Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫuthuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuậtviên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ 01/9/2014 đến 30/04/2016.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tuổi ≤ 15 tuổi. Được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp.
Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật là viêm ruột thừa: ruột thừa viêm mủ chưa vỡ, ruột thừa xung huyết.
Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh hình ảnh viêm ruột thừa cấp. Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
Viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác như: có túi thừa Meckel, u nang buồng trứng (ở trẻ nữ), lồng ruột…
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/9/2014 đến tháng 30/4/2016 tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu. Được tính theo công thức:
Với: n: là cỡ mẫu tối thiểu Z: là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96 p: là tỷ lệ biến chứng theo y văn nghiên cứu của tác giả Lê Trí Dũng và Phạm Như Hiệp báo cáo 500 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm là 2% [4]. p = 0,02 => q = 1 – p = 1 – 0,02 = 0,98 d: là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3%
(1,96) 2 × 0,02 × 0.98 n (0,03) 2 Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 83 trường hợp.
Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Biến số và định nghĩa
- Thời gian phẫu thuật: là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong Đơn vị tính: phút.
- Tai biến trong phẫu thuật: là các tai biến xảy ra trong thời gian phẫu thuật.
- Biến chứng sau phẫu thuật: là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi ra viện.
- Thời gian hồi phục nhu động ruột: là khoảng thời gian từ khi cuộc phẫu thuật kết thúc đến khi bệnh nhân trung tiện Đơn vị tính bằng: giờ.
- Thời gian hậu phẫu: là khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhân xuất viện Đơn vị tính: ngày.
- Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện: là khoảng thời gian tính từ sau khi ra viện đến khi bệnh nhân đi lại hoạt động bình thường. Đơn vị tính bằng: ngày.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật
- Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ.
- Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ hoặc vết mổ nề đỏ, sau mổ có biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt.
- Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả phải can thiệp ngoại khoa.
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Thông tin chung về bệnh nhân.
- Tuổi được chia thành 3 nhóm theo Trần Ngọc Bích [15]: + 0 đến 5 tuổi.
- Địa dư được chia ra 2 vùng:
- Thời gian từ khi đau đến khi vào viện (giờ) Chia thành 4 nhóm: ≤ 6 giờ, 7 - 12 giờ, 13 – 24 giờ, > 24 giờ.
- Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị của tuyến đầu tiên: viêm ruột thừa cấp, rối loạn tiêu hóa, viêm ruột, bệnh khác.
- Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật (giờ).
- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật (giờ).
- Nơi tiếp nhận BN đầu tiên.
- Triệu chứng toàn thân lúc vào viện: thân nhiệt bệnh nhân được lấy ở hõm nách, và được chia ra làm các mức độ:
+ Đau bụng: vị trí và tính chất đau, thời gian từ bắt đầu đến khi vào viện. + Nôn hay buồn nôn.
+ Rối loạn tiêu hóa khác: tiêu chảy, biếng ăn.
+ Phản ứng thành bụng HCP.
+ Ấn điểm Mac – burney đau.
+ Số lượng bạch cầu Tăng khi số lượng bạch cầu ≥ 10.000 bạch cầu/mm 3 , bình thường ( 4000 – 10.000 bạch cầu/mm 3 ), giảm khi số lượng bạch cầu 10 tuổi 11 – 12 mmHg, tùy theo thể trạng của từng trẻ Tốc độ bơm hơi trung bình 1 – 2 lít CO2/phút [23].
+ Đặt hai troca 5 mm tiếp theo: một troca ở hai hố chậu phải, một troca ở hố chậu trái dưới sự quan sát của camera.
+ Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân tư thế đầu thấp nghiêng trái nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu phải Quan sát tình trạng ổ phúc mạc: RT, các quai ruột, dịch, manh tràng… Trường hợp khó xác định ruột thừa thì cần phải xác định manh tràng trước rồi lần theo các dải cơ dọc tìm đến gốc ruột thừa.
+ Xác định tình trạng ruột thừa: viêm xung huyết (ruột thừa viêm đỏ, có ít giả mạc bao quanh, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ).
+ Tình trạng dịch ổ bụng: không có dịch, có ít dịch viêm, có dịch đục, dịch mủ.
+ Tình trạng các tạng trong ổ bụng: manh tràng, các quai ruột non, túi thừa Meckel, mạc nối lớn, cơ quan sinh dục ở bé gái.
+ Kỹ thuật cắt ruột thừa: tiến hành cầm máu và cắt mạc treo ruột thừa bằng đốt điện, làm nơ chỉ ở ngoài đưa vào siết buộc khóa hoặc kẹp gốc ruột thừa bằng clip, dùng kéo cắt ruột thừa RT được bỏ vào túi, lấy ra ngoài qua lỗ troca ở rốn Lau rửa ổ bung, đặt dẫn lưu sau mổ nếu cần Rút các troca và đóng các lỗ troca [18], [56].
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu tiến cứu kết hợp với hồi cứu hồ sơ bệnh án.
+ Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa từ 01/9/2014 – 31/10/2015
+ Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp từ 01/11/2015 – 30/4/2016.
- Tiến hành thu thập số liệu theo 5 bước:
Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu.
Bước 2: đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ xin xem sổ phẫu thuật, lấy danh sách bệnh nhân.
Bước 3: tham gia khám, điều trị, tư vấn bệnh nhân và thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Bước 4: hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá sau phẫu thuật.
Bước 5: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0.
+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
+ Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỉ lệ phần trăm (%).
+ Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình.
+ Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test khi bình phương, Test chính xác Fisher, Test T – student và test INOVA. Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân và gia đình tự nguyên tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu: 11,79 ± 2,21 tuổi, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 15 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi Nhận xét:
Có 24 BN 6 – 10 tuổi chiếm 28,2%, có 61 BN nhóm tuổi 11 – 15 tuổi chiếm 71,8%, không có BN nhóm tuổi 0 -5 tuổi.
Trong 85 BN có 56 nam, 29 nữ tỉ lệ nam/nữ = 2/1.
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo địa dư Nhận xét:
Có 38 BN ở thành phố chiếm 44,7%, 47 BN ở huyện chiếm 55,3%.
* Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Tất cả các BN trong nghiên cứu vào viện vì lý do đau bụng (100%).
- Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
Thời gian từ khi đau đến khi tới viện trung bình 15,24 ± 6,91 giờ, ngắn nhất là 3 giờ, dài nhất là 30 giờ
Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
Phần lớn BN nhập viện sau khi đau khoảng 13 -24 giờ (46/85
BN) - Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ
Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi mổ trung bình là 2 giờ, nhanh nhất là 1 giờ, chậm nhất là 32 giờ
- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật
Thời gian từ khi đau đến khi mổ trung bình là 19,44 ± 7,7 giờ, nhanh nhất là 5 giờ, chậm nhất là sau khi đau 37 giờ.
Có 65 BN (76,5%) được phẫu thuật trước 24 giờ, 20 BN (23,5%) phẫu thuật sau 24 giờ.
- Nơi tiếp nhận BN ban đầu
Trong 85 BN có 32 BN từ tuyến dưới chuyển lên chiếm 37,6%, 53 BN trực tiếp vào viện chiếm 62,4%.
- Chẩn đoán của tuyến tiếp nhận BN đầu tiên
Bảng 3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu
Chẩn đoán ban đầu (số lượng/ %) (số lượng/ %) p
VRT 23(71,9%) 50 (94,3%) Đau bụng chưa rõ nguyên nhân 7(3,1%) 3 (5,7%)
Chẩn đoán ban đầu khi vào viện ở tuyến tỉnh chính xác cao hơn ở tuyến dưới Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
- Vị trí khởi phát đau bụng
Biểu đồ 3.4 Vị trí khơi phát đau bụng Nhận xét:
Có 67 BN (78,8%) khởi phát đau bụng ở HCP.
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
Triệu chứng Số lượng BN % Đau bụng 85 100%
Thân nhiệt Không sốt 42 49,4% lúc vào viện Hạ thân nhiệt 0 0
Phản ứng thành bụng dương tính 85 100% Ấn điểm Mac – Burney đau 85 100%
Có 5 BN (5,9%) biểu hiện bụng chướng nhẹ.
- Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 9,4%
4.000 - 10.000 bạch cầu/mm3 > 10.000 bạch cầu /mm3
Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu trong máu
Nhận xét: Có 77 BN (90,6%) có số lượng bạch cầu > 10.000 bạch cầu /mm 3
- Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Có 51 BN (60%) tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ≥ 75%, 34 BN
Không quan sát thấy ruột thừa
Biểu đồ 3.6 Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm Nhận xét:
Có 62 BN hình ảnh ruột thừa viêm, 19 BN không thấy hình ảnh ruột thừa viêm, 4 BN không quan sát thấy ruột thừa trên siêu âm.
Bảng 3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm ổ bụng.
Vị trí RT Số lượng (n = 81) Tỷ lệ %
Trên siêu âm ổ bụng có 95,1% BN ruột thừa ở HCP.
Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
* Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ( n = 85) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Có sỏi phân trong lòng ruột thừa 5 5,9
(68,2%) có hình ảnh ruột thừa viêm xung huyết Có 5 BN (5,9%)có sỏi phân trong lòng ruột thừa 38 BN (44,7%) trong ổ bụng có dịch đục.
- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
Bảng 3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ( n = 85)
Xử lý ruột thừa Số lượng Tỷ lệ %
Buộc gốc RT bằng chỉ 85 100
Chuyển cách thức phẫu thuật 1 1,2 Đặt dẫn lưu 19 22,4
Tất cả 85 BN (100%) được xử trí gốc ruột thừa bằng buộc chỉ gốc ruột thừa.
Có 1/85 BN phải chuyển cách thức phẫu thuật sang mổ mở (1,2%).
19/85 BN được đặt dẫn lưu ổ bụng (22,4%).
Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút (20 – 80 phút).
Biểu đồ 3.7 Thời gian phẫu thuật Nhận xét:
Chủ yếu các BN có thời gian phẫu thuật từ 31- 60 phút (67/85 BN).
Bảng 3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí RT
Thời gian PT Trung bình Ngắn nhất Dài nhất p
Vị trí RT (phút) (phút) (phút)
Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm BN có RT ở vị trí HCP và RT ở vị trí khác Với p> 0,05.
* Kết quả sau phẫu thuật
- Thời gian có nhu động ruột
- Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật trung bình 25,5 ±7,5 giờ
Biểu đồ 3.8 Thời gian có nhu động ruột Nhận xét:
Có 40 BN (47%) có nhu động ruột trở lại trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Có 43 BN (50,6%) có nhu động ruột trở lại trong khoảng 25- 48 giờ.
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (n = 85)
Thời gian dùng thuốc giảm đau
Số lượng % sau phẫu thuật
Có 89,4% BN chỉ cần dùng giảm đau sau phẫu thuật 1 ngày.
- Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật
Thời gian dùng kháng sinh trung bình: 5,5 ± 1,2 ngày.
Biểu đồ 3.9 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật
Nhận xét: dùng kháng sinh 8 ngày.
- Không có biến chứng sau phẫu thuật ở 85 BN trong nghiên cứu.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 5,5 ± 1 ngày (3 – 8 ngày).
Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)
Các bệnh nhân được nằm viện khoảng 5 – 7 ngày, số BN nằm viện 6 ngày nhiều nhất (26/85 BN),
- Kết quả giải phẫu bệnh.
Biểu đồ 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh
- Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 2.4%
Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật Nhận xét:
Tỷ lệ BN đạt quả tốt cao chiếm 97,6%.
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật.
Kết quả điều trị Trung
Thời gian đau bụng Tốt Kém bình P
Kết quả điều trị ở nhóm BN có thời gian đau bụng dưới 24 giờ tốt hơn ở nhóm được mổ sau khi đau bụng > 24 giờ Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Bảng 3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong PT
Vị trí RT trong mổ bình
Vị trí ruột thừa ở hố chậu phải đều có kết quả điều trị tốt, trong khi đó ruột thừa không ở hố chậu phải: sau manh tràng có 1 BN, 1 BN ruột thừa ở tiểu khung có kết quả điều trị trung bình Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng
Dịch ổ bụng Tốt Trung bình Kém P
Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các BN có dịch ổ bụng và không có dịch ổ bụng với p > 0,05.
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng trong phẫu thuật
Thời gian có nhu n= 85 ≤ 24 giờ 25 - 48 giờ > 48 giờ động ruột
(số lượng/ (số lượng/ (số lượng/ p
Thời gian có nhu động ruột sau PT có liên quan với tình trạng dịch ổ bụng Thời gian có nhu động ruột trở lại sau PT ở những BN không có dịch ổ bụng sớm hơn ở những BN có dịch ổ bụng Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
* Kết quả khám lại từ 3 tháng sau phẫu thuật
Chúng tôi đã khám lại được 63/85 BN trong nghiên cứu Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 12 ± 5,5 tháng (3 – 21 tháng).
Có 2/63 BN (3,2%) có biểu hiện bán tắc ruột (đau bụng, bí trung đại tiện) điều trị nội khoa ổn định. Đánh giá kết quả khám lại: loại tốt có 61 BN (96,8%), trung bình có 2 BN (3,2%), không có kết quả kém.
Thời gian trở về sinh hoạt bình thường 4,5 ± 1,5 ngày (2 – 10 ngày).
Tình trạng vết mổ có 47 BN (74,6%) vết mổ phẳng, 16 BN (25,4%) có sẹo mổ lồi, không có BN nào sẹo mổ nhăn nhúm.
Màu sắc vết mổ có 40BN (63,5%) có màu giống với da xung quanh, 9 BN(14,3%) có màu nhạt hơn da xung quanh, 14 BN (22,2%) có màu đậm hơn da xung quanh.
2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 7 ngày 10 ngày
Biểu đồ 3.13 Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ Nhận xét:
Sau phẫu thuật BN trở về sinh hoạt bình thường, tự phục vụ cá nhân và đi học trở lại sớm Có 21/63 BN trở lại sinh hoạt bình thường sau 4 ngày, chỉ có
1 BN trở về sinh hoạt bình thường sau 10 ngày.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu, kỹ thuật được thực hiện trên đối tượng BN có tuổi trung bình là 11,8 ± 2,2 tuổi, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 15 tuổi Nhóm tuổi
11 – 15 tuổi chiếm 71,8%, không có BN nhóm tuổi 0 - 5 tuổi (biểu đồ 3.1), điều này có thể giải thích là do viêm ruột thừa ở trẻ em dưới 5 tuổi ít gặp, hơn nữa số lượng BN của chúng tôi là 85 nên có thể chưa đủ lớn để gặp đối tượng
BN ở lứa tuổi này Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BN chủ yếu trong nhóm tuổi 11 – 15 tuổi, tượng tự với một số nghiên cứu của các tác giả khác Tác giả Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp [4] khi nghiên cứ 500 trẻ ở Bệnh viện Trung ương Huế thấy tuổi trung bình là 13,4 tuổi (6 – 15 tuổi) Nguyễn Văn Đạt [11], với 234 BN trẻ em VRT cấp nhận thấy tỉ lệ BN phân bố ở nhóm tuổi 11 – 15 tuổi là cao nhất (49,6%), nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 38,9%, nhóm 2 – 5 tuổi chiếm 11,5% Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích [15], cho thấy nhóm 3 – 5 tuổi chiếm 8,6%, nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 34% và nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 57,4% Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9], lại cho thấy tỷ lệ BN ở nhóm 6 – 10 tuổi chiếm ưu thế với 46,6%, nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 34,2% Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN phân bố tập trung ở nhóm tuổi 11 -15 tuổi, điều này cũng phù hợp với các tác giả khác và y văn Trong y văn có viết tỷ lệ viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tăng dần theo lứa tuổi [3], [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/ nữ là 2/1 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác Theo y văn, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1 [3] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] tỷ lệ nam/ nữ là 1,85/1 Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng tỷ lệ nam/ nữ là 1,3/1 Tác giả Gustavo Stringel [31] nghiên cứu 50 BN cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 1,78/1. Tác giả Jafrul Hannan [32] nghiên cứu trên 1899 BN thì tỷ lệ nam/ nữ là 1,4/1. Như vậy ở trẻ em các trẻ nam hay gặp viêm ruột thừa hơn ở trẻ nữ.
Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy 44,7% BN ở thành phố, 55,3% BN ở tuyến huyện Tại các trung tâm y tế tuyến huyện, do kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị bệnh lý ngoại nhi còn hạn chế, cộng thêm trang thiết bị máy móc còn thiếu thốn, nên các bệnh nhi có đau bụng được chuyển lên bệnh viện tỉnh khám và điều trị, vì thế tỷ lệ BN ở tuyến huyện cao.
Thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện Đau bụng trong viêm ruột thừa ở trẻ em giai đoạn đầu thường không rõ ràng, nên bố mẹ trẻ dễ bỏ sót và không đưa bệnh nhân đến viện sớm.
Bảng 4.1 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Nguyễn Thế Sáng
Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
Theo kết quả biểu đồ 3.3: thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của các BN tập trung ở khoảng 13 – 24 giờ (54,1%), trong khi đó nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng 44% BN đến trước 12 giờ BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đến viện trong khoảng 13 – 24 giờ sau đau bụng do trẻ đau bụng không rõ ràng, mặt khác số BN trong nghiên cứu có 55,3% BN ở tuyến huyện, xa bệnh viện nên thời gian đến viện chậm hơn (biểu đồ 3.2).
Tuyến y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 62,4% BN trực tiếp nhập vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, 37,6% BN vào viện từ tuyến dưới sau đó được chuyển lên Điều này có thể lý giải do tâm lý người dân khi có người nhà bị bệnh thường muốn đưa BN đến cơ sở y tế tuyến cao hơn, không vào những tuyến y tế cơ sở để khám và điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng, VRT được chẩn đoán ở tuyến tỉnh chính xác hơn tuyến huyện, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 (bảng 3.1) Có sự khác biệt này là do đội ngũ y tế ở tuyến tỉnh có trình độ chuyên môn cao hơn, máy móc trang thiết bị hiện đại hơn phục vụ trong chẩn đoán và điều trị.
Thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật
Bệnh nhân VRT cấp đến viện càng muộn thì bệnh càng nặng và có nguy cơ biến chứng Theo Trần Bình Giang [18], biến chứng sau mổ thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, tỷ lệ 0 – 7,8%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiêu chuẩn chọn là các BN VRT cấp,loại trừ các trường hợp viêm phúc mạc nên kết quả cho thấy phần lớn BN(76,5%) đến viện và được phẫu thuật trước 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng.Thời gian từ khi vào viện đến phẫu thuật trung bình là 2 giờ Thời gian từ khi đau đến khi mổ trung bình là 19,44 ± 7,7 giờ, nhanh nhất là 5 giờ, có một trường hợp thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật dài nhất là 37 giờ,qua khai thác được biết BN đã được dùng kháng sinh ở nhà 1 ngày, khám bụng không có dấu hiệu viêm phúc mạc, trên siêu âm xác định ruột thừa viêm rõ Sau khi đặt camera quan sát đánh giá RT viêm rõ và quyết định thực hiện kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa, theo dõi điều trị sau phẫu thuật khỏi ra viện, không có biến chứng sau phẫu thuật Thời gian khởi phát đau bụng đến khi phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [13] có thời gian trung bình là 20,08 ± 8,4 giờ.
Một số đặc điểm lâm sàng. Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp, là dấu hiệu chính khiến BN đến viện Trong nghiên cứu, tất cả 85 BN (100%) đều nhập viện vì đau bụng, trong đó 67 BN (78,8%) khởi phát đau ở hố chậu phải, có 18 BN (21,2%) khởi phát không đau ở hố chậu phải mà đau ở vị trí khác ( đau ở vùng thượng vị, quanh rốn, hạ vị) (biểu đồ 3.4) Sau khi nhập viện khai thác kỹ, chúng tôi nhận thấy có 4 BN (4,7%) có nôn Kết quả này cũng phù hợp với bệnh lý viêm ruột thừa Theo y văn, triệu chứng đau bụng phát hiện được từ 80 – 100% BN, vị trí khởi phát đau khoảng 93% đau ở hố chậu phải, đau âm ỉ, tăng dần theo thời gian [3] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt cũng cho thấy 100% BN có đau bụng, trong đó đau bụng ở hố chậu phải chiếm 99,1%, chỉ có 2/234 BN (0,9%) là đau ở vị trí khác Trong khi đó Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng khởi phát đau ở hố chậu phải chỉ có 84/234 BN (35,9%). Ấn điển Mac – Burney đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải là hai dấu hiệu thực thể quan trọng trong chẩn đoán VRT cấp Theo Nguyễn Tòng
[10], khám bụng ở hố chậu phải và vùng lân cận để tìm hai dấu hiệu: đau khi khám là dấu hiệu chủ quan, phản ứng thành bụng là dấu hiệu khách quan Hai dấu hiệu này đi đôi với nhau, rất có giá trị để chẩn đoán đúng Vùng đau và phản ứng thành bụng càng rộng thì nhiễm trùng càng nặng Đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải là hai dấu hiệu chủ yếu nhưng lại khó đánh giá Nếu nghi ngờ cần khám kỹ lưỡng so sánh giữ hai lần khám Thực tế cũng cho thấy việc xác định hai dấu hiệu này phụ thuộc vào thể bệnh, cơ địa BN và kỹ năng thăm khám, nhận định của thầy thuốc Phản ứng thành bụng là triệu chứng đáng tin cậy hơn trong chẩn đoán VRT Khảo sát tỷ lệ hai triệu chứng này theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] là 100% Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] ở 234 BN thấy rằng phản ứng thành bụng 84,6%, ấn điểm Mac – Burney đau gặp ở 85% Theo y văn, đau và phản ứng thành bụng ở hố chậu phải phát hiện ở 90 – 96 % các BN Nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân có đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải, tỷ lệ này cao hơn có lẽ do chúng tôi xác định triệu chứng đau không cố định tại điểm Mac – Burney mà cả vị trí tại vùng hố chậu phải đau khi ấn đều được xác định là có triệu chứng Một số bệnh nhân khi nhập viện, chúng tôi thăm khám thấy phản ứng thành bụng không rõ ràng, hỏi bệnh thì biết BN đã dùng kháng sinh tại nhà 1 ngày, do đó chúng tôi lưu BN theo dõi, qua thời gian theo dõi và khám kiểm tra lại chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đau bụng tăng và tập trung HCP, có phản ứng thành bụng HCP, chính vì vậy với những BN vào viện có biểu hiện đau bụng mà có dùng kháng sinh tại nhà, nếu lúc đầu khám chưa biểu hiện rõ ràng, cần theo dõi bệnh nhân và khám lại vài lần để tránh bỏ sót triệu chứng Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh, nên khám lâm sàng nói chung phần nào bị xem nhẹ, theo chúng tôi thì máy móc trang thiết bị dù có hiện đại cũng không thể thay thế con người, vả lại cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm của người chẩn đoán hình ảnh.
Sốt: bệnh VRT cấp có hội chứng nhiễm khuẩn nhưng thường kín đáo, sốt chỉ 37,5 – 38,5 o C, sốt cao 39 - 40 o C gặp khi viêm ruột thừa thủng Theo y văn, sốt gặp ở khoảng 70% BN [3] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt
[11] có 161/234 BN (68,8%) có sốt nhẹ, có 1 trường hợp BN hạ thân nhiệt.Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9], 66,2% có sốt Nghiên cứu của chúng tôi 50,6% BN có sốt, không có trường hợp nào hạ thân nhiệt, tuy nhiên có tới 49,4% BN không có sốt (biểu đồ 3.5), đây là một yếu tố mà các bác sỹ lâm sàng, đặc biệt là các bác sỹ ngoại nhi cần chú ý trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, ở giai đoạn sớm BN không sốt.
Đặc điểm cận lâm sàng.
Trong chẩn đoán VRT, xét nghiệm máu thường được làm là xét nghiệm công thức máu với việc đánh giá số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Kết quả ở biểu đồ 3.5 cho thấy có 77 BN (90,6%) số lượng bạch cầu > 10.000 bạch cầu /mm 3 , 8 BN (9,4%) có số lượng bạch cầu 4.000 - 10.000 bạch cầu/mm 3 , không có bệnh nhân nào có số lượng bạch cầu 0,05 Điều này có thể giải thích được do kinh nghiệm của phẫu thuật viên tại bệnh viện chúng tôi ngày càng được tích lũy tăng lên, vì vậy các trường hợp RT ở vị trí bất thường chúng tôi cũng xử lý thành thục, nên thời gian phẫu thuật không có sự khác biệt.
Diễn biến điều trị sau phẫu thuật.
Thời gian có lưu thông ruột trở lại: có lưu thông ruột trở lại thể hiện bằng có trung tiện, là dấu hiệu cho biết sự phục hồi hoạt động sinh lý của hệ tiêu hoá Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ hồi phục nhanh hay chậm của BN Thời gian liệt ruột sau mổ của BN phụ thuộc vào hai yếu tố chính: phương pháp vô cảm đã sử dụng và tính chất của cuộc PT [3].
Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung tiện sau PT trung bình là 25,5 ± 5,5 giờ Có 97,6% số BN trung tiện trong 2 ngày đầu sau PT, chỉ có 2 BN (2,4%) trung tiện sau 2 ngày [biểu đồ 3.8] Theo Nguyễn Văn Đạt [11] thời gian trung tiện sau PT trung bình là 12,5 ± 6,8 giờ Nghiên cứu của Kim Hyung Ook [37] ở 50 BN VRT cho thấy thời gian trung tiện sau PT trung bình là 19 giờ Thời gian trung tiện sau PT của chúng tôi có lâu hơn so với những nghiên cứu khác có thể do các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được gây mê nội khí quản, và 76,5% số BN có dịch ổ bụng, khảo sát cũng cho thấy có mối liên quan giữa dịch ổ bụng và thời gian có trung tiện sau mổ, những BN không có dịch ổ bụng thì thời gian có nhu động ruột sau mổ sớm hơn với p< 0,05 [bảng 3.11].
Thời gian dùng thuốc giảm đau sau PT: giảm sang chấn, ít đau sau PT là ưu thế của PTNS so với PT mở Đau sau PT có thể tại vị trí đặt Troca, tổn thương các lớp giải phẫu thành bụng, đau do sang chấn tác động cơ học lên thành ruột gây ra hoặc đau do áp lực bơm khí, đặc thù của PTNS ổ bụng được mô tả đau khắp bụng lan lên ngực và vai trái [18] Có nhiều cách xác định mức độ đau sau PT tuỳ theo tác giả, thông thường dựa vào thang điểm VAS hay cảm giác chủ quan của BN khi hỏi bệnh Chúng tôi đánh giá thời gian đau dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau sau PT Kết quả ở bảng 3.7 có 76/85
BN (89,4%) chỉ dùng thuốc giảm đau sau PT 1 ngày, 8/85 BN (9,4%) dùng thuốc giảm đau 2 ngày, có 1/85 BN (1,2%) dùng thuốc giảm đau 3 ngày Thời gian dùng thuốc giảm đau sau PT trung bình là 1,1 ± 0,4 ngày Kết quả của chúng tôi cũng tượng tự với các tác giả khác Nghiên cứu của Kim Hyung Ook [37] có 72% số BN chỉ đau 1 ngày sau PT Tác giả Nguyễn Quang Hoà có thời gian đau sau PT trung bình là 1,3 ± 0,5 ngày [5].
Thời gian dùng kháng sinh sau PT: sau PT chúng tôi chủ động dùng phối hợp kháng sinh phổ rộng có tác dụng với vi khuẩn đường ruột nhằm mục đích hạn chế các biến chứng sau PT [25] Chúng tôi dùng Cephalosporin thế hệ III kết hợp Metronidazol, không có trường hợp nào bị dị ứng phải đổi kháng sinh Kết quả biểu đồ 3.9 cho biết số BN dùng kháng sinh theo ngày điều trị sau PT Các BN chủ yếu được dùng kháng sinh sau mổ 5 – 7 ngày, 3 BN dùng kháng sinh 3 ngày, cao nhất có 26/85 BN dùng kháng sinh trong 6 ngày, chỉ có 1 BN dùng kháng sinh 8 ngày Thời gian dùng kháng sinh sau mổ trung bình 5,5 ± 1,2 ngày Theo tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] thời gian dùng kháng sinh sau mổ là 4,5 ± 2,5 ngày Sở dĩ số ngày dùng kháng sinh sau mổ của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu khác vì chúng tôi thực hiện dùng kháng sinh cho BN khoảng 5 ngày đề phòng biến chứng nhiễm trùng vết mổ Theo nghiên cứu của Daskalakis [25] BN sau phẫu thuật VRT nên sử dụng kháng sinh sau mổ khoảng 5 ngày đề phòng biến chứng.
Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,5 ± 1,0 ngày (3 – 8 ngày) Các BN trong nghiên cứu chủ yếu được nằm viện khoảng 5 – 7 ngày, có 24 BN nằm viện 5 ngày, 26 BN nằm viện 6 ngày, 16 BN nằm viện 7 ngày (biểu đồ 3.10) Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với một số tác giả khác Theo Gustavo [31] thời gian nằm viện trung bình 5,4 ngày Theo Nguyễn Văn Đạt [11] thời gian nằm viện trung bình 6,7 ± 1,8 ngày ( 5 – 16 ngày) Một số nghiên cứu khác lại cho thấy thời gian nằm viện ngắn hơn Theo Gurrado [30] thời gian nằm viện trung bình 2,5 ngày Kim Hyung Ook [37] thời gian nằm viện trung bình 3 ngày.
Theo tác giả Lê Dũng Trí và Phạm Như Hiệp [4] tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn so với một vài nghiên cứu khác là do sau phẫu thuật chúng tôi chủ động theo dõi BN ở tại viện, đến khi hoàn toàn ổn định chúng tôi mới cho ra viện.