Xuất huyết phế nang lan tỏa (Diffuse alveolar haemorrhage: DAH) là một hội chứng lâm sàng nặng, với sự thoát cấp tính hồng cầu vào lòng phế nang do có sự tổn thương vi tuần hoàn phổi. Nguyên nhân có thể gây ra bởi nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn miễn dịch, rối loạn đông máu, thuốc và hóa chất. Cho đến nay chưa có báo cáo nào về DAH gây ra bởi propofol trong phẫu thuật.
Trang 11 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Ngô Quang Lịch (nguyen_med@ymail.com)
MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT PHẾ NANG LAN TỎA SAU
GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG THUỐC PROPOFOL
Ngô Quang Lịch 1 , Trương Thanh Tùng 1 , Nguyễn Hải Công 1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Xuất huyết phế nang lan tỏa (Diffuse alveolar haemorrhage: DAH)
là một hội chứng lâm sàng nặng, với sự thoát cấp tính hồng cầu vào lòng phế nang do
có sự tổn thương vi tuần hoàn phổi Nguyên nhân có thể gây ra bởi nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn miễn dịch, rối loạn đông máu, thuốc và hóa chất Cho đến nay chưa
có báo cáo nào về DAH gây ra bởi propofol trong phẫu thuật.
Thuyết trình: Chúng tôi báo cáo một trường hợp DAH ở một bệnh nhân nam,
32 tuổi được gây mê bằng propofol với chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp Hình ảnh Xquang phổi trước phẫu thuật bình thường Bệnh nhân xuất hiện khó thở cấp tính, tức ngực và ho ra máu sau khi kết thúc cuộc mổ dưới vô cảm bằng propofol Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy tổn thương dạng kính mờ và đông đặc phế nang hai phổi lan tỏa diện rộng Nội soi phế quản không thấy điểm xuất huyết Triệu chứng lâm sàng
và hình ảnh tổn thương phổi phục hồi hoàn toàn sau điều trị 7 ngày.
Kết luận: Propofol có thể là nguyên nhân gây ra DAH Đây là một biến chứng nghiêm trọng và có thể gây tử vong Nên xem xét tới chẩn đoán DAH ở bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp và ho ra máu sau khi gây mê bằng propofol trong phẫu thuật.
Từ khóa : Xuất huyết phế nang lan tỏa, propofol.
A CASE OF DIFFUSE ALVEOLAR HEMORRHAGE AFTER
PROPOFOL ANESTHESIA ABSTRACT
Background: Diffuse alveolar haemorrhage (DAH) is a severe clinical syndrome that describes erythrocyte drainage into the alveolar due to micro-pulmonary lesions Causes can be caused by infections, cardiovascular diseases, immune disorders, coagulopathy, drug and chemical Until now, no report have been published about DAH condition during propofol infusion in surgery yet
Case presentation : We report a case of diffuse alveolar hemorrhage in a 32
Trang 2years old male patient who had a appendicitis surgery with propofol anesthesia Image
of chest X-ray before surgery was normal The patient developed acute shortness of breath, chest pain and coughing up blood after the end of the surgery with propofol anesthesia Computed tomography of the chest showed diffuse opacity and coagulation
of bilateral alveolar Bronchoscopy saw no bleeding point Clinical symptoms and image
of lung injury fully recovered after 7 days of treatment.
Conclusion : Propofol could be the cause of DAH, a serious and potentially fatal complication DAH should be considered in patients with respiratory failure and hemoptysis after surgery with propofol anesthesia.
Keywords : Diffuse alveolar hemorrhage, propofol.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Propofol là một thuốc gây mê
đường tĩnh mạch thường dùng trong phẫu
thuật để khởi mê và duy trì trạng thái mê
Các phản ứng phụ gây rối loạn hô hấp
thường gặp sau gây mê là viêm phổi cấp,
viêm phế quản co thắt, suy hô hấp; các rối
loạn về mạch máu ít gặp hơn là huyết khối
và viêm tĩnh mạch; các rối loạn hệ tự miễn
và tim mạch rất hiếm gặp là quá mẫn gây
phù mạch, co thắt phế quản, tụt huyết áp
và phù phổi [1] Xuất huyết phế nang lan
tỏa (DAH) là một hội chứng lâm sàng, mô
tả sự thoát hồng cầu vào lòng phế nang
do có sự tổn thương vi tuần hoàn phổi
Nguyên nhân có thể được gây ra bởi sự
nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn
miễn dịch, rối loạn đông máu và nguyên
nhân do thuốc [2] Chúng tôi báo cáo một
bệnh nhân có tình trạng xuất huyết phế
nang hai phổi lan tỏa sau khi được gây mê
bằng propofol, một tình trạng có khả năng
đe dọa tính mạng chưa được công bố trước
đây ở một bệnh nhân được phẫu thuật dưới
vô cảm bằng gây mê tĩnh mạch propofol
2 CA LÂM SÀNG 2.1 Bệnh sử:
Bệnh nhân nam 32 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, xuất hiện đau bụng vùng hố chậu phải kèm buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, sốt nhẹ nhập bệnh viện quận với chẩn đoán : Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 8 Các xét nghiệm máu, ECG, Xquang phổi trước mổ bình thường Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cấp cứu mổ cắt ruột thừa viêm, phương pháp vô cảm bằng gây
tê tủy sống bằng Bupivacaine Tuy nhiên trong quá trình vô cảm tê tủy sống không đạt nên chuyển phương pháp vô cảm gây
mê tĩnh mạch bằng propofol Sau khi kết thúc phẫu thuật, ngay khi bệnh nhân tỉnh
mê liền xuất hiện ho khạc ra đờm lẫn máu tươi số lượng ít và khó thở nặng, được cấp cứu và chuyển lên Bệnh viện quân y 175
2.2 Khám ban đầu:
2.2.1 Khám lâm sàng:
- Toàn thân: tỉnh táo, da niêm mạc bình thường, vết mổ ít dịch thấm băng, tiểu qua sonde trong, nhiệt độ 36,80c
- Huyết động: mạch 84 chu kỳ/
Trang 3phút, huyết áp: 105/60mmHg, tim đều.
- Hô hấp: khó thở nhẹ, tần số 20
lần/phút, phổi nghe rale nổ rải rác hai phổi,
SpO2 97% (Oxy nhánh x 3 lít/phút)
- Không có yếu tố dịch tễ
COVID-19
2.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Huyết đồ: Bạch cầu: 5 K/uL, N:
88.9%; Hồng cầu: 5.23 M/uL, Hb: 15.7 g/
dL; Tiểu cầu: 204 K/uL
- Đông, chảy máu: Prothrobin:
67%, D-Dimer: 5505 ng/ml
- Sinh hóa máu: CRP tăng:
223mg/l, lactat: 4,2mmol/l, các chỉ số
khác trong giới hạn bình thường
- Khí máu ĐM: pH 7,3, PaCO2: 40,7%, PaO2:155,4%, HCO3-:23,3%
- Vi sinh: HIV, cúm A,B âm tính
- Xquang phổi chuẩn: tổn thương đông đặc rải rác, kèm kính mờ lan tỏa hai phổi, bóng tim không to
- CT-scanner ngực: tổn thương dạng kính mờ thùy trên, kèm đông đặc nhu
mô rải rác vùng ngoại vi thùy dưới 2 phổi, không có thuyên tắc phổi
- Điện tim: nhịp xoang 66 chu kỳ/ phút Siêu âm tim, ổ bụng bình thường
Hình 01 : Xquang trước phẫu thuật không có tổn thương (A) và CT-scanner ngực sau khi có biểu hiện DAH cho thấy tổn thương kính mờ và đông đặc nhu mô hai
phổi diện rộng
2.3 Diễn biến điều trị:
- Chẩn đoán: Theo dõi hội chứng
xuất huyết phế nang do thuốc gây mê
- Điều trị nội khoa tích cực: cầm
máu, giảm ho, an thần, kháng sinh phòng
ho máu, còn khó thở nhẹ, phổi ít rale nổ vùng đáy, sinh hiệu ổn định Chụp phim Xquang phổi kiểm tra thấy tổn thương hấp thu một phần, còn mờ nhạt thùy trên hai phổi
- Nội soi phế quản ngày 2: không
Trang 4- Khí máu động mạch ngày 2 : các
chỉ số bình thường
- Ngày 7: lâm sàng ổn định và
hết triệu chứng, chụp Xquang ngực tổn thương hai phổi hấp thu hoàn toàn, bệnh nhân xuất viện
A B C
Hình 02 : Xquang phổi chụp ngày thứ 1(A), 3(B), 7(C) cho thấy tổn thương
đông đặc nhu mô phổi 2 phổi, hấp thu theo thời gian
3 BÀN LUẬN
Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH)
là một hội chứng lâm sàng mô tả sự xuất
hiện hồng cầu trong lòng phế nang do có sự
tổn thương của vi tuần hoàn phổi [2] Có rất
nhiều nguyên nhân gây ra DAH bao gồm
các nguyên nhân hàng đầu như sự nhiễm
trùng, bệnh lý tim mạch, hiếm hơn nữa là
các rối loạn về miễn dịch, rối loạn đông
máu và nguyên nhân do thuốc [2] Trong đó
nguyên nhân do thuốc rất hiếm gặp và cơ
chế của DAH do thuốc rất phức tạp và liên
quan đến viêm mao mạch phổi, tổn thương
trực tiếp do hóa chất của biểu mô phế nang,
màng đáy và bệnh lý đông máu DAH có
thể được gây ra bởi một số thuốc như kháng
thể đơn dòng, Penicillamin, Alemtuzumab,
Mitomycin, Cocain v v [3,4] Các triệu
chứng điển hình thường gặp là ho ra máu cấp tính hoặc bán cấp, khó thở, suy hô hấp, trong đó ho ra máu có thể vắng mặt ở 30% bệnh nhân [2]
Chẩn đoán DAH thường dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-Quang/ CT-scanner lồng ngực, nội soi rửa phế quản
và mô bệnh học Trong đó, mô bệnh được xem là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên rất ít thực hiện vì nguy cơ khi thực hiện can thiệp xâm lấn lấy bệnh phẩm tổ chức phổi Nội soi phế quản có hình ảnh xuất huyết được xem xét như tiêu chuẩn để chẩn đoán xuất huyết phế nang cấp tính CT-scanner lồng ngực thường cho thấy tổn thương dạng kính mờ
và đông đặc phế nang lan tỏa [2]
Việc điều trị DAH liên quan đến thuốc là ngừng thuốc nghi ngờ, và trong
Trang 5trường hợp nặng hơn là dùng steroid liều
cao Truyền Plasma có thể được xem xét
trong các trường hợp nghiêm trọng của
DAH do thuốc nhưng hiệu quả của nó còn
đang được nghiên cứu [3]
Propofol là một thuốc gây mê
đường tĩnh mạch dùng phổ biến trong phẫu
thuật Cơ chế hoạt động thông qua điều
chế tích cực chức năng ức chế của chất dẫn
truyền thần kinh GABA thông qua các thụ
thể GABAA và có thể làm giảm hoạt động
glutamatergic thông qua phong tỏa thụ thể
NMDA Các biến chứng về hô hấp thường
gặp sau gây mê là viêm phổi cấp, viêm
phế quản co thắt, suy hô hấp; các rối loạn
về mạch máu ít gặp hơn là huyết khối và
viêm tĩnh mạch; các rối loạn hệ tự miễn
và tim mạch rất hiếm gặp là quá mẫn gây
phù mạch, co thắt phế quản, tụt huyết áp
và phù phổi [1] Ở bệnh nhân của chúng
tôi các triệu chứng lâm sàng khó thở và ho
ra máu không thường xuyên liên tục, các
xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường,
hình ảnh trên X-quang và CT scanner lồng
ngực có kích thước tim bình thường, tổn
thương dạng kính mờ và đông đặc nhu mô
xu hướng lan tràn hai phổi, các tổn thương
có xu hướng ngoại vi phân thùy dưới hai
phổi Chúng tôi loại trừ trường hợp viêm
đường hô hấp cấp do COVID-19 vì không
có yếu tố dịch tễ, không nghĩ đến căn nguyên
nhiễm trùng hay bệnh lý tim mạch do l âm
sàng và hình ảnh Xquang phổi trước phẫu
thuật hoàn toàn bình thường Loại trừ DAH
do ngộ độc Bupivacaine vì trong và sau quá
tả Tình trạng DAH tiến triển nhanh, xuất hiện ngay sau khi sử dụng propofol Bệnh nhân đã được điều trị triệu chứng tích cực
và theo dõi sát về mặt lâm sàng cũng như cận lâm sàng Tình trạng đáp ứng với điều trị diễn biến tốt, bệnh nhân ổn định và xuất viện sau một tuần
4 KẾT LUẬN
Cho đến nay chưa có báo cáo nào công bố hội chứng DAH trong phẫu thuật liên quan đến gây mê bằng propofol Trường hợp được báo cáo lần này nhấn mạnh rằng propofol có thể là một trong những nguyên nhân gây biến chứng DAH dẫn tới nguy cơ gây suy hô hấp, tử vong Các phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê nên xem xét chẩn đoán biến chứng này ở những bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp và ho ra máu đột ngột trong hoặc sau khi gây mê bằng propofol trong quá trình phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Diprivan Side Effects: Adverse Reactions https://www.mims.com/philippines/ drug/info/diprivan
2 Lara AR, Schwarz MI (2010), “Diffuse alveolar hemorrhage” CHEST;137(5):1164–71
3 Schwarz MI, Fontenot AP (2004),
“Drug-induced diffuse alveolar hemorrhage syndromes and vasculitis” Clin Chest Med; 25:133–40
4 Aija Zuleron Myro, Gisle Bjerke, Svetozar Zarnovicky & Trygve Holmoy (2018), “Diffuse alveolar hemorrhage during alemtuzumab infusion in a patient with multiple sclerosis: a case report” BMC Pharmacol Toxicol