THÔNG KHÍ NHÂN TẠOCHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP PGS . TS NGUYỄN VIẾT QUANG

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP: LIỆU PHÁP OXY VÀ HỖ TRỢ THÔNG KHÍTheo dõi độ bão hòa oxy động mạch qua da SpO2 được khuyến cáo I C Xét nghiệm pH và CO2 máu tĩnh mạch có thể bao gồm l

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

P G S T S N G U Y Ễ N V I Ế T Q U A N G

T H S B S N G U Y Ễ N V I Ế T Q U A N G H I Ể N

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Suy tim cấp (Acute Heart Failure-AHF) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân (BN) nhập viện, đặc biệt ở người trên 65 tuổi.

- Số lượng BN nhập viện vì tỉ lệ AHF ngày càng tăng do tuổi thọ càng cao (tỉ lệ suy tim tăng theo tuổi).

- BN AHF nhập viện có thể chia thành suy tim với chức năng tâm thu giảm hoặc bảo tồn với tỉ lệ gần tương đương

nhau và hầu hết là do đợt cấp của suy tim mạn

- Việc nhận định từng thể suy tim, các yếu tố thúc đẩy,

nguyên nhân gây AHF là rất cần thiết và đòi hỏi phải

nhanh chóng và chính xác.

PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP

high BP, +/- preserved LV systolic fxn;

increased sympathetic tone with ↑HR,

vasoconstriction; may be euvolaemic or

only mildly hypervolemic, and

frequently with signs of pulmonary or

systemic congestion

Severe respiratory distress, ↑RR,

orthopnea, rales O2 sats <90% RA

prior to O2

Clinical and lab evidence of an

ACS; ~15% of patients with an ACS

have signs and symptoms of HF

Episodes of AHF are frequently

assoc w/ or precipitated by

arrhythmia (bradycardia, AF, VT).

Usually sys BP <90 mmHg or drop

in MAP >30 mmHg and absent/low urine output Organ hypoperfusion and pulmonary congestion develop rapidly

low output in absence of pulmonary congestion with increased JVP, w/ or w/out HSM, and low LV filling pressures

usually a hx of prog

worsening of known chronic HF on Rx, and evidence of systemic/pulmonary congestion

ESC 2008

ĐIỀU TRỊ

Ngắn hạn(khoa cấp cứu/ICU/CCU):

♦ Cải thiện triệu chứng, khôi phục cung cấp Oxy, cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động, giới hạn tổn thương tim/thận, giảm thiểu số ngày điều trị tại ICU

Trung hạn(khoa phòng):

♦ Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị, khởi đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng), xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ nâng cao nếu cần, giảm thiểu số ngày nằm viện Dài hạn: khi xuất viện:

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP: LIỆU PHÁP OXY VÀ HỖ TRỢ THÔNG KHÍ

Theo dõi độ bão hòa oxy động mạch qua da (SpO2) được khuyến cáo I C

Xét nghiệm pH và CO2 máu tĩnh mạch (có thể bao gồm lactate) có thể

được xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân phù phổi cấp hoặc tiền sử COPD Ở

bệnh nhân choáng tim, máu động mạch được ưa thích hơn.

Liệu pháp oxy được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim cấp và SpO2 < 90%

hoặc PaO2< 60 mmHg (8,0 kPa) để điều chỉnh giảm oxy máu I C

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP, BiPAP) nên được xem

xét ở các bệnh nhân suy hô hấp (tần số thở > 25 lần/phút, SpO 2 <

90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm công hô hấp và giảm tỉ lệ

đặt nội khí quản.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn có thể giảm huyết áp và nên

sử dụng thận trọng ở bệnh nhân tụt huyết áp Huyết áp nên được

theo dõi thường xuyên khi sử dụng liệu pháp này.

Đặt nội khí quản được khuyến cáo nếu suy hô hấp dẫn đến giảm oxy máu

(PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa)), tăng thán máu (PaCO2 > 50 mmHg (6,65

kPa)) và toan hóa (pH < 7,35) không thể được điều trị bằng thông khí

không xâm lấn

ESC GUIDELINE 2016

CƠ SỞ TKNT TRONG SUY TIM

Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng

được đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể + Nguyên nhân:

o Hủy hoại cơ tim

o RL chức năng van tim

o Do loạn nhịp

o Các nguyên nhân hiếm gặp khác

+ ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù của suy tim mạn

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

không đảm bảo được chức năng, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.

– Về nguyên lý: mô phỏng, bắt chước theo TKTN, cũng tạo ra sự chênh lệch về áp suất để đưa khí vào phổi.

• TKNT góp phần cứu sống nhưng cũng có thể

gây hại, thậm chí tử vong cho BN qua những tác động trên các hệ hô hấp, tuần hoàn …

• Tác động của TKNT trên hệ hô hấp được biết rất

rõ, nhưng trên hệ tuần hoàn vẫn còn ít được

nghiên cứu và quan tâm

MỤC ĐÍCH CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

– Thông khí: duy trì thỏa đáng thông khí phế nang

• Đưa khí mới vào và đẩy khí cũ ra: sửa chữa hoặc ngừa toan hô hấp (CO2)

• Giảm công thở: dự phòng hay phục hồi nhanh

chóng mệt mỏi cơ hô hấp

– Oxy hóa máu: duy trì nhu cầu sử dụng Oxy

• Nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2).

• Làm nở phổi (chống xẹp phế nang), giảm shunt phổi.

• Tăng thời gian trao đổi khí (cả thì thở vào và thì thở ra): dùng PEEP

MÁY THỞ HIỆN ĐẠI

6 mode thở TKXN cơ bản

1 VCV: VOLUME COTROL VENTILATION

2 PCV: PRESSURE COTROL VENTILATION

3 ACV: ASCISTE CONTROL VENTILATION

4 IMV: INTERMITENT MANDATORY VENTILATION

5 PSV: PRESSURE SUPPORT VENTILATION

6 PEEP: POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

Cài đặt máy thở

Mode thở

Cài đặt thông số

Thực hành

Bắt đầu bằng hỗ trợ kiểm soát thể tích

Sau đó chuyển hỗ trợ áp lực càng nhanh càng tốt Thông số cài đặt máy thở thường dùng

TÁC ĐỘNG TIM MẠCH CỦA TKNT

Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 388-399

TÁC ĐỘNG TIM MẠCH CỦA TKNT

Heart 2013 December ; 99(24): 1812–1817.

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP

TK không xâm nhập: không phải là khái niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX

CHỈ ĐỊNH

- BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ

- Tần số thở ≥ 30 lần/phút

- SpO2 ≤ 90% kéo dài

hay PaO2/FiO2<200 với thở oxy > 4 L/phút

- Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay nhiễm toan

(pH<7.3) – Chọn CPAP hay BIPAP ?

- Mệt cơ hô hấp

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không được đào tạo

- Ngừng thở & huyết động không ổn định

- Không có khả năng bảo vệ đường thở và nguy cơ nôn

- Bất thường giải phẫu mặt

- Mới phẩu thuật đường tiêu hóa hoặc hô hấp trên (< 7 ngày)

- RL ý thức hay không hợp tác hay không dung nạp

- Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu

- Tắc nghẽn đường thở rất nặng

CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY

KHÔNG XÂM NHẬPThông khí với áp lực dương liên tục (CPAP)

› CPAP = Thở tự nhiên+PEEP

› Luôn có một áp lực dương cố định trong đường thở.

› Khi thở ra, áp lực này là PEEP, giúp mở các phế

nang, mở các đường thở, giảm công hô hấp.

› Khi thở vào, áp lực dương này hỗ trợ một phần cho gắng sức thở vào, giúp giảm công thở vào.

› Vt và tần số hoàn toàn do BN tự điều chỉnh

Phương thức hỗ trợ áp lực ( BiPAP)

BiPAP = CPAP+PS

› Vt phụ thuộc khả năng thở của BN, PS và sức cản của hệ hô hấp, tần số phụ thuộc bệnh nhân

Phương thức này giảm công hô hấp tốt hơn

CPAP vì có áp lực hỗ trợ

- Thầy thuốc: được đào tạo

thở máy không xâm nhập

- IPAP ban đầu 8-10 cmH2O.

- Tăng mỗi lần 2-4 cmH2O (max

~20 cmH2O) để đạt Vt > 7ml/kg

- EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O

- Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O

và EPAP 20 cmH2O

- FiO2 ≥ 40%

Tiêu chuẩn cải thiện

TÁC DỤNG CỦA PEEP

- Giảm tiền gánh

- Giãn thất phải do đẩy vách LT sang phía thất trái

- Giảm AL đổ đầy thất trái và CO

- Tăng sức cản mạch phổi

- Giảm thoát dịch phế nang

- PEEP giúp cải thiện thông khí phế nang trong PPC

- Mở các phế nang bị xẹp

- Tăng dung tích cặc chức năng

- Giảm “khoảng chết”

- Giảm shunt trong phổi

- Tăng thể tích khí lưu thông (Vt)

NGỪNG THÔNG KHÍ KXN

Hiệu quả tốt, bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy

hô hấp và không còn chỉ định thở máy

- Thông khí không xâm nhập không hiệu quả:

› Xuất hiện chống chỉ định

› Bệnh nhân khó chịu, không dung nạp

› Tình trạng suy hô hấp không được cải thiện

khi đó cần kịp thời chỉ định đặt ống nội khí quản

và tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập

TÁC DỤNG PHỤ TKKXN

Khô niêm mạc đường HH do không làm ẩm khí thở vào.

- Cảm giác khó chịu do dòng khí (đau tai, đau xoang

mặt).

- Dò khí do mặt nạ không khít gây khô mắt, đỏ mắt.

- Chướng hơi do khí vào dạ dày.

- Căng phổi, tràn khí màng phổi.

- Do mặt nạ: đỏ da, loét da mặt (hay gặp nhất là

loét gốc mũi), dị ứng

HIỆU QUẢ CPAP Ở BN SUY THẤT TRÁI

SO SÁNH CPAP VÀ BiPAP

qua NC lâm sàng có đối chứng (RCT)

K ẾT LUẬN

1.Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều

biến chứng có liên quan đến đặt NKQ

hàng đầu trong suy tim cấp, PPC do giảm tử

vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện…

3.BiPAP chưa chứng minh hơn CPAP về chỉ

định dự phòng NKQ hay TV trong khi CPAP đơn giản hơn

4.PEEP đóng vai trò quan trọng khi TKNT xâm nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý ở BN thiếu dịch

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!