HUYẾT KHỐI TRÊN VAN NHÂN TẠO Tiêu sợi huyết hay Phẫu thuật? BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứngChỉ định SÂ qua thành ngực trong trường hợp nghi ngờ huyết khối van nhân tạo để đánh giá mức độ rối loạn huyết động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van

HUYẾT KHỐI TRÊN VAN NHÂN TẠO Tiêu sợi huyết hay Phẫu thuật?

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

Circulation 2013;127(16):1647

J Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jul;132(1):20-6

NGUY CƠ BIẾN CHỨNG VAN CƠ HỌC VAN SINH HỌC

SO SÁNH BIẾN CHỨNG TRÊN VAN NHÂN TẠO

(1) Nguy cơ đột quỵ hiệu chỉnh ở BN van sinh học thấp hơn (2) Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi theo dõi lâu dài, ở BN van sinh học cao hơn

HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO

Tỷ lệ: 0,3 – 1,3%/năm ở các nước phát triển, và 5,7 – 6,1%/năm ở các nước đang phát triển

-Tỷ lệ cao ở những bệnh nhân điều trị chống đông khôngđạt liều

-Deviri E: 70% bệnh nhân có huyết khối van nhân tạokhông đạt liều chống đông

Vị trí van:

-Nguy cơ huyết khối van hai lá nhân tạo cao hơn gấp 2 lần

so với van ĐMC

- Nguy cơ huyết khối van ba lá nhân tạo cao hơn gấp 20

lần so với van nhân tạo bên tim trái

J Am Coll Cardiol 1991;17(3):646 Heart 2007 Jan;93(1):137-42

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Cơ năng và toàn thân:

- Không triệu chứng lâm sàng

- Suy tim: phù phổi cấp, khó thở, sốc tim

- Thời gian xuất hiện triệu chứng

- Biên bản phẫu thuật: thời gian thay van, loại van, kích thướcvan

- Kết quả SÂ tim trước, kết quả theo dõi chống đông…

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Chỉ định SÂ qua thành ngực trong trường hợp nghi ngờ

huyết khối van nhân tạo để đánh giá mức độ rối loạn huyết

động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van

Chỉ định SÂ qua thực quản để đánh giá kích thước huyết

Có thể soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) để đánh giá

ACC/AHA - 2014CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

VAI TRÒ

1 Là thăm dò cận lâm sàng chủ đạo:

• Không xâm nhập

• Đánh giá cấu trúc và chức năng van nhân tạo

2 Siêu âm tim qua thành ngực

• Là phương pháp theo dõi chính

• Đánh giá hoạt động van nhân tạo: Bình thường? Hẹp?

• Phát hiện biến chứng van nhân tạo: Tắc nghẽn? Hở?

3 Siêu âm tim qua thực quản

• Đánh giá kích thước của huyết khối

• Phát hiện rối loạn chức năng van, nhất là vị trí van hai lá,

ba lá

• Phát hiện biến chứng sùi

SIÊU ÂM DOPPLER TIM VAN NHÂN TẠO HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG

Journal of the American Society of Echocardiography 2009

SIÊU ÂM DOPPLER TIM VAN NHÂN TẠO HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG

Journal of the American Society of Echocardiography 2009

NGUYÊN NHÂN GÂY KẸT VAN

12%

11%

J Am Coll Cardiol 1991;17(3):646 JASE, 22 (9), 1086.e1–1086.e3 Eastern Journal of Medicine: 10 (2005): 10-14

PHÂN BIỆT PANNUS VÀ HUYẾT KHỐI

Cánh van nhân tạo

Vòng chỉ khâu ngoài van nhân tạo

VAN ĐMC CƠ HỌC

Otto Catherine M Echocardiography Review guide, 2011

VAN HAI LÁ CƠ HỌC

Otto Catherine M Echocardiography Review guide, 2011

HUYẾT KHỐI TRÊN VAN HAI LÁ NHÂN TẠO

Chênh áp trung bình = 25 mmHg

Otto Catherine M Textbook of Clinical Echocardiography, 5 th ed, 2013

TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

1.Phẫu thuật trong tình trạng cấp

3 Nguy cơ tái phát huyết khối?

1. Tử vong quanh phẫu thuật: 10 -15%

2 Tử vong càng cao nếu suy tim trước phẫu thuật càng nặng (NYHA I-II: <5%; NYHAIV 17,5%)

1. Tử vong trong 30 ngày: 7 %

2. Tỷ lệ thành công 75%

3. Biến cố tắc mạch 13%

4. Biến cố chảy máu 6 %

TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

J Am Coll Cardiol 2013;62:1731–6

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Nên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong

trường hợp huyết khối van tim trái, sớm (<

14 ngày), NYHA I- II, kích thước nhỏ (< 0,8

cm 2 )

Điều trị tiêu sợi huyết là chỉ định hợp lý cho

huyết khối trên van nhân tạo bên phải IIa B

ACC/AHA - 2014

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Phẫu thuật cấp cứu được khuyến cáo trong

trường hợp huyết khối van nhân tạo bên tim

trái kèm theo suy tim nặng (NYHA III, IV)

Cân nhắc phẫu thuật cấp cứu trong trường

hợp huyết khối van nhân tạo bên tim trái, di

động hoặc kích thước lớn (> 0,8 m2 )

ACC/AHA - 2014

TIÊU SỢI HUYẾT liều thấp, truyền chậm, có

SÂTQ theo dõi

120 BN huyết khối van cơ học

Truyền rt-PA:

• Liều 25 mg trong 25 giờ

• Có thể lặp lại

Am Heart J 2015;170:409–18

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

Cập nhật 2017 của ACC/AHA - 2014

Circulation 2017;135:e1159–e1195.

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng

Phẫu thuật khẩn cấp/cấp cứu được khuyến

cáo trong trường hợp huyết khối van nhân

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng

Cân nhắc dùng tiêu sợi huyết nếu phẫu thuật

không sẵn sàng, hoặc nguy cơ cao khi phẫu

thuật hoặc huyết khối van cơ học bên PHẢI

Cân nhắc phẫu thuật trong trường hợp huyết

khối van nhân tạo lớn (> 10 mm) không gây

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

VAN NHÂN TẠO SINH HỌC Mức độ Bằng chứng

Điều chỉnh chống đông tối ưu với kháng

vitamin K và /hoặc Heparin BTĐ trong trong

trường hợp huyết khối van sinh học, được

khuyến cáo đầu tiên trước khi cân nhắc can

Nghi ngờ HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC

KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN

SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy)

HK không gây tắc nghẽn van

Có Không

Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi Lâm sàng + SÂ

Theo dõi

Huyết khối lớn (≥ 10mm)

Có

Phẫu thuật

Tiêu sợi huyết

Không

Theo dõi Biến cố thuyên tắc (lâm sàng/não/hình ảnh)

Huyết khối lớn (≥ 10mm) Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi

Còn huyết khối hoặc thuyên tắc

Huyết khối biến mất/giảm Huyết khối vẫn tồn tại

Theo dõi

Tắc mạch tái phát

Tối ưu hóa chống đông

Nghi ngờ HUYẾT KHỐI GÂY TẮC NGHẼN VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC

SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy)

HK gây tắc nghẽn van

Có thể tổ chức phẫu thuật ngay lập tức

Có Không

Nguy cơ cao với phẫu thuật

Heparin BTĐ ± Aspirin

Tiêu sợi huyết

Có

Phẫu thuật

Tiêu sợi huyết

Không

Theo dõi

2017 ESC/EACTS Guidelines

1 Có tắc nghẽn van nhân tạo

không?

TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

1.Phẫu thuật và PTV giàu kinh

9 Không có bệnh van tim khác

10 Quan sát thấy huyết khối

Bước 3: Điều trị tiêu sợi huyết (chú ý chống chỉ định)

- Huyết khối van tim phải, kích thước lớn hoặc NYHAIII-IV

- Huyết khối van tim trái, kích thước nhỏ (< 0,8 cm2 hoặc < 10mm),NYHAI- II

- Huyết khối van tim trái, lớn (>0,8cm2/>10mm); NYHAIII-IV, nhưngkhông thể phẫu thuật

- Phác đồ điều trị tiêu sợi huyết:

- Ateplase 10 mg bolus + 90 mg truyền TM trong vòng 2 giờ

- Steptokinase liều nạp 500.000UI x 20 phút + 1.500.000UI x 10 giờ

- Heparin được truyền duy trì sao cho aPTT đạt 1,5 – 2 lần

- SÂ tim qua thực quản: Đánh giá hiệu quả tiêu sợi huyết

QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU

Bước 4: Chỉ định phẫu thuật cấp cứu

- Huyết khối van tim trái, lớn (> 0,8 cm2/>10mm); NYHAIII-IV

- Tiêu sợi huyết thất bại

- Kẹt van do pannus

- Chú ý:

- Khả năng triển khai phẫu thuật cấp cứu của đơn vị

- Toàn trạng của bệnh nhân cho phép phẫu thuật (chức năngtim, tình trạng toàn thân)

QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU

Bước 5: Theo dõi và đánh giá lâu dài

- Không tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật với huyết khối nhỏ (≤ 5 mm),không gây tắc nghẽn

- Nên duy trì phối hợp heparin 17.000UI x 2 lần/ngày TDD với khángvitamin K (INR 2,5 – 3,5) tối thiểu 3 tháng

- Có thể phối hợp aspirin 50 – 100mg/ngày

- Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết:

- Tiêu sợi huyết thành công: huyết khối tan hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn + cải thiện huyết động

- Tiêu sợi huyết thất bại: không cải thiện huyết động 24 – 72 giờ sau khi dừng truyền

- Theo dõi chặt chẽ + lâu dài hiệu quả chống đông + SÂ tim

QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU

https://news.zing.vn