Bài giảng Vai trò của statin trong phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

Bài giảng Vai trò của statin trong phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường tìm hiểu tỷ lệ tử vong do biến cố tm trên toàn thế giới; các yếu tố nguy cơ tim mạch; phối hợp các yếu tố nguy cơ tăng bệnh lý tim mạch; mối liên quan giữa RL lipid máu và nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường.

VAI TRÒ CỦA STATIN TRONG PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Ts.Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân

Đại học Y Hà nội

0 5 10 15 20 25 30

là do các biến cố TM

và đột quỵ tại các nước

đang phát triển.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

• YẾU TỐ KHÔNG THAY ĐỔI

• Tăng insulin máu

• Tăng glucose máu

Kannel WB Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease In: Genest J, Koiw E, Otto K, eds

Hypertension: Physiopathology and Treatment New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1977:888-910.

X2.3

Taêng HA HATThu 150 mm Hg

5

Haffner SM, Lehto S, Rưnnemaa T, et al N Engl J Med.1998;339:229-234.

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ĐTĐ chưa bị NMCT có nguy cơ bị NMCT cao như ở bệnh nhân đã từng bị NMCT mà không có ĐTĐ

Bệnh nhân ĐTĐ cĩ nguy cơ bệnh

tim mạch tăng gấp 2-4 lần

0 10 20 30 40 50 60

Không ĐTĐ, chưa bị NMCT; n=1304

UKPDS: Mối liên quan giữa RL Lipid máu và

nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ

Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

?

?

?

Lipid máu lại tăng nguy cơ

các biến cố TM ?

H L

Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ

Fat Cells

TG Apo B VLDL

Growth Factors Metalloproteinases

Ross R N Engl J Med 1999;340:115-126.

MCP-1

Unstable plaque

Nguy cơ biến cố TM ở bệnh nhân ĐTĐ

3 đến 6 lần

Grundy SM, et al JAM Coll Cardiol 2004;44:720

Liên quan giữa LDL – C và nguy cơ của bệnh lý

mạch vành

Khi có yếu tố nguy cơ rất cao, giảm LDL-C được coi là mục

tiêu tốt trong quan điểm điều trị,và cũng là chiến lược chính

và cơ bản trong các nghiên cứu lâm sàng

1.Điều trị rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ có làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch không ?

2 Statin có vai trò thế nào trong phòng ngừa biến chứng tim

mạch ?

[[TIME - ascent of man]]

Change in risk factors

Hiệu quả các thuốc ĐT tăng Lipid máu

của BNBile acid

sequestrants 7-10% 10-18% 3% Neutral or KémNicotinic

Kém đến TB

Statins* 19-37% 25-50% 4-12% 14-29% Tốt

Statin đã chứng minh hiệu quả lâm sàng

Study populations and end points are not directly comparable CVD end

points varied between studies.

Nghiên cứu gộp điều trị Cholesterol

• Nghiên cứu gộp hồi cứu từ 90,056 BN trong 14 thử nghiệm ngẫu nhiên với statin:

– Giảm LDL-C 1 mmol/L với statin trên BN có hoặc không có bệnh lý tim mạch giúp giảm:

• Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân: 12%

Nghiên cứu CARDs (The Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study)

LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol.

Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al Diabet Med 2002;19:201-211

• Là thử nghiệm đầu tiên duy nhất sử dụng statin trong phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

• Thử nghiệm đa trung tâm mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng giả dược Hai nhóm ĐT : một nhóm sử dụng, placebo, nhóm sử dụng atorvastatin 10 mg/ngày

• Tiêu chuẩn chọn: nhóm BN ĐTĐ typ 2 có tăng nguy cơ

tử vong do TM, nhưng ko có biểu hiện LS của bệnh lý TM

– 2838 BN ĐTĐ có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ TM

• Mức LDL-C TB là 3.0 mmol/L (117 mg/dL)

CARDS: thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân:

 Chọn tại 132 trung tâm tại Anh và Ireland

 BN ĐTĐ typ 2 chưa có NMCT hoặc bệnh mạch vành

 ≥1 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với

LDL-C ≤4.14 mmol/L (160 mg/dL) và TG ≤6.78 mmol/L (600 mg/dL)

CARDS : Tiêu chí đánh giá

• Tử vong do BMV cấp

• NMCT ko tử vong,gồm cả NMCT im lặng

• Đau thắt ngực ko ổn định

• Ngừng tim hồi sức thành công

• Can thiệp tái thông mạch vành

• Đột quị

Biến cố mạch vành cấp

Chính:

Phụ

• Tử vong do mọi nguyên nhân

• Bất kỳ biến cố tim mạch nào

• Thay đổi chỉ số Lipid

CARDS : Đặc điểm của BN ĐTĐ trong nghiên cứu

Glucose máu (mmol/L)

7.9 (1.4) 7.8 (1.4)

HbA1c %

ĐT ĐTĐ

7.9 (6.4) 7.8 (6.3)

Thời gian bị ĐTĐ (năm)

CARDS : Đặc điểm của BN ĐTĐ trong nghiên cứu

Lipid trước nghiên cứu

PlaceboN=1410Mean (SD)

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al Lancet 2004;364:685-696.

IQR = Interquartile range

Lipid trước nghiên cứu

Hiệu quả của Atorvastatin trên các biến cố thuộc tiêu chí chính: Biến cố TM nặng kể cả đột quị

Relative Risk Reduction 37% (95% CI: 17-52)

Years

328

305 694

651 1074

1022 1361

1306 1392

1351 Atorva

Placebo

1428 1410

Tác động của Atorvastatin trên

biến cố tim mạch bất kỳ

Mức giảm nguy cơ tương đối = 32% (95% CI 15-45)

P=.001

Naêm 306

287 663

621 1040

992 1337

1275 1372

1334 Atorva

Placebo

1428 1410

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al Lancet 2004;364:685-696.

Hiệu quả của Atorvastatin trên mọi

nguyên nhân tử vong

Relative Risk Reduction 27% (95%CI: -1-48)

709 1110

1094 1401

1370 1418

1395 1428

1410

0 2 4 6 8 10

0

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al Lancet 2004;364:685-696.

Baseline Treatment

3.0 mmol/L (117 mg/dL)

2.0 mmol/L (77 mg/dL)

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al Lancet 2004;364:685-696.

Tác dụng phụ trên cơ và men gan

0.1% (2)

0.7% (10) CPK ≥ 10 ULN

1% (17)

1% (14) ALT ≥3 ULN

0.4% (6)

0.3% (4) AST ≥3 ULN

0% (0)

0% (0) Tiêu cơ vân

0% (0) 0.1% (1)

0.1% (1) 0.1% (1)

Tóm tắt nghiên cứu CARD:

• Atorvastatin giúp đem lại lơi ích đáng kể cho BN ĐTĐ typ 2

ko có tiền sử BMV với mức Cholesterol tăng ở mức độ nhẹ:

– Giảm 37% biến cố TM quan trọng (P=.001)

– Giảm 48% nguy cơ đột quị (P=.016)

– Giảm 27% xuất độ tử vong do mọi nguyên nhân

• N/C CARDs là nghiên cứu thứ 2 của atorvastatin ngừng

nghiên cứu sớm hơn dự kiến do kết quả đạt được ở nhóm điều trị là rất tốt.

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al Lancet 2004;364:685-696.

Điều thu nhận được sau nghiên cứu CARDS !

• Xác định hiệu quả và tính an toàn của atorvastatin 10 mg

trong việc giảm nguy cơ tiên phát của các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ có hoặc không có tăng LDL-C

• NC đã góp phần cho các khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Mỹ ( ADA 2005) đi xa thêm

– Ở những bệnh nhân ĐTĐ >40 tuổi không có biến cố TM đi

kèm , với nồng độ cholesterol toàn phần 135 mg/dL (3.5

mmol/L), khuyến cáo điều trị bằng statin để đạt mục tiêu

giảm LDL-C 30-40% bất kể mức LDL ban đầu là bao nhiêu

– Mục tiêu phòng ngừa tiên phát với LDL-C <100 mg/dL (2.6 mmol/L)

– BN ĐTĐ có biến cố TM rõ nên ĐT đạt mục tiêu LDL-C <70

mg/dL (1.8 mmol/L)

Đồng thuận của các hiệp hội trong guidelines điều trị rối loạn lipid máu ở

bệnh nhân ĐTĐ

Mục tiêu ĐT lipid máu ở BN ĐTĐ theo ADA

Lipid Mục tiêu ĐT

LDL-C * <100mg/dl (<2,6 mmol/l)

<70mg/dl (<1,8 mmol/l)**

HDL-C >40mg/dl ( >1,0mmol/l) đối với nam

> 50mg/dl (> 1,3mmol/l) đối với nữ

TG*** < 150mg/dl (<1,7mmol/l)

* Nếu đã sử dụng thuốc (statin) liều tối đa mà ko đạt được mục tiêu ĐT, mục tiêu cần đạt là ↓ 40% LDL so với ban đầu cần đc xét tơi

** Mục tiêu cần đạt đc đối vơi BN nguy cơ rất cao: ĐTĐ + BC tim mạch

*** Theo ATP III nếu TG>200mg/dl (2,26)thì mục tiêu thứ 2 là Cholesterol không HDL

Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo

ADA, AESD 2008

1 Tăng LDL và giảm HDL là yếu tố nguy cơ

quan trọng đối với biến cố tim mạch ở BN

ĐTĐ.

2 Statin là thuốc được lựa chọn đầu tiên

trong ĐT giảm LDL ở BN ĐTĐ.

3 BN ĐTĐ có kèm các biến cố TM statin nên

được điều trị ngay ko cần xác định mức

LDL ban đầu là bao nhiêu để đạt được

mục tiêu ĐT LDL < 70mg/dl (1,8mmol/l)

I

I I

A

A B

Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo

ADA, AESD 2008

4 Điều trị bằng Statin nên được áp dụng đối

với BN ĐTĐ typ 2 >40 tuổi không có biến

cố TM đi kèm nếu nồng độ CT >135mg/dl

(>3,5mmol/l) với mục tiêu cần đạt được

là LDL giảm 30-40% so với lượng LDL ban

đầu.

Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo

ADA, AESD 2008

những BN ĐTĐ typ1 >40t có kèm nguy cơ

biến cố TM suốt đời

* BN ĐTĐ typ1 tuổi 18-39 typ 2<40t khi có

nhiều các yếu tố nguy cơ như có bc thận,

Ks ĐM kém, bc võng mạc, THA, tăng lipid

máu, có HCCH, tiền sử gia đình có người

khuyên dùng

Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo

ADA, AESD 2008

(177mg/dl) sau khi đạt được mục tiêu ĐT

để đạt được mục tiêu thứ hai là

Cholesterol không HDL Trong một số

trường hợp cần cân nhắc ĐT phối hợp với

các thuốc khác như : Ezetimibe, nicotinic

acid hoặc Fibrat

IIb B

Tóm lại

• Rối loạn Lipid máu rất hay gặp ở BN ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ typ 2 với đặc điểm tăng TG, giảm HDL và tăng LDL

• Phối hợp KSĐM, chế độ ăn- luyện tập và sử dụng các

thuốc hạ lipid máu theo mục tiêu ĐT ( đặc biệt giảm LDL) giúp phòng ngừa và giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ

• Sử dụng sớm Statin đặc biệt là Atorvastatin với liều 10mg có thể giúp phòng ngừa tiên phát các biến cố TM ở

BN ĐTĐ týp 2 có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch

Hãy phòng ngừa biến cố tim mạch sớm để có cuộc sống tốt đẹp hơn !