CHUYÊN ĐỀ 2: TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG

ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi niệu quản – thận ngược dòng là một phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên, vì vậy có thể tránh được gây tổn thương nhu mô thận và giảm thiểu tổn thương hệ thống bài xuất đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

HOÀNG ĐỨC MINH

CHUYÊN ĐỀ 2 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG

NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN

NGƯỢC DÒNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

HOÀNG ĐỨC MINH

CHUYÊN ĐỀ 2 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG

NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN

Fr : French scale

KUB : Kidney–Ureter–Bladder (Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị)

SA : Siêu âm

UIV : Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UPR : Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp NQ bể thận ngược dòng)

NQ : Niệu quản

BN : Bệnh nhân

Trang phụ bìa

Danh mục từ viết tắt

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 PHÂN ĐỘ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG 2

2 TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG 3

2.1 Bàng quang căng giãn quá mức 3

2.2 Sỏi di chuyển 4

2.3 Tổn thương niệu quản 6

2.4 Tổn thương do máy tán sỏi 15

2.5 Tổn thương do kẹt rọ lấy sỏi 16

2.6 Tổn thương liên quan đến áp lực 17

3 BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 17

3.1 Sót sỏi sau phẫu thuật 17

3.2 Thoát nước tiểu/ nang niệu 18

3.3 Tắc nghẽn đường tiểu 19

3.4 Những biến chứng liên quan đến thần kinh – cơ – xương 19

3.5 Chảy máu 20

3.6 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 21

3.7 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 21

3.8 Sốt hậu phẫu 22

3.9 Nhiễm khuẩn huyết 23

4 BIẾN CHỨNG MUỘN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 23

4.1 Hẹp niệu quản 23

4.2 Hẹp niệu đạo 25

4.3 Trào ngược bàng quang - niệu quản 25

KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi niệu quản – thận ngược dòng là một phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên,

vì vậy có thể tránh được gây tổn thương nhu mô thận và giảm thiểu tổn thương hệ

thống bài xuất đường niệu trên

Ngày nay, với sự cải tiến công nghệ vượt bậc trong thiết kế của ống soi niệu quản bán cứng và ống soi mềm như sự kết hợp của các kênh thao tác với đường kính nhỏ hơn, độ phân giải cao hơn cũng như độ sáng tốt hơn trong quá trình thao tác cùng

sự phát triển các phương tiện hỗ trợ trong quá trình nội soi và tán sỏi niệu thì phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng ngày càng được ứng dụng rộng rãi hơn trong điều trị bệnh lý sỏi đường niệu trên với tỷ lệ thành công cao và tai biến, biến chứng thấp [1], [2], [21]

Phân độ biến chứng nhằm đánh giá mức độ trầm trọng của các biến chứng trong

và sau phẫu thuật để có hướng giải quyết đúng đắn và kịp thời cho người bệnh Ngày nay, hệ thống phân độ Tefekli được ứng dụng rộng rãi trong phân độ các biến chứng của phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng [32], [33]

Phần lớn các biến chứng của nội soi niệu quản – thận ngược dòng là mức độ nhẹ và trung bình (độ 1 đến độ 3 theo phân độ Tefekli), như: sốt, đau hông, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu máu thoáng qua, tắc nghẽn đường tiểu cấp tính, trầy xước niệu quản và đài bể thận, chuỗi sỏi, tụ máu dưới bao thận, thoát nước tiểu, nang niệu, sót sỏi sau phẫu thuật, hẹp niệu quản… Tuy nhiên, các biến chứng nặng cũng có thể xuất hiện như nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau mổ mức độ nặng, bật gốc niệu quản,

… [2], [8], [33] thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh [5]

Tai biến, biến chứng của nội soi niệu quản – thận ngược dòng có thể được chia thành 3 nhóm chính: Tai biến trong phẫu thuật; Biến chứng sớm sau phẫu thuật; Biến chứng muộn sau phẫu thuật

Mục tiêu của chuyên đề này là:

1 Phân độ biến chứng của nội soi niệu quản - thận ngược dòng

2 Phân tích các tai biến, biến chứng có thể gặp trong nội soi niệu quản - thận

1 PHÂN ĐỘ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG

Hiện nay, không có phân độ tiêu chuẩn nào được áp dụng đặc hiệu đối với các biến chứng trong nội soi niệu (Endoscopic) Nhiều tác giả đã sử dụng phân độ Clavien-Dindo (2004) để đánh giá các biến chứng trong và sau mổ, bảng phân độ này bao gồm 6 mức với biến chứng nặng dần, thay đổi từ mức độ 0 đồng nghĩa với không

có biến chứng đến độ 5 là tử vong [5], [8], [33]

Tuy nhiên, hệ thống này có nhiều điểm không phù hợp với phẫu thuật nội soi niệu Hệ thống phân độ Tefekli đã cố gắng giải quyết những hạn chế này, với các biến chứng được xác định dựa vào sự tích cực của điều trị kèm theo (the intensity of management) (Bảng 1) [32]

Bảng 1 Hệ thống phân độ Clavien-Dindo và Tefekli đối với

biến chứng phẫu thuật nội soi niệu

mổ không cần can thiệp lại

- Dùng thuốc, vật lý trị liệu

- Sốt sau mổ

- Tăng creatinin huyết thanh thoáng qua

thuốc điều trị ở độ I

- Cần truyền máu hoặc nuôi ăn bằng

đường tĩnh mạch

- Truyền máu

- Dò nước tiểu >12 giờ

- Đòi hỏi kháng sinh điều trị thay vì kháng sinh dự phòng

- Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Viêm phổi

IIIa - Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi

hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnh sau

mổ mà không cần vô cảm toàn thân

- Đặt ống thông JJ do dò nước tiểu >24 giờ,

do tổn thương bể thận hoặc khúc nối bể thận niệu quản

- Nang nước sau phúc mạc

- Tràn khí màng phổi

- Bí tiểu và cơn đau quặn thận do cục máu đông

IIIb - Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi

hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnh sau

mổ cần vô cảm toàn thân

- Sỏi niệu quản, sỏi bàng quang

- Hẹp cổ đài thận Tắc khúc nối bể thận – niệu quản

- Chảy máu sau mổ cần can thiệp

- Tụ máu quanh thận cần can thiệp Áp xe quanh thận Dò động tĩnh mạch

IVa - Biến chứng đe dọa đến tính mạng

(tính luôn biến chứng trên hệ thần kinh

trung ương) cần điều trị tại khoa hồi

sức tích cực

- Suy chức năng một cơ quan

- Tổn thương cơ quan sinh tồn

- Nhồi máu cơ tim

- Cắt thận

- Suy hô hấp

- Suy chức năng nhiều cơ quan

2 TAI BIẾN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG

Theo nghiên cứu của Schuster TG và cộng sự trên 322 bệnh nhân [27] thì tỷ lệ

tai biến trong phẫu thuật của nội soi niệu quản – thận ngược dòng thay đổi từ 0,5 - 20%, với 1,5-5% là các biến chứng nặng Đa phần những biến chứng là nhẹ và có thể điều trị nội khoa được

2.1 Bàng quang căng giãn quá mức (Bladder distention)

Bàng quang căng giãn quá mức trong phẫu thuật có thể dẫn đến bí tiểu sau phẫu thuật và trong một số trường hợp hiếm gặp có thể gây thủng hoặc vỡ bàng quang Nếu bệnh nhân có tiền sử tuyến tiền liệt lớn và tắc nghẽn đường tiểu trước đó thì đây

là các yếu tố góp phần vào biến chứng bí tiểu sau phẫu thuật

Để giải quyết, có thể sử dụng ống thông Foley cỡ nhỏ đặt dọc theo ống soi niệu quản để dẫn lưu bàng quang Theo dõi thể tích trong bàng quang đặc biệt quan trọng đối với các phẫu thuật có thời gian kéo dài được thực hiện mà không có ống nòng niệu quản (UAS) (hình 1) Việc sử dụng ống nòng niệu quản (UAS) có thể giảm đi hạn chế này bằng cách tạo ra một hệ thống dòng tưới rửa chảy liên tục từ thận – niệu quản đi ra ngoài mà không qua bàng quang [5]

2.2 Sỏi di chuyển (stone migration)

2.2.1 Di chuyển lên trên

Tỷ lệ sỏi di chuyển lên đoạn gần của niệu quản hoặc vào trong bể thận/ đài thận chiếm 3,5-12,2% trong tổng số các trường hợp nội soi niệu quản – thận ngược dòng [4], [21], [25], [32] Điều này làm gia tăng thời gian phẫu thuật/ gây mê và có thể làm cho phẫu thuật thất bại, khiến bệnh nhân phải gây mê kéo dài thêm

Nguy cơ sỏi bị di chuyển bao gồm sỏi nằm ở vị trí cao, độ ứ nước của thận, độ giãn của niệu quản, máy tán sỏi điện thủy lực hoặc xung hơi, tưới nước áp lực mạnh,

… [32]

2.2.2 Sỏi di chuyển vào thành bể thận/ niệu quản (intramural stone extrusion)

Di chuyển của sỏi vào trong vách niệu mạc (submucosal stone: sỏi dưới niệu mạc) là sự trồi của sỏi qua thành niêm mạc niệu quản/ thận, gây tổn thương lớp niệu mạc bên trong Nó xuất hiện trong suốt quá trình tán sỏi và thường do sỏi dạng khảm Sỏi dưới niệu mạc được xác định là yếu tố dẫn đến hình thành hẹp và có thể trở thành một nguồn gốc để sỏi hình thành và phát triển [13] Các mảnh sỏi nằm trong niệu mạc có thể kích thích tạo viêm và dẫn đến u hạt (granuloma) do sỏi [5] Do dó, cần phải chú ý lấy sạch các mảnh sỏi khi thành niệu quản hoặc bể thận bị thủng vì những mảnh sỏi có thể nằm trong các lỗ thủng trong những trường hợp này

Sỏi dưới niệu mạc có thể được chẩn đoán qua nội soi niệu Hình ảnh thấy được

đó là tình trạng lồi ra từ thành bể thận/ niệu quản, nhưng cũng có thể được chẩn đoán nhờ chụp cắt lớp vi tính

Phương pháp điều trị còn nhiều tranh cãi bởi vì quan sát có thể thấy được u hạt

do sỏi hoặc hẹp, nhưng việc lấy các mảnh sỏi đó ra vẫn còn khó khăn và có thể dẫn đến tổn thương bể thận/ niệu quản nặng hơn với các di chứng lâu dài xấu hơn Một

số trường hợp có thể cắt thủng bằng laser và lấy mảnh sỏi, sau đó đặt ống thông JJ Những trường hợp thất bại thì cần phải theo dõi lâu dài để đảm bảo tình trạng hẹp không xảy ra

2.2.3 Sỏi bị đẩy ra ngoài thành bể thận/ niệu quản (extramural stone

migration: complete estrusion)

Sỏi bị đẩy ra ngoài thành bể thận/ niệu quản (Sỏi biến mất “lost stone”) là một tai biến hiếm gặp Điều này chủ yếu gặp ở các trường hợp sử dụng laser tán sỏi với công suất cao

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: kỹ thuật nội soi niệu không đúng, phù nề thành bể thận/ niệu quản, đoạn bể thận/ niệu quản được cung cấp máu kém, áp lực bên trong lòng đường niệu cao do sử dụng áp lực tưới rửa lớn, lực đẩy mạnh của ống soi hay dụng cụ lên viên sỏi vào trong thành bể thận/ niệu quản và hướng ra bên ngoài Di chứng nghiêm trọng nhất là hẹp và thoát dịch ra ngoài thành Trong một số trường hợp, áp xe khoang sau phúc mạc có thể hình thành nếu có kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu do vi khuẩn [5]

Trên hình 5 mô tả 1 trường hợp chẩn đoán nhầm sỏi niệu quản: trên hình ảnh cắt lớp vi tính thì cho thấy viên sỏi niệu quản đoạn giữa bên trái (A); tuy nhiên, khi nội soi niệu quản, đặt dây dẫn đường lên niệu quản – bể thận và dưới màn hình tăng sáng thì thấy viên sỏi (mũi tên trắng) nằm bên ngoài thành của niệu quản (B)

Hình 2 Chẩn đoán nhầm sỏi niệu quản [5]

Nếu trong mổ phát hiện ra tai biến thì nên dừng phẫu thuật lại và đặt ống thông

JJ niệu quản [5], [17] Vị trí sỏi cần được ghi nhận lại vì những xét nghiệm hình ảnh sau này có thể chẩn đoán sai vị trí của sỏi Theo dõi hình ảnh của đường niệu trên đề

dự phòng sự hình thành hẹp và xác định vị trí của sỏi nằm ngoài thành

2.3 Tổn thương niệu quản

2.3.1 Phân loại tổn thương niệu quản

Tổn thương niệu quản là một trong những biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng; tuy nhiên, nó thường được quản lý bằng đặt ống thông JJ niệu quản Di chứng về sau của tổn thương niệu quản nặng bao gồm tắc ruột kéo dài, tắc nghẽn đường bài niệu, tăng nitơ máu (azotemia), sốt, nang niệu (urinoma), đau vùng hông kéo dài, hình thành dò và nhiễm khuẩn huyết [5] Hiện nay, có một số hệ thống phân độ đối với tổn thương niệu quản được sử dụng và phát triển (bảng 2) [26], [34]

Bảng 2 Các phân độ tổn thương niệu quản [26], [34]

Đặt thông JJ (hoặc dẫn lưu thận), một số trường hợp phải phẫu thuật tái tạo

Đặt thông JJ (hoặc dẫn lưu thận), một số trường hợp phải phẫu thuật tái tạo

Lưu ý: đối với tổn thương cả 2 bên thì nâng 1 độ, tối đa là độ 3

Traxer và

Thomas

xung huyết niệu mạc

Không cần can thiệp, có thể đặt thông JJ 1-2 tuần

2

Tổn thương thành niệu quản liên quan đến niệu mạc và cơ trơn (mỡ quanh niệu quản không thấy)

Đặt thông JJ 3-6 tuần

thận, có thể phải phẫu thuật tái tạo

với tụ máu nhẹ, đường lằn (moulding) niệu mạc do dây dẫn đường

1

Tổn thương niệu mạc lớp nông và/

hoặc tụ máu/ phù niệu mạc mức độ nặng

Không cần can thiệp, có thể đặt thông JJ <1 tuần

2

Tổn thương lớp dưới niệu mạc: rách sâu niệu mạc và lớp dưới niệu mạc (thành niệu quản chưa bị đứt rời, không bị thoát nước tiểu)

Đặt thông JJ 1-2 tuần

Đặt thông JJ 6-12 tuần (cố gắng bảo tồn cầu mô còn lại); một số trường hợp phẫu thuật tái tạo nếu thất bại

Đặt thông JJ hoặc dẫn lưu thận tạm thời; phẫu thuật tái tạo là bắt buộc

Ghi chú:

aAAST: American Association for the Surgery of Trauma (Phân độ của Hiệp

hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

bPULS: Post‐Ureteroscopic Lesion Scale (Thang đo thương tổn sau nội soi niệu

Hình 3 Chụp đường bài xuất xuôi dòng (A) và ngược dòng (B) để xác định chính

xác tổn thương niệu quản nhằm chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo [28]

Việc lựa chọn phương pháp tái tạo dựa vào vị trí thương tổn, mức độ của mất đoạn niệu quản, và trình độ của phẫu thuật viên (bảng 3)

Bảng 3 Nguyên tắc của tái tạo niệu quản [5]

Tổn thương

niệu quản

Chiều dài tổn thương Lựa chọn phẫu thuật tái tạo

Cắm lại niệu quản vào bàng quang có làm vạt theo

Cắm vào niệu quản bên đối diện

Ghép thận tự thân (Renal autotransplantation)

Hình 4 Tạo hình niệu quản bàng quang [10]

A, Theo kỹ thuật Boari

B, Theo kỹ thuật Psoas hitch

Hình 5 Cắm vào niệu quản [10]

A, Cắm vào niệu quản bên phía đối diện

B, Bằng đoạn hồi tràng

2.3.3 Trầy xước niệu mạc (mucosal abrasion)

Trầy xước niệu mạc có thể xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau trong quá trình nội soi niệu quản – thận ngược dòng, đặc biệt là trong trường hợp có đặt ống

A

B

nòng niệu quản (UAS) (hình 9) Trong quá trình hậu phẫu, những trầy xước này có thể gây ra tắc nghẽn niệu quản do tình trạng phù nề hoặc do máu cục [18]

Hình 6 Trầy xước niệu quản sau khi rút ống nòng niệu quản (UAS) [18]

Tỷ lệ biến chứng này càng giảm khi các ống soi càng nhỏ và càng hiện đại [34] Nội soi nhiều lần qua niệu quản làm gia tăng khả năng trầy xước niệu quản [28]

2.3.4 Đi sai đường/ Tạo đường hầm dưới niêm mạc (False passage/ mucosal flap)

Thủng niệu mạc nhưng không gây thủng toàn bộ thành niệu quản gặp trong khoảng 1,1-2,8% các trường hợp [33] Biến chứng này xuất hiện khi cố gắng đưa dây dẫn đường qua viên sỏi dạng khảm hoặc trong quá trình sử dụng ống soi bán cứng đẩy mạnh lên thành niệu quản Đưa dây dẫn đường lên niệu quản nhưng cảm giác không trơn tru, nhẹ nhàng hoặc xuất hiện giải phẫu bất thường dưới soi huỳnh quang (fluoroscopy) thì cần phải thận trọng vì nguy cơ gây đi sai đường

Trong một số trường hợp, dây dẫn đường đi vào dưới niêm mạc niệu quản, hệ thống thu thập (hình 10) và dưới màn hình tăng sáng (C-arm) thì dường như được đặt đúng vị trí Tình huống này khó nhận thấy nhưng rất nguy hiểm, nếu không phát hiện

ra thì có thể dẫn đến tổn thương hệ thống thu thập nặng Dây dẫn đường phải được rút ra ngay lập tức và đặt lại đúng vị trí Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng hoặc nhìn trực tiếp dưới nội soi niệu quản – thận có thể giúp cho việc sửa dây dẫn đường đặt sai Khẳng định đi lạc lạc đường hoặc bong lớp niệu mạc khi có tình trạng thoát dịch xung quanh lớp ngoại mạc (tunica adventitia) trên màn hình tăng sáng (có bơm thuốc cản quang ngược dòng) Nếu chỉ tổn thương nhỏ, không phải trường hợp nào

cũng phải chấm dứt phẫu thuật nhưng việc đặt ống thông JJ lúc kết thúc là bắt buộc Nếu tổn thương nặng và mở rộng hơn thì nên chấm dứt phẫu thuật và đặt ống thông

JJ ngay lập tức [5]

Hình 7 Đường hầm dưới niêm mạc được tạo bởi dây dẫn đường thứ 2 [5]

Trên màn hình tăng sáng, dây dẫn đường nằm theo đường đi của niệu quản và có

thể bị nhầm lẫn là nằm trong lòng ống

2.3.5 Thủng niệu quản

Trên một nghiên cứu lớn những trường hợp sỏi niệu quản được điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng thì tỷ lệ biến chứng thủng niệu quản gặp khoảng 0-18% [27] Biến chứng thủng có thể xuất hiện trong quá trình đi dây dẫn đường, nong niệu quản (bằng bóng hoặc bộ nong), sử dụng ống soi, thao tác các dụng cụ, tán sỏi và bệnh nhân chuyển động bất ngờ [18] Thời gian phẫu thuật kéo dài và các kỹ thuật khó là những yếu tố nguy cơ độc lập [27] Các nguy cơ khác bao gồm xoắn niệu quản,

xơ hóa quanh niệu quản, sỏi dạng khảm, xơ hẹp niệu quản, …

Đa số những tổn thương này đều được phát hiện trong quá trình nội soi, với hình ảnh gián đoạn thành niệu quản hoặc thấy mỡ quanh niệu quản (hình 11)

Hình 8 Hình ảnh thủng niệu quản với hình ảnh gián đoạn và mỡ tại vị trí thủng [27]

Chẩn đoán cũng có thể được xác định qua chụp XQ có thuốc cản quang với sự thoát thuốc ra ngoài tại vị trí thủng

Về điều trị, thủng lỗ nhỏ không nhất thiết phải chấm dứt ngay phẫu thuật nhưng yêu cầu đặt ống thông JJ sau mổ Thủng lỗ lớn thì bắt buộc phải chấm dứt ngay phẫu thuật và đặt ống thông JJ Đặt dẫn lưu thận qua da được chỉ định nếu như ống thông

JJ không thể đặt được Nang niệu (urinoma) lớn yêu cầu phải dẫn lưu qua da Ống thông JJ thường được đặt trong 2-4 tuần để tạo điều kiện lành lại đoạn niệu quản bị thủng Thông tiểu nên được đặt để nhằm dẫn lưu nước tiểu tối đa trong trường hợp thủng mức độ nặng với thoát nước tiểu lớn Theo dõi hình ảnh liên tục để đánh giá sự lành lặn của đoạn thủng Những bệnh nhân này có nguy cơ hẹp về lâu dài [5], [19]

2.3.6 Tổn thương do ống nòng niệu quản (Ureteral access sheath: UAS)

Bằng chứng cho thấy ống nòng niệu quản mang lại các lợi ích bao gồm: giảm thời gian phẫu thuật, đưa ống soi ra vào niệu quản để lên thận dễ dàng hơn, giảm chi phí phẫu thuật và tăng tỷ lệ sạch sỏi [30] Ống nòng niệu quản còn giúp áp lực bên trong thận thấp hơn bằng cách tạo điều kiện thuận lợi cho dòng tưới rửa nước vào ra liên tục và qua đó dẫn đến làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hệ thống [5]

Tổn thương niệu quản có thể xuất hiện trong quá trình đặt ống nòng niệu quản, nhưng đa số là phân độ thấp và tự giới hạn Traxer O và Thomas A [34] báo cáo tỷ

lệ tổn thương thành niệu quản do ống nòng niệu quản là 47%, trong đó 85% là mức

độ thấp nhưng biến chứng lâu dài thì không được báo cáo Theo nghiên cứu hồi cứu

của Delvecchio FC và cộng sự trên 71 bệnh nhân được nội soi niệu quản – thận ngược dòng có sử dụng ống nòng niệu quản thì chỉ thấy 01 bệnh nhân bị hẹp niệu quản [7]

Nhằm tránh những biến chứng không cần thiết, nên thực hiện chụp niệu quản –

bể thận ngược dòng trước khi đặt ống nòng niệu quản để loại trừ sỏi niệu quản hoặc hẹp Nong niệu quản hẹp có thể được thực hiện bằng bóng hoặc bộ nong Không nên

sử dụng ống nòng niệu quản kích thước lớn hơn 12/14 Fr mà không có đặt ống thông

JJ hoặc nong niệu quản trước đó nhằm tránh gây tổn thương niệu quản

2.3.7 Nhổ bật niệu quản (Ureteral avulsion)

Nhổ bật niệu quản là biến chứng nặng nề nhất, hiếm gặp với tỷ lệ chỉ khoảng 0,1-0,5% [4], [25] Đây là một tổn thương lóc rộng đối với niệu quản, gây ra gián đoạn toàn bộ hoặc 1 phần thành niệu quản (hình 12) Nguyên nhân thường do việc làm quá căng niệu quản, phổ biến nhất là sau quá trình thực hiện khó khăn với sỏi niệu quản dạng khảm, dính chặt vào niệu mạc hoặc do kéo sỏi bằng rọ quá mạnh [13], [19] Đoạn niệu quản 1/3 trên thường dễ bị tổn thương nhất vì lớp cơ đoạn này mỏng hơn Một số bệnh nhân có thể dễ bị tổn thương do mất sợi đàn hồi niệu quản và viêm mạn tính hoặc xơ hóa, mà chúng có thể xảy ra do các phẫu thuật nội soi niệu hoặc các chấn thương trước đó [12]

Hình 9 Biến chứng nhổ bật niệu quản [5]

Nhổ bật niệu quản có thể xảy ra trong quá trình cố gắng lấy các mảnh sỏi quá