Tối ưu điều trị thuốc ức chế beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp BSCKII HỒ VĂN PHƯỚC

Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấpgiảm tử vong và RLCN thất trái Bugiardini R, et al.. Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấpgiảm tử vong và RLCN thất trái Bugiardini R, et al.. Cho sớ

Tối ưu điều trị thuốc ức chế beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp

BSCKII HỒ VĂN PHƯỚC

Bệnh viện Đà Nẵng

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu

HCMVC: hậu quả của sự nứt vỡ

mảng xơ vữa và huyết khối

Tỷ lệ tử vong sau HCMVC liên tục tăng

theo thời gian

Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (sổ bộ GRACE) *

Fox KA, et al Eur Heart J 2010;31:2755−2764

146 126

106 86

66 46

Ngày từ khi nhập viện

ST không chênh lên

ST chênh lên

Không xác định

Vai trò của chẹn Beta giao cảm ?

Vai trò thần kinh giao cảm trong NMCT

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009 Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

Hoạt hóa quá mức

Chẹn Beta tái lập cân bằng cung cầu Oxy

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Nhịp tim Hậu tải

Kích thước tim Tính co bóp Hao hụt oxy

Chống loạn nhịp

Tăng tưới máu tâm trương

Ít co mạch khi gắng sức

Căng thành tim

Vai trò chẹn beta trong NMCT

Hoạt tính giao cảm tiên lượng tử vong sau NMCT cấp

Rizas KD, et al J Clin Invest.2014;124(4):1770–1780

PRD: periodic repolarization dynamics

Hoạt tính giao cảm ở bệnh nhân sau NMCT cấp sống sót thấp hơn ở BN tử vong

Chẹn Beta làm giảm tử vong sau NMCT

N/C MIAMI: So sánh Metoprolol và Giả dược

European Heart Journal (1985) 6,199-226

Bằng chứng thuốc chẹn beta trong bệnh ĐMV

Antman E, Braunwald E, Acute Myocardial Infarction,Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001, 1168

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84)

0.81 (0.75-0.87)

Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

Lợi ích lâm sàng của chẹn beta trong NMCT

Goldberger JJ, et al J Am Coll Cardiol 2015;66:1431–41

 Phân tích sổ bộ đa trung tâm từ 7057 BN NMCT cấp.

 Tử vong trong nhóm có thuốc chẹn beta khi xuất viện so với không có.

Khuyến cáo sử dụng chẹn B thường quy trong

giai đoạn cấp, bán cấp, lâu dài

Chẹn B đường uống được chỉ định ở bn suy tim &/

LVEF<40% trừ khi có chống chỉ định

Chẹn B tĩnh mạch chống chỉ định khi huyết áp tụt,

suy tim cấp, bloc AV hoặc nhịp chậm nặng

Chọn loại chẹn Beta giao cảm nào?

Metoprolol là thuốc có nhiều bằng chứng

Chẹn beta giao cảm trong NMCT

Anna Kezerashvili Current Cardiology Reviews 2012;8:77-84

Trước thời đại

tái tưới máu

Thời đại tiêu sợi huyết

Thời đại can thiệp

PAMI CADILLAC (Metoprolol)

METOCARD-CNIC

(Metoprolol)

Early-BAMI (Metoprolol)

Chẹn beta trong NMCT giai đoạn trước có tái tưới máu

Hjalmarson A, et al Lancet 1981;2[8251]:823-7

The MIAMI Trial Research Group Eur Heart J 1985;6[3]:199-226

First International Study of Infarct Survival Collaborative Group Lancet 1986;2[8498]:57-66

Chẹn beta trong NMCT giai đoạn tiêu sợi huyết

Roberts R, et al Circulation 1991; 83[2]:422-37Pfisterer M, et al J Am Coll Cardiol 1998; 32[3]: 634-40

Chen ZM, et al Lancet 2005; 366[9497]:1622-32

n=1434, 6 ngày n=41021, 30 ngày n=45852, 28 ngày

Chẹn beta trong NMCT giai đoạn can thiệp mạch vành

Harjai KJ, et al Am J Cardiol 2003;91(6):655-60.|Halkin A, et al J Am Coll Cardiol 2004;43910):1780-7|Ibanez B Circulation 2013;128:1495-1503

Dùng chẹn Beta giao cảm khi nào?

Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp

giảm tử vong và RLCN thất trái

Bugiardini R, et al American Journal of Cardiology, 2016 doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059

 Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi xuất viện.

Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp

giảm tử vong và RLCN thất trái

Bugiardini R, et al American Journal of Cardiology, 2016 doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059

Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp

giảm tử vong và biến cố TM

Alexandre de Matos Soeiro, et al Clinics 2016;71(11):635-638

Nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu, với N=2553: 2212 uống chẹn beta trong 24g sau biến cố mạch vành và 341 không uống chẹn beta.

Thời điểm dùng BB sau tiêu sợi huyết thành công

2017

Thời điểm dùng BB sau PCI thành công

2017

Khuyến cáo chẹn beta trong STEMI

Patrick T O’Gara, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140

Khuyến cáo Nhómkhuyến

cáo

Mứcchứng cứ

Bắt đầu cho chẹn beta uống trong 24g đầu nếu không có:

1) Dấu suy tim,

2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,

3) Nguycơ choáng tim cao, hoặc

4) Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tiến triển,

bệnh đường thở tiến triển)

Chẹn bêta nên chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không

cóchống chỉ định với chẹn bêta

Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn bêta trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được đánh giá

lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau đó

Có lý do để cho chẹn bêta TM khi nhập viện ở bệnh nhân STEMI và không có chống chỉ định

nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển

2013

Khuyến cáo chẹn beta trong NSTEMI

Ezra A Amsterdam, et al J Am Coll Cardiol 2014;64:e139–228

khuyến cáo

Mức chứng cứ

Bắt đầu cho chẹn beta uống trong 24g đầu nếu không có:

• Dấu suy tim,

• Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,

• Nguycơ choáng tim cao, hoặc

• Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tiến triển, bệnh đường

thở tiến triển)

Sử dụng metoprolol succinate phóng thích chậm, carvedilol hay bisoprolol được khuyến cáo khi

suy timổn định và chức năng tâm thu thất trái giảm

Có lý do điều trị chẹn beta kéo dài ở BN chức năng thất trái bình thường IIa C

Chẹn beta TM có nguy cơ nguy hiểm khi có yếu tố nguy cơ bị sốc III B

Yếu tố nguy cơ choáng tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu < 120 mmHg, nhịp nhanh xoang > 110 hoặc < 60, thời gian kéo dài

từ khi khởi bệnh UA/NSTEMI

2014

Liều lượng và thời gian?

Tần số tim và tỷ lệ tử vong sau NMCT

Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553.

Lợi ích của điều trị giảm tần số tim với chẹn

Beta sau NMCT Tần số tim  10 nhịp/ph =  30% tử vong do tim mạch

Cucherat, European Heart Journal (2007) 28 , 301 2– 3019

Liều thuốc chẹn beta

ESC European Heart Journal 2004;25:1341–1362

Metoprolol 5 mg IV mỗi 5 phút x 3 lần; sau đó 50 mg mỗi 6 giờ, 15 phút sau IV liều 3 Atenolol 5 mg mỗi 5 phút x 2 lần, sau đó 50 mg mỗi 12 giờ, 10 phút sau IV liều 2 Metoprolol 25-50mg/ 6-12h tăng gấp đôi sau mỗi 2-3 ngày , tối đa 100 mg/12h

Liều lượng và thời gian dùng chẹn beta sau NMCT

- Nên dùng kéo dài trong 3 năm

- Các trường hợp nguy cơ cao như: có tiền sử sốc tim, BN có

Chẹn bêta nên được bắt đầu và điều trị kéo dài tới 3 năm cho mọi bệnh nhân sau hội chứng vành cấp với chức năng thất trái bảo tồn

Chẹn bêta cần được cho mọi BN có rối loạn chức năng thất trái (EF ≤40%) có suy tim hoặc sau NMCT, trừ khi có CCĐ (nên dùng trong số các loại bisoprolol, metoprolol succinate,

Chẹn bêta có thể được dùng như là thuốc điều trị lâu dài cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính hoặc bệnh lý tim mạch khác

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Khuyến cáo dùng chẹn bêta sau NMCT

2014

Kết luận

24g cho BN HCMV cấp nếu không có chống chỉ định và kéo dài trên 3 năm.

cho điều trị sớm

trị bệnh mạch vành, đặc biệt là sau NMCT.

Trân trọng cảm ơn