Xoắn mạc nối lớn là một nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng khá giống các bệnh lý bụng khác và rất khó được chẩn đoán trước phẫu thuật. nghiên cứu tài liệu và thảo luận về nguyên nhân tiềm năng, các yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị đối với xoắn mạc nối lớn.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN MẠC NỐI LỚN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Nguyễn Văn Mạnh 1 , Nguyễn Đình Thành 1
TÓM TẮT
Xoắn mạc nối lớn là một nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng khá giống các bệnh lý bụng khác và rất khó được chẩn đoán trước phẫu thuật
Ở đây, chúng tôi báo cáo trường hợp của một bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện với các triệu chứng viêm ruột thừa cấp tính Xoắn mạc nối lớn được phát hiện khi mổ nội soi và phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện mà không có biến chứng sau phẫu thuật Trong báo cáo này, chúng tôi nghiên cứu tài liệu và thảo luận về nguyên nhân tiềm năng, các yếu
tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị đối với xoắn mạc nối lớn.
Từ khóa: Xoắn mạc nối lớn, thiếu máu mạc nối, nhồi máu mạc nối.
A CASE OF OMENTAL TORSION WAS DIAGNOSED AND TREATMENTED AT MILITARY HOSPITAL 175
ABSTRACT
Greater omental torsion is a rare cause of acute abdominal pain with a clinical presentation quite resembling other abdominal pathologies and is difficult to be diagnosed preoperatively Here, we report the case of a 31-year-old male patient presented with the symptoms of acute appendicitis Omental torsion was discovered upon laparoscopy and the torsed omentum was excised without postoperative complications In this report,
we reviewed literatures and discussed about potential causes, contributing factors, diagnosis and treatment for omental torsion.
Keywords: Omental torsion, Omental Ischemia, Omental infarction.
1 Bệnh viện Quân y 175
Trang 21 ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn mạc nối lớn (Omental
torsion - OT) được định nghĩa đơn giản là
sự xoắn của mạc nối lớn trên chính nó và
thường là xoắn trên trục dài theo chiều kim
đồng hồ Đây là tình trạng bệnh lý khá hiếm
gặp, được mô tả lần đầu bởi Eitel (1899),
ước tính tỷ lệ mắc 0,0016 - 0,037%, khi so
sánh với tỷ lệ viêm ruột thừa cấp tính tỷ lệ
gặp OT dưới 4/1000 trường hợp viêm ruột
thừa cấp tính [8] Biểu hiện của OT là tình
trạng đau bụng khu trú cấp tính giống với
triệu chứng của viêm ruột thừa cấp hoặc
viêm túi mật cấp tính và ở bệnh nhân nữ
nó có thể bắt chước triệu chứng của xoắn
buồng trứng Biểu hiện lâm sàng không
đặc hiệu này làm cho chẩn đoán OT trước
phẫu thuật khó khăn vì thế mà hầu hết các
trường hợp OT chỉ được chẩn đoán trong
phẫu thuật [5, 7] Trong một số trường hợp,
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm có
thể giúp chẩn đoán được OT trước phẫu
thuật Gần như toàn bộ các trường hợp OT
được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ, một
vài trường hợp OT chẩn đoán được trước
mổ nếu tổn thương ở một bộ phận nhỏ của
mạc nối lớn thì có thể điều trị bảo tồn [6]
2 CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 29 tuổi được đưa
vào Khoa Cấp cứu trong tình trạng đau
bụng hố chậu phải (HCP) và hạ vị nghiêm
trọng ngày thứ 3 kèm theo chán ăn và sốt Trước đó 3 ngày bệnh nhân biểu hiện đau
âm ỉ thượng vị được chẩn đoán viêm dạ dày và điều trị bằng thuốc giảm tiết, giảm
co thắt nhưng tình trạng đau không cải thiện, bệnh nhân vẫn trung tiện được, chưa đại tiện 2 ngày Khám thực thể, thể trạng bệnh nhân trung bình (BMI: 24,5kg/m2), nhịp tim là 90 lần/phút, huyết áp là 130/80 mmHg, nhịp thở là 18 lần/phút, độ bão hòa oxy ngoại biên là 99% và sốt 38°C Khám bụng dấu hiệu đề kháng rõ tại phần
tư dưới phải kèm theo có cảm giác một khối mass chắc tay không rõ ranh giới tại khu vực HCP – hạ vị, dấu hiệu viêm phúc mạc tại chỗ rõ, thăm trực tràng không thấy
u, không có máu, túi cùng Douglas ấn đau tức Khám phổi và tim không cho thấy bất
kỳ sự bất thường nào Phân tích máu, tình trạng nhiễm trùng rõ với bạch cầu 14,4 G/l (N: 76,8%), không có rối loạn về đông máu, chức năng gan, thận, điện giải máu trong giới hạn bình thường Hình ảnh siêu
âm ổ bụng cho thấy khối thâm nhiễm mỡ lớn vùng góc hồi manh tràng, có ít dịch
tự do vùng HCP, phúc mạc cục bộ có dấu hiệu viêm và không thấy được hình ảnh ruột thừa Tính chất đau bụng không giảm
có xu hướng ngày càng tăng khi theo dõi Chúng tôi quyết định tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) để chẩn đoán và xử trí, chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc cục
bộ nghĩ nhiều do viêm ruột thừa cấp
Trang 3
Khi mổ nội soi, xác định được tổn
thương là OT, vị trí xoắn gần sát gốc mạc
nối lớn, xoắn theo chiều kim đồng hồ 3
vòng, đoạn mạc nối dưới chỗ xoắn hoại tử
đen dính vào thành bụng HCP, nhiều quai
hỗng tràng, hồi tràng và đại tràng sigma
dính bọc lấy khối mạc nối hoại tử, phúc
mạc cục bộ viêm xung huyết rất mạnh
Vị trí mạc nối hoại tử có hiện tượng xuất
huyết, dịch huyết thanh đỏ sẫm trong
khung chậu lượng vừa, ruột thừa hoàn toàn
bỏ khối mạc nối hoại tử
Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục tốt và được xuất viện vào ngày thứ
8 Kết quả mô bệnh học đã xác nhận OT (xuất tiết fibrin huyết thanh có chứa các tế bào viêm cấp tính với phản ứng viêm xung huyết xuất huyết kèm theo mô hoại tử)
3 BÀN LUẬN
Xoắn mạc nối lớn (OT) là một nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp,
Hình 1A: Hình ảnh siêu âm trước mổ Hình 1B: Hình ảnh xoắn mạc nối lớn kèm
theo dính hỗng tràng và đại tràng.
Hình 2: A: Vị trí xoắn sát gốc, các mạch
máu xoắn theo chiều kim đồng hồ 3 vòng B: Hình ảnh xoắn mạc nối lớn sau khi gỡ dính hỗng tràng và đại tràng.
Trang 4sàng trước phẫu thuật Chẩn đoán trước
phẫu thuật chính xác đã được báo cáo
trong khoảng 0,6 - 4,8%; Basson và Jones
đã phân tích 223 trường hợp xoắn và tiết lộ
rằng chỉ có một bệnh nhân được chẩn đoán
chính xác trước phẫu thuật [2],[4, 5, 7]
OT có thể là nguyên phát hoặc thứ
phát OT nguyên phát (Primary Omental
Torsion - POT) xảy ra trong trường hợp
không có bất kỳ bệnh lý nào trong ổ bụng
liên quan, đầu xa của mạc nối lớn là tự
do (còn được hiểu là xảy ra khi không có
nguyên nhân bệnh lý) POT xảy ra nhiều
hơn ở nhóm tuổi từ 30 đến 50 tuổi (83
trường hợp, 52,5%) và tỷ lệ nam/nữ là
2:1 [1] Sinh bệnh học của POT hiện chưa
được xác định rõ ràng, một số yếu tố liên
quan đã được báo cáo gồm các biến thể
giải phẫu, tác động cơ học và béo phì Các
biến thể giải phẫu có thể gặp như mạc
nối lớn chẻ đôi, mạc nối lớn phụ, dị dạng
mạch máu mạc nối lớn…[4] Các yếu tố
cơ học bao gồm yếu tố chấn thương (nâng
tạ, ho, nôn mửa mạnh mẽ, lao động nặng
nhọc, ăn nhiều thức ăn, chấn thương bụng)
, tình trạng tăng nhu động ruột và sự thay
đổi đột ngột vị trí cơ thể… các yếu tố này
dẫn đến sự gia tăng áp lực trong ổ bụng
gây ra sự di chuyển thụ động của mạc nối
lớn dẫn tới xoắn [4] Xoắn mạc nối lớn thứ
phát (Second ary Omental Torsion – SOT)
phổ biến hơn so với xoắn nguyên phát và
có sự liên quan rõ ràng hơn đến bệnh lý
bụng cụ thể Ở SOT, đầu xa được cố định
do dính hoặc do một số tình trạng bệnh lý
như thoát vị bẹn (đa số), khối u, u nang,
thoát vị bên trong hoặc bên ngoài, dính vào ổ viêm trong ổ bụng, vết thương sau phẫu thuật hoặc sẹo mổ… Trong đó phần lớn các trường hợp xoắn xảy ra do nguyên nhân thoát vị bẹn [1, 6]
Sự xoắn của mạc nối lớn thường
là xoắn dọc trục theo chiều kim đồng hồ quanh một điểm then chốt và độ xoắn cũng được xác định dựa vào điểm then chốt đó Khi quá trình xoắn xảy ra làm cho cung cấp máu bị suy yếu Các tĩnh mạch là thành phần dễ bị chèn ép hơn vì vậy tổn thương ban đầu là tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ở dưới chỗ xoắn gây phù nề và chảy máu Quá trình này có thể phục hồi nếu mạc nối lớn được tháo xoắn nếu không quá trình tổn thương có thể tiếp tục [6] Kết quả xuất huyết tạo ra một chất lỏng huyết thanh đặc trưng bên trong khoang màng bụng Khi xoắn tiến triển, nó gây ra tắc động mạch dẫn đến nhồi máu xuất huyết cấp tính và cuối cùng là hoại tử
Trên lâm sàng, xoắn nguyên phát
và thứ phát biểu hiện tương tự nhau, nó biểu hiện như một đau bụng cấp tính với cơn đau khởi phát đột ngột khu trú, thường xuyên nhất là đau ở hố chậu phải và đôi khi có thể kèm theo buồn nôn, nôn và sốt nhẹ [7] Tiền sử bệnh nhân có thể từng có biểu hiện đau tương tự nhưng ít nghiêm trọng hơn Biểu hiện lâm sàng OT không đặc hiệu thường bắt chước các bệnh lý bụng khác: 66% viêm ruột thừa và 22% viêm túi mật… Có tới 50% trường hợp OT khi thăm khám sờ thấy có khối mass vùng bụng và dấu hiệu viêm phúc mạc tại chỗ
Trang 5[3, 5] Mặc dù vậy, các dấu hiệu hoại tử
mạc nối lớn cũng có thể xảy ra mà không
phải do nguyên nhân xoắn (có thể do huyết
khối gây ra bởi bệnh lý tim mạch hoặc tình
trạng tăng đông) Siêu âm có thể cho thấy
một khối phức tạp và hỗn hợp đặc có vùng
giảm âm và dịch tự do trong khoang màng
bụng Chụp CLVT có độ nhạy cao khi cho
thấy mức độ tổn thương của mạc nối lớn
nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán Các
dấu hiệu cổ điển của OT trên CLVT là tổn
thương mờ, dấu hiệu xoáy của một khối
mỡ với các dải tuyến tính đồng tâm trong
mạc nối lớn (đây là hình ảnh các mạch
máu xoắn quanh một trục trung tâm) [1,
3, 6] Mặc dù, CLVT không thể chẩn đoán
xác định vì có những tổn thương trên
CLVT cũng có đặc điểm tương tự chẳng
hạn như viêm bờ mỡ đại tràng, đám quánh
ruột thừa và u có chứa chất béo nhưng dựa
vào hình ảnh toàn vẹn của các cơ quan
khác trong ổ bụng để chẩn đoán loại trừ
Đôi khi, siêu âm và CLVT có thể thiết lập
chẩn đoán một cách an toàn và cho phép
điều trị bảo tồn tránh phải can thiệp phẫu
thuật không cần thiết [6]
Điều trị OT hiện nay còn có những
quan điểm chưa đồng thuận Một số báo
cáo chứng minh rằng OT có thể hồi phục
thành công với điều trị bảo tồn vì OT là
một tổn thương lành tính và tự khỏi Điều
trị bảo tồn bao gồm sử dụng thuốc giảm
đau đường uống, thuốc chống viêm và
kháng sinh dự phòng Diễn tiến tổn thương
2 tuần [7] Điều trị phẫu thuật được chọn khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc khi dấu hiệu lâm sàng trở nên tồi tệ hơn trong quá trình điều trị bảo tồn Trong đó PTNS
là phương pháp tuyệt vời để chẩn đoán và điều trị bởi những ưu điểm của nó như: kiểm tra đầy đủ khoang bụng để xác nhận chẩn đoán, thuận lợi để xử trí tổn thương
và rửa phúc mạc, và giảm thiểu xâm lấn phẫu thuật, giảm đau sau mổ và các biến chứng liên quan đến vết mổ [1, 4, 6-8] Chiến thuật phẫu thuật là tiến hành xác định và loại bỏ phần nhồi máu của mạc nối lớn
Trường hợp OT chúng tôi báo cáo, lựa chọn điều trị phẫu thuật vì không chắc chắn chẩn đoán Và quan điểm của chúng tôi cho rằng phẫu thuật cắt bỏ của mạc nối lớn là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và PTNS là lựa chọn tốt nhất; điều trị bảo tồn có thể được áp dụng trong một vài trường hợp được chẩn đoán một cách chắc chắn với mức độ tổn thương mạc nối lớn
ít, không có biến chứng nghiêm trọng
4 KẾT LUẬN
Xoắn mạc nối lớn là nguyên nhân đau bụng rất ít gặp, biểu hiện lâm sàng dễ nhầm lẫn với các bệnh lý về bụng khác nhất là viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp và rất khó chẩn đoán được trước phẫu thuật Vì vậy cần được nghĩ tới trong chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa cấp hoặc viêm túi mật cấp nếu có yếu tố nghi ngờ và chụp cắt lớp vi tính là một biện pháp hỗ
Trang 6toàn, hiệu quả và phẫu thuật nội soi là lựa
chọn tốt nhất; điều trị bảo tổn có thể được
áp dụng trong một vài trường hợp được
chẩn đoán một cách chắc chắn với mức độ
tổn thương mạc nối lớn ít, không có biến
chứng nghiêm trọng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 J Andreuccetti, C Ceribelli, O
Manto, M Chiaretti, P Negro, D Tuscano
(2011) “Primary omental torsion (POT):
a review of literature and case report”
World J Emerg Surg, 6, 6
2 S E Basson, P A Jones (1981)
“Primary torsion of the omentum” Ann R
Coll Surg Engl, 63, (2), 132-4
3 Vijay Borgaonkar, Sushil
Deshpande, Mukesh Rathod, Imran Khan
(2013) “Primary Omental Torsion Is a
Diagnostic Challenge in Acute Abdomen-a
Case Report and Literature Review” The
Indian journal of surgery, 75, (4), 255-257
4 C Chinaka, S Mansoor,
M Salaheidin (2018) “Torsion of the
Omentum: A Rare Cause of Acute
Abdomen in a 14-Year-Old Boy” Case Rep Surg, 2018, 7257460
5 S Joshi, G A Cuthbert, R Kerwat (2016) “Omental torsion, a rare cause of acute abdomen” BMJ Case Rep, 2016
6 M Karanikas, K Kofina, F Boz Ali, V Vamvakerou, E Effraemidou,
N Lyratzopoulos, A Polychronidis (2018)
“Primary greater omental torsion as a cause
of acute abdomen-a rare case report” J Surg Case Rep, 2018, (8), rjy207
7 J Kataoka, T Nitta, M Ota, Y Takashima, Y Yokota, K Fujii,
T Higashino, T Ishibashi (2019)
“Laparoscopic omentectomy in primary torsion of the greater omentum: report of a case” Surg Case Rep, 5, (1), 76
8 A Kumar, J Shah, P Vaidya (2016) “Primary omental gangrene mimicking appendicular perforation peritonitis-A case report” Int J Surg Case Rep, 21, 67-9