Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại khánh hòa năm 2014 tt

Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh KCB bảo hiểm y tế BHYT, nguồn tài chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI - 2019

Công trình được hoàn thành tại:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Vũ Thị Hoàng Lan

2 TS Nguyễn Khánh Phương

Phản biện 1: ………

………

Phản biện 2: ………

………

Phản biện 3: ………

………

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại: ………

……… vào hồi ……… giờ ……… ngày ……… tháng ……… năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:

- Thư viện Quốc gia

- Trung tâm Thông tin – Thư viện Trường Đại học Y tế công cộng

- Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thực tế triển khai phương thức thanh toán (PTTT) theo định suất theo Thông tư liên tịch của Bộ Y tế và Bộ Tài chính số 09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình thực hiện và tác động Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho bệnh viện (BV) tuyến trên, mức chi trả chưa điều chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không cân đối được quỹ định suất Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những nội dung chính là sửa đổi về đơn

vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi Mục đích hướng tới của thí điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế

chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế Nghiên cứu “Đánh

giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực

hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn,

từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB

và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và chăm sóc sức khỏe ban đầu

Mục tiêu nghiên cứu gồm:

1 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

2 Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

Những đóng góp mới của luận án:

- Luận án là công trình đầu tiên đánh giá một thí điểm sửa đổi PTTT theo định suất tại Việt Nam

- Luận án đã cung cấp những bằng chứng khoa học của kết quả thực hiện thí điểm về một số chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT Trong đó, số liệu

về chi phí được đánh giá đầy đủ về chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ, chi phí KCB nội trú và ngoại trú, cũng như các chi phí khoản mục

- Kết quả nghiên cứu giúp giải thích tại sao một PTTT về mặt bản chất là giúp ích cho việc kiểm soát chi phí lại dẫn đến kết quả bội chi nặng nề, kéo dài trong nhiều năm

- Nghiên cứu khẳng định thanh toán theo định suất có khả năng kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT ở BV tuyến huyện Việc đưa chi phí đa tuyến ra khỏi quỹ định suất đã tạo kết quả tích cực, phù hợp với cách làm của nhiều nước trên thế giới

- Nghiên cứu đưa ra những khuyến nghị thực tiễn về thiết lập và thực hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về cung ứng dịch vụ y tế khi thực hiện thanh toán theo định suất

- Luận án có giá trị khoa học tốt với thiết kế nghiên cứu phỏng thực nghiệm, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính, cỡ mẫu nghiên cứu lớn

Kết cấu của luận án:

Phần chính của luận án gồm 128 trang (không kể các trang bìa, phụ bìa, lời cảm ơn, lời cam đoan, mục lục, danh mục từ viết tắt, danh mục bảng, danh mục hình và biểu đồ, tài liệu tham khảo và phần phụ lục)

và được chia ra: Đặt vấn đề: 2 trang; Mục tiêu nghiên cứu: 1 trang; Chương 1 - Tổng quan tài liệu: 33 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 10 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 45

trang; Chương 4 - Bàn luận: 34 trang; Kết luận: 2 trang và Khuyến nghị:

1 trang Luận án gồm 64 bảng, 3 hình vẽ và 15 biểu đồ Tài liệu tham khảo: 143 tài liệu (tiếng Việt: 75; tiếng Anh: 68)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thanh toán theo định suất

Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch

vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó Cơ sở KCB nhận định suất là đơn vị chịu rủi ro về mặt tài chính khi đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm

Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm xã hội giao tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí xác định Kết dư quỹ

là sự chênh lệch thu – chi, trong đó tổng số thu lớn hơn tổng số chi của quỹ Ngược lại với kết dư là bội chi quỹ, xảy ra khi tổng số thu nhỏ hơn tổng số chi của quỹ Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu ra Nguyên tắc thực hiện chính của phương thức thanh toán này là tiền trả cho cơ sở KCB không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng Việc khoán quỹ định suất hướng tới mục đích tạo động cơ thay đổi hành vi của y bác sĩ để đạt được các mục tiêu

đề ra về kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực

1.2 Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa

Bảng 1.2 Tóm tắt nội dung thí điểm

Thanh toán theo

định suất

Tất cả các đơn vị có đăng ký KCBBĐ, bao gồm cả bệnh viện tỉnh

Tất cả các đơn vị có đăng ký KCBBĐ ở tuyến huyện và tương đương

Phạm vi dịch vụ Dịch vụ KCB ngoại trú và nội

trú của người có thẻ BHYT đăng ký KCBBĐ, kể cả chi phí KCB đa tuyến, trừ một số dịch

vụ chi phí lớn

Dịch vụ KCB tại chỗ ngoại trú và nội trú của người có thẻ BHYT đăng ký KCBBĐ tại cơ sở trừ một số dịch vụ chi phí lớn

Tính toán trực tiếp từ tổng quỹ KCB BHYT toàn tỉnh của năm sau và tỷ lệ chi năm trước

Tổng quỹ thanh toán theo định suất giao cho các cơ sở

y tế thực hiện định suất được xác định dựa trên suất phí trung bình có điều chỉnh, hệ

số chi phí và tổng số thẻ theo 6 nhóm đối tượng

Nếu bội chi thì xem xét nguyên nhân và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ

Cơ sở KCB được sử dụng phần kết dư nếu có hoặc phải tự cân đối nếu xảy ra bội chi

1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu

Căn cứ vào nguyên tắc của thanh toán theo định suất, khung lý thuyết nghiên cứu được xây dựng như sau:

Hình 1.2 Khung lý thuyết nghiên cứu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu định lượng gồm: Chi phí khám chữa bệnh BHYT; Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT; Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện

Đối tượng nghiên cứu định tính gồm: Lãnh đạo Sở Y tế, BHXH tỉnh; Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại

Sở Y tế; Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh; Lãnh đạo bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện; Cán bộ quản lý phòng chức năng tại BVĐK huyện (Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán); bác sĩ và người bệnh BHYT

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 12 năm

2014 Trong đó thời gian triển khai thí điểm kéo dài 1 năm, từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2014

Địa điểm nghiên cứu: Tỉnh Khánh Hòa (thí điểm), tỉnh Bình Định (đối chứng) Nghiên cứu lựa chọn 4 BVĐK tuyến huyện để so sánh, đánh giá về một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh và đánh giá chi phí Trong 4 bệnh viện được lựa chọn có 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện miền núi và 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện đồng bằng Tỉnh Khánh Hòa: Chọn BVĐK huyện Diên Khánh (đồng bằng) và BVĐK huyện Khánh Vĩnh (miền núi) Tỉnh Bình Định: Chọn BVĐK huyện Phù Cát (đồng bằng) và BVĐK huyện Vân Canh (miền núi) Trước khi nghiên cứu được tiến hành, cả 4 bệnh viện nói trên đều áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất liên tục trong 3 năm liền theo Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so sánh trước và sau khi triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất, có đối chứng Nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính

2.4 Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.4.1 Mẫu và chọn mẫu định lượng

Chi phí khám chữa bệnh BHYT: Lấy mẫu toàn bộ số liệu chi phí KCB BHYT tại 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện được chọn

Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT: Nghiên cứu lựa chọn chủ đích 1 bệnh nội trú để lấy bệnh án và phiếu thanh toán tương ứng, 1 bệnh ngoại trú để lấy đơn thuốc và phiếu thanh toán tương ứng trong 2 năm (1 năm trước và 1 năm sau khi triển khai thí điểm)

Tại 4 BVĐK tuyến huyện nói trên, tiến hành chọn người bệnh để phỏng vấn, đánh giá sự hài lòng của người bệnh Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ trong nghiên cứu can thiệp Sau khi tiến hành điều tra, cỡ mẫu thực tế là 120 người bệnh BHYT, được chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

2.4.2 Mẫu và chọn mẫu định tính

Sau khi kết thúc thí điểm tại Khánh Hòa, nghiên cứu thực hiện 7 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN) tập trung đối với lãnh đạo và cán bộ quản lý

Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến hành 2 cuộc TLN tại 2 BV thí điểm

Dựa trên phân nhóm chi phí, nghiên cứu chọn chủ đích 15 người bệnh trong số người bệnh tham gia nghiên cứu định lượng để phỏng vấn sâu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân

bổ quỹ được thu thập dưới dạng các báo cáo theo từng quý của các cơ sở KCB BHYT

Số liệu về dịch vụ và chi phí KCB BHYT được lấy dưới dạng báo cáo thống kê, báo cáo quyết toán theo quý, được tổng hợp tại Phòng Hành chính tổng hợp của BV và đã được cán bộ giám định BHXH kiểm tra, đối chiếu

Các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú được lấy tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của mỗi bệnh viện Các phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT được lấy tại Phòng Tài chính kế toán

Điều tra viên tiến hành phỏng vấn người bệnh ngay sau khi họ làm xong các thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT

Các cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo và cán bộ quản lý được thực hiện tại phòng riêng tại các Sở Y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và tại

4 bệnh viện Các cuộc thảo luận nhóm tập trung được thực hiện ở phòng họp/ phòng giao ban của bệnh viện

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng được nhập bằng các phần mềm Microsoft Excel 2013 và Epidata 3.1; chuyển đổi định dạng bằng phần mềm StatTransfer 9.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Số liệu định tính được phân tích và xử lý bằng phần mềm Nvivo 10.0, được tổng hợp theo từng chủ đề phù hợp

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự chấp thuận bằng văn bản và tuân thủ đầy đủ các quy định của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y tế công cộng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

3.1.1 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT

BV đối chứng

Trước thí điểm 97.631 95,9% 4.174 4,1%

p<0,01 1,08 Sau thí điểm 111.281 95,6% 5.122 4,4%

Tỷ lệ chuyển tuyến ở BV thí điểm tăng từ 3,3% lên 4,8%, có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Tỷ lệ này cũng tăng ở BV đối chứng từ 4,1% lên 4,4%, cũng có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Tuy nhiên mức tăng ở

BV thí điểm (OR=1,48) lớn hơn so với BV đối chứng (OR =1,08) Kết quả ở BV miền núi cũng có thay đổi tương tự BV thí điểm có tỷ lệ chuyển tuyến tăng từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59), có ý nghĩa thống kê (p<0,01) Trong khi đó kết quả giảm ở BV đối chứng (OR=0,96), không

có ý nghĩa thống kê Như vậy có thể nhận thấy rõ tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng và tăng nhiều các bệnh viện thí điểm khi so sánh với các bệnh viện đối chứng

Số xét nghiệm trung bình, số CĐHA trung bình thay đổi theo chiều hướng giảm khi thực hiện thí điểm

Kiểm định T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median

Các sự thay đổi khác biệt rất lớn khi so sánh đối chứng Số xét nghiệm trung bình giảm 5,7% ở BV thí điểm và ngược lại, tăng tới 11,1% ở BV đối chứng Các kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Khác biệt ở các BV miền núi là lớn hơn với mức giảm 9,7% ở BV thí điểm và tăng 13,3% ở BV đối chứng Số liệu có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Số chẩn đoán hình ảnh trung bình theo lượt KCB nội trú cũng cho kết quả tương tự khi phân tích

Bảng 3.17 Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi

đổi (%)

Kiểm định T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median

Số đầu thuốc nội trú trung bình giảm ở BV thí điểm và tăng ở

BV đối chứng đối với khu vực miền núi Mức giảm 8,5% và mức tăng 5,1% lớn hơn so với các BV đồng bằng Các sự thay đổi đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Nghiên cứu trên số đầu thuốc ngoại trú cũng cho kết quả tương tự

Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng trên dưới

7 ngày Bảng 3.20 cho thấy thời gian điều trị nội trú trung bình tăng nhẹ

cả ở BV thí điểm và đối chứng vùng đồng bằng với các mức gia tăng 1,5% và 2,9% Sự thay đổi tại BV đối chứng có nghĩa thống kê với p<0,05 nhưng BV thí điểm thì không

Bảng 3.20 Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng

Đơn vị: Ngày

tăng (%)

Kiểm định T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median

Đối với nhóm BV miền núi, BV thí điểm có thời gian điều trị nội trú trung bình giảm 1,4%, số liệu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Trong khi đó thời gian này tăng nhẹ ở BV đối chứng (tăng 1,6%, có ý nghĩa thống kê) giống như các BV đồng bằng

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi

Không khỏi bệnh Khỏi bệnh Kiểm định

Khi bình phương

3.1.2 So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT

Bảng 3.24 Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng

p Mean ± SD Median Mean ± SD Median