VAI TRÒ NHS TRONG CHĂM SÓC TIỀN SẢN GIẬT- SẢN GIẬT CNHS PHAN THỊ THỦY

Với sự co thắt động mạch xoắn bánh nhau gây tổn thương mạch máu dẫn đến sự tăng HA Giảm trao đổi vòng tuần hoàn nhau thai GIẢM TƯỚI MÁU BÁNH NHAU THAI chậm tăng trưởng trong tử cung

HỘI HỘ SINH 2019

Chuyên đề

VAI TRÒ NHS TRONG CHĂM SÓC

TIỀN SẢN GIẬT- SẢN GIẬT

CNHS PHAN THỊ THỦY

I Mục tiêu:

1 • Biết được phân loại 4 nhóm TSG theo CQG

2 • Nhận định và lập KHCS bệnh nhân TSG

3 • Thực hiện kế hoạch chăm sóc TSG - SG

4 • Lượng giá sau chăm sóc bệnh nhân TSG -SG

Khi thai làm tổ, bánh nhau có vai trò quan trọng Với sự co thắt động mạch xoắn bánh

nhau gây tổn thương mạch máu dẫn đến sự tăng HA

Giảm trao đổi vòng tuần

hoàn nhau thai GIẢM TƯỚI MÁU BÁNH NHAU

THAI chậm tăng trưởng trong tử

cung

MẸ xuất hiện các triệu chứng của

TSG

Bánh nhau tiết ra các thể dịch yếu tố

gây TSG đi vào vòng tuần hoàn mẹ

CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA TSG

II Phân loại: gồm 4 nhóm

Nhóm 1: Tiền sản giật (TSG) - Sản giật (SG)

 (TSG) là tình trạng tăng huyết áp (HA) thai kỳ

• HA tâm thu ≥ 140 mmHg, HA tâm trương ≥ 90 mmHg (ở thai sau 20W trên phụ nữ HA bình thường trước đó)

• HAT.Thu ≥ 160 mmHg,

• HAT.trương ≥ 110 mmHg( TSG nặng )

 Với Protein niệu: ≥ 300mg/ 24 giờ

 Tỉ lệ Protein/creatinine ≥0,3mg/dl

 Chức năng gan, thận tăng

 Tiểu cầu giảm, phù có thể (+/-)

1.1Tiêu chuẩn nhận định TSG nặng - Sản giật

Xảy ra trước, trong và sau sanh

1.2 Hội chứng HELLP: Xảy ra trước hoặc sau sanh

H/C HELLP điển hình H/C HELLP không điển

hình

1 Lâm sàng:

thường của H/C HELLP điển hình

- Nhìn mờ mắt, nhức đầu

2 CLS: Dấu hiệu tán huyết

- LHD tăng, Billirubin GT tăng

- Men gan tăng

Phác đồ “Tăng huyết áp thai kỳ” 2018- BVTD

Phân nhóm Triệu chứng đặc hiệu

- Trước tuần lễ 20 của thai kỳ

- Kéo dài sau 12 W hậu sản

Phân nhóm Triệu chứng đặc hiệu

Nhóm 4:

TSG trên nền

tăng HA mạn

- Có cao HA trước tuần lễ 20

- Protein niệu (+) sau tuần lễ 20

- Tăng men gan đột ngột

- Giảm tiểu cầu

- Giảm chức năng thận

- Sung huyết phổi hay phù phổi

- HA tăng hơn so với trước

Phác đồ “Tăng huyết áp thai kỳ” 2018-BVTD

2 Khám:

• Tổng trạng : gầy, mập, (do phù?)

• Da niêm, thần kinh, tri giác, phản xạ

• Dấu hiệu sinh tồn: HA, M, To, NT

• Đánh giá mức độ phù;

• Dấu hiệu xuất huyết dưới da;

• Đau vùng thượng vị;

• Số lượng nước tiểu, màu sắc?

• Đo bề cao tử cung, nghe tim thai

IV.Thực hiện cận lâm sàng

+ XN huyết học:

- Hct, Hb, Tiểu cầu

- Đông máu toàn bộ…

+ XN sinh hóa máu:

- Chức năng gan: (SGOT-SGPT), bilirubin GT)…

- Chức năng thận: creatinine, ure, acid uric,… + XN nước tiểu:

- Tổng phân tích nước tiểu (15 thông số)

- Đạm niệu / 24giờ

V Thực hiện y lệnh thuốc

5.1/ Thuốc Magnesi sulfat 15% 1,5g/10ml

• Liều tấn công (theo y lệnh):

 Thường dùng MgSO4 15% 1,5g x 2 ống pha với 30 ml nước cất tiêm TMC trong 15 →20 phút

 hoặc BTĐ: bolus (200ml/h)

• Liều duy trì:

 MgSO4 15% 1,5g x 4 ống pha vào chai Glucoza 5% 500ml, truyền

TM, tốc độ XXX giọt/ phút

 hoặc BTĐ: pha 6g MgSO4 15% + 2ml nước cất tốc độ 7ml/giờ

Duy trì theo chỉ định của BS và chỉ số HA

 Sau đó BTĐ từ 1- 3mg (# 5 →15ml/giờ) trong 1 giờ đầu

 Duy trì theo chỉ định của BS và chỉ số HA

STT

Nội dung

1

Kiểm tra đúng họ tên, tuổi, địa chỉ và số nhập viện

2 Chỉ định của Bác sĩ

3 Báo và giải thích cho người bệnh

4 Thực hiện tiêm truyền tĩnh mạch đúng kỹ thuật điều dưỡng

5 Dặn dò bệnh nhân những điều cần thiết, tác dụng phụ của thuốc,…

6 Ghi hồ sơ thời gian bắt đầu truyền dịch

7 - Theo dõi ND/ phiếu hội chứng huyết áp cao trong thai kỳ 15 phút/ 30 phút đầu

- Nếu NB phản ứng thuốc → ngưng truyền ngay XT C/C và báo Bác sĩ

8 Theo dõi tiếp hội chứng huyết áp cao trong thai kỳ

1giờ/1 lần cho đến hết giờ chỉ định

9 Trình lại bác sĩ :

 Khi đến giờ hết dịch truyền

 Khi NB có dấu hiệu bất thường (HA tăng, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, đau thượng vị, các dấu hiệu ngộ độc MgSO4,…)

 Khi HA tăng hoặc giảm đột ngột (đối với bệnh nhân truyền Nicardipin)

5.3 BẢNG KIỂM TRUYỀN MAGIENESE & NICARDIPINE

5.4 Theo dõi khi dùng thuốc chống co giật, hạ áp (MgSO4, Nicardipin)

BỆNH VIỆN TỪ DŨ Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị A Tuổi: 32

BỆNH VIỆN TỪ DŨ Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị A Tuổi: 32

TP.HỒ CHÍ MINH Khoa/phòng: Sản A/ 109

Ngày: 01/04//2019

PHIẾU THEO DÕI HỘI CHỨNG HUYẾT ÁP CAO TRONG THAI KỲ

(Phiếu thực hiện từ ngày 01/04/2019 Đã được P KHTH duyệt)

Phiếu theo dõi khi dùng thuốc MgSO4, Nicardipin

5.5 Theo dõi thai phụ thực hiện đúng chế độ điều trị

thần…

 Uống đủ nước

+ Nhức đầu, hoa mắt, ù tai…

+ Đau vùng thượng vị

+ Dấu xuất huyết dưới da

→ Báo ngay cho nhân viên y tế

VI Chẩn đoán điều dưỡng (V/Đ cần chăm sóc)

1 Nguy cơ sản giật, phù phổi cấp xảy ra cho thai

4 Nguy cơ băng huyết sau sanh do rối loạn các

yếu tố đông máu

5 Thiếu kiến thức về bệnh lý TSG - SG

• Theo dõi tổng trạng: bứt rứt, bồn chồn, lo âu

• Dấu hiệu TK: nhức đầu, chóng mặt, tiếp xúc chậm

• Huyết áp tăng cao, SpO2 ↓ (<95%)

• Mạch nhanh > 100 lần/phút

• Thở nhanh > 25 land/phút, khó thở (ngồi thở)

• Có dấu hiệu ho khan, tức ngực

• Phản xạ gân xương rất nhạy

VI Kế hoạch chăm sóc

1 Nguy cơ sản giật, phù phổi cấp xảy ra cho thai phụ do cao huyết áp

2 Nguy cơ NBN,thai chậm phát triển, suy thai, thai chết lưu,do giảm sự cung cấp

máu đến thai nhi

• Đo BCTC mỗi ngày

• Nghe tim thai

• Hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai ( thai máy)

• Thực hiện Non Stresstest theo y lệnh

• Siêu âm theo y lệnh bác sĩ để xác định tình trạng thai nhi, lượng ối, nhau thai

• Báo BS khi có những yếu tố bất thường

3.Nguy cơ sinh non do tình trạng HA của

mẹ không ổn định

Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ, cơn gò

TC, độ xóa mở CTC, ngôi thai, ối

4 Nguy cơ băng huyết sau sanh do rối loạn yếu tố đông máu:

5.Thiếu kiến thức về bệnh lý TSG - SG:

- Cung cấp thông tin về bệnh lý cao HA do

thai, TSG- SG cho thai phụ biết

-Trao đổi với thai phụ về phương pháp điều trị, chăm sóc tại bệnh viện

- Hướng dẫn thai phụ cách phát hiện, các dấu hiệu nặng của bệnh → báo NVYT kịp thời

- Hướng dẫn thai phụ theo dõi tiếp HA mỗi

ngày sau khi điều trị ổn hoặc có thai lần sau

- Phát tờ rơi cung cấp một số thông tin cơ

bản liên quan đến TSG – SG cho NB và

người nhà đọc và hiểu các nội dung cần thiết

Cung cấp thông tin thiết thực

VII Chăm sóc và xử trí điều dưỡng

• Thực hiện theo KHCS, tùy theo tình trạng và mức độ bệnh

• Theo dõi nghiêm túc, thận trọng, luôn quan sát

và đánh giá tình trạng bệnh để phát hiện và xử trí kịp thời nhằm phòng ngừa các biến chứng:

Sản giật

Phù phổi cấp

Nhau bong non, BHSS

Chăm sóc và xử trí điều dưỡng

• Hạn chế dịch truyền, theo dõi sát dịch ra,

• Đặt thông tiểu liên tục khi có thiểu niệu hay phù phổi cấp

• Khi thiểu niệu kèm giảm oxy (SpO2 <95%) có khả năng diễn biến phù phổi cấp

• Cần đo SpO2 đối với BN TSG và khi có dấu hiệu trở nặng

• Thái độ xử trí khi có cấp cứu : nhanh nhẹn, chính

xác, phối hợp nhiều người tham gia, phương tiện

cấp cứu được trang bị đầy đủ

EVIDENCE GRADING Level of Evidence: IIIC

VIII.Lượng giá sau chăm sóc TSG nặng

Diễn biến tốt khi:

1 Huyết áp:

• HA hạ dần và điều trị mong đợi

• HA duy trì ở mức độ cho phép

• HA không dao động thường xuyên

• Nước tiểu tăng dần trong 24 giờ, màu sắc trong hơn

• Protein niệu giảm dần

• Phù giảm dần

• Cân nặng giảm nhẹ,không tăng thêm

• Thai phát triển, cử động thai tốt (BCTC & SA)

• Các xét nghiệm chức năng có chiều hướng trở về bình thường

• Thực hiện thuốc kịp thời đầy đủ, bệnh có xu hướng tiến triển tốt

IX Tư vấn & truyền thông giáo dục sức khỏe:

 NB tuân thủ chế độ ăn (ít muối giàu đạm)

các BV chuyên khoa tim mạch

nguy cơ cao HA tăng lên

→ ảnh hưởng đến sức khỏe

Phòng TTGDSK khoa Sản A- BVTD

X CẤP CỨU SẢN GIẬT

• Là một cấp cứu sản khoa,có thể gây tử vong mẹ và con

• Là một trong năm tai biến sản khoa

• Là biến chứng nghiêm trọng của TSG

• Có thể xuất hiện trước,trong và sau đẻ

 Cần có thái độ và kinh nghiệm xử trí nhanh nhạy, kịp thời

X.1 Chuẩn bị: dụng cụ, thuốc khi có SG

Tất cả dụng cụ,thuốc cấp cứu được để trên xe cấp

cứu nơi dễ thấy, dễ lấy

 Xe cấp cứu (được trang bị có cơ số)

 Túi cấp cứu (kiểm tra đủ cơ số kèm thuốc)

 Thuốc có thêm MgSO4 15% 1,5g (2-6 ống)

 Máy hút đàm nhớt

 Dây vải hoặc săng vải cố định người bệnh( khi cần)

Phương tiện cấp cứu cần thiết

X.2 Thực hiện:

Khi nghe báo sản giật, cần có 2-3 người thực hiện cùng một lúc

→cố định người bệnh Lập đường truyền (TM lớn)

hiện tiếp y lệnh

→mời báo BS khẩn → ghi HSBA→ chỉ đạo thực hiện

y lệnh →KHCS

NHS trưởng kíp phân công cùng theo dõi thực hiện

X.3 Cắt cơn giật

Lưu ý:

• Magnesium sulfate 15% 1,5g theo y lệnh (lưu ý CCĐ) *

• Tấn công liều 3-6g bolus trong 15-20 phút (TTM)

• Duy trì liều 1-2 g/giờ ( theo chỉ dịnh BS)

CÔNG CỤ TIẾP CẬN TRỌNG TÂM SẢN GIẬT

(Bảng kiểm XT sản giật)

2 Kêu gọi sự giúp đỡ: bác sĩ sản khoa, gây mê hồi sức, bác sĩ nhi khoa,

điều dưỡng,nữ hộ sinh,

6 Chỉnh tư thế bệnh nhân nghiêng đầu sang trái

7 Thông đường thở và duy trì cung cấp oxy:

 Đo SpO2

 Gắn dây cho bệnh nhân thở oxy

 Chuẩn bị máy hút đàm nhớt (nếu cần)

10 Lập đường truyền tĩnh mạch (1 hoặc 2 đuòng truyền lớn)

11 Magnesium sulfate (lưu ý CCĐ) *

 Tấn công liều 4-6 g bolus trong 15-20 phút

 Duy trì liều 1-2 g/giờ

Dán nhãn Magnesium sulfate

Nội dung Có Không

12 Cơn giật có lặp lại?

 Nếu có chuyển đến 13

 Nếu không chuyển đến 16

13  Tiếp tục duy trì đường thở, hỗ trợ thông khí

 Tấn công lại một liều Magnesium sulfate 2g bolus trong vòng 5 phút

 Thận trọng dấu hiệu ngộ độc Magnesium

15 Cân nhắc sử dụng các thuốc thay thế sau:

 Midazolam 1-2mg (TM) có thể lặp lại sau 5-10 phút đường uống

 Lorazepam 4mg (TM) trong 2-5phút, có thể lặp lại sau 5-15phút đường

uống Liều tối đa 8mg/12 giờ

 Diazepam 5-10mg (TMC) có thể lặp lại mỗi 15phút đường uống Tối đa

30mg

16 Sau khi khống chế cơn giật:

 Duy trì Magnesium đến 24 giờ sau cơn giật cuối hoặc đến sau sanh thậm

chí lâu hơn (nếu cần)

 Kiểm tra dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương Chụp CT hoặc MRI

đầu (nếu nghi ngờ)

17 Khi bệnh nhân ổn định, lập kế hoạch CDTK phù hợp

X.4 Thực hiện y lệnh miệng (nếu có – khẩn)

Thực hiện theo qui trình BV đã ban hành

 Những vấn đề cần lưu ý:

1 Thử phản xạ gân xương (PXGX):

xương đầu gối→ xương bánh chè

2 Cách đo huyết áp:

Những ưu, nhược điểm của máy đo huyết áp

+ Ưu điểm:

Máy đo HA cơ cho kết quả đo chính xác, nếu người

sử dụng biết đo đúng cách,độ sai số rất nhỏ

+ Nhược điểm:

Nếu nghe sai một nhịp, thì sẽ bị lệch đi 10 số

những người có thính lực kém, hoặc băng quấn tay không đúng kích cỡ, cũng sẽ làm sai lệch kết quả

+ Chuẩn bị trước khi đo huyết áp

• NB không mặc quần áo quá chật sẽ tạo ra áp lực, khiến cho máu trong cơ thể không lưu thông được

và ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả đo

• Nghỉ ngơi trong vòng 5-10 phút

• Tư thế đo: ngồi hoặc nằm

– Siết vòng bít bằng khóa dán với lực vừa phải

3 Cách lấy đạm niệu 24 giờ

• Gỉải thích mục đích của việc lấy nước tiểu 24 giờ

• Cho thai phụ đi tiểu sạch trước khi phát bình

• Bình 5l chứa chất bảo quản (DD Formol 10% 2ml/mẫu)

• Hướng dẫn thai phụ và người nhà cách lấy nước tiểu:

Kể từ lúc phát bình tất cả nước tiểu của thai phụ phải được giữ lại trong bình, đúng 24 giờ sau

• Đủ 24 giờ lắc đều bình chứa, lấy mẫu cho vào ống nghiệm

• NHS ghi tổng số lượng nước tiểu trong bình sau 24 giờ (tính theo đơn vị ml) vào phiếu yêu cầu xét nghiệm

• Gởi phòng xét nghiệm

• Lấy kết quả XN trình bác sĩ

Bình/ đạm niệu 24 giờ

4 Điều kiện cần thiết trong C/S TSG

1 Chăm sóc sp TSG cần Bs và Nhs có trình độ

chuyên môn phù hợp, lý tưởng khi có sp TSG nặng nên chọn 1 Nhs giỏi nhất đang có mặt và kinh

nghiệm về bệnh này (cho mỗi sp, với tỉ lệ 1:1)

2 Sp bị tiền sản giật nặng nên được chăm sóc bởi

một nhóm đa chuyên khoa: phối hợp sản – nhi –

gây mê – XN – ngân hàng máu và phòng Công tác

xã hội

EVIDENCE GRADING Level of Evidence: IIIC

Tài liệu tham khảo

kỳ”

sản

sau đẻ (Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014

của Bộ Y tế)

BVTD 2009

49