Nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV là một trong những nguyên nhânchính gây ra tỷ lệ tử vong cao cho các bệnh nhân tại các bệnh viện trênthế giới.. NKBV thường gây nên do các vi khuẩn kháng đa k
Trang 2Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y
Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc gia
2 Thư viện Học viện Quân y
3 ………
Trang 4Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những nguyên nhânchính gây ra tỷ lệ tử vong cao cho các bệnh nhân tại các bệnh viện trênthế giới NKBV thường gây nên do các vi khuẩn kháng đa kháng sinh.Khi vi khuẩn kháng lại một kháng sinh thì công tác điều trị sẽ gặp nhiềukhó khăn, kéo dài thời gian mắc bệnh, nguy cơ tử vong tăng, kháng sinhthế hệ mới có giá thành cao hơn gây nên những thiệt hại lớn về kinh tế.NKBV xảy ra tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỷ lệ cao hơn
so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 - 3 lần Ở Việt Nam,hiện chưa có nghiên cứu về tình hình NKBV tại khoa HSCC của cácbệnh viện bệnh truyền nhiễm, do đó khó có thể so sánh và đánh giá chấtlượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũng như chưa phântích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện phápthích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là một trong những vi khuẩn
Gram âm hiện nay được quan tâm của nhiều nhà y khoa trên thế giới, dokhả năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị cao, thời gian
nằm viện và tử vong cao NKBV do A.baumannii hay gặp ở khoa Hồi
sức cấp cứu, trên bệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thởmáy, đặt catheter trong mạch máu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân có
phẫu thuật, hay bị bỏng A.baumannii là một vi khuẩn có đặc tính sinh
học đặc biệt, có thể sống được ở cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờkhả năng bám dính của màng sinh học do vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩngắn chặt vào bề mặt dụng cụ, môi trường và bảo vệ vi khuẩn, tạo điềukiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn tại lâu dài, thu nhận, tích lũy gen khángkháng sinh và trở thành tác nhân gây khó khăn cho điều trị và kiểm soátlây nhiễm
1 Mục tiêu nghiên cứu:
1 Mô tả thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh
viện do Acinetobacter baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011
2 Đánh giá kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt
động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đớiTrung ương
Trang 52 Những đóng góp mới của đề tài
- Đánh giá được thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
- Tìm được một số yếu tố nguy cơ của NKBV do Acinetobacter baumannii tại khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Đây là cơ sở để
đưa ra các biện pháp phòng ngừa
- Nghiên cứu đã chỉ ra, các giải pháp can thiệp căn bản là tổ thứcmạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn, nâng cao kiến thức, kỹ năng kiểmsoát nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y tế và giám sát chặt chẽ việctuân thủ vệ sinh tay và vệ sinh bề mặt, đây là chìa khóa cốt lõi để giảmthiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
3 Bố cục của luận án: Luận án gồm 137 trang, gồm các phần và 4
chương:
Đặt vấn đề: 02 trang
Chương 1 Tổng quan tài liệu: 34 trang
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang
Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 42 trang
Chương 4 Bàn luận: 36 trang
Kết luận: 02 trang
Kiến nghị: 01 trang
Tham khảo 126 tài liệu (44 tài liệu tiếng Việt, 82 tài liệu tiếng Anh)
Trang 61.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter baumannii
Yếu tố liên quan đến cơ địa bệnh nhân: Bệnh mạn tính, suy giảmmiễn dịch do HIV/AIDS, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch haythuốc chống phân bào,… Người bệnh trên 60 tuổi, hoặc trẻ sơ sinh.Yếu tố liên quan đến thủ thuật xâm lấn: Thở máy, đặt máy tạo nhịp,đặt catheter mạch máu trung tâm hoặc các thủ thuật xâm lấn khác,… là
những yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn A.baumannii.
Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện chủng A.baumannii kháng kháng
sinh: Nằm điều trị ở khoa có nguy cơ cao lây nhiễm như khoa Hồi sứctích cực, khoa Sơ sinh, khoa Bỏng,… là những khoa có nguy cơ nhiễm
A.baumannii tiềm tàng và là những điều kiện thuận lợi cho xuất hiện chủng A.baumannii kháng thuốc.
1.3 Giải pháp kiểm soát NKBV
Nghiên cứu chỉ ra rằng, ít nhất 20% tất cả các nhiễm khuẩn bệnhviện có thể được phòng ngừa thông qua một số biện pháp can thiệp Mộtsố biện pháp cơ bản trong phòng chống NKBV: Vệ sinh bàn tay, vôkhuẩn, cách ly bệnh nhân, giải pháp chính sách, đào tạo, giám sát
Vai trò của VST trong phòng chống NKBV: WHO khuyến cáo rửatay là biện pháp rẻ tiền và hiệu quả nhất đề phòng NKBV Nhiều nghiêncứu chỉ ra rằng VST tốt làm giảm tỷ lệ NKBV Tỷ lệ nhiễm khuẩn có thểgiảm từ 33% xuống còn 12% và từ 33% xuống 10% ngay sau hai lần canthiệp đẩy mạnh việc rửa tay thường quy
Vai trò của VSBM trong phòng chống NKBV: Nhiều nghiên cứu chothấy môi trường bề mặt ô nhiễm là nguyên nhân quan trọng dẫn đến sựlan truyền mầm bệnh gây ra các vụ dịch trong BV Vệ sinh, khử khuẩnmôi trường bề mặt thích hợp góp phần giúp giảm NKBV và kiểm soátcác vụ dịch có thể xảy ra trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trang 7CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
* Nghiên cứu mô tả
- BN nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu của Bệnh viện BệnhNhiệt đới Trung ương từ 01/01/2011 đến 31/12/2011
* Nghiên cứu can thiệp
- BN nằm điều trị tại khoa HSCC từ 01/01/2012 - 31/12/2013
- NVYT: Bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn làmviệc tại các khoa của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
- Hệ thống tổ chức, cơ sở hạ tầng liên quan đến phòng chống nhiễmkhuẩn bệnh viện của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.1.3 Thời gian nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả: 01/01/2011 đến 31/12/2011
- Nghiên cứu can thiệp: 01/01/2012 đến 31/12/2013
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu gồm 2 nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do
A.baumannii và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện do
A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung
ương
- Nghiên cứu can thiệp: Xây dựng, thực hiện và đánh giá hiệu quảcủa một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễmkhuẩn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
* Nghiên cứu mô tả
- Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân mắc NKBV tại khoa Hồi sức cấp cứu
từ 01/01/2011 đến 31/12/2012
- Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất, liên tiếp Tất cả các BN đủ
tiêu chuẩn nghiên cứu nhập khoa HSCC
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nằm tại khoa HSCC từ 48 giờ trở lên.
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã có NKBV trước khi nhập khoa HSCC;
BN có biểu hiện của NKBV trong vòng 48 giờ đầu sau khi nhập khoaHSCC; BN tử vong trong 48 giờ sau khi nhập khoa HSCC
Trang 8* Nghiên cứu can thiệp
- Bệnh nhân NKBV tại khoa HSCC: Toàn bộ bệnh nhân bị nhiễmkhuẩn bệnh viện tại khoa HSCC từ 01/01/2012 đến 31/12/2013
- Cỡ mẫu NVYT: Tất cả bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên vệ sinh, nhânviên kiểm soát nhiễm khuẩn làm việc tại các khoa của Bệnh viện
2.3 Nội dung, biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 2.3.1 Nghiên cứu mô tả
2.3.1.1 Biến số nghiên cứu
* Biến số chính
- Xác định ca bệnh NKBV: Dựa theo tiêu chuẩn của WHO 2002.Thời gian được tính là ca bệnh từ 48 giờ sau khi nhập khoa HSCC đến 48giờ sau khi ra khỏi khoa HSCC
- Ngày khởi phát NKBV: Thời điểm xác định ca bệnh theo tiêu chuẩncủa WHO Đối với bệnh nhân có nhiều lần NKBV, thời điểm khởi phátđược tính từ lần NKBV đầu tiên Nếu có cấy phân lập vi khuẩn thì thờiđiểm được tính là lúc lấy mẫu cấy
- Tác nhân gây bệnh: Là tác nhân phân lập được từ mẫu bệnh phẩmtương ứng với NKBV xác định
* Biến số thứ phát
+ Thời gian điều trị tại khoa HSCC: Được tính từ lúc nhập đến khi rakhỏi khoa HSCC
+ Thời gian điều trị toàn bộ: Thời gian bệnh nhân nằm viện
+ Chi phí điều trị: Toàn bộ chi phí điều trị cho bệnh nhân trong suốtquá trình nằm viện
* Biến số độc lập
- Yếu tố dịch tễ: Tuổi, giới
- Yếu tố cơ địa: (1) Bệnh nền: Chọn loại bệnh chính cho lần nhậpviên này; (2) Bệnh đi kèm: Là bệnh đi kèm theo bệnh chính và có ảnhhưởng đến tình trạng bệnh lý hiện tại ở nhiều mức độ
- Yếu tố can thiệp
+ Can thiệp xâm lấn: Đặt nội khí quản, thông tĩnh mạch ngoại biên,thông tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu, thông dạ dày nuôi ăn, dẫn lưumàng phổi, màng bụng…
+ Điều trị thuốc:
Kháng sinh điều trị: Khi dùng kháng sinh ở bệnh nhân có các bằngchứng của bệnh nhiễm khuẩn
Trang 9Các loại thuốc khác: Corticoides, ức chế H2, vận mạch, giãn cơ, anthần được tính khi chỉ định cho BN với thời gian ít nhất là 24 giờ.
+ Truyền máu: BN được truyền máu và các sản phẩm của máu.+ Nuôi ăn tĩnh mạch: Khi bệnh nhân được dinh dưỡng bằng truyềndung dịch có chứa chất đạm hay chất béo ít nhất là 24 giờ
- Thời gian đặt dụng cụ: Được tính từ lúc có can thiệp đến khi pháthiện NKBV Nếu BN không có NKBV sẽ tính bằng thời gian từ lúc đặtdụng cụ đến khi chấm dứt can thiệp hay khi rời khỏi khoa HSCC
2.3.1.2 Cách thu thập số liệu
* Đánh giá ban đầu bệnh nhân
BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được khám, thực hiện các xétnghiệm chẩn đoán và ghi nhận thông tin được điền vào phiếu thu thập
* Theo dõi và đánh giá bệnh nhân
Tất cả các BN được chăm sóc, theo dõi, điều trị theo phác đồ phùhợp với tình trạng bệnh và có cùng điều kiện kiểm soát NKBV
Các can thiệp trên bệnh nhân và các điều trị đều được ghi nhận ngàythực hiện và thời gian sử dụng Theo dõi và đánh giá các dấu hiệu có liênquan đến NKBV của từng vị trí
+ Đặt thông tiểu: Thử nước tiểu mỗi 72 giờ cho đến khi rút thôngtiểu, khi có nitrit nước tiểu (+) và hay bạch cầu (+) sẽ được xem là nghingờ NKTN
+ Đặt nội khí quản: Khi lâm sàng có sốt hay thay đổi tính chất đờmhay nghe phổi có ran nổ mới xuất hiện sẽ cho chụp X-Quang phổi.+ Đặt ống thông tĩnh mạch: Khi có thay đổi tại chỗ nơi tiêm, hay cóbiểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn cho tiến hành làm các xét nghiệmxác định nhiễm khuẩn
+ Cấy nước tiểu vào ngày thứ 3 sau khi đặt thông tiểu và lập lại khi
có biểu hiện: Tiểu đau, tiểu khó, đau trên xương mu khi ấn, hay nước tiểu
mờ đục; Nếu không có đặt thông tiểu sẽ tiến hành cấy nước tiểu khi có
Trang 10triệu chứng trên hay có bạch cầu hoặc nitrit (+) trong tổng phân tích nướctiểu Mẫu cấy được xem là dương tính khi có ít nhất 105 cfu/mm3.
+ Cấy mủ từ các vết thương và dịch tiết các ống dẫn lưu để tìm tácnhân gây bệnh Bệnh phẩm sẽ được cấy tìm vi khuẩn trên môi trườnghiếu khí và môi trường nấm nếu nghi ngờ là nấm
Giải thích kết quả cấy: Nếu có một tác nhân được phân lập thì sẽ xem
đó là nguyên nhân gây bệnh Trong trường hợp mẫu bệnh phẩm cấy ra từhai tác nhân trở lên thì tác nhân chiếm ưu thế sẽ được xem là nguyênnhân của nhiễm khuẩn Trong những trường hợp nếu kết quả vi sinh âmtính nhưng nghi ngờ vẫn có thể cấy lại
- Xác định ca bệnh: BN được theo dõi 48 giờ sau khi ra khỏi khoaHSCC, nếu có xuất hiện NKBV trong khoảng thời gian này cũng đượcxem là NKBV liên quan đến khoa HSCC Kết quả cuối cùng của bệnhnhân được tính cho đến khi xuất viện, thời gian nằm tại khoa HSCC, thờigian nằm viện và chi phí điều trị của bệnh nhân được ghi nhận
2.3.2 Nghiên cứu can thiệp
2.3.2.1 Nội dung can thiệp
Xây dựng hệ thống KSNKBV, thành lập Hội đồng KSNK, mạng lướiKSNK, xây dựng nội quy, cơ chế hoạt động của hội đồng và mạng lướigiám sát NKBV
Xây dựng chương trình và nội dung tập huấn liên tục NKBV
Xây dựng chương trình, nội dung và triển khai tập huấn kiến thức, kỹnăng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y tế
2.3.2.2 Biến số nghiên cứu
Hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
Thực trạng vệ sinh tay trước và sau can thiệp
Thực trạng vệ sinh bề mặt trước và sau can thiệp
Kiến thức, thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của nhânviên y tế
Chỉ số hiệu quả về năng lực kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
2.3.3 Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 22.0
Trang 11CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng, yếu tố liên quan NKBV do Acinetobacter baumannii
tại khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011
3.1.1 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011
Bảng 3.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC
Thông tin nghiên cứu Số lượng (n = 682) Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.1 Căn nguyên NKBV tại khoa Hồi sức cấp cứu
Căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu cao
nhất là do Acinetobacter baumannii (34,1%) Nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện khác là P.aeruginosa (18,2%), K.pneumoniae (11,4%) và Providencia spp (9,1%)
Trang 12Bảng 3.2 Phân bố NKBV do A.baumannii theo bệnh kèm theo
Tỷ lệ mắc NKBV do A.baumannii ở bệnh nhân suy thận có tỷ lệ cao
nhất là 32,35%, tiếp đến là bệnh lý tim (24,51%), nghiện rượu (12,75%),COPD (8,82%), tiểu đường (6,86%), suy giảm miễn dịch (6,86%)
Bảng 3.3 Thời gian xuất hiện NKBV do A.baumannii
Loại NKBV Thời gian xuất hiệnTB ± SD (ngày)
Viêm phổi bệnh viện do A.baumannii 7,12 ±1,65
Nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii 6,20 ± 2,23
Nhiễm khuẩn tiết niệu do A.baumannii 4,56 ± 1,12
Ngày khởi phát NKBV do A.baumannii trung bình là 6,25 ± 2,26 ngày NKTN do A.baumannii có thời gian xuất hiện sớm nhất 4,56 ± 1,12
ngày, dài nhất là VPBV 7,12 ±1,65 ngày
Bảng 3.4 Tỷ lệ NKBV do A.baumannii theo vị trí (n=102)
Loại NKBV do A.baumannii Số ca Tỷ lệ (%)
Nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu 22 21,57
Viêm phổi bệnh viện do A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất (45,10%), nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii (25,49%), nhiễm khuẩn nơi đặt
Trang 13thông mạch máu do A.baumannii (21,57%), nhiễm khuẩn tiết niệu do A.baumannii (5,88%).
Bảng 3.5 Thời gian điều trị tại khoa HSCC và thời gian nằm viện
4,6 ± 1,67,2 ± 2,5
5,6 (3,5 – 10,7)5,6 (3,3 – 10,9)
5,5 ± 3,08,2 ± 3,2
6,2 (4,0 – 12,4)6,3 (4,4 – 13,0)
6,8 ± 3,28,8 ± 4,2
4,7 (3,1 – 11,5)6,6 (4,0 – 14,2)
6,5 ± 3,29,3 ± 4,4
4,2 (2,2 – 11,5)4,1 (2,5 – 11,7)
6,9 ± 3,59,4 ± 4,5
2,7 (1,3 – 9,7)3,0 (1,0 – 11,0)
<0,05
<0,05Thời gian điều trị tại khoa HSCC và thời gian nằm viện của những
trường hợp có NKBV do A.baumannii dài hơn 5,6 ngày VPBV do A.baumannii có thời gian điều trị và thời gian nằm viện dài hơn 6,2 và 6,3
ngày
Trang 14Bảng 3.6 Chi phí điều trị của nhóm có và không có NKBV
NK huyết 24,8 ± 6,2 16,5 ± 6,9 8,3 (4,8 – 21,4) <0,01
NK tiết niệu 22,3 ± 4,9 16,5 ± 7,2 5,8 (6,3 – 17,9) <0,05NKTMM 22,5 ± 5,5 16,7 ± 7,5 5,8 (7,2 –18,8) <0,05
Chi phí điều trị toàn bộ của các trường hợp NKBV do A.baumannii
tăng hơn 7,0 triệu đồng Chi phí điều trị tăng thêm cho ca bệnh VPBVhơn 9,9 triệu đồng, chi phí điều trị tăng thêm cho ca bệnh NKH hơn 8,3triệu đồng
3.1.2 Yếu tố liên quan đến NKBV do A.baumannii tại khoa HSCC
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa kỹ thuật can thiệp và NKBV
Các can thiệp xâm lấn có mối liên quan với NKBV do A.baumannii,
gồm: Đặt thông dạ dày, đặt nội khí quản-thở máy, đặt thông tĩnh mạchtrung tâm, bộc lộ tĩnh mạch, đặt thông động mạch và đặt thông tiểu
Bảng 3.8.So sánh chỉ số sử dụng dụng cụ giữa 2 nhóm có và không có
NKBV do A.baumannii theo loại can thiệp