Bài giảng Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim

Bài giảng Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim với các nội dung đó là hệ thống Angiotensin/Bradykinin; dược lý học thuốc ức chế men chuyển; suy tim là một vấn đề lớn; vai trò thuốc ức chế men chuyển trong bệnh lý tim mạch...

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU

NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Võ Thành Nhân

Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy TPHCM

ANGIOTENSIN SYSTEM

Angiotensinogen

renin Ang I

Ang II

Potentiation of sympathetic activity

ACE Kyninase

FGF PDGF

+ +

 aldosterone release

Hệ Thống Angiotensin / Bradykinin

A II AT 1

receptor

GFR Proteinuria Aldosterone release Glomerular sclerosis

Atherosclerosis Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial dysfunction

LV hypertrophy Fibrosis Remodeling Apoptosis

Angiotensin II Giữ Vai Trò Trung Tâm Trong Việc

Gây Tổn Thương Cơ Quan Đích

ANGIOTENSIN SYSTEM

Angiotensinogen

renin Ang I

Ang II

Potentiation of sympathetic activity

ACE Kyninase

FGF PDGF

+ +

 aldosterone release

Hệ Thống Angiotensin / Bradykinin

Dược lý học thuốc ức chế men chuyển

• Khác biệt:

– Gốc hoạt động

• sulfhydryl -Captopril

• phosphinyl -Fosinopril

• carboxyl -Enalapril,lisinopril, Benzapril, Quinapril,

Ramipril ,Trandolopril, Moexipril

– Độ mạnh và thời gian bán hủy trong huyết tương

– Phân phối và ái lực mô gắn kết men chuyển

– Ái lực với tim

• quinapril=benazapril>lisinopril>fosinopril>captopril

– Đường đào thải – tất cả đều qua thận (fosinopril và trandolapril cũng được chuyển hóa qua gan)

• Là hậu quả của mọi rối loạn ở tim cản trở

khả năng tim nhận hay bơm máu.

nguyên nhân suy tim

McMurray J J, Stewart S Heart 2000;83:596-602

n trong suy tim

UCMC Trong Bệnh Lý Tim Mạch

ACE-I

Heart failure Class* Level*

All patients with symptomatic CHF, class II-IV 1 ALVSD (reduced LVEF < 40-50%) no symptoms 1 A

Evolving MI, > 24 hours, Post MI

Clinical heart failure, Asymptomatic LVD (LVEF < 45%) 1 ADiabetes or other high risk patients) 1 A

Hypertension

Patients with heart failure, systolic LVD, diabetics, previous MI

or stroke, high CVD risk

Prevention and High Risk of CVD

High risk patients (evidence of CVD or diabetes) 1 A

* ESC Expert Consensus Document 2004 Eur Ht J 2004;25:1454-1470

Vai trò thuốc Ức chế men chuyển trong

Class IV cardiac failure, low EF

Class II-III cardiac failure, EF <35%

Class I, EF <35%

Size of Population Affected

Smoking, Dyslipidemia, Hypertension,

PAD

Diabetes + 1 CV risk factor

Angina PCI CABG MI

EUROPA

HOPE

•

i tâm thu.

• ng Ramipril

u.*

*Circulation 1997; 95:2643-2651 Healing and Early Afterload Reducing Therapy

(HEART) Trial Investigators.

Các NC về Thuốc UCMC trong BMV

SECONDARY PREVENTION TREATMENT AFTER AMI

AIRE – Mục đích

Nhằm xác định xem ramipril có làm giảm tử suất chung ở

sàng của suy tim hay không?

Ramipril in HF after Acute MI

AIRE – thiết kế

• Đa quốc gia

• Đa trung tâm (144 trung tâm)

AIRE – dân số bệnh nhân

• Tuổi trung bình là 65

• NMCT đã được xác định và có bằng chứng lâm sàng

của suy tim

• Thuốc kết hợp theo điều trị chuẩn

• Tiêu chuẩn loại trừ:

AIRE – liều và thời gian điều trị

Liều: • Ramipril 2,5 mg x 2 lần/ngày (hay giả dược)

• Dùng sau khi x/định NMCT sau 3-10 ngày

• Tăng liều ramipril 5 mg x 2 lần/ngày sau 2 ngày

• Xuất viện với ramipril 2,5 mg x 2 /ngàynếu cần

Theo dõi: • Các lần thăm khám ở tuần 4 & 12 sau chia

ngẫu nhiên; sau đó là mỗi 12 tuần

• Theo dõi trung bình là 15 tháng (tối thiểu 6 tháng)

Ramipril in HF after Acute MI

(AIRE)

AIRE Study Investigators Lancet

1993;342:821-828

AIRE – tiêu chí đánh giá

nguyên nhân) Phân tích theo ý định điều trị.

Ramipril in HF after Acute MI

(AIRE)

AIRE Study Investigators Lancet

1993;342:821-828

đầu (tử vong, NMCT, ĐQ hay suy tim tiến triển đến kháng trị/nặng)

AIRE – đặc tính ban đầu của bệnh nhân

Ramipril in HF after Acute MI

Khoảng thời gian từ lúc NMCT

Đến chia ngẫu nhiên (ngày)* 5.4 2.1 5.4 2.2

AIRE – thuốc kết hợp lúc ban đầu

Ramipril in HF after Acute MI

RamiprilGiả dược

p = 0.002

“Ramipril…làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân đáng kể và có ý nghĩa thống kê cao…lợi ích này xuất hiện rõ rệt và sớm trong vòng 30 ngày”

Ramipril Placebo RR (95% CI) p (n = 1004) (n = 982)

Lợi ích thuộc ramipril

Tuổi: < 65 t

> 65 t

Giới: nam

nữNMCT => ngẫu nhiên:< 5 ngày

> 5 ngàyĐau ngực: không

CóTHA: không

có

AIRE – phân tích phân nhóm (I)

Rủi ro tương đối

Lợi ích thuộc giả dược

0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6

Beta-blocker: không

cóCalcium antagonist: không

cóDigoxin: không

cóLợi tiểu: không

cóNitrate: không

AIRE – phân tích phân nhóm (II)

Ramipril in HF after Acute MI

AIRE – tác dụng ngoại ý (nghiêm trọng)

Ramipril in HF after Acute MI

AIRE – tóm tắt (I)

• Ramipril làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong do mọi

nguyên nhân 27% ở BN NMCT có bằng chứng lâm sàng của suy tim

• Giảm nguy cơ xuất hiện trong vòng 1 tháng

• Đường cong tử vong liên tục tách ra xa suốt thời gian

AIRE – tóm tắt (II)

• Ramipril làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong, tái

nhồi máu, ĐQ hay suy tim kháng trị/nặng 19%

c tiêu AIREX

AIRE e X tension study

u AIRE

i gian

u

u cơ tim (ramipril: n = 302; placebo: n = 301)

i

ng

i (Năm)* 64.5 9.6 65.0 9.6

225/77 230/71

Hall AS et al Lancet 1997;349:1493-1497

Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 62

*Relative risk reduction = 36%

(95% CI 15-52%)

p = 0.002

Hall AS et al Lancet 1997;349:1493-1497

Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 63

p”

Vai tro p

n

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP