Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, giúp định hướng điều trị ung thư buồng trứng hiệu quả hơn.. Sự

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Tr-ờng đại học y Hà Nội

ĐOÀN TIẾN LƯU

NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Phản biện 1: PGS.TS Thỏi Khắc Chõu

Phản biện 2: PGS.TSKH Nguyễn Đỡnh Tuấn

Phản biện 3: PGS.TS Lõm Khỏnh

Luận án đ-ợc bảo vệ tr-ớc Hội đồng chấm luận án cấp Tr-ờng họp tại Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Th- viện Quốc gia

- Th- viện Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Các công trình đã công bố của tác giả

có liên quan tới luận án

1 Đoàn Tiến Lưu, Bựi Văn Lệnh, Vũ Bỏ Quyết (2019), “Nghiờn cứu ỏp dụng thang điểm cộng hưởng từ trong chẩn đoỏn khả

năng ỏc tớnh của u buồng trứng”, Tạp chớ Y học thực hành, số

thỏng 1 năm 2019 (1089), trang 86 - 90

2 Đoàn Tiến Lưu, Bựi Văn Lệnh, Vũ Bỏ Quyết (2019),

“Nghiờn cứu giỏ trị của xung cộng hưởng từ động học sau tiờm thuốc đối quang từ trong chẩn đoỏn phõn biệt u buồng

trứng ỏc tớnh với u buồng trứng lành tớnh”, Tạp chớ Y học thực

hành, số thỏng 3 năm 2019 (1098), trang 23 – 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ

tử cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các ung thư sinh dục nữ Bệnh có tiên lượng xấu vì đa

số các trường hợp được phát hiện muộn, khi được phát hiện phần lớn các trường hợp đã có xâm lấn trong tiểu khung hoặc di căn lên phúc mạc trong ổ bụng Để thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, giúp định hướng điều trị ung thư buồng trứng hiệu quả hơn Trong đó cộng hưởng

từ (CHT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được áp dụng nhiều trong chẩn đoán ung thư buồng trứng Sự phát triển các chuỗi xung cộng hưởng từ mới có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân tích được nhiều đặc điểm của tổ chức u, giúp phân biệt được tổ chức ung thư với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn bộ ổ bụng để phát hiện di căn phúc mạc, di căn hạch CHT ngày càng thể hiện

ưu điểm trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạ n ung thư buồng trứng Đã có những công trình nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng ở các nước phát triển, tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào, đặc biệt là các công trình nghiên cứu

về ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến trong chẩn đoán ung thư buồng trứng Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư buồng trứng

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính

3 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng

* Tính cấp thiết của đề tài: Cần thiết phương pháp chẩn đoán hình

ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng lành tính và

ác tính trước phẫu thuật, giúp định hướng lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Đồng thời có thể chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng trước phẫu thuật, giúp tiên lượng bệnh trước điều trị, quyết định điều trị hóa chất tiền phẫu hay không Chụp cộng hưởng từ với từ lực cao, các chuỗi xung mới có nhiều triển vọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng

* Những đóng góp mới của đề tài: Đây là nghiên cứu giá trị của

CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng đầu ở Việt Nam Kết quả nghiên cứu cho thấy dựa vào dấu hiệu u buồng trứng có phần tổ chức để chẩn đoán ung thư buồng trứng có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp

Tổ chức ung thư buồng trứng luôn tăng tín hiệu DW-b1000, giá trị off ADC ADC ≤ 1,26x10-3 mm2/s có giá trị chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng Đặc điểm tổ chức bắt thuốc đối quang từ với biểu đồ loại II, III là đặc điểm có giá trị quan trọng nhất chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng Dựa vào hình ảnh xung DW-b1000 chẩn đoán di căn phúc mạc có độ nhạy và độ chính xác cao

cut-NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 131 trang: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (37 trang), chương 2: Phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (28 trang), chương 4: Bàn luận (42 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1trang) Trong luận án có 35 bảng, 3 biểu

đồ, 3 sơ đồ, 29 hình, 105 tài liệu tham khảo (5 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng Anh)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ 6 trong các loại ung thư nói chung ở phụ nữ (chiếm 4% các loại ung thư), hàng thứ 3 trong các ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung

Ung thư buồng trứng có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau 20 – 80 tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở người có tuổi, 80 – 90% gặp người trên 40 tuổi, 30 – 40% gặp ở người trên 65 tuổi Riêng đối với trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng thì gặp ở tuổi trẻ hơn, với đỉnh ở độ tuổi 20

1.1.2 Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư tế bào mầm và ung thư tế bào thừng sinh dục ít gặp

- Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) trong các ung thư buồng trứng

- Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% các trường hợp ung thư buồng trứng

- Ung thư thừng sinh dục ít gặp, chiếm < 5% trường hợp ung thư buồng trứng U thừng sinh dục gồm các loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết và tế bào xơ trong phần lõi buồng trứng Phần lớn các trường hợp u thừng sinh dục là u lành tính, có một số trường hợp là u ác tính

1.1.3 Giai đoạn ung thư buồng trứng

Phân giai đoạn ung thư buồng trứng theo Hiệp hội sản phụ khoa thế giới FIGO (International federation of gynecology and obstretics)

Giai đoạn I: U còn khu trú trong buồng trứng

Giai đoạn II: U ở một hoặc hai buồng trứng, có di căn trong tiểu khung

Giai đoạn III: U ở một hoặc hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác

định có tế bào ung thư di căn ra phúc mạc ngoài tiểu khung hoặc có di căn hạch sau phúc mạc

Giai đoạn IV: Di căn xa, không tính di căn phúc mạc

1.2 KĨ THUẬT CHỤP CHT CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Máy chụp CHT có từ lực 1,5T hoặc 3T

Chụp tiểu khung các chuỗi xung trước tiêm thuốc đối quang từ:

- Các xung T2W theo mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc,

độ dày lớp cắt 4mm, khoảng cách giữa các lớp 1mm Xung T2W có phân giải cao, có vai trò quan trọng trong đánh giá ranh giới khối u với các tạng trong tiểu khung Giữa u với tử cung, bàng quang, trực tràng, thành bên tiểu khung có lớp tăng tín hiệu (mỡ), khi thấy mất lớp tăng tín hiệu này hoặc lớp tăng tín hiệu này không đều, bị co kéo thì khả năng u xâm lấn hoặc dính với các tạng bên cạnh

- Xung khuếch tán DW mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b = 0 s/mm2 và b = 1000 s/mm2 Các tổ chức u ác tính có mật độ tế bào cao, có nhiều khoang gian bào, tế bào non chứa nhiều dịch, các phân tử nước bị hạn chế khếch tán trong các khoang gian bào, thể hiện tín hiệu cao các trên hình DW-b1000

- Xung T1W không xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 6 mm; khoảng cách hai lớp cắt 0,6 mm Cấu trúc mỡ trong u, chảy máu trong u, dịch giàu protein sẽ tăng tín hiệu trên T1W không xóa mỡ

- Xung T1W xóa mỡ, độ dày lớp cắt 4 mm; các lớp cắt cách nhau 1

mm Cấu trúc mỡ trong khối u sẽ giảm tín hiệu trên xung T1W xóa mỡ, chảy máu hoặc dịch giàu protein vẫn tăng tín hiệu trên T1W xóa mỡ Tiêm thuốc đối quang từ, liều 0,1mmol/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc

độ 3ml/s, sau đó tiêm tiếp 20ml nước muối 0,9% với cùng tốc độ tiêm Sau tiêm thuốc chụp tiểu khung với chuỗi xung:

- Xung động học Dynamic-enhanced MRI (DCE-MRI), chụp tiểu khung nhiều xung T1W xóa mỡ liên tiếp, theo mặt phẳng nằm ngang, chụp từ khi bắt đầu tiêm thuốc đến sau tiêm thuốc 5-10 phút Tín hiệu thu được tại vị trí tổn thương xác định biến đổi theo thời gian được thể hiện trên biểu đồ - biểu đồ bắt thuốc đối quang từ của tổ chức

Chụp tầng trên ổ bụng để phát hiện các di căn tầng trên ổ bụng, các chuỗi xung:

- Xung xung khuếch tán DW, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt

5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b= 0 và b= 1000 s/mm2 Các di căn phúc mạc, hạch di căn sau phúc mạc tăng tín hiệu trên hình DW-b1000

- Xung T2W xóa mỡ, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm Mỡ phúc mạc giảm tín hiệu, dịch trong ổ bụng tăng tín hiệu trên ảnh T2W xóa mỡ, các nốt di căn trong phúc mạc tăng tín hiệu

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CHT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Các nghiên cứu về giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính có kết quả khác nhau Các nghiên cứu của những năm 1990 – 2000, sử dụng máy cộng hưởng

từ 0,5 – 1,0 Tesla chụp tiểu khung chẩn đoán u buồng trứng, với các chuỗi xung cơ bản T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, cho thấy giá trị của CHT tương đương với chụp CLVT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính Ghossain và cộng

sự (1991) nghiên cứu so sánh giá trị của chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ với chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính, CHT có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 87%, độ chính xác 86%, giá trị dương tính 83%, giá trị âm tính 88%, giá trị của CHT không khác biệt so với chụp CLVT

Các nghiên cứu trong vòng 10 năm trở lại đây cho thấy giá trị CHT

có giá trị cao hơn trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, sự thay đổi này

là do các máy CHT từ lực cao hơn 1,5 – 3 Tesla, cùng với các chuỗi xung mới có tốc độ chụp nhanh, cung cấp nhiều thông tin hơn về đặc điểm của

tổ chức Thomassin và cộng sự (2013) nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính trong 329 trường hợp u buồng trứng Nghiên cứu của Thomassin chủ yếu dựa vào xung DW và xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ để chẩn đoán u buồng trứng ác tính, CHT có độ nhạy cao độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5%, độ chính xác 95,1% Nghiên cứu của Pereira và cộng sự (2018), nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng trong số 237 khối u buồng trứng, CHT có giá trị chẩn đoán rất cao với độ nhạy 94,9%, độ đặc hiệu 97,5%, độ chính xác 96,6%, trong đó Pereira và cộng sự nhấn mạnh vai trò của xung DW và xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

Các nghiên cứu về giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng đều nhận định CHT có giá trị cao trong chẩn đoán di căn phúc mạc Low R.N và cộng sự (2009), nghiên cứu giá trị của xung DW chẩn đoán di căn phúc mạc của ung thư buồng trứng ở mức độ đại thể có

độ nhạy 90%, độ chính xác 91% Tempany và cộng sự (2000), nghiên cứu

so sánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán di căn phúc mạc ở mức đại thể của ung thư buồng trứng, CHT có giá trị cao hơn chụp CLVT và siêu âm, độ nhạy của CHT đạt 95% Nhưng CHT có giá trị thấp trong chẩn đoán xâm lấn tiểu khung, Kurst và cộng sự (1999), nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn tiểu khung có độ nhạy thấp 58,3%, giá trị dự báo dương tính 71,4%, tỷ lệ dương tính giả cao 28,6% Mặc dù trên thế giới đã có các nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng từ những năm 1990 với các thế hệ máy từ lực thấp và các nghiên cứu của những năm 2010 trở lại đây với các thế hệ máy mới có từ lực cao, các xung mới trong chẩn đoán ung thư buồng

trứng Nhưng cho đến nay, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào ở trong nước về giá trị CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để tìm hiểu sâu sắc hơn, ứng dụng tốt các kiến thức, kĩ năng thực hành CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 184 bệnh nhân u buồng trứng, trong

đó có 93 trường hợp u buồng trứng ác tính, 91 trường hợp u buồng trứng lành tính

Các bệnh nhân được chụp CHT tiểu khung và ổ bụng để chẩn đoán tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội, được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Phụ sản Trung ương,

từ tháng 11/2013 – 8/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy cộng hưởng từ 1.5T Signa X (hãng GE)

- Thuốc đối quang từ Dotarem 0,5mmol/1ml

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Phân tích các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm

- Phân tích các đặc điểm hình ảnh CHT của u buồng trứng, mô tả các đặc điểm chung của u buồng trứng ác tính, so sánh các đặc điểm của u

buồng trứng ác tính và u buồng trứng lành tính Các đặc điểm hình ảnh CHT cần phân tích bao gồm: Kích thước, số lượng ngăn, độ dày thành, nhú tổ chức, cấu trúc khối u, tín hiệu DW của tổ chức, đặc điểm bắt thuốc của tổ chức, đặc điểm xâm lấn xung quanh, di căn phúc mạc, di căn hạch, dịch ổ bụng

- Chẩn đoán xác định u buồng trứng ác tính dựa vào các đặc điểm hình ảnh CHT thường gặp ở u buồng trứng ác tính, không gặp hoặc ít gặp

ở u buồng trứng lành tính So sánh kết quả chẩn đoán xác định u ác tính của CHT với kết quả giải phẫu bệnh của u buồng trứng sau phẫu thuật, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CHT

- Phân tích đa biến các đặc điểm CHT chẩn đoán u ác tính: Kích thước u lớn, nhiều ngăn, thành dày ≥3mm, thành có nhú tổ chức, cấu trúc u

có tổ chức, tổ chức tăng tín hiệu DW, tổ chức bắt thuốc mạnh (biểu đồ loại

II, III), hình ảnh di căn phúc mạc, dịch ổ bụng Xác định những đặc điểm CHT nào có giá trị cao trong chẩn đoán xác định u buồng trứng ác tính

- Phân tích các đặc điểm chẩn đoán u buồng trứng lành tính: Nang thành mỏng, nang thành dày nhưng không có tổ chức, nang lạc nội mạc đơn thuần, nang mỡ đơn thuần, u có tổ chức giảm tín hiệu DW, u có tổ chức bắt thuốc kém (biểu đồ bắt thuốc loại I)

- Tính tỷ lệ ác tính của các u theo đặc điểm CHT, xếp các u buồng trứng theo tỷ lệ ác tính vào thang điểm CHT của Thomassin, thang điểm gồm 5 điểm (điểm 1 không có u, điểm 2 u lành tính, điểm 3 tỷ lệ ác tính thấp, điểm 4 tỷ lệ u ác tính cao, điểm 5 gần như chắc chắn ác tính)

- Dựa vào hình ảnh CHT chẩn đoán sự xâm lấn của u buồng trứng ác tính, chẩn đoán di căn phúc mạc, di căn tạng, di căn hạch, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước phẫu thuật So sánh kết quả chẩn giai đoạn bệnh trước phẫu thuật của CHT với kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh của phẫu thuật và giải phẫu bệnh Tính độ chính xác của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Với 184 trường hợp u buồng trứng trong nghiên cứu, có 93 trường hợp ác tính (50,5%), 91 trường hợp u lành (49,5%) U biểu mô ác tính chiếm chủ yếu (84,6%), u ác tế bào mầm 8,3%, ung thư thừng sinh dục 7,1%

Các bệnh nhân ung thư buồng trứng có tuổi trung bình 49,5 ± 14,8 tuổi, 72,1% ở tuổi 40 – 69 tuổi

Dấu hiệu lâm sàng u buồng trứng ác tính không đặc hiệu, mỗi dấu hiệu cơ năng gặp <50% các trường hợp, khám phụ khoa sờ thấy khối trong 88,7% các trường hợp

Xét nghiệm CA15 có độ nhạy 94,9% với ung thư buồng trứng giai đoạn III, IV, 78,9% với giai đoạn II, 57,1% với giai đoạn I

3.2 Đặc điểm hình ảnh CHT của ung thư buồng trứng

U buồng trứng ác tính có kích thước trung bình 93,9 ± 37,8mm Cấu trúc u buồng trứng ác tính dạng nang hỗn hợp chiếm 93,6%, cấu trúc u tổ chức đặc hoàn toàn 3,2%, nang hoàn toàn 3,2%

84,4% dịch trong u buồng trứng ác tính tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W (thanh dịch); 10% dịch dạng khảm, tăng giảm tín hiệu T1W, T2W không đều (dịch nhày, giàu protein); 5,6% dịch tăng tín hiệu trên T1W, T1W xóa mỡ, giảm tín hiệu T2W (chảy máu trong u)

Tổ chức u ác tính 100% tăng tín hiệu trên DW, 94,4% bắt thuốc đối quang từ mạnh (biểu đồ bắt thuốc loại II hoặc III), 5,6% ngấm thuốc ít (biểu đồ bắt thuốc loại I)

3.3 Giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u ác tính với u lành tính buồng trứng

3.3.1 Phân tích các đặc điểm CHT chẩn đoán u buồng trứng ác tính

Bảng 3.1: Phân tích đa biến các đặc điểm hình ảnh CHT chẩn đoán u

buồng trứng ác tính

Đặc điểm ác

Lành tính

0,117 0,266

(0,051- 1,393)

0,120 3,461

(0,722 – 16,585)

0,103 3,730

(0,766 – 18,157)

0,190 0,356

(0,076 – 1,670)

0,776 1,338

(0,181 – 9,913)

0,197 3,432

(0,526 – 22,377)

0,073 4,067

(0,878 – 18,845)

0,001 59,211

(10,047 – 334,845)

(3,591-0,874 1,126

(0,259 – 4,899)