái hấp thu trở lại cơ thể làm tăng nồng độ HCO3- trong máu
1.1.2 Các thể rối loạn cân bằng kiềm – toan
Trong rối loạn cân bằng acicl - base, cơ chế bảo vệ của hôhấp và thận là thích hợp, theo đó phổi bù đắp rối loạn chuyển hóa,thận bù đắp rối loạn hô hấp Cơ chế này không hoàn toàn điều chỉnhđược rối loạn mà chỉ điều chỉnh được mức độ nào đó của biến đổi pH
Trang 6máu Để phục hồi hoàn toàn rối loạn cân bằng kiềm - toan đòi hỏi
phải giải quyết được nguyên nhân
Bảng 1.1 Đặc điểm của rối loạn cân bằng kiềm - toan
Rối loạn pH máu nguyên phátBiến đổi Cơ chế bảo vệ
Nhiễm toan
chuyển hóa Giảm
[HCO3-] giảm Chất đệm trong dịch nội, ngoại
bào; tăng tần số thở (làm giảm PaCO2)
Nhiễm kiềm
chuyển hóa Tăng
[HCO3-] tăng Chất đệm trong dịch nội và ngoại
bào; giảm tần số thở (làm tăng PaCO2)
Nhiễm toan
hô hấp Giảm [PaCO2] tăng
Chất đệm trong dịch nội bào; thận tăng bài xuất acid và tăng táihấp thu HCO3-
Nhiễm kiềm
hô hấp Tăng [PaCO2] giảm
Chất đệm trong dịch nội bào; thận giảm bài xuất acid và giảm tái hấp thu HCO3-
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan chuyển hóa do bệnh thận
Ở BN STMT do tổn thương các cấu trúc của thận trong đóquan trọng nhất là cầu thận và ống thận gây ảnh hưởng trực tiếp đếnquá trình đào thải hoặc tái hấp thu các ion liên quan đến cân bằng nộimôi trong cơ thể trong đó có H+, HCO3- Do tăng các chất có bản chấtacid như ure, creatinin, acid uric trong máu và suy giảm chức năngđào thải H+ của thận nên cơ thể bị ứ đọng các chỉ số trên Nồng độcác chất có bản chất acid tăng dần theo mức độ, giai đoạn của bệnh.Hơn thế nữa cũng do suy giảm khả năng tái hấp thu HCO3- của tế bàoống thận do đó nồng độ các chất bị ứ đọng trong cơ thể lại càng giatăng, dẫn đến mất cân bằng kiềm - toan và hậu quả là xuất hiện rốiloạn cân bằng kiềm - toan theo hướng nhiễm toan chuyển hóa Khi
Trang 7các cơ chế thích nghi, bù trừ của cơ thể trong đó quan trọng là hệthống đệm và phổi không điều chỉnh được sẽ xuất hiện NTCH trênlâm sàng.
1.1.4 Hậu quả nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn
Nhiễm toan chuyển hóa mạn tính ở BN BTM gây ra nhữngbiểu hiện tổn thương sau: Giảm mật độ xương, loãng xương Tăng dịhóa protein của mô cơ Gia tăng cường cận giáp thứ phát Giảm dựtrữ và hệ đệm hô hấp Giảm hoạt tính của Na+ - K+ - ATPase tronghồng cầu và tế bào cơ tim theo đó có thể gây giảm khả năng co bóp
cơ tim, dẫn đến suy tim Những biến đổi liên quan đến nội tiết nhưkháng với hormon tăng trưởng và insulin, tăng triglycerid, nguy cơgia tăng tình trạng viêm, giảm huyết áp
Nhiễm toan chuyển hóa gắn liền với tử vong của BN Rấtnhiều nghiên cứu quan sát cho thấy BN BTM chưa lọc máu hoặc giaiđoạn cuối có mối liên quan giữa NTCH với sự gia tăng tỷ lệ tử vong
1.2 Rối loạn điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Thông thường khi MLCT > 15ml/phút thì BN vẫn còn duy trìnồng độ Na+ ở mức bình thường hoặc gần bình thường Tuy vậy khiMLCT < 15 ml/phút thì thận sẽ không có khả năng tăng đào thải Na+
để duy trì nồng độ ở mức bình thường Khi đó nếu lượng NaCl đưavào cơ thể < 120 – 170 mEq/ngày thì vẫn tránh được tình trạng tăngthể tích dịch nội bào Khi MLCT trong khoảng 15 - 50ml/phút thìthận vẫn còn khả năng điều hòa NaCl ngoại trừ hội chứng thận hư.Tuy vậy trên thực tế thận ít có thể đào thải được NaCl để đạt mức
<30 mEq/ngày Nếu MLCT vẫn ở trong khoảng đó nhưng vì lượng
Trang 8NaCl đưa vào cơ thể ở mức hạn chế thì thận vẫn có khả năng đào thảiNaCl ra ngoài qua đường niệu để duy trì tình trạng bình thường.
Tăng kali máu thường gặp ở BN BTM có giảm MLCT hoặc dotruyền nhiều dịch muối ưu trương hoặc do dùng nhiều thuốc cảnquang Catecholamin có tác dụng gây tăng kali thoáng qua ở dịchngoại bào bằng cách dịch chuyển từ nội bào ra ngoại bào Do đó,tăng kali máu có thể sử dụng thuốc ức chế giao cảm sẽ làm giảmđược kali kể cả ở BN BTMT giai đoạn cuối Khi sử dụng nhiều dungdịch acid như HCl, NH4Cl sẽ gây tăng kali máu
1.2.3 Rối loạn canxi, phospho ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Rối loạn chuyển hóa canxi, phospho, PTH là những biến đổiđặc trưng ở BN BTMT Mối liên quan giữa ba chỉ số trên biểu hiệntheo cả chiều thuận và nghịch, trong đó tăng nồng độ phospho dẫnđến giảm canxi và cường cận giáp thứ phát gây tăng PTH Rối loạnnồng độ canxi, phospho, PTH xuất hiện sớm khi MLCT < 60ml/phút/1.73m2 Bình thường canxi chiếm 1,5 - 2% trọng lượng cơthể, trong đó 99% chứa trong xương, răng Nồng độ canxi máu/nồng
độ canxi trong xương có tỷ lệ 1/10.000 Nồng độ canxi toàn phần
trong máu là 2 - 2,5 mmol/l; Canxi ion hóa là 1 - 1,3 mmol/l Canxi được hấp thu qua bờ bàn chải ở ruột và vận chuyển chủ động vào
cơ thể Vận chuyển chủ động xảy ra tại tá tràng khi lượng canxi thấp và vận chuyển thụ động xảy ra tại hỗng tràng và hồi tràng khi lượng canxi cao.
Trang 9CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
182 BN BTM giai đoạn 4, 5 theo phân loại KDIGO – 2013
là đối tượng nghiên cứu lấy theo mẫu thuận tiện.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh thận mạn với MLCT < 30ml/phút/1,73m 2 Ước lượng MLCT theo công thức MDRD.
+ Tuổi > 18.
+ BTMT do các nguyên nhân khác nhau đã được xác định + Chưa kiềm hóa máu hoặc điều trị thay thế.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân đang có: Suy tim trái cấp tính, đột quỵ não, hôn
mê, viêm phổi - phế quản cấp tính, suy hô hấp cấp
+ Có bệnh lý mạn tính kèm theo như: Suy tim mạn tính độ 3,4; Xơ gan, bệnh phổi - phế quản tắc nghẹn mạn tính, hen phế quản.+ Suy thận cấp tính
+ Không làm đủ các xét nghiệm theo yêu cầu của nghiên cứu.+ Đã lọc máu hoặc sử dụng Nabica trước khi xét nghiệm phục
vụ nghiên cứu
2.2 Phương pháp
+ Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang
+ Địa điểm và thời gian: Khoa Thận - Hồi sức cấp cứu, Bệnhviện Đa khoa tỉnh Kiên Giang; Từ tháng 10/2013 – 11/2017
2.2.1 Nội dung nghiên cứu
+ Khai thác bệnh sử
+ Hỏi, khám triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng
Trang 10+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, hóa sinh Xét nghiệm khímáu động mạch thực hiện trên máy điện cực chọn lọc GEM Premier
3000 với các chỉ số: pH, HCO3-, BE, PaCO2, PaO2, SaO2 Xác địnhkhoảng trống anion (AG) theo công thức AG = [Na+] - ( [Cl-] +[HCO3-], sau đó AG được điều chỉnh dựa vào nồng độ albumin huyếtthanh gọi là AG điều chỉnh với albumin (AGc)
+ Xét nghiệm nước tiểu: Xác định lượng nước tiểu/ngày vàhóa sinh nước tiểu trong đó có pH
2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
+ Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm cầu thậnmạn, viêm thận – bể thận mạn tính, thận đa nang theo tiêu chuẩn củaHội Tim mạch Việt Nam, Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam vàtài liệu giáo khoa
+ Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI
+ Chẩn đoán và phân độ thiếu máu theo WHO
Bảng 2.1 Giá trị bình thường chỉ số khí máu động
Trang 11Bảng 2.2 Phân loại rối loạn cân bằng kiềm - toan
-(mmol/l)
PaCO 2
(mmHg)
Nhiễm toan chuyển hóa < 7,38 < 22
Nhiễm kiềm chuyển hóa > 7,42 > 26
Nhiễm toan – kiềm hỗn hợp khi:
Bảng 2.3 Phân loại mức độ nhiễm toan chuyển hóa
Bảng 2.4 Phân loại nhiễm toan ống thận
pH nước tiểu > 5,5 ≤ 5,5 > 5,5 ≤ 5,5HCO3- KMĐM
(mmol/l) < 10 > 15 10 -15 > 15
K+ máu tĩnh
Bình thườnghoặc giảmnhẹ
Bình thườnghoặc giảm từnhẹ đến nặng
Tăng
* Xác định lượng nước tiểu của bệnh nhân:
<1000ml/ngày – tiểu ít, ≥1000ml/ngày – tiểu bình thường
2.2.3 Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu
+ Sử dụng phần mềm SPSS 17.0 với các phương pháp xácđịnh, so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ %
+ Nghiên cứu không vi phạm đạo đức y học, không ngắt quãngđiều trị, người bệnh không phải chi trả bất kỳ khoản nào
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trang 123.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn ( n = 182) Nguyên nhân Số lượng ( n) Tỷ lệ ( %)
+ Sau đó là tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường typ 2
+ Các bệnh thận bao gồm viêm cầu thận mạn tính, viêm thận
-bể thận mạn tính, thận đa nang chiếm tỷ lệ thấp
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh (n = 182)
Trang 133.2 Chỉ số khí máu động mạch và điện giải máu tĩnh mạch
pH 128 ( 70,3) 32 ( 17,6) 22 ( 12,1) PaCO 2 147 ( 80,8) 23 (12,6) 12 ( 6,6) HCO 3 - 152 ( 83,5) 23 ( 12,6) 7 ( 3,8) PaO 2 130 ( 71,4) 46 ( 25,3) 6 ( 3,3) SaO 2 (n = 175) 78 ( 42,9) 88 ( 48,4) 9 ( 4,9)
BE (n = 181) 168 ( 92,3) 13 ( 7,1) 0 + Các chỉ số đều phân bố ở 3 mức giảm, bình thường và tăng, ngoại trừ BE không có trường hợp nào tăng.
+ Số trường hợp giảm các chỉ số chiếm tỷ lệ cao hơn so với
2 mức bình thường và tăng.
Rối loạn Số lượng ( n) Tỷ lệ ( %)
Nhiễm toan - kiềm hỗn
Trang 14+ Bệnh nhân tăng AG ( > 20 mmol/l) gặp 1/3 số trường hợp (bằng một nửa so với mức AG bình thường).
Trang 153.2.2 Điện giải máu tĩnh mạch ở BN
Chỉ số điện giải Giảm
( n, %)
Bình thường( n , %)
Tăng( n, %)
Na + 68 ( 37,4%) 113 ( 62,1%) 1 ( 0,5%)
K + 21 ( 11,5%) 106 ( 58,2%) 55 ( 30,2%)
Cl - 60 ( 33,0%) 100 ( 54,9%) 22 ( 12,2%)
Ca ++ ( n = 64) 27 ( 42,2%) 36 ( 56,3%) 1 ( 1,6%) + Các chỉ số điện giải phân bố ở 3 mức giảm, bình thường
và tăng với các tỷ lệ khác nhau.
+ Các chỉ số điện giải ở mức bình thường chiếm tỷ lệ cao hơn so với mức giảm và tăng.
3.3 Liên quan giữa khí máu động mạch, điện giải máu với một số thông số
OR= 12,096
Tỷ lệ nhiễm toan chuyển hóa ở giai đoạn 5 của bệnh thận mạn cao hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 4 với p < 0,01; OR = 12,096.
Trang 16Bảng 3.8 Tương quan giữa một số chỉ số KMĐM với MLCT
pH 0,231 < 0,05 pH= 0,0028x MLCT + 7,3038 HCO 3 -
( mmol/l) 0,291 < 0,05
HCO 3 - = 0,2202 x MLCT + 15,006
BE ( mmol/l) 0,325 < 0,05 BE= 0,229 x MLCT – 10,448
AG ( mmol/l) -0,221 < 0,05 AG = -0,1948x MLCT + 20,725 + pH tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT (r = 0,23; p < 0,05).
+ HCO 3 - tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT (r = 0,29; p < 0,05)
+ BE tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT (r = 0,325; p < 0,05).
+ AG tương quan nghịch có ý nghĩa với MLCT(r = -0,22, p < 0,05)
Bảng 3.9 Liên quan hồi quy đa biến giữa NTCH với một số thông số
Trang 17+ Cl - tương quan không có ý nghĩa với HCO 3 -
Độ nhạy: 61,76%
Độ đặc hiệu: 68,42%Cut – off MLCT=
Trang 18CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Chỉ số khí máu động mạch và điện giải máu tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Kết quả phân tích các chỉ số KMĐM nhận thấy hầu hết các chỉ
số như pH, HCO3-, PaCO 2 , PaO 2 và BE đều giảm, gặp với tỷ lệ cao ngoài trừ SaO 2 với mức bình thường có tỷ lệ cao nhất Giảm BE
chiếm tỷ lệ cao nhất lên đến 92,3% sau đó là giảm HCO3( 835,%) Giảm giá trị tuyệt đối của pH gặp ở 70,3% trường hợp.Giảm các chỉ số KMĐM chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó là tỷ lệ các chỉ
-số ở mức bình thường Tăng các chỉ -số gặp với tỷ lệ thấp nhất Nếutính chung có 76,9% trường hợp biểu hiện rối loạn thăng bằng kiềmtoan thuộc các thể khác nhau trong đó hầu hết ( 97,9%) là rối loạnthăng bằng kiềm toan thể đơn độc, chỉ có 3 trường hợp tương ứng2,1% rối loạn thể hỗn hợp Trong số BN có rối loạn thăng bằng kiềmtoan thì NTCH chiếm tỷ lệ cao nhất, tương ứng 61% so với toàn bộ
BN và 79,3% so với những trường hợp có rối loạn thăng bằng kiềmtoan
Bệnh nhân nghiên cứu cũng gặp các thể rối loạn thăng bằngkiềm toan trong đó NTCH gặp với tỷ lệ cao nhất sau đó là NKHH(10,5%), tiếp theo là NTHH - 2,8% Nhiễm toan chuyền hóa phốihợp với NTHH - 1,6% Nhiễm kiềm chuyền hóa đơn độc gặp với tỷ
lệ thấp nhất Khi xác định NTCH, nhiều tác giả chỉ cần dựa vào duynhất chỉ số HCO3- để chẩn đoán, theo đó nếu HCO3- < 22mmol/l làxác định có NTCH Khi đó cần phải điều trị bằng kiềm hóa máuđường uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch Tổ chức Thận học quốc tếcủa Hoa Kỳ cũng lựa chọn tiêu chuẩn như vậy Ortega LM - 2012