(Luận văn thạc sĩ) mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT pro BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUY ỄN THỊ DUNG MỐI LIÊ

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUY ỄN THỊ DUNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LU ẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

Trang 2

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUY ỄN THỊ DUNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành n ội khoa

Trang 3

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Trọng Hiếu Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác gi ả luận văn

Nguy ễn Thị Dung

Trang 4

L ỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ phận đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; cùng Ban giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Tim mạch, Khoa sinh hóa, Khoa khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã chỉ dạy, hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn tốt nghiệp

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn được hoàn thiện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là những người đã nhiệt tình chỉ bảo, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu

Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đặc biệt là tập thể Bác sĩ nội trú K10 đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, lãnh đạo và tập thể nhân viên Trung tâm Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ giúp đỡ tôi có được điều kiện học tốt nhất

Xin được gửi lời cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới gia đình đã luôn bên tôi và là điểm tựa vững chắc cũng như nguồn động lực lớn nhất đối với tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện, hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Thái Nguyên, 2019

Nguy ễn Thị Dung

Trang 5

DANH M ỤC TỪ VIẾT TẮT

ACC : American College of Cardiology

(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

BNP : B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu type B)

BVTƯ TN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

CCS : Canadian Cardiovascular Society

(Hiệp hội tim mạch Canada)

CK : Creatine phosphokinase

CK-MB : Creatine Kinase–Myocardial Bvà (Isoenzym của creatine

phosphokinase)

ĐMV : Động mạch vành

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Electrocardiogram (điện tâm đồ)

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC : European Society of Cardiology

HATT : Huyết áp tâm thu

HDL-C : High density lipoprotein-cholesterol

(Lipoprotein có tỷ trọng cao)

HFpEF : Heart Failure with preserved Ejection Fraction

(Suy tim tâm trương hay suy tim EF bảo tồn)

HFmrEF : Heart Failure with middle Ejection Fraction

(Suy tim EF khoảng giữa)

HFrEF : Heart Failure with reduced Ejection Fraction

(Suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm)

LDL-C : Low density lipoprotein-cholesterol

(Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

Trang 6

LVEF : Left ventricular Ejection Fraction

(Phân suất tống máu thất trái)

PSTMG : Phân suất tống máu giảm

RLCH : Rối loạn chuyển hóa

THA : Tăng huyết áp

: Trung bình ± độ lệch chuẩn

%∆ : Tỉ lệ phần trăm thay đổi so với ban đầu

SD

X 

Trang 7

M ỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về suy tim 3

1.2 Các peptide lợi niệu 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 26

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán 28

2.7 Các bước thu thập số liệu 35

2.8 Xử lý số liệu 36

2.9 Đạo đức nghiên cứu 37

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 39

3.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu 41

3.3 Đặc điểm về diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi 44

3.4 Mối liên quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu 47

Trang 8

3.5 Mối tương quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi 52

BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 56

4.2 Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng 68

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Trang 9

DANH M ỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF 3

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 8

Bảng 2.1: Phân loại BMI 28

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp 30

Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu 31

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái (EF) theo ESC 2016 32

Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) 33

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và BMI 39

Bảng 3.2: Đặc điểm về lâm sàng 41

Bảng 3.3: Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn và phân độ đau ngực theo CCS 41

Bảng 3.4: Đặc điểm về mức huyết áp và mạch 42

Bảng 3.5: Đặc điểm về siêu âm tim 42

Bảng 3.6: Đặc điểm về nồng độ NT-proBNP huyết tương 43

Bảng 3.7: Đặc điểm về thay đổi độ suy tim và độ đau ngực qua theo dõi 43

Bảng 3.8: Đặc điểm về sự thay đổi cận lâm sàng qua theo dõi 44

Bảng 3.9: Đặc điểm về diễn biến cận lâm sàng theo loại bệnh mạch vành 45

Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo tiền sử 47

Bảng 3.11: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm BMI 48

Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng 48

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các chỉ số sinh tồn 49

Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm mạch 49

Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm huyết áp 49

Bảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo phân độ CCS 50

Trang 10

Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo kết quả siêu âm tim……50 Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim 50 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi 51 Bảng 3.20: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng 52 Bảng 3.21: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi độ đau ngực tại lần tái khám 1 52 Bảng 3.22: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với siêu âm tim ở lần tái khám 1 52 Bảng 3.23: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng 53 Bảng 3.24: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi phân độ đau ngực tại lần tái khám 2 53 Bảng 3.25: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với siêu âm tim ở lần tái khám 2 54

Trang 11

DANH M ỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP 13

Hình 1.2: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP và BNP của các bệnh nhân sau 4 tháng trong thử nghiệm Val-HeFT và tỉ lệ tử vong chung 20

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 39

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 40

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh 40

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về diễn biến lâm sàng qua theo dõi 43

Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo giới tính 46

Biểu đồ 3.6 : Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm tuổi 47

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) Tính riêng ở Mỹ, vào năm 2013, tổng số bệnh nhân suy tim là 5,1 triệu bệnh nhân Chi phí trực tiếp cho điều trị là 32 tỉ $, và con số này ước tính sẽ tăng gấp ba vào năm 2030 Tỉ lệ tử vong năm năm của suy tim vào khoảng 50%, cao hơn

so với một số loại ung thư [46] Tại Châu Âu ước lượng tần suất suy tim từ 0,4% - 2% Ở Việt Nam, hiện chưa thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số trên 96 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 384.000 đến 1,92 triệu người suy tim cần điều trị [25] Đây thực sự là một gánh nặng tử vong và bệnh tật lớn cho xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng Khác với

mô hình nguyên nhân gây suy tim trước đây chủ yếu do tăng huyết áp, bệnh van tim…, bệnh tim thiếu máu cục bộ được cho là một nguyên nhân quan trọng đang có xu hướng chiếm ưu thế, đặc biệt là suy tim tâm thu [33], [70] Cơ chế bệnh sinh của suy tim trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có nhiều điểm khác biệt Do đó, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như tiến triển của suy tim trên nhóm đối tượng này cũng có những điểm riêng

Hiện nay việc phát hiện, ứng dụng định lượng nồng độ các peptide lợi niệu như NT-proBNP (N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide) đã được chứng minh là mang lại nhiều lợi ích [39] Trong những năm gần đây, các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm NT- proBNP có ý nghĩa lớn trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng nhiều tình trạng suy tim, các bệnh lí khác có liên quan đến tim mạch trong đó vai trò rõ ràng hơn cả là với bệnh tim thiếu máu cục bộ Bên cạnh đó xét nghiệm này còn có giá trị trong theo dõi, đánh giá hiệu quả, hướng dẫn điều trị thông qua định lượng một chuỗi xét nghiệm và đánh giá biến đổi động học Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là chất chỉ điểm sinh học với

Trang 13

nhiều ưu điểm như xét nghiệm miễn dịch nhanh, giá cả hợp lý, ứng dụng trên lâm sàng hiệu quả cao do biến thiên sớm, có thể lặp lại nhiều lần nên giúp đánh giá tiên lượng gần, và còn có tính khách quan do ít phụ thuộc vào người thực hiện

Khoa Tim Mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm tiếp nhận

và điều trị một lượng lớn bệnh nhân suy tim Các phương tiện giúp chẩn đoán bệnh như siêu âm tim, xét nghiệm định lượng NT-proBNP đã được triển khai phổ biến Tuy nhiên, việc theo dõi các bệnh nhân suy tim chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, siêu âm tim, điện tim thường Mặc dù siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong đánh giá bệnh nhân, sự thay đổi thông số lượng giá trên siêu âm tim thường có giới hạn là phụ thuộc chủ quan vào năng lực người thực hiện [77] Bên cạnh đó, đánh giá mức độ ổn định hoặc tiến triển của suy tim dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có độ đặc hiệu chưa cao [88] Vì vậy việc khẳng định giá trị và ứng dụng một chứng cứ khách quan, có thể bổ sung thông tin đánh giá bệnh nhân một cách đáng tin cậy như xét nghiệm NT-proBNP là nhu cầu thiết thực

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT pro-BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên” với mục tiêu:

1 Mô t ả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim EF giảm

có b ệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ở thời điểm: nhập viện hoặc khám lần đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng

2 Phân tích m ối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với

di ễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở các đối tượng nghiên cứu

Trang 14

Chương 1

T ỔNG QUAN 1.1 T ổng quan về suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69]

B ảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF [69]

Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF

Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa) 40%- 49% Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn) ≥ 50%

1.1.2 D ịch tễ

Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số

ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới Với tỉ lệ mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện

do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều Vào năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ Sau chẩn đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50% Trong đó rối loạn chức năng thất trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85]

Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%)

Trang 15

Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn (8,8% so với 6.3%) Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37]

Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già Với khoảng 6-10% những người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở độ tuổi trên 65 [45]

Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng

65, và béo phì [50]

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Suy tim do b ệnh tim thiếu máu cục bộ

Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây [70] Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ cao Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng

có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T (bệnh nhân suy tim có triệu chứng và EF<35%) là 71% [88] Suy tim là một biến chứng thường gặp sau nhồi máu cơ tim cấp Rối loạn chức năng thất trái thuờng xảy ra sau nhồi máu cơ tim Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi máu cơ tim [65] Việc cải thiện khả năng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc phát triển can thiệp qua da thì đầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm khuyết liên quan đến hủy hoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến suy tim [33], [85] Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm

Trang 16

1.1.3.2 Các nguyên nhân khác gây suy tim

- Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm và qua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền…

- Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim, bệnh

lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao…

- Rối loạn nhịp

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim Đây cũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc Tái cấu trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để

cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo Quá trình tái cấu trúc giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim [78], [86]

Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính

sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức năng thất trái Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân có bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa Ngược lại, những bệnh nhân mà bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trị nội khoa Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay

Trang 17

đổi cấu trúc và chức năng thất trái Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu trúc Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [43] Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột

tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim Trong thử nghiệm MERIT-HF, 64% bệnh nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% [43] Ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái Do

đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân mới khởi phát [70]

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương

tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn

ra với tính chất cấp tính Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi, vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãn cũng như co bóp Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi một phần

cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong Bên cạnh đó một quá trình sinh lý bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim Đó là hiện tượng thiếu máu – tái tưới máu Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kết quả của sự thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết Nếu không được tái tưới máu, và không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽ chết và hình thành sẹo trong cơ tim Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ can thiệp qua

da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngăn chặn nhưng đồng

Trang 18

thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu Tổn thương tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim, mạch máu hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa của dòng máu ở vị trí sau vùng thiếu máu Ban đầu, các tổn thương có thể đảo ngược và sự tái lưu thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bình thường Tuy nhiên, nếu sự thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trình tổn thương này không thể đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồng thời giải phóng vào tuần hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây ra các rối loạn đặc hiệu Hiện tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp là cơ chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và về sau, đồng thời góp phần gây tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểm sinh học khác [44] Những thập

kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồi máu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ suy tim mới mắc như một kết cục quan trọng (bên cạnh các kết cục như tử vong, tái nhồi máu) Đồng thời, các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân sau nhồi máu

cơ tim đều cho thấy, việc điều trị tích cực và phù hợp có thể làm giảm nguy cơ dẫn đến rối loạn chức năng thất trái và tiếp theo đó là suy tim sau nhồi máu cơ tim [86]

Cơ chế gây suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ được tóm tắt đơn giản lại dưới đây bao gồm các hiện tượng chính sau [44]:

* Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:

Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu

tố nội môi

* Sự thiếu máu:

Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái

Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mô kích thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim

Trang 19

* Đông miên cơ tim:

Làm mất vận động cơ tim

* Rối loạn chức năng nội mạc:

Giảm nồng độ NO, PGI

Tăng endothelin

* Hở hai lá: Tăng tải thất trái

Các bệnh nhân suy tim có biểu hiện lâm sàng rất phong phú, phần lớn các triệu chứng đều không đặc hiệu Trong đó, các triệu chứng thường gặp nhất

là mệt mỏi, khó thở, phù chân, giảm khả năng gắng sức, các triệu chứng của bệnh lý nền [3] Các dấu hiệu gồm nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim đập lệch với diện tim to, ran ẩm ở phổi, tiếng T3, gan to, tràn dịch các màng, tiếng thổi ở tim Trên những bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ, thông qua nghiên cứu trên 1306 bệnh nhân suy tim EF<40%, tổn thương mạch vành được khẳng định qua chụp mạch, Watson và cộng sự đưa ra bảng đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính suy tim của các triệu chứng và dấu hiệu như sau:

B ảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [88]

Tri ệu chứng/dấu hiệu Độ nhạy (%) hi Độ đặc ệu (%)

Giá tr ị dự đoán dương tính (%)

Trang 20

Ở những bệnh nhân suy tim ngoại trú, việc tăng hiệu quả quản lí ngoại trú và tối ưu điều trị đặc biệt là sau khi xuất viện giúp cải thiện kết cục, giảm chi phí điều trị Tuy nhiên hiện nay, rất nhiều bệnh nhân suy tim không được điều trị một cách đầy đủ Và việc đánh giá bệnh nhân bằng những công cụ đơn giản, hiệu quả để cải thiện khả năng quản lí bệnh nhân là điều cần thiết [53] Trước đây, việc theo dõi bệnh nhân suy tim thường được thực hiện thông qua

sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng cổ điển để đánh giá mức độ bệnh và từ đó điều chỉnh thuốc Ngày nay, để giảm tái nhập viện, các phương thức theo dõi bệnh nhân bằng sự kết hợp thêm siêu âm tim và định lượng peptide lợi niệu ngày càng được ưa chuộng [39] Việc áp dụng này cung cấp thêm các thông tin

về chứng cứ khách quan giúp hạn chế tỉ lệ nhập viện [62] Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác như điện tâm đồ, xquang tim phổi, MRI, các xét nghiệm sinh hóa và một số dấu ấn sinh học khác hiện đang được nghiên cứu thêm [35] Không thể phủ nhận tầm quan trọng của đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân ngoại trú do những khó chịu về lâm sàng là gánh nặng chính lên chất lượng cuộc sống của người bệnh Bên cạnh đó, việc kiểm soát triệu chứng không tối

ưu chính là nguyên nhân chủ yếu của việc bệnh nhân phải tái nhập viện, đặc biệt là bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [29] Các biểu hiện lâm sàng thường được dùng như thước đo để đánh giá bệnh nhân phổ biến nhất là các triệu chứng

và dấu hiệu của suy tim như: khó thở, khó thở ở tư thế nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi, dấu hiệu phù chân, gan to với phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi, tràn dịch các màng, diện tim đập rộng, tiếng T3, tiếng thổi ở tim, và một số triệu chứng ít gặp hơn như ăn mất ngon, lú lẫn, thờ ơ, ho về đêm,… Tuy nhiên các triệu chứng và dấu hiệu này có độ đặc hiệu thấp do gặp ở nhiều bệnh lý, và còn có một tỉ lệ bệnh nhân suy tim không triệu chứng hoặc triệu chứng không tương xứng với mức độ suy

Trang 21

giảm chức năng tâm thu thất trái [88] Một công cụ để đánh giá tổng thể lâm sàng bệnh nhân suy tim thường được thực hiện nhất là thông qua việc phân độ suy tim theo NYHA Nhưng phân độ này cũng đơn thuần đánh giá bởi người thầy thuốc dựa vào mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng lâm sàng lên hoạt động thể lực mà chưa dựa trên một bằng chứng khách quan nào [39]

Một xét nghiệm có giá trị phổ biến bậc nhất trong chẩn đoán và theo dõi suy tim là siêu âm tim Siêu âm tim giúp đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái thông qua phân suất tống máu (LVEF), đây là một thông số có liên quan chặt chẽ với kết cục lâm sàng Mặc dù sự thay đổi LVEF có thể phản ánh đáp ứng với điều trị và tình trạng lâm sàng như vậy và vẫn thường được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc trong các thử nghiệm [28], các giá trị của EF qua theo dõi thường được thực hiện không nhất quán do phụ thuộc chủ quan của các thầy thuốc khác nhau, và giá trị tiên lượng của sự thay đổi của EF cũng chưa được khẳng định nhiều bởi các nghiên cứu đủ lớn Trong nghiên cứu của Khadijah và cộng sự dựa trên theo dõi 2484 bệnh nhân suy tim ở thời điểm 3 tháng và 12 tháng về giá trị tiên lượng của sự thay đổi EF cho thấy đây là thông số có giá trị tiên lượng sống còn cũng như nguy cơ nhập viện trên những bệnh nhân suy tim EF giảm [31] Tuy nhiên, William E Chavey, một bác sĩ thuộc đại học Michigan, đã đưa ra một luận điểm về việc không nên sử dụng giá trị EF bình thường như một đích đến để điều trị Do sự bình thường hóa trở lại giá trị EF không đồng nghĩa với việc đã điều trị được suy tim EF giảm Trong một nghiên cứu theo dõi 42 bệnh nhân suy tim đã bình thường hóa EF, thấy có khoảng 19% bệnh nhân có sự suy giảm EF trở lại Trong một nghiên cứu tiến cứu 110 bệnh nhân suy tim EF giảm, qua theo dõi 17 tháng, 18% bệnh nhân có sự cải thiện EF, nhưng sự cải thiện này cũng chỉ là tạm thời [36] Như vậy, ngoài sự phụ thuộc vào chủ quan người thực hiện [66], [77] giá trị điểm cắt của EF cũng chưa đủ mạnh để khẳng định bệnh nhân đã đạt được đích điều trị tối ưu Ở bệnh nhân suy tim mạn, siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện cho chẩn đoán ban đầu, khi có thay đổi về tình trạng lâm sàng và khi cần kết

Trang 22

quả siêu âm để cung cấp chứng cứ cho thay đổi điều trị Không có khuyến cáo cho việc sử dụng siêu âm tim đánh giá khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và bác sĩ lâm sàng chưa cần can thiệp điều trị gì khác [39] Một số xét nghiệm có giá trị cao hơn trong đánh giá chức năng tim như chụp MRI, thăm dò huyết động xâm lấn, test gắng sức lại có nhiều vướng mắc về việc không sẵn có, bác sĩ cần được đào tạo đặc biệt, một số là xét nghiệm xâm lấn và giá thành cao [66]

Sự kết hợp giữa siêu âm tim và NT-proBNP đưa ra những bằng chứng mạnh mẽ hơn cho việc đánh giá chức năng thất trái, tình trạng lâm sàng, và tiên lượng bệnh nhân Sử dụng các dấu ấn sinh học này cho giá trị hiệu quả hơn siêu

âm tim trong đánh giá những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng [83] Theo Frank và cộng sự trong đánh giá vai trò của sự phối hợp các thông số cận lâm sàng trong suy tim cũng cho thấy: sự phối hợp giữa peptide lợi niệu và siêu âm tim mang lại những lợi ích lý tưởng vì sự sẵn có, cung cấp các thông tin hữu ích cho lâm sàng, bên cạnh đó là giá thành chấp nhận được Sự kết hợp này có thể giúp tối ưu hóa điều trị ngoại trú nhằm hạn chế bệnh nhân phải nhập viện, và cải thiện chất lượng sống cũng như tiên lượng [40] Bên cạnh

đó, sự kết hợp siêu âm tim và định lượng peptide lợi niệu còn mang lại giá trị hỗ trợ cho hạn chế của từng phương pháp [39]

Như vậy, sự kết hợp giữa đánh giá triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, siêu

âm tim, và định lượng NT-proBNP được cho là phù hợp và mang lại hiệu quả cho đánh giá bệnh nhân toàn diện, khách quan, hạn chế sai số, với chi phí có thể chấp nhận được

1.2 Các peptide l ợi niệu

Kể từ khi được phát hiện, các dấu ấn sinh học quan tâm nhiều trong ứng dụng vào chẩn đoán, theo dõi và điều trị nhiều bệnh lý Trong suy tim các nghiên cứu đều tập trung vào những dấu ấn có các đặc điểm lý tưởng như: có khả năng giúp bác sĩ lâm sàng nhận định được nguyên nhân gây suy tim; dự đoán dương tính hoặc âm tính hội chứng suy tim; và ước lượng được mức độ

Trang 23

nặng của suy tim cũng như các nguy cơ gây suy tim khi có biểu hiện tiến triển xấu [46]

Để đáp ứng được các đặc tính lý tưởng đó, nhiều dấu ấn sinh học đã được đưa vào thử nghiệm như các dấu ấn liên quan đến viêm và phân tử kết dính (ST2 và các thụ thể Interleukin-2, CD40-CD154), dấu ấn của tổn thương cấu trúc cơ tim như troponin [14], CRP, acid uric, TNF-α [79] … Trong số đó, vai trò của peptide lợi niệu là mạnh nhất, có nhiều lợi ích đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn

Sự hiểu biết quan trọng đầu tiên về chức năng sinh hóa của các peptide lợi niệu là vào năm 1981 khi Bold và cộng sự tiến hành thí nghiệm tiêm chiết xuất từ

tế bào cơ nhĩ vào chuột và ghi nhận sự gia tăng bài tiết đáng kể qua đường tiết niệu đối với Na+ và nước cùng với sự hạ huyết áp [73]

Trong thập kỷ qua, chứng cứ khoa học đã ủng hộ việc xét nghiệm peptide lợi niệu giúp ích cho chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, theo dõi và hướng dẫn điều trị bệnh nhân suy tim Các nhà nghiên cứu cũng đã khám phá nhiều giá trị tiềm

ẩn khác đối với những xét nghiệm này, bao gồm đánh giá nguy cơ của bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp nói riêng và các tổn thương liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim [1] Trên dân số bình thường, sự tăng nồng độ NT-proBNP có vai trò dự đoán biến cố suy tim, đặc biệt là ở ngưỡng thấp hơn so với quần thể có triệu chứng, đồng thời cũng có giá trị dự đoán tử vong mười năm [81]

Các peptide lợi niệu có thể được thấy ở các mô khác nhau của cơ thể, nhưng phần lớn được phóng thích từ mô cơ tim [59] Các mô cơ thất và nhĩ có hai dạng peptide lợi niệu chính là proBNP-108 và BNP-32 BNP-32 chiếm ưu thế hơn ở mô cơ nhĩ, trong khi proBNP-108 chiếm ưu thế ở mô cơ thất Sự phân tách của proBNP-108 thành BNP-32 và mảnh N- proBNP-76 được diễn ra ở hệ thống lưới golgi Vai trò sinh học của NT-proBNP vẫn chưa được biết rõ, BNP-

Trang 24

32 và NT-proBNP sau đó được đưa vào tuần hoàn thông qua con đường cơ bản Những nghiên cứu hiện nay cho thấy proBNP-108 cũng có hiện diện trong huyết tương người và tỉ lệ proBNP-108/BNP-32 tăng ở bệnh nhân suy tim [80]

Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu Sự kích thích chính gây tăng BNP và NT-proBNP được tổng hợp và bài tiết là tăng

áp lực lên thành tim đặc biệt là thành tâm thất trái Sau khi được phóng thích, BNP và NT-proBNP được đào thải theo cách khác nhau, BNP sẽ bị loại bỏ khỏi huyết tương bằng cách gắn vào các thụ thể natriuretic peptide loại C (NPR-C) và thông qua sự phân giải protein của endopeptidases trung tính Ngược lại, NT-proBNP lại chủ yếu được đào thải bằng cách bài tiết qua thận [59] Nửa đời của NT-proBNP là khoảng 60-120 phút so với BNP là khoảng 20 phút Sự kéo dài nửa đời của NT-proBNP có thể liên quan đến đến kích thước phân tử lớn hơn và

sự phụ thuộc vào mức lọc cầu thận Những điểm khác nhau cơ bản này về hóa sinh đã tạo ra sự khác biệt về biến đổi sinh học Một khác biệt quan trọng nữa là

sự ổn định của 2 dấu ấn này không giống nhau, BNP ít bền vững hơn (từ 4-24h phụ thuộc vào mẫu ở nhiệt độ 2-4 độ C) trong khi NT-proBNP rất ổn định >72h

Trang 25

Trong thực hành lâm sàng thường qui, ví dụ như làm xét nghiệm cho bệnh nhân

ở khoa cấp cứu, qui trình từ khi lấy đến khi trả kết quả nhanh gọn thì việc độ bền vững của mẫu ít quan trọng, nhưng với những trường hợp xét nghiệm trì hoãn được, việc mẫu xét nghiệm bị giảm chất lượng cần phải được quan tâm [92]

* Tuổi và giới tính:

Ảnh hưởng của tuổi tác lên nồng độ BNP và NT-proBNP đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Ngoài ra, các peptide natri lợi niệu còn chịu sự chi phối của giới tính Theo nghiên cứu năm 2006 trên các đối tượng khỏe mạnh

có chức năng thất trái bình thường và không kèm theo tình trạng nào khác gây biến đổi nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, tác giả Krauser và cộng sự đã thấy rằng yếu tố chỉ điểm mạnh nhất cho sự tăng cao nồng độ peptide natri lợi niệu

là tuổi cao và giới tính nữ, trong đó yếu tố "giới nữ" kém quan trọng hơn yếu

tố "cao tuổi" Tuy nhiên khi tiến hành xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP trên các nhóm dân số lớn hơn thì ảnh hưởng của yếu tố giới tính (được cho là do hoạt động của hormon vàrogen) lại trở nên quan trọng không kém

* Béo phì:

Một vài nghiên cứu đã cho thấy tình trạng béo phì ảnh hưởng lên nồng

độ BNP và NT-proBNP, độc lập với các yếu tố khác như đái tháo đường, cao huyết áp và sự tăng cao áp lực cuối tâm trương thất trái Nghiên cứu của tác giả Wang và cộng sự năm 2004 đã cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP giảm song hành với sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) qua 3 nhóm bệnh nhân bình thường (BMI < 25 kg/m2), thừa cân (BMI = 25-29.9 kg/m2) và béo phì (BMI

> hoặc = 30 kg/m2) Tuy nhiên các số liệu gần đây (năm 2007) của Genis lại phản ánh rằng nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên đoán dương mạnh

Bayes-mẽ, bất chấp chỉ số BMI, và không cần thiết phải điều chỉnh lại điểm cắt nồng

độ NT-proBNP theo cân nặng

Trang 26

* Suy thận:

Một bệnh lý đi kèm khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ BNP và proBNP là suy thận Suy thận làm giảm độ thanh thải của các peptide này và các bệnh lý tim mạch đi kèm với tình trạng suy thận mạn dẫn đến tăng nồng độ của cả BNP và NT-proBNP Việc dùng các peptide natri lợi niệu để đánh giá một bệnh nhân đang khó thở nghi do suy tim, có kèm theo bệnh thận mạn rất phức tạp Nghiên cứu của McCullough khảo sát nồng độ BNP và chức năng thận trong chẩn đoán suy tim đã thiết lập mối tương quan giữa BNP và hệ số lọc cầu thận (GFR) ở những bệnh nhân có và không có suy tim, đồng thời cho thấy ảnh hưởng của bệnh thận mạn lên điểm cắt lý tưởng của BNP khi chẩn đoán suy tim cấp ở các trường hợp khó thở Các tác giả cho rằng khi bệnh thận mạn tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải nâng cao điểm cắt "loại trừ" của BNP (lên khoảng 200ng/L) Các quan điểm tương tự cũng được đưa ra đối với NT-proBNP

Khuyến cáo của trung tâm xét nghiệm sinh hóa lâm sàng Hoa Kỳ: BNP

và NT-ProBNP cung cấp một công cụ bổ sung trong đánh giá lâm sàng để phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng chứng A) Và định lượng BNP và NT-ProBNP liên tục có thể dùng để theo dõi diễn tiến lâm sàng ở bệnh nhân suy tim nhằm phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng chứng B) [20]

Có bốn mục tiêu chính trong các nghiên cứu BNP và NT-proBNP trên những bệnh nhân suy tim [12]:

- Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh nhân suy tim cấp

- Đánh giá điều trị

- Tiên lượng bệnh nhân suy tim

- Hướng dẫn điều trị trên những bệnh nhân suy tim

* Vai trò trong ch ẩn đoán

Trang 27

Trong nghiên cứu lớn đầu tiên về peptide lợi niệu trên 1.586 bệnh nhân tại 7 trung tâm tim mạch tại Hoa Kỳ: Maisel và cộng sự cho thấy nếu lấy điểm cắt BNP là 100ng/L thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim khi kết hợp BNP với lâm sàng tăng lên đến 83%; độ nhạy của BNP trong chẩn đoán suy tim là 90%; độ đặc hiệu là 76% (so với độ chính xác trong chẩn đoán suy tim nếu sử dụng thang điểm NHANES chỉ có 67% và tiêu chuẩn Framingharn là 73%) Nghiên cứu REDHOT (Rapid Emergency Department Heart Failure Trial) thực hiện tại 10 trung tâm tim mạch Hoa Kỳ trên 464 bệnh nhân cho thấy độ nặng của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng không đủ chính xác, nếu sử dụng thêm xét nghiệm BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suy tim tăng lên Trong bệnh cảnh khó thở cấp tính, peptide lợi niệu cho phép phân biệt nguyên nhân khó thở của tim hay không do tim với độ chính xác cao Diện tích dưới đường cong đặc trưng hoạt động (AUC) để xác định suy tim cấp tính trong các nghiên cứu khác nhau giới hạn từ 0,85 đến 0,96; độ nhạy thay đổi từ 77% đến 93%,

và độ đặc hiệu dao động từ 83% đến 98% Điểm cắt BNP có giá trị dưới 100 pg/mL

là một ngưỡng trích dẫn rộng rãi có độ chính xác cao để phân biệt chẩn đoán suy tim cấp tính với các nguyên nhân khác gây khó thở [14]

* Vai trò tiên lượng

Nghiên cứu REDHOT cũng cho thấy nồng độ BNP có liên quan với tiên lượng ngắn hạn: trên những bệnh nhân nhập viện do suy tim thì những bệnh nhân có nồng độ BNP >200ng/L có biến cố tim mạch trong 90 ngày (tái suy tim sau xuất viện, tử vong) cao hơn những bệnh nhân có nồng độ BNP

<200ng/L [8] Các nghiên cứu khác về peptide natri lợi niệu trên những bệnh nhân suy tim cho thấy BNP và NT-proBNP cho giá trị tiên lượng như nhau Mueller so sánh BNP và NT-proBNP trên những bệnh nhân khó thở khi nhập viện: kết quả cho thấy hai xét nghiệm trên có giá trị như nhau khi chẩn đoán suy tim Tuy nhiên, nghiên cứu quan trọng và lớn đầu tiên về NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp là nghiên cứu PRIDE (Pro-BNP Investigation of

Trang 28

Dyspnea in the Emergency Department) được thực hiện trên 600 bệnh nhân tại bệnh viện Massachusetts - ĐH Y Khoa Nghiên cứu PRIDE cho thấy nếu sử dụng NT-proBNP thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim tăng lên rất nhiều Nghiên cứu PRIDE cũng cho thấy điểm cắt >450 ng/L cho bệnh nhân <50 tuổi

và điểm cắt > 900 ng/L cho bệnh nhân >50 tuổi có độ nhậy và độ nhạy cao trong chẩn đoán suy tim cấp Đồng thời nồng độ NT-proBNP tương quan chặt chẽ với độ nặng suy tim (p<0.001) [12] Trong nghiên cứu của Đỗ Văn Trang

và cộng sự trên 405 bệnh nhân có phẫu thuật ngoài tim nhằm đánh giá vai trò tiên lượng của NT-proBNP ở giai đoạn hẫu phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy đây còn là một dấu ấn có khả năng tiên đoán biến cố tim mạch hậu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim [9]

* Vai trò trong ti ếp cận đánh giá ban đầu bệnh nhân

Một ứng dụng khác của xét nghiệm peptide lợi niệu là lượng giá các bệnh nhân ngoại trú trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu Một vài đặc điểm bệnh học của suy tim và sinh lý động học của peptide natri lợi niệu làm cho việc này trở nên khó khăn Điều đầu tiên và quan trọng nhất là không phải tất

cả bệnh nhân đều có triệu chứng rõ ràng khi họ đến cơ sở y tế Thứ hai là nồng

độ của peptide natri lợi niệu trên các bệnh nhân này thấp hơn rõ ràng so với các trường hợp cấp tính Và cuối cùng là các yếu tố như giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI-Body mass index) vốn kém quan trọng ở khoa cấp cứu thì lại được đặc biệt chú ý ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu Các bác sỹ tổng quát chẩn đoán sơ bộ dựa trên đánh giá lâm sàng và bệnh nhân sau đó được cho siêu âm tim và định lượng NT-proBNP Độ chính xác của chẩn đoán đã tăng 21% trong nhóm có định lượng NT-proBNP so với 8% trong nhóm chứng (p=0.002) Nghiên cứu này đã chỉ ra vai trò chính của xét nghiệm định lượng NT-proBNP trong việc loại trừ suy tim Hiện tại, peptide lợi niệu được khuyến cáo định lượng trước siêu âm tim hoặc các cận lâm sàng khác đối với bệnh nhân ban đầu Nếu bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP > 150ng/L thì bác sĩ nội khoa tổng

Trang 29

quát nên gửi bệnh nhân đến khám bác sĩ chuyên khoa tim mạch và cho chỉ định làm siêu âm tim [12]

* Vai trò hướng dẫn điều trị

Nồng độ BNP và NT-proBNP hữu ích không chỉ trong đánh giá suy tim cấp mà còn trong diễn biến của suy tim mạn Do đó, có vai trò trong hướng dẫn điều trị Một phân tích gộp dựa trên nghiên cứu đối chứng giữa 1507 bệnh nhân điều trị dưới hướng dẫn của kết quả peptide lợi niệu và 1516 bệnh nhân điều trị thông thường làm nhóm chứng cho thấy việc sử dụng peptide lợi niệu giúp giảm tỉ lệ tử vong [32]

* Vai trò trong đánh giá điều trị và theo dõi bệnh nhân suy tim

Với bệnh nhân suy tim, việc sử dụng peptide lợi niệu có giá trị cả trong theo dõi và tiên lượng ngắn hạn [49], lẫn tiên lượng xa Việc nhận diện những bệnh nhân có biểu hiện suy tim không ổn định và có nguy cơ trở thành mất bù

là chìa khóa để đưa ra những can thiệp, nhưng đồng thời cũng là một thách thức nếu chỉ dựa vào lâm sàng Dựa vào những hiểu biết về sự phóng thích các peptide lợi niệu có liên quan đến áp lực về huyết động gây ra bởi những yếu tố nguy cơ gây kết cục xấu cả ngắn hạn lẫn dài hạn đã tạo tiền đề cho việc định lượng một chuỗi các xét nghiệm nhằm mục đích định hướng cho điều trị [35], [38]

Cơ sở của việc định lượng NT-proBNP trong theo dõi suy tim là sự tương xứng của kết quả này với mức độ nặng của suy giảm chức năng thất trái Một nghiên cứu của Karel và cộng sự trên 46 bệnh nhân cho thấy trong phát hiện bệnh nhân có suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%), giá trị dự đoán thông qua diện tích đường cong ROC cho NT-proBNP là 0,69 với điểm cắt là

367 pg/ml còn với BNP là 0,6 với điểm cắt là 172 pg/ml Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 69% với BNP; 63% và 55% với NT-proBNP Giá trị

dự đoán âm tính của cả 2 xét nghiệm tương tự nhau với độ nhạy và độ đặc hiệu

là 70% và 71% [51]

Trang 30

Các nghiên cứu cũng cho thấy, nồng độ NT-proBNP liên quan chặt chẽ với tuổi, phân độ NYHA, phân suất tống máu thất trái, BMI, và nguyên nhân gây suy tim [57] Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân suy tim ổn định NYHA II – III với EF nhỏ hơn 30% được thiết kế như sau: tại thời ban đầu, bệnh nhân được khai thác bệnh

sử, khám lâm sàng đầy đủ, làm các xét nghiệm cơ bản và định lượng NT-proBNP huyết thanh, và cuối cùng là thực hiện test đi bộ 6 phút Sau 3 tháng theo dõi, bệnh nhân được thực hiện lại các công đoạn tương tự Các bệnh nhân sẽ được loại trừ khỏi nghiên cứu nếu có diễn biến lâm sàng không ổn định bao gồm: nhập viện do nguyên nhân tim mạch, phải thay đổi các thuốc tim mạch, thay đổi liều các thuốc

đã được kê trước đó đặc biệt là lợi tiểu Nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh nhân

có nồng độ NT-proBNP huyết tương ổn định tương ứng với diễn biến lâm sàng ổn định, đặc biệt ở những bệnh nhân có EF thấp [47]

Việc phát hiện và ứng dụng phối hợp các dấu ấn dễ áp dụng khác cùng với siêu âm tim trong theo dõi bệnh nhân suy tim là việc làm cần thiết giúp đưa

ra các quyết định lâm sàng [61] Trong nghiên cứu về việc kết hợp siêu âm tim

và peptide lợi niệu giúp cải thiện sống còn ở những bệnh nhân suy tim có EF giảm nhiều hoặc giảm nhẹ [30]

Một yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ các peptide natri lợi niệu là tình trạng suy tim trước đó của người bệnh Nồng độ BNP và NT-proBNP ở các bệnh nhân bị đợt cấp trên nền suy tim mạn cao hơn hẳn ở các bệnh nhân suy tim mạn ổn định Do đó rất cần so sánh các giá trị hiện tại với các giá trị trước đó [12]

Hoàng Tiến Anh và cộng sự qua nghiên cứu 82 bệnh nhân và 50 người thuộc nhóm chứng, đánh giá tại hai thời điểm khi nhập viện và một tuần sau nhập viện, theo dõi tử vong tối thiểu 6 tháng, rút ra kết luận: Có tương quan giữa NT-ProBNP với EF (r=-0,26, p<0,01), NYHA (r=0,50, p<0,001), chỉ số

độ nặng suy tim (r=0,21, p<0,05), CRP (r=0,28, p<0,01), số ngày điều trị (r=0,21, p<0,05), thời gian sống còn (r=-0,26; p<0,01) [20]

Trang 31

Trong nghiên cứu của Morten Schou và cộng sự trên 78 bệnh nhân được lựa chọn dựa trên sự ổn định về lâm sàng (không phải thay đổi về thuốc điều trị và độ NYHA) để đánh giá sự thay đổi của NT-proBNP trên các đối tượng này cho thấy, nồng độ NT-proBNP cũng ổn định tương ứng trên những bệnh nhân có lâm sàng ổn định [76]

Căn cứ của việc sử dụng NT-prBNP trong hướng dẫn điều trị suy tim là do việc 1 số thuốc điều trị suy tim cải thiện tử vong như ức chế men chuyển dạng Angiotesine, ức chế thụ thể AT2 và chẹn Beta giao cảm có tác dụng làm giảm nồng độ NP máu Nhiều nghiên cứu cho thấy, những điều trị làm giảm NP máu

có thể cải thiện triệu chứng và sống còn cho bệnh nhân suy tim, với bằng chứng gần đây nhất là từ nghiên cứu Val-HeFT Trong thử nghiệm Val-HeFT, trên 5010 bệnh nhân suy tim theo dõi trung bình 23 tháng cho thấy, ở những bệnh nhân có cải thiện chức năng thất trái (tăng EF và giảm Dd) có sự thay đổi tương xứng nồng

độ BNP Những dữ liệu của nghiên cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa sự thay đổi EF và BNP trên bệnh nhân suy tim Nghiên cứu còn cho thấy, không chỉ

là mức độ NP cao, mà việc tăng nồng độ NP từ thấp lên cao còn cũng có liên quan nhiều đến dự hậu xấu của bệnh nhân trong những trường hợp này, giá trị dự báo của NT-proBNP có vẻ ưu thế hơn BNP [54], [53]

Trang 32

Trong nghiên cứu về sự cải thiện cấu trúc và chức năng tim qua siêu âm

ở những bệnh nhân suy tim điều trị chuẩn và điều trị có thêm sự hướng dẫn của xét nghiệm NT-proBNP, Rory và cộng sự nhận thấy đây là một xét nghiệm không xâm lấn có thể đánh giá được tình trạng cấu trúc và rối loạn chức năng tâm thu thất trái Hơn thế, sự thay đổi kết quả siêu âm ở nhóm điều trị dưới hướng dẫn của xét nghiệm NT-proBNP có thay đổi tốt hơn [91]

BNP và NT-proBNP được coi là một dấu ấn sinh học mạnh trong nhiều bệnh lí tim mạch Ngoài việc được dùng kinh điển trong suy tim Nhiều bằng chứng đã cho thấy vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm cả hội chứng vành cấp và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Dù vậy, việc ứng dụng hai dấu ấn này trong lâm sàng dựa trên sự tăng nồng độ BNP và NT- proBNP vẫn chưa được sáng tỏ và cần thêm các nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ hơn Trong một phân tích đa trung tâm, NT-proBNP cho thấy là một dấu chỉ điểm độc lập của bệnh mạch vành Do

đó, sự phối hợp NT-proBNP với các nghiệm pháp gắng sức có thể giúp tăng khả năng tầm soát bệnh NT-proBNP được đo trước và sau 15 phút gắng sức tối đa, sự tăng nồng độ NT-proBNP liên quan với dấu hiệu thiếu máu nhận thấy được Nhiều nghiên cứu lâm sàng như OPUS-TIMI 16, TACTICS-TIMI

18, GUSTO IV và PRISM đã cho thấy giá trị tiên lượng của BNP và proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên Hơn nữa, cả hai dấu ấn này còn có khả năng dự báo các kết cục dự hậu, độc lập với các dấu ấn sinh học khác đặc biệt là troponin và CRP

Dù có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của BNP và NT-proBNP trong hội chứng vành cấp, nhưng chỉ có ít dữ kiện về vai trò của BNP và NT-proBNP

ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Trong 1 nghiên cứu gồm

355 bệnh nhân ngoại trú có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, đánh giá mối liên quan giữa nồng độ BNP trước test thể lực (siêu âm gắng sức) để phát hiện

Trang 33

thiếu máu cơ tim, trong đó có 113 bệnh nhân ghi nhận sự thiếu máu cơ tim

So sánh với những bệnh nhân có nồng độ BNP thấp hơn, những bệnh nhân có nồng độ BNP cao nhất có dấu hiệu thiếu máu (RR hiệu chỉnh là 2.0, 95% CI 1.2 - 2.6; P=0,008) Mối liên quan giữa tăng BNP với sự thiếu máu đặc biệt

rõ trên 206 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, và không có ý nghĩa ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh [90]

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào kích thích phóng thích proBNP Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tổng hợp NT-proBNP Những nghiên cứu trên mô hình động vật nhận thấy rằng giảm oxy và thiếu máu mô có thể trực tiếp dẫn đến tổng hợp và phóng thích các peptide lợi niệu, trước khi những thay đổi huyết động của thất trái xảy ra Sự phiên mã gen BNP nhanh chóng đáp ứng với tình trạng tăng áp lực thành cơ tim Vì vậy, khi thiếu máu cơ tim có thể gây phóng thích peptide lợi niệu bởi

NT-vì thiếu máu cơ tim làm gia tăng áp lực thành thất trái một cách nhanh chóng Thật vậy, nhiều yếu tố sinh lý bệnh của thiếu máu cơ tim cấp và mạn có thể góp phần trực tiếp hoặc gián tiếp gây phóng thích BNP và NT-proBNP Như vậy, nồng độ NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố nguy cơ khác và liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tim sau hội chứng vành cấp [1] [19]

Những nghiên cứu sử dụng một loạt kết quả xét nghiệm NT-proBNP trên bệnh nhân hội chứng vành cấp đã chỉ ra rằng việc định lượng dấu ấn này

ở giai đoạn mạn tính có vai trò tiên lượng và đánh giá chức năng thất trái tốt hơn là giai đoạn cấp tính Nghiên cứu đánh giá bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, giai đoạn sớm sau nhồi máu và qua theo dõi 1 năm của Mina và cộng sự cho thấy, giá trị của NT-proBNP cao nhất có liên quan nhất với các biến cố

Trang 34

tim mạch trong 6 tháng theo dõi sau nhồi máu Qua theo dõi 1 năm cho thấy giá trị trong tiên lượng suy tim mới khởi phát với p=0,014 cũng như dự đoán nguy cơ của các biến cố mạch vành với p=0,035 [72]

Một vấn đề cần lưu tâm ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi lấy mẫu máu định lượng do có những bằng chứng về giá trị tiên lượng của NT-proBNP có liên quan đến thời điểm lấy mẫu Tuy nhiên vẫn còn một chủ đề bỏ ngỏ là liệu giá trị đỉnh của NT-proBNP trong hội chứng vành cấp (từ 24 – 36h sau khởi phát) có giá trị ưu thế hơn hay không [89]

Những nghiên cứu hiện nay cho thấy, tăng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp thường có thể đảo nghịch Sau pha giảm nhanh thì nồng độ này sẽ còn giảm tiếp Trường hợp không đảo ngược tình trạng NT-proBNP thường liên quan đến sự rối loạn chức năng thất trái mạn tính, và ngược lại, nếu có sự tăng nhanh và đảo ngược nhanh chứng tỏ có sự hủy hoại

cơ tim cấp tính Do đó, tình trạng lâm sàng, thời gian định lượng mẫu là hai trong những điểm cần lưu ý khi sử dụng kết quả xét nghiệm này trong biện luận tiên lượng cũng như đánh giá bệnh nhân [56]

Trang 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng

38 bệnh nhân tại Khoa Nội Tim Mạch và Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán suy tim EF giảm và có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh nhân thỏa mãn các tiểu chuẩn sau:

* Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [69] khi:

- Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim như khó thở, giảm khả năng gắng sức…

- Có các dấu hiệu thực thể của suy tim như: phù cổ chân, gan to với phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính…

- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim

* Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm dựa vào bằng chứng trên siêu âm với kết quả siêu âm tim: EF < 40%

* Bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ khi [64]: Được chẩn đoán hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp; bệnh nhân được xác định có tổn thương ý nghĩa (hẹp ít nhất 50% một trong các nhánh động mạch vành lớn) bằng chụp mạch vành tại thời điểm nghiên cứu hoặc trước đó kèm theo có/không can thiệp tái thông ĐMV, mổ bắc cầu nối chủ vành; có cơn đau thắt ngực ổn định hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể:

- Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim Xác định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức

Trang 36

99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng cơ năng của TMCBCT

Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc block nhánh trái mới phát hiện

Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ

tử thi

- Đau ngực ổn định hay bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [25]: Là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vài tuần gần đây Tình trạng lâm sàng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa

- Đau ngực không ổn định [25]: Là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates Cơn đau này thường liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành

- Cơn đau thắt ngực điển hình [25]: Vị trí thường sau xương ức và đau

cả 1 vùng chứ không phải 1 điểm, đau lan lên vùng cổ, vai, tay, hàm, thượng

vị, sau lưng Cơn đau xuất hiện khi gắng sức, stress Biểu hiện là cơn đau thắt nghẹt, đè nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt lả, vã mồ hôi, buồn nôn…

Bệnh nhân có bệnh thận mạn

Bệnh nhân có bệnh van tim thực tổn

Trang 37

Bệnh nhân có rối loạn nhịp nghiêm trọng, bệnh màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Bệnh nhân có bệnh mạn tính nặng khác

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Th ời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2019

- Địa điểm: Tại Khoa Tim Mạch và Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Kĩ thuật nghiên cứu: tiến cứu

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu: tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu ước tính hệ số tương quan [23]

n= 3+ 4𝐶(𝛼,𝛽)

[log1+𝑟1−𝑟]2

Theo một số nghiên cứu trước đó, mối tương quan giữa nồng độ proBNP với độ nặng của suy tim r từ khoảng 0,33 đến 0,79 [2], [7], [11], Với α=0,05 và β=0,20 thì C=7,85; lấy r=0,56 theo trung bình của các nghiên cứu trước

NT-Thay vào công thức ta tính được n=23 bệnh nhân

Cỡ mẫu tối thiểu là 23 bệnh nhân

Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn đối tượng và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Số bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại thời điểm ban đầu là 38 bệnh nhân Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ của hội Tim Mạch học Việt Nam bao gồm các thuốc

đã được chứng minh cải thiện tiên lượng (chống kết tập tiểu cần, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển), các thuốc điều trị triệu chứng (lợi tiểu, nitroglycerine, digoxin), liều lượng và số lượng các thuốc được điều chỉnh hoặc

Trang 38

bệnh nhân được chỉ định nhập viện tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm tái khám Qua theo dõi có một số bệnh nhân tử vong, một số bệnh nhân có xét nghiệm mức lọc cầu thận giảm nhiều ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm NT-proBNP, một số bệnh nhân không có đầy đủ các thông

số tại cả hai thời điểm tái khám, số bệnh nhân tái khám lần 1 là 28 bệnh nhân

Số bệnh nhân tái khám lần 2 là 25 bệnh nhân

2.5 Ch ỉ tiêu nghiên cứu

- Tình trạng khó thở và mức độ suy tim theo NYHA

- Tình trạng đau ngực và mức độ đau ngực theo CCS

- Triệu chứng thực thể: phù, rales ẩm ở phổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, tràn dịch các màng

- Các biểu hiện lâm sàng khác: mau mệt, cơn khó thở về đêm

- Các thông số siêu âm tim: EF, Dd, rối loạn vận động vùng, hở hai lá

- Nồng độ NT-ProBNP huyết tương

* Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và siêu âm tim tại thời điểm ban đầu

Trang 39

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim

* Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và siêu âm tim tại các thời điểm theo dõi

- Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng tại các thời điểm theo dõi

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim tại các thời điểm theo dõi

* Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim

2.6 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán

2.6.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

* Tu ổi: Tuổi của bệnh nhân được tính theo năm dương lịch thực tế đến

thời điểm nghiên cứu, được phân nhóm theo thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch Framingham: Phân thành 3 nhóm: <50 tuổi, 50-65 tuổi, >65 tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân thuộc hai nhóm tuổi là từ 50-60 tuổi và trên 65 tuổi

* Gi ới: Gồm hai biến Nam và Nữ

* BMI: Được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2 (m)

Và được đánh giá theo WHO có hiệu chỉnh cho người Châu Á

B ảng 2.1: Phân loại BMI [24]

Ch ỉ số BMI Phân lo ại IDI & WPRO BMI (kg/m2)

Trang 40

Với bệnh nhân có phù, lấy cân nặng trước phù hoặc sau khi điều trị hết phù để tính BMI

Trong nghiên cứu này có các bệnh nhân thuộc ba mức độ:

BMI thấp <18,5

Bình thường: 18,5–22,9

Thừa cân: 23–24,9

* Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm

- Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp (nhồi máu cơ tim có ST chênh, nhồi máu cơ tim không ST chênh), và đau ngực không ổn định

+ Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim [82] Xác định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo

ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng cơ năng của TMCBCT

Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện

Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ

tử thi

+ Đau ngực không ổn định [25]: Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài 20 phút (cơn đau xảy ra khi gắng sức, vị trí sau xương ức, lan lên cổ, vai hoặc tay trái, đau có tính chất bóp nghẹt, nóng bỏng, có thể kèm theo hồi hộp, khó thở,

vã mồ hôi…), ít hoặc không đáp ứng với thuốc nitrat, điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy biến đổi đoạn ST-T (ST chênh xuống hoặc T âm), xét nghiệm men tim trong giới hạn bình thường

Định dạng
Số trang	105
Dung lượng	1,05 MB