Luận văn thạc sĩ mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT pro BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ DUNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM TRÊN BỆNH NHÂN SUY

TỔNG QUAN

Tổng quan về suy tim

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69].

Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF [69].

Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF giảm)

Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa)

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn)

Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới Với tỉ lệ mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều Vào năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở

Mỹ Sau chẩn đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50% Trong đó rối loạn chức năng thất trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85].

Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn (8,8% so với 6.3%) Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37].

Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già Với khoảng 6-10% những người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở độ tuổi trên 65 [45].

Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng 65, và béo phì [50].

1.1.3.1 Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây [70] Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ cao Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng có EF hoặc = 30 kg/m2) Tuy nhiên các số liệu gần đây (năm 2007) của Bayes- Genis lại phản ánh rằng nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên đoán dương mạnh mẽ, bất chấp chỉ số BMI, và không cần thiết phải điều chỉnh lại điểm cắt nồng độ NT-proBNP theo cân nặng.

Một bệnh lý đi kèm khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ BNP và NT- proBNP là suy thận Suy thận làm giảm độ thanh thải của các peptide này và các bệnh lý tim mạch đi kèm với tình trạng suy thận mạn dẫn đến tăng nồng độ của cả BNP và NT-proBNP Việc dùng các peptide natri lợi niệu để đánh giá một bệnh nhân đang khó thở nghi do suy tim, có kèm theo bệnh thận mạn rất phức tạp Nghiên cứu của McCullough khảo sát nồng độ BNP và chức năng thận trong chẩn đoán suy tim đã thiết lập mối tương quan giữa BNP và hệ số lọc cầu thận (GFR) ở những bệnh nhân có và không có suy tim, đồng thời cho thấy ảnh hưởng của bệnh thận mạn lên điểm cắt lý tưởng của BNP khi chẩn đoán suy tim cấp ở các trường hợp khó thở Các tác giả cho rằng khi bệnh thận mạn tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải nâng cao điểm cắt "loại trừ" của BNP (lên khoảng 200ng/L) Các quan điểm tương tự cũng được đưa ra đối với NT-proBNP.

1.2.3 Vai trò của xét nghiệm định lượng NT-proBNP trong suy tim

Khuyến cáo của trung tâm xét nghiệm sinh hóa lâm sàng Hoa Kỳ: BNP và NT-ProBNP cung cấp một công cụ bổ sung trong đánh giá lâm sàng để phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng chứng A) Và định lượng BNP và NT-ProBNP liên tục có thể dùng để theo dõi diễn tiến lâm sàng ở bệnh nhân suy tim nhằm phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng chứng B) [20].

Có bốn mục tiêu chính trong các nghiên cứu BNP và NT-proBNP trên những bệnh nhân suy tim [12]:

- Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh nhân suy tim cấp.

- Tiên lượng bệnh nhân suy tim

- Hướng dẫn điều trị trên những bệnh nhân suy tim.

* Vai trò trong chẩn đoán

Trong nghiên cứu lớn đầu tiên về peptide lợi niệu trên 1.586 bệnh nhân tại

7 trung tâm tim mạch tại Hoa Kỳ: Maisel và cộng sự cho thấy nếu lấy điểm cắt BNP là 100ng/L thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim khi kết hợp BNP với lâm sàng tăng lên đến 83%; độ nhạy của BNP trong chẩn đoán suy tim là 90%; độ đặc hiệu là 76% (so với độ chính xác trong chẩn đoán suy tim nếu sử dụng thang điểm NHANES chỉ có 67% và tiêu chuẩn Framingharn là 73%) Nghiên cứu REDHOT (Rapid Emergency Department Heart Failure Trial) thực hiện tại 10 trung tâm tim mạch Hoa Kỳ trên 464 bệnh nhân cho thấy độ nặng của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng không đủ chính xác, nếu sử dụng thêm xét nghiệm BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suy tim tăng lên.

Trong bệnh cảnh khó thở cấp tính, peptide lợi niệu cho phép phân biệt nguyên nhân khó thở của tim hay không do tim với độ chính xác cao Diện tích dưới đường cong đặc trưng hoạt động (AUC) để xác định suy tim cấp tính trong các nghiên cứu khác nhau giới hạn từ 0,85 đến 0,96; độ nhạy thay đổi từ 77% đến 93%, và độ đặc hiệu dao động từ 83% đến 98% Điểm cắt BNP có giá trị dưới 100 pg/mL là một ngưỡng trích dẫn rộng rãi có độ chính xác cao để phân biệt chẩn đoán suy tim cấp tính với các nguyên nhân khác gây khó thở [14].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

38 bệnh nhân tại Khoa Nội Tim Mạch và Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán suy tim EF giảm và có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Bệnh nhân thỏa mãn các tiểu chuẩn sau:

* Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [69] khi:

- Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim như khó thở, giảm khả năng gắng sức…

- Có các dấu hiệu thực thể của suy tim như: phù cổ chân, gan to với phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính…

- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim.

* Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm dựa vào bằng chứng trên siêu âm với kết quả siêu âm tim: EF < 40%

* Bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ khi [64]: Được chẩn đoán hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp; bệnh nhân được xác định có tổn thương ý nghĩa (hẹp ít nhất 50% một trong các nhánh động mạch vành lớn) bằng chụp mạch vành tại thời điểm nghiên cứu hoặc trước đó kèm theo có/không can thiệp tái thông ĐMV, mổ bắc cầu nối chủ vành; có cơn đau thắt ngực ổn định hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể:

- Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim Xác định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức

99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.

Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc block nhánh trái mới phát hiện.

Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.

Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.

Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.

- Đau ngực ổn định hay bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [25]: Là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vài tuần gần đây Tình trạng lâm sàng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.

- Đau ngực không ổn định [25]: Là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates Cơn đau này thường liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.

- Cơn đau thắt ngực điển hình [25]: Vị trí thường sau xương ức và đau cả 1 vùng chứ không phải 1 điểm, đau lan lên vùng cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Cơn đau xuất hiện khi gắng sức, stress Biểu hiện là cơn đau thắt nghẹt, đè nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt lả, vã mồ hôi, buồn nôn…

Bệnh nhân có bệnh thận mạn

Bệnh nhân có bệnh van tim thực tổn.

Bệnh nhân có rối loạn nhịp nghiêm trọng, bệnh màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Bệnh nhân có bệnh mạn tính nặng khác.

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2019

- Địa điểm: Tại Khoa Tim Mạch và Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Kĩ thuật nghiên cứu: tiến cứu

Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu: tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu ước tính hệ số tương quan [23]. n= 3+

Theo một số nghiên cứu trước đó, mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với độ nặng của suy tim r từ khoảng 0,33 đến 0,79 [2], [7], [11], Với α=0,05 và β=0,20 thì C=7,85; lấy r=0,56 theo trung bình của các nghiên cứu trước.

Thay vào công thức ta tính được n# bệnh nhân.

Cỡ mẫu tối thiểu là 23 bệnh nhân.

Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn đối tượng và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Số bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại thời điểm ban đầu là 38 bệnh nhân Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ của hội Tim Mạch học Việt Nam bao gồm các thuốc đã được chứng minh cải thiện tiên lượng (chống kết tập tiểu cần, chẹn beta giao

27 bệnh nhân được chỉ định nhập viện tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm tái khám Qua theo dõi có một số bệnh nhân tử vong, một số bệnh nhân có xét nghiệm mức lọc cầu thận giảm nhiều ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm NT-proBNP, một số bệnh nhân không có đầy đủ các thông số tại cả hai thời điểm tái khám, số bệnh nhân tái khám lần 1 là

28 bệnh nhân Số bệnh nhân tái khám lần 2 là 25 bệnh nhân.

Chỉ tiêu nghiên cứu

-Tiền sử: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá, rối loạn nhịp tim.

- Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ.

2.5.2 Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu số 1

* Các thông số thu thập tại thời điểm ban đầu, tái khám sau 1 tháng, sau

- Chỉ số: huyết áp, mạch, nhịp thở

- Tình trạng khó thở và mức độ suy tim theo NYHA.

- Tình trạng đau ngực và mức độ đau ngực theo CCS.

- Triệu chứng thực thể: phù, rales ẩm ở phổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, tràn dịch các màng.

- Các biểu hiện lâm sàng khác: mau mệt, cơn khó thở về đêm.

- Các thông số siêu âm tim: EF, Dd, rối loạn vận động vùng, hở hai lá.

- Nồng độ NT-ProBNP huyết tương.

2.5.3 Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu số 2

* Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và siêu âm

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng.

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim.

* Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và siêu âm tim tại các thời điểm theo dõi.

- Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng tại các thời điểm theo dõi.

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim tại các thời điểm theo dõi.

* Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim.

Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán

2.6.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

* Tuổi: Tuổi của bệnh nhân được tính theo năm dương lịch thực tế đến thời điểm nghiên cứu, được phân nhóm theo thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch Framingham: Phân thành 3 nhóm: 65 tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân thuộc hai nhóm tuổi là từ 50-60 tuổi và trên 65 tuổi.

* Giới: Gồm hai biến Nam và Nữ.

* BMI: Được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao 2 (m)

Và được đánh giá theo WHO có hiệu chỉnh cho người Châu Á

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

Với bệnh nhân có phù, lấy cân nặng trước phù hoặc sau khi điều trị hết phù để tính BMI.

Trong nghiên cứu này có các bệnh nhân thuộc ba mức độ:

* Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm

- Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp (nhồi máu cơ tim có ST chênh, nhồi máu cơ tim không ST chênh), và đau ngực không ổn định.

+ Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim [82].

Xác định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.

Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.

Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.

Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.

Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.

+ Đau ngực không ổn định [25]: Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài

20 phút (cơn đau xảy ra khi gắng sức, vị trí sau xương ức, lan lên cổ, vai hoặc tay trái, đau có tính chất bóp nghẹt, nóng bỏng, có thể kèm theo hồi hộp, khó thở, vã mồ hôi…), ít hoặc không đáp ứng với thuốc nitrat, điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy biến đổi đoạn ST-T (ST chênh xuống hoặc T âm), xét nghiệm men tim trong giới hạn bình thường.

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay đau ngực ổn định [25]: Cơn đau thắt ngực điển hình xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitrate, con đau kéo dài dưới 20 phút Liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa hoặc có biểu hiện thiếu máu cục bộ không do xơ vữa: có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng không có bằng chứng rõ ràng về tổn thương mạch vành có ý nghĩa trên chụp mạch [22].

2.6.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện

* Chỉ số huyết áp: Huyết áp được đo bằng phương pháp

Korotkoff và được đánh giá huyết áp theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) 2005: Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp [10]

* Chỉ số mạch Được thu thập bằng cách bắt mạch quay trong vòng một phút Ở những bệnh nhân mạch không đều được bắt mạch trong ba phút và lấy kết quả trung bình cộng để phân tích kết quả Mạch bình thường: từ 60-89 lần/phút

Gọi là có hút thuốc lá khi tổng số điếu thuốc đã hút của bệnh nhân ≥100 điếu, trong thời gian ít nhất 1 năm trở lên [71] Chia làm hai biến có và không.

* Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu:

Khi có một trong số các rối loạn về thông số lipid máu dưới đây.

Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu [4]. Chỉ số

* Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [4]: Theo WHO; IDF-2012, đã được Bộ Y tế phê duyệt trong hướng dẫn thực hành các bệnh lý nội tiết, dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm

2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC) Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).

* Siêu âm Doppler tim Được làm siêu âm tại khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Vivid S6 GE của Mỹ Thăm dò bằng các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức, mặt cắt dưới sườn, trên hõm ức để xác định các thông số:

EF, Dd, tình trạng rối loạn vận động vùng, hở hai lá.

- Dd (đường kính cuối tâm trương thất trái): Đo từ bờ dưới của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái cuối thì tâm trương.

- EF (phân suất tống máu thất trái): EF thất trái được đo bằng phương pháp Teicholz Để đảm bảo tính chính xác bệnh nhân được tiến hành đo EF thất trái bằng phương pháp Simpson cải tiến nếu có RLVĐ vùng.

* Hở hai lá: Chẩn đoán hở hai lá khi có hình ảnh dòng màu aliasing trong thì tâm thu về phía nhĩ trái [52].

- Hở hai lá nhẹ: Diện tích dòng phụt ngược < 4cm 2

- Hở hai lá vừa: Diện tích dòng phụt ngược từ 4-8 cm 2

- Hở hai lá nhiều: Diện tích dòng phụt ngược > 8cm 2

* Tiêu chuẩn về các hình thái rối loạn vận động của cơ tim trên siêu âm tim [41], [52].

- Giảm vận động: Giảm trung bình hoặc nặng chuyển động của thành tim về phía trong, thì tâm thu.

- Vô động: Không có sự chuyển động của thành tim trong thì tâm thu.

- Vận động nghịch thường: Có chuyển động nghịch thường ra phía ngoài của thành tim trong thì tâm thu.

- Phình thành tim: Là một vùng cơ tim giãn rộng tạo thành hình túi, nối tiếp với thất trái bằng một miệng rộng, làm biến dạng thất trái trong thì tâm trương, có vận động nghịch thường trong thì tâm thu.

* Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo siêu âm

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái

Bình thường Suy tim EF bảo tồn Suy tim có EF giảm Suy tim EF bảo tồn giới hạn hay suy tim khoảng giữa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

Trong nghiên cứu này lựa chọn những bệnh nhân có EF < 40%

* Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA [88]. Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không bị giới hạn về mặt thể lực, không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực. Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức ít, hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên và kể cả khi nghỉ ngơi.

* Khó thở: Gồm 2 biến có và không.

2.6.3 Các thông tin thu thập tại thời điểm ban đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng

* Cơn đau thắt ngực điển hình: Vị trí thường sau xương ức và đau cả 1 vùng chứ không phải 1 điểm; đau lan lên vùng cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Cơn đau xuất hiện khi gắng sức, stress Biểu hiện là cơn đau thắt nghẹt, đè nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt lả, vã mồ hôi, buồn nôn… [25].

Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) [48] Phân độ đau ngực

* Các triệu chứng lâm sàng: Khó thở, phù, tiểu ít, khó thở khi nằm, khó thở về đêm, khó thở kịch phát được chia làm hai biến: có hoặc không.

* Các dấu hiệu lâm sàng: Phù cổ chân, ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ tại các thời điểm tái khám được chia làm hai biến: có và không.

Các bước thu thập số liệu

2.7.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng lúc nhập viện

Tất cả các bệnh nhân khi nhập viện đều được hỏi bệnh khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh theo trình tự thống nhất và được ghi vào bệnh án nghiên cứu.

- Tiền sử: với các bệnh lí bệnh nhân có đơn thuốc hoặc giấy ra viện hoặc bệnh án điện tử lưu lại trên hệ thống của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Hỏi triệu chứng cơ năng: khó thở, đau ngực.

- Khám các cơ quan khác: hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu

- Đo huyết áp cánh tay, đếm mạch, đếm nhịp thở.

2.7.2 Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện

- Tư vấn, kê đơn thuốc và liên hệ tái khám

2.7.3 Khám lâm sàng và xét nghiệm tại thời điểm sau 1 tháng, sau 3 tháng

- Liên hệ tái khám: bệnh nhân được điều trị thuốc theo đơn đã kê sau ra viện, được liên hệ tái khám bằng hẹn lịch cụ thể được ghi lại trên đơn thuốc hoặc liên hệ tái khám qua điện thoại.

- Hỏi: triệu chứng cơ năng khó thở, phù, khó thở khi nằm, khó thở về đêm, khó thở kịch phát, tuân thủ điều trị thuốc, phải nhập viện vì diễn biến lâm sàng xấu, thêm thuốc lợi tiểu, digoxin, thuốc điều trị giảm đau ngực được ghi lại trên đơn thuốc.

- Khám thực thể: đo huyết áp, đếm mạch, xác định phù cổ chân, ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ, các triệu chứng thực thể khác.

- Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA ở các lần tái khám Đánh giá độ đau ngực theo CCS.

- Lấy máu làm xét nghiệm NT-proBNP.

Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học.

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.0

Kết quả được biểu thị dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn với biến liên tục phân phối chuẩn, giá trị trung vị với biến phân phối không chuẩn, số lượng và phần trăm n, (%) với biến định tính.

Dựa vào phép kiểm định Shapiro-Wilk để xác định phân phối của biến (cỡ mẫu 0,05.

Do biến nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu phân phối không chuẩn nên áp dụng test kiểm định phi tham số: sự thay đổi các chỉ số qua theo dõi được kiểm định bằng test Wilcoxon signed rank; sự khác biệt về nồng độ NT- proBNP trung vị giữa các nhóm được kiểm định bằng test Mann-Whitney và Kruskal Wallis, tính hệ số tương quan Spearman rs

Trong đó rs 0 là tương quan thuận.

0,3 ≤ | rs | < 0,5: tương quan trung bình

0,5 ≤ | rs | < 0,7: tương quan chặt chẽ

| rs | ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

Mức ý nghĩa thống kê là 95% với p

Định dạng
Số trang	131
Dung lượng	424,66 KB