De cuong tot nghiep ĐA KHOA CHẤN THƯƠNG

Từ các tĩnh mạch hoặc tổ chức não dập - Máu tụ trong não: + Là khối máu tụ nằm trong nhu mô não, ít gặp hơn máu tụ NMC và DMC + Có thể riêng biệt hoặc phối hợp các loại máu tụ khác Tri

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP ĐA KHOA

CHẤN THƯƠNG

2018 - 2019

***

Chú ý : Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo

Đề cương làm mới, ĐÃ ĐƯỢC DUYỆT NỘI DUNG (kiểm tra và chỉnh sửa) trước khi chuyển đến các bạn sinh viên Tuy không hoàn toàn là đáp án hay barem chấm điểm nhưng cũng phần nào chuẩn hóa kiến thức giúp các bạn thuận tiện hơn trong việc ôn tập.

_CHÚC CÁC BẠN ĐẠT ĐƯỢC KẾT QUẢ CAO TRONG KỲ THI SẮP TỚI_

_Keep calm and study hard to become a doctor_

CHÚ Ý :

Với bộ câu hỏi NGOẠI – CHẤN THƯƠNG, có thông báo tùy vào việc sắp

xếp lại giữa bộ môn và nhà trường, CÂU HỎI THỰC TẾ THI CÓ THỂ SẼ DÀI HOẶC NGẮN HƠN ĐÃ LÀM để phù hợp với thời lượng và cấu trúc đề.! Thay đổi này chỉ bao gồm gộp hoặc tách nội dung các câu hỏi cùng chủ đề Nội dung tổng thể các bạn đang ôn thi vẫn không có bất cứ thay đổi gì.

Tuy chỉ có 1 số rất ít câu có thể bị chỉnh sửa, nhưng cũng muốn thông báo lại

để các bạn sinh viên nắm rõ.

Chúc các bạn ôn thi thật tốt.

Câu hỏi tốt nghiệp

Bộ môn CHẤN THƯƠNG

Câu 1: Trình bày phân loại CTSN; phân loại và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của máu tụ nội sọ?

Câu 2: Trình bày cách sơ cứu và nguyên tắc điều trị CTSN?

Câu 3: Trình bày phân loại, tổn thương GPB, triệu chứng của VTSH?

Câu 4: Trình bày nội dung sơ cứu và nguyên tắc điều trị VTSN?

Câu 5: Trình bày cơ chế, triệu sốc bỏng?

Câu 6: Trình bày cách điều trị sốc bỏng?

Câu 7: Trình bày nguyên nhân, tổn thương GPB, triệu chứng của gãy hai xương cẳng tay?

Câu 8: Trình bày biến chứng, sơ cứu gãy hai xương cẳng tay? Câu 9: Trình bành điều trị trong trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch; Chỉ định phẫu thuật, chỉ định cố định ngoài trong gãy hai xương cẳng tay?

Câu 10: Trình bày nguyên nhân, tổn thương GPB, triệu chứng của gãy hai xương cẳng chân?

Câu 11: Trình bày biến chứng, sơ cứu gãy hai xương cẳng chân?

Câu 12: Ttrình bày điều trị trong trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch; Chỉ định kéo nắn bó bột, chỉ định cố định ngoài, chỉ định khx trong gãy hai xương cẳng chân?

Câu 13: Phân loại gẫy xương hở theo Gustilo, triệu chứng, sơ cứu gãy xương hở?

Câu 14: Trình bày phân loại, bản chất, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và điều trị u xương sụn?

Câu 15: Trình bày phân loại, bản chất, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và điều trị u tế bào khổng lồ?

Đề cương tốt nghiệp - Bộ môn CHẤN THƯƠNG

Câu 1: Trình bày phân loại CTSN; phân loại và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của máu tụ nội sọ?

+ Nguồn chảy máu Từ các tĩnh mạch hoặc tổ chức não dập

- Máu tụ trong não:

+ Là khối máu tụ nằm trong nhu mô não, ít gặp hơn máu tụ NMC và DMC + Có thể riêng biệt hoặc phối hợp các loại máu tụ khác

Triệu chứng máu tụ nội sọ:

* Lâm sàng:

- Tri giác:

+ Có khoảng tỉnh: là thời gian bệnh nhân tỉnh sau đó bệnh nhân lại mê đi.Thời gian dài ngắn khác nhau tùy trường hợp, khoảng tỉnh ngắn tiên lượngnặng, khoảng tỉnh dài tiên lượng tốt

+ Tri giác xấu dần: được đánh giá qua 4 độ mê kinh điển, hoặc đánh giáqua thang điểm Glasgow Tối đa là 15đ, qua theo dõi số điểm giảm dần theothời gian Về phương diện chẩn đoán máu tụ nội sọ, dấu hiệu tri giác có xấudần có giá trị như khoảng tỉnh

+ Điểm Glasgow càng thấp tiên lượng càng nặng.

- Dấu hiệu thần kinh thực vật:

+ Mạch có xu hướng chậm dần

+ Huyết áp có xu hướng tăng dần: cần hỏi tiền sử cao huyết áp để phân biệt.+ Hai dấu hiệu này nếu có kièm theo tri giác xấu đi hoặc khoảng tình lànão đang bị chèn ép do khối máu tụ nội sọ

+ Nếu mạch nhanh, huyết áp tụt cầng nghi ngờ tổn thương phối hợp như

vỡ tạng đặc trong ổ bụngu hoặc có gãy xương lớn Hoặc chấn thương sọ nãonặng, bệnh nhân sắp tử vong

+ Nhịp thở đều, khôgn bị rối loạn nhiều về tần số tiên lượng tốt Nếu nhịpthở không đều, tần số bị rối loạn, tiên lượng nặng

+ Nhiệt độ: nhiều khi có xu hương tăng dần, tiên lượng xấu

- Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Có thể có dấu hiệu liệt nửa người Thường gặp trong khối máu u tụvùng thái dương, chèn ép ào hồi trán lên gây liệt bó tháp Liệt 1/2 người đốibên có khối máu tụ

+ Phản xạ Babinski (+)

+ Dãn đồng tử một bên: khối máu tụ vùng thái dương chèn ép đẩy hồi hải

mã vào khe Bichat Đè ép dây thần kinh số III và bờ tự do của xương đá làmcho dây TK số III bị liệt gây giãn đồng tử Dãn đồng tử cùng bên với khốimáu tụ

+ Tùy theo mức độ đề ép màcó các dấu hiệu TK khu trú khác nhau

+ Những trường hợp khối máu tụ mãn tính trong hộp sọ xuất hiện muộnsau chấn thương có các biểu hiện sau:

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Hội chứngr ối loạn chức năng thần kinh

- Cần khai thác kỹ tiền sử bị chấn thương, tuy nhiên nhiều khi bệnh nhânquên cả tiền sử chấn thương của mình

+ Máu tụ DMC : Khối tăng tỉ trọng, hình lưỡi liềm hay hình trăng khuyết.+ Máu tụ trong não : Khối tăng tỉ trọng đều hoặc không đều nằm trongnhu mô não,có thể ở nhiều vị trí khác nhau, bờ khối máu tụ không đều

- Chọc dò ống sống:

+ Nước não tủy chảy nhanh chứng tỏ có tăng áp ực nội sọ

+ Nước não tủy có máu do xuất huyết màng nhện, do dập não hoặc dokhối máu tụ dưới màng cứng

- Chụp động mạch não (AG) sẽ có hình ảnh động mạch não trước bị đẩylệch từ 5mm trở nên và có vùng vô mạch hình thấu kích hai mặt lồi

Câu 2: Trình bày cách sơ cứu và nguyên tắc điều trị CTSN?

* Trả lời:

a, Tổn thương không phải mổ:

- Phải theo dõi tri giác đúng nguyên tắc

+ Liên tục

+ So sánh giữa các lần nếu thấy tri giác xấu đi hoặc khoảng tỉnh cần nghingờ máu tụ nội sọ phải nhanh chóng cho chụp CT-Scanner để chẩn đoánquyết định

- Lưu thông đường hô hấp trên

+ Hút đờm dãi, chất nôn và dị vật Đề bệnh nhân nghiêng đầu về một bêntránh chất nôn trào ngược vào phổi Không để bệnh nhân gập cổ Để đầu cao

- Chống phù não: bằng Manitol 20% và thêm thuốc lợi tiểu

- Chống rối loạn nước điện giải: truyền dung dịch Natriclorua 0,9%;dung dịch glucoza 5% và các dung dịch keo

- Dùng kháng sinh: tránh bội nhiễm

- Xử trí hôn mê lâu: cần đặt sonde dạ dày cho ăn sớm tránh tự tiêu Protid,cho thức ăn dễ tiêu, giàu dinh dưỡng

b, Tổn thương cần can thiệp ngoại khoa:

* Nếu bệnh nhân có tình trạng suy thờ nặng cần làm một số công việc sau:

- Nhanh chóng làm lưu thông đường hô hấp:

+ Móc dị vật đất cát ra khỏi mồm nạn nhân có điều kiện thì hút đờm dãibằng các phương tiện sẵn có

+ Nằm ngửa cổ và nghiêng về một bên tránh chất nôn trào ngược vàođường thở

+ Thở oxy liên tục

+ Nếu có điều kiện nên mở khí quản là tốt nhất

- Kịp thời chuyển tuyến trên: khi các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ cóchèn ép não sau chấn thương cần nhanh chóng chuyện bệnh nhân về nơi cóđiều kiện phẫu thuật khi tri giác còn tốt và chưa có rối loạn thần kinh thựcvật trầm trọng

* Tại nơi có điều kiện phẫu thuật:

- Chỉ định mổ trong các trường hợp sau:

+ Máu tụ nội sọ: mổ càng sớm càng tốt lấy máu tụ

+ Vỡ vòm sọ có lún quá 1/2 thân xương: mổ để lấy mảnh xương lún và cóthể cầm máu tổ chức năo

+ Các vỡ nền sọ mà có dò dịch não tủy cũng cần mổ để bịt các đường dò

và tránh nhiễm khuẩn

- Không nên mổ: khi bệnh nhân ở tình trạng quá nặng 3-4 điểm Glasgow

và có các rối loạn nặng nề hệ thống thần kinh thực vật

Câu 3: Trình bày phân loại, tổn thương GPB, triệu chứng của VTSH?

* Trả lời:

Phân loại:

- VTSN: rách da đầu, vỡ xương vòm sọ rách màng não làm nước não tủy

và tổ chức não chảy ra ngoài

- VTSN gây dò nước não tủy ở mũi, ở tai (do vỡ nền sọ)

- Vết thương xuyên thấu não do bạch khí hoặc hỏa khí

+ Bệnh nhân có thể trong tình trạng hốt hoảng hoặc tình trạng choáng và

có thể kèm theo các tổn thương phối hợp: tổn thương các tạng trong ổ bụng,những gãy xương lớn

+ Đa xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh vã mồ hôi, có thể li bì thờ ơ vớixung quanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Tại chỗ: Có vết thương đầu, tùy nguyên nhân mà rộng hẹp khác nhau.Đối với vết thương đang chảy máu hay đã tự cầm, khi kiểm tra tại chỗ có thểthấy 2 dấu hiệu quan trọng sau:

+ Nước não tủy chảy qua vết thương

+ Có ít tổ chức não ở vết thương

+ Muốn kiểm tra vết thương được tốt phải cao sạch tóc nạn nhân Thậmtrí nếu cần thì phải đưa nạn nhân lên phòng mổ để đảm bạo vô khuẩn và đủđiều kiện thuận lợi cho việc kiểm tra và khám xét tỏn thương đồng thời hạnchế bỏ sót.

- Tri giác:

+ Thường nạn nhân vẫn tỉnh táo, song một số nạn nhân sau chấn thương

có thể bị mê thời gian ngắn (do chấn động não) Nhưng các dấu hiệu sinhtồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở) vẫn ở trong giới hạn bình thương

Đó là những VTSN không gây tổn thương đến các não thất và các vùngquan trọng

+ Đối với các VTSN lớn do va đập mạnh vào đầu như trong tai nạn giaothông hoặc do hỏa khí, thì bệnh nhân mất tri giác tùy mức dộ Việc đánh giamức độ mất tri giác dựa vào bảng điểm Glasgow Điểm cao thì tiên lượngtốt, điểm thấp thì tiên lượng xấu

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy theo vị trí tổn thương mà gây nênnhững dấu hiệu thần kinh khu trú khác nhau:

+ Nếu vết thương ở vùng trước rãnh Rolando sẽ gây liệt nửa người bênđối diện

+ Nếu viết thương vùng trán trước, vùng đỉnh thường làm bệnh nhân mấtkhả năng nhận biết đồ vật và cảm giác sâu nhưng không điển hình

+ Nếu tổn thương vùng thái dương, vùng chẩm thì bệnh nhân sẽ bị rốiloạn thị lực, thị trường

+ Tổn thương tĩnh mạch dọc trên gây liệt 2 chi dưới

*Bệnh nhân đến muộn:

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng hoặc kèm theo nhiễm độc Thậmtrí có thể kèm theo hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn vọt) Có hộichứng não, màng não do viêm màng não hoặc áp xe não

- Tại chỗ: Vết thương sưng tấy, nhiễm bẩn viêm mủ, nhiều khi bốc mùihôi khó chịu Nếu nặng hơn thì vết thương có giả mạc, có mủ lẫn nước nãotủy chảy ra, hoặc não đùn ra hình nấm, tổ chức não vàng ngà, mủn nát

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy vị trí tổn thương mà bệnh nhân có thể

bị liệt, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ

b Triệu chứng cận lâm sàng:

- Chụp Xquang không chuẩn bị:

+ Chụp ở tư thể thẳng, nghiêng, nếu cần phải chụp ở tư thế tiếp tuyến vớitổn thương (để phát hiện các dị vật nằm trong hộp sọ như: mảnh xương vỡ,mảnh kim khí, và các dị vật khác

+ Nếu có điều kiện : Chụp CT-Scanner (tìm tổn thương xương và các biếnchứng khác như áp xe não)

- Chọc dò tủy sống: khi bệnh nhân đến muộn có nghi ngờ viêm màng nãohoặc áp xe não

Câu 4: Trình bày nội dung sơ cứu và nguyên tắc điều trị VTSN?

* Trả lời:

Sơ cứu:

- Đảm bảo tốt hô hấp:

+Lưu thông hô hấp

+ Thở oxy khi cần thiết

+ Có điều kiện mở khí quản

- Băng vô khuẩn che phủ vết thương: chú ý không được băng ép hoặcchèn Mèche vào vết thương để cầm máu

- Tiêm kháng sinh liều cao:

+ Tiêm huyết thanh chống uốn ván SAT 1500đv 1 ống

+ Nếu bệnh nhân có choáng cần chống choáng tích cực

- Chú ý hết sức tránh:

+Rửa vết thương bằng huyết thanh hoặc thuốc sát khuẩn

+ Không rắc kháng sinh trực tiếp lên vết thương

+ Không được thăm dò vết thương bằng bất cứ dụng cụ gì (kể cả quethăm dò)

+ Không được lấy dị vật trên vết thương

+ Không được nhét vào hộp sọ khi có tổ chức não đã lòi ra ngoài

+ Không dùng các thuốc giảm đau, an thần cho nạn nhân(vì thuốc sẽ làm

ức chế hô hấp, hoặc gây khó khăn cho việc theo dõi máu tụ trong não kèmtheo)

- Đặt ông dẫn lưu kín và vô trùng (ống dẫn lưu rút sau 24h)

- Bằng mọi cách khâu da và đóng kín vết thương

b, Bệnh nhân đến muộn:

Chủ yếu là điều trị nội khoa và chăm sóc, theo dõi nạn nhân

- Hồi sức chống nhiễm trùng, nâng cao thể trạng bệnh nhân

- Thay bằng hàng ngày vết thương

- Khi hết hội chứng nhiễm trùng: mổ để giải quyết tình trạng của vết thương

Câu 5: Trình bày cơ chế, triệu chứng sốc bỏng?

* Trả lời:

Cơ chế gây sốc của bỏng:

-Bỏng gây kích thích đau đớn từ vùng tổn thương gây trạng thái hưngphấn rồi ức chế ở hệ TKTW

-Bỏng làm rối loạn bệnh lí tại vùng tổn thương: rối loạn vi tuần hoàn làmcho tính thấm thành mạch tăng, dịch huyết tương thoát ra tổn thương bỏng

và ra khoảng gian bào làm giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn điện giải, rốiloạn thăng bằng toan kiềm Ổ nguyên phát các kích thích bệnh lí gây sốcbỏng là vùng cận hoại tử bỏng

-Sự mất dịch bằng hiện tượng mất hơi nước từ vùng tổn thương bỏngrộng, mất nước qua đường hô hấp, mất dịch và điện giải qua chất nôn trongnhững ngày đầu của bệnh cũng làm nặng thêm các rối loạn về cân bằngnước điện giải

-Nếu các rối loạn tuần hoàn kéo dài không được chữa kịp thời và đầy đủ

sẽ dẫn tới tình trạng thiếu oxy tế bào trầm trọng dẫn tới trạng thái sốc khônghồi phục được

Triệu chứng

a, Lâm sàng:

Sốc bỏng qua 2 giai đoạn:

*Sốc cương (sốc thần kinh):

Gặp ở những BN đến sớm(trong những giờ đầu ngay sau khi bị bỏng)

BN kích thích vật vã, huyết áp động mạch tăng cao, mạch nhanh nảy, thởnhanh nông

*Sốc nhược (sốc thể dịch):

Xuất hiện dần song song với mức thoát huyết tương và giảm khối lượngmáu lưu hành Thường từ giờ thứ 5-6 trở đi sau khi bị bỏng Nếu diện tíchbỏng quá lớn, xuất hiện ngay trong những giờ đầu ngay sau khi bị bỏng vàthường diễn biến nặng ngay

-BN mệt mỏi, li bì, thờ ơ vs ngoại cảnh, khát nước Nếu sốc nặng có thểhôn mê, da nhợt lạnh

-Tuần hoàn: Mạch nhanh nhỏ, HA ĐM giảm, HA TM trung ương giảm -Hô hấp: BN thở nhanh nông, có khi rối loạn kiểu thở, suy hô hấp, biếnchứng tràn huyết phế nang

-Tiết niệu: BN thiểu niệu kéo dài dẫn tới vô niệu, nước tiểu đục đỏ Cóthể biến chứng suy thận cấp

-Tiêu hóa: BN chướng bụng, nôn dai dẳng, có khi có biến chứng loét cấp,thủng hoặc xuất huyết đường tiêu hóa

-Thân nhiệt: BN thường giảm, ở trẻ em có thể sốt cao

-Tại chỗ tổn thương bỏng tiết dịch nhiều, phù

b, Cận lâm sàng

-CTM: Số lượng HC, BC bình thường hoặc tăng Hct tăng > 50%

-ĐGĐ: Na+, Cl- giảm, K+ bình thường hoặc tăng

-pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm

-Ure máu tăng >50-60mg%

-Glucoza máu tăng

-Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy Alb, Huyết sắc tố

Câu 6: Trình bày điều trị sốc bỏng?

* Trả lời:

Yêu cầu chung:

- Yêu cầu của điều trị sốc bỏng là phải giảm đau tốt

- Bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn nhằm khắc phục rối loạn vi tuầnhoàn , rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan, để đảm bảo nuôi dưỡngtốt và cung cấp oxy cho mô- tế bào

- Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng về HH, TM, tiêu hóa

* Bổ sung dịch thể, phục hồi lượng máu lưu hành

- Số lượng dịch truyền có thể tính theo một trong các công thức: côngthức Evans, công thức Brooke, công thức Baxter

- Đường truyền: nên truyền theo các đường truyền lớn như đặt Cathetertĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi nếu không được có thể truyền ở 2 tĩnhmạch ngoại vi

- Truyền xen kẽ các loại dịch

- Tốc độ truyền: 8h đầu số lượng dịch là Q/2, 8h tiếp là Q/4, 8h cuối làQ/4 (Q là khối lượng dịch tính bằng ml)

- Thời gian truyền: khoảng 48-72 giờ cho đến khi bệnh nhân thoát sốc và ổnđịnh Lượng dịch truyền từ ngày thứ 2 trở đi phải giảm so với ngày đầu

- Thở oxy

- Đặt thông bàng quang theo dõi lượng nước tiểu

- Đặt thông dạ dày khi dạ dày bị chướng

- Theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện kịp thời rối loạn điện giải, rối loạnthăng bằng kiềm toan, biến chứng của thân để điều chính dịch và thuốc chophù hợp.

Câu 7: Trình bày nguyên nhân, tổn thương GPB, triệu chứng của găy hai xương cẳng tay?

* Trả lời:

Nguyên nhân

- Nguyên nhân do chấn thương:

+ Chấn thương trực tiếp: là lực trực tiếp tại ổ gãy

+ Chấn thương gián tiếp: là lực ở xa nơi gãy mà tác dụng theo chiều songsong, xoắn vặn, giằng giật

- Nguyên nhân do bệnh lý: viêm xương, lao xương, u xương, bệnh dòn xương

+ Đường gãy ngang

+ Đường gãy chéo

+ Đường gãy xoắn theo trục

* Triệu chứng cơ năng

- Sau chấn thương bệnh nhân thấy đau vùng ổ gãy, đau tăng khi vận động

- Giảm hoặc mất khả năng vận động cẳng tay

- Tư thế bệnh nhân nghiêng về phía tay đau bà tay lành đỡ tay đau

* Triệu chứng toàn thân

Thường không có sốc chấn thương

- Biến dạng: phía trung tâm ngửa , phía ngoại vi lại sấp, tuỳ theo vị trí gãykaf ngửa hay sấp nhiều khác nhau Biến dạng rõ nhất là gập góc hay ngắn chi

- Điểm đau chói bao giờ cũng có

- Lạo xạo xương gãy

- Cử động bất thường( hai dấu hiệu này ít làm vì gây đau đớn cho bệnh nhân)

* Triệu chứng X-Q:

- Chụp cẳng tay thẳng và nghiêng phải lấy được cả khớp cổ tay và khớp khuỷu

- Trên phim chụp thẳng và nghiêng ta thấy được:

b Khớp giả

Đối với di chứng này cần mổ kết hợp xương kết hợp với ghép xương tựthân Phương pháp ghép đặt miếng ghép dưới màng xương kiểu Fémisterhoặc nhồi thêm xương xốp vào ổ gãy kiểu Matti

c Can lệch

Chủ yếu do di lệch thứ phát sau bó bột Phải mổ kết hợp xương hoặcchỉnh trục xương

d Viêm xương sau gãy xương

Ít gặp nhưng thường nặng nhất là đối với các cháu nhỏ gãy ở đầu dưới

2 xương cẳng tay Cần mổ sớm dẫn lưu mủ, bơm rửa vết thương, dùngkháng sinh liều cao theo kháng sinh đồ

Sơ cứu gãy 2 xương cẳng tay

- Tại chỗ: Phóng bế ổ gãy bằng dung dịch novocain 1% 5-10ml

- Giảm đau bằng gây tê vùng

b Bất động tạm thời:

- Nẹp cramer vị trí từ 1/3 giữa cánh tay xuống đến đốt bàn ngón tay

* Trả lời:

*Điều trị thực thụ không di lệch hoặc di lệch ít:

- Bó bột kiểu cánh cẳng bàn tay từ khớp đốt bàn ngón đến 1/3 giữa cánhtay Khớp khuỷu 90 độ, cẳng tay ở tư thế giữa sấp và ngửa, bàn tay hơi gấplại, phía mu bàn tay tạo thành với trục cẳng tay góc 25-35 độ Rạch dọc bột,theo dõi chèn ép bột

- Hẹn 10 ngày đến kiểm tra và thay bột vòng tròn kín

- Trong thời gian mang bột vận động nhẹ nhàng các ngón tay và khớp vaiđồng thời lên gân cẳng tay trong bột

- Thời gian để bột: trẻ em 6 tuần, người lớn 8 tuần

- Khẳng năng phục hồi lao động sau 10-12 tuần

+ Kéo nắn bằng tay không kết quả

+ Người bệnh có bệnh viêm dạ hoặc bệnh khác mà không thể tiến hànhphẫu thuật

Câu 10: Trình bày nguyên nhân, tổn thương GPB, triệu chứng của gãy hai xương cẳng chân?

* Trả lời:

Nguyên nhân:

- Nguyên nhân do chấn thương:

+ Chấn thương trực tiếp: lực tác dụng gãy xương vuông góc với trục của xương.+ Chấn thương gián tiếp:

- Nguyên nhân do bệnh lý: viêm xương, lao xương, u xương, bệnh dòn xương

GPB

a, Đường gãy

- Vị trí gãy thường gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới Hai xương cùng gãy một

vị trí hoặc 2 vị trí khác nhau

- Hình thể đường gãy:

+ Đường gãy ngang

+ Đường gãy chéo

+ Đường gãy xoắn theo trục

+ Gãy nhiều mảnh nhiều đoạn

* Triệu chứng cơ năng

- Rất đau vùng ổ gãy, đau tăng khi vận động bàn ngón chân, đau nhiều khilàm bệnh nhân bị choáng

- Giảm hoặc mất khả năng vận động cẳng tay

* Triệu chứng toàn thân

- Có thể gặp sốc chấn thương do chấn thương trực tiếp

- Sốc do đau và mất máu khi gãy nhiều mảnh, phần mềm tổn thươngnhiều Gãy 1/3 trên có thể mất 400-500ml

- Sốc biểu hiện: da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết ápgiảm, thử máu thấy hồng cầu, HST giảm

* Triệu chứng thực thể:

- Sưng nề: nếu bênh nhân đến sớm sưng nề ít, đến muộn sưng nề nhiều cóthể có nốt phổng nước sớm, dịch trong, nốt phổng có thể trong có khi lẫnmáu Trong trường hợp gãy 1/3 trên sát mâm chày sưng nề nhiều, dễ dẫn đếnhội chứng bắp chân căng

- Bầm tím :vùng ổ gãy

- Biến dạng cẳng chân:

+ Ngắn chi so với bên lành

+ Bàn chân xoay ngoài

+ Gập gốc

- Điểm đau chói bao giờ cũng có

- Bệnh nhân đến sớm sờ mặt trước trong xương chày có thể thấy đầutrung tâm gồ lên, đầu ngoại vi ra sau và ra ngoài tạo nên hình bậc thang ởmặt trước trong xương chày

- Nắn nhẹ nhàng thấy lạo xạo ở điểm xương gãy

- Khi di chuyển phải thận trọng giữ bàn chân hoặc nắm chặt ngón chân cáinhẹ nhàng nhấc lên cao có thể thấy dấu hiệu cử động bất thường ở vùng ổ gãy

- Bắt mạch chày trước và chày sau xem có tổn thương mạch máu haykhông

- Triệu chứng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi mạch nhanh nhỏ,

huyết áo tụt, hồng cầu và huyết sắc tố giảm

b,Hội chứng bắp chân căng:

- Thường gặp gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân

- Nguyên nhân: chảy máu ra từ ổ gãy từ cơ bị dập nát, từ mạch máu bịtổn thương tạo thành khối máu tụ, khối máu tụ này to dần nằm ở mặt trước cân

cơ dép, chèn ép làm tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử

- Triệu chứng:

+ Đau tức vùng cẳng chân

+ Bắp chân to dần lên và căng cứng, trên da xuất hiện nốt phồng nước

+ Lạnh, mất cảm giác ở da

+ Mạch chày trước và sau không thấy hoặc rất yếu

- Xử trí: khi đã chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang phải mổcấp cứu Rạch rộng cân cơ dép, lấy hết máu tụ, dẫn lưu, đặt nẹp bột, khôngđược bó bột vòng tròn kín

c, Khớp giả:

- Phần lớn là gẫy ở 1/3 giữa chỗ giao nhau của thiết diện hình lăng trụtam giác, sang lăng trụ tròn của xương chày, nuôi dưỡng kém nên chậm liềnxương và tạo thành khớp giả

- Xử trí:

+ Dùng kim kirschner xuyên qua ổ gẫy nhiều lỗ và nhiều hướng

+ Nghiệm pháp Beck

+ Mổ ghép xương tự thân dưới màng xương kiểu Fémister

+ Mổ nhồi thêm xương xốp vào ổ gãy kiểu Matti

d, Can lệch:

- Mổ kết hợp xương hoặc chỉnh trục

e, Nhiễm trùng:

- Viêm xương sau gãy kín 2 xương cẳng chân, gặp nhiều ở trẻ em đặc

+ Nẹp lòng máng bằng tôn

+ Nẹp bột đùi cẳng bàn chân

+ Bó bột đùi cẳng bàn chân để vận chuyển xa

+ Nếu không có phương tiện có thể bất động bằng cách cho bệnh nhânnằm trên ván cứng và cố định chân đau vào chân lành

Câu 12: Trình bày điều trị trong trường hợp gãy không di lệch hoặc

ít di lệch; Chỉ định kéo nắn bó bột, chỉ định cố định ngoài, chỉ định khx

trong gãy hai xương cẳng chân?

Trả lời:

Điều trị thực thụ:Không di lệch:

- Kéo nắn nhẹ nhàng bó bột kiểu đùi cẳng bàn chân, gối gấp nhẹ 170 độ

để chống di lệch xoay trong bột Bàn chân hơi duỗi, rạch dọc bột, theo dõichèn ép, sau 7-10 ngày thay bột rạch dọc bằng bột vòng tròn kín, để bột 10tuần đối với trẻ em và 12 tuần đối với người lớn

- Trong thời gian mang bột vận động nhẹ nhàng các ngón chân và lên gâncẳng chân Sau tháo bột tập luyện tích cực khớp cổ chân và khớp gối Khảnăng phục hồi lao động sau 4-6 tháng

Chỉ định kéo nắn bó bột trên khung Boeller

- Gãy chéo xoắn xương chày

- Gãy cơ xương kèm theo vết thương phần mềm

- Gãy nhiều mảnh

Chỉ định cố định bên ngoài theo phương pháp Ilizarov

- Gãy vát

- Gãy nhiều mảnh

- Gãy có vết thương phần mềm kèm theo

- Bệnh nhân có bệnh ngoài da mà các phương pháp khác không tiến hànhđược

Mổ kết hợp xương:

Đóng đinh nội tủy:

+ Chỉ định:

- Kéo nắn không đạt kết quả

- Người lớn đường gãy ngang ở 1/3 giữa

- Di lệch thứ phát can lệch

Nẹp vít:

- Kéo nắn không đạt kết quả

- Chỉ định: gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dưới

- Di lệch thứ phát, can lệch

Câu 13: Phân loại gẫy xương hở theo Gustilo, triệu chứng, sơ cứu gãy xương hở?

Trả lời:

Phân loại GXH theo Gustilo:

Theo mức độ tổn thương, R.B.Gustilo chia làm 3 độ:

Gãy hở độ I: vết thương <1cm, sạch, tổn thương mô mềm ít, xg gẫy đơngiản

Gãy hở độ II: vết thương 1-10 cm, không tổn thương phần mềm rộng,không lóc da, ít dị vật, xương gãy đơn giản

Gãy hở độ III: vết thương dập nát mô mềm rộng

- Độ IIIA: lóc da, mô mềm tổn thg rộng nhưng vẫn còn khả năng chephủ xg

- Độ IIIB: vết thg mô mềm rộng, lộ xg và màng xg, không đủ khả năngche xg

- Độ IIIC: tổn thương phần mềm rộng, xương gẫy có kèm theo tổn thương động mạch, thần kinh lớn đòi hỏi phải phục hồi

Triệu chứng:

-Toàn thân: Bệnh nhân có thể có sốc

-Cơ năng: + Đau vùng ổ gãy

+ Tiếng lạo xạo xương gãy

(Chú ý: Tuyệt đối không được dung dụng cụ thăm dò xem vết thương có thông với ổ gãy hay không vì làm vậy ta đã đưa vi khuẩn từ nông vào sâu, gây nhiễm khuẩn nặng hơn)

Sơ cứu:

Đây là bước điều trị đầu tiên và vô cùng quan trọng, việc làm chính là:

- Phòng chống sốc: giảm đau, bất động, truyền dịch hoặc máu

- Đảm bảo vô trùng vết thương:

+ Nếu vết thương bẩn có thể lau chùi tốt thiểu xung quanh vết thương(Không xôi rửa xung quanh vết thương tránh đứa vi khuẩn vào sâu),sátkhuẩn quanh vết thương bằng cồn 70 hoặc thuốc đỏ

+ Băng vô khuẩn vết thương để ngăn chặn mọi sự bội nhiễm

- Cụ thể là đặt lên vết thương:

+ Vài lớp gạc vô khuẩn

+ Một lớp bông thắm nước để hút dịch,máu

+ Một lớp bông mỡ để che kín vết thương và giữ ẩm

+ Băng ép, bang nhồi,hay đặt garo để cầm máu

- Bất động xương gãy ở nguyên tư thế gãy (Chú ý: không kéo tụt đầu xương gãy lộ vào trong vết thương vì nó sẽ đưa bẩn vào sâu)

+ Cho kháng sinh sớm và thuốc phòng uốn ván

+ Bệnh nhân ổn định thì chuyển đến cơ sở điều trị thực thụ

Câu 14: Trình bày phân loại, bản chất, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và điều trị u xương sụn?

Trả lời:

- Phân loại:

+ U xương sụn đơn độc

+ U xương sụn nhiều nơi

- Bản chất: phát triển thường từ sụn tiếp mà ra U có hình dạng bất kỳ, có

cuống nuôi phần đầu, khi thì nhẵn khi thì sun như hoa súp lơ Bao giờ cũng

có sụn bọc ở đầu và giữa là 1 lõi xương đồng nhất

- Đặc điểm lâm sàng: 40% gặp ở lứa tuổi 10-20 tuổi Nam nữ tỷ lệ ngang

nhau U thường gặp ở các đầu xương dài và 45% quanh khớp gối

- Chẩn đoán:

+ Lâm sàng: thường không có triệu chứng gì, có khi tình cơ sờ thấy hoặc

đi chụp phim mà phát hiện, hoặc do đau nhất là khi vận động

+ Xquang: Chụp phìm thường thấy u nhỏ hơn trên lâm sàng do phần sụn

ít cản quang

- Tiến triển: U thường tiến triển chậm, từ từ dừng lại khi hết tuổi trưởng

thành Theo Faffe có khoảng 1% tiến triển thành ác tính Tất cả các u xươngsụn sau 1 thời gian ổn định tự nhiên đau lại và phát triển to lên đều có nguy cơtrở thành ác tính Cần phải cảnh giác và được khám, theo dõi có kế hoạch

- Điều trị: Nếu u nhỏ không đau và không ảnh hưởng đến cơ năng thì

không can thiệp gì mà chỉ cần theo dõi Nếu u lớn gây ảnh hưởng tới cơnăng hoặc thẩm mỹ thì phẫu thuật đục bỏ

Câu 15: Trình bày phân loại, bản chất, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và điều trị u tế bào khổng lồ?

Trả lời:

- Bản chất: u phát triển trong lòng ống tủy, cấu tạo bời nhiều tế bào lớn

nhiều nhân Cơ chế bệnh sinh chưa rõ Là loại u trung gian giữa lành và áctính

- Đặc điểm lâm sàng: u thường gặp ở lứa tuổi 20-40 tuổi Nữ nhiều hơn

nam Vị trí hay gặp là đầu các xương dài, 50% gặp ở vị trí quanh khớp gốiđầu trên xương chày và đầu dưới xương đùi, đầu dưới xương quay

- Chẩn đoán:

+ Triệu chứng: U lúc đầu phát triển âm thầm trong một thời gian dài,cũng có khi gây tràn dịch khớp và hạn chế vận động kiểu giống như thấpkhớp Khi u phát triển mạnh thì gây đau nhiều và hủy hoại vỏ xương có thểgây nên gãy xương bệnh lý

+ Xquang: có hình ảnh khối u trong lòng ống tủy U mờ đều, trong lòng u

có những vách xương mỏng ngăn cách trông giống như “bọt bóng xà phòng”hay hình ảnh tổ ong Thành xương cũng bị ăn mòn mỏng đi và vồng lên,cũng có khi thì tiêu mất và không thấy có phản ứng màng xương Nếu thànhxương bị phá vỡ, màng xương bị tiêu đi hoặc phá hủy thì chứng tỏ u đã cóbiểu hiện xâm lấn và chuyển sang giai đoạn ác tính

- Phân loại: Người ta có thể phân loại dựa trên lâm sàng và xquang như sau:

+ Giai đoạn I: U phát triển chậm hoặc không hoạt động Triệu chứng lâmsàng nghèo nàn, u to chậm ranh giới rõ ràng

+ Giai đoạn II: Là giai đoạn hoạt động, gặp nhiều trên thực tế Lâm sàng

u to nhanh, đau nhiều trong xương Xquang có hình ảnh điển hình: u mờđều, trong lòng u có nhiều vách xương mỏng ngăn cách trông như “bọt bóng

xà phòng”, vỏ xương mỏng đi vông lên hoặc tiêu mất

+ Giai đoạn III: là giai đoạn phát triển nhan U xâm lấn phần mềm do vỏxương bị phá vỡ Bệnh nhân đau nhiều và có thể gãy xương bệnh lý Giaiđoạn này u chuyển sang ác tính

- Tiến triển: U có thể tiến triển không liên tục, có những đợt đột nhiên

tiến triển mạnh to nhan và đau U có thể tiến triển thành ác tính hoặc tái phátsau điều trị

- Điều trị: Điều trị ngoại khoa ở các mức độ khác nhau:

+ Nạo bỏ u + ghép xương

+ Đục bỏ u + ghép xương

+ Cắt đoạn xương tái tạo khớp

+ Cắt cụt chi nếu u ở giai đoạn ác tính

NGOẠI

1 TB chẩn đoán VRT, kể tên các biến chứng và thái độ xử trí

1 Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân đau bụng tự nhiên ở hố chậu phải, đau từ từ tăng dần

Có trường hợp bệnh nhân bắt đầu đau ở vùng quanh rốn, thượng

vị sau đó mới đau khu trú ở hố chậu phải.

+ Các triệu chứng kèm theo:

 buồn nôn hoặc nôn,

 Rối loạn vận chuyển ruột:rối loạn đại tiện táo bón hay ỉa lỏng,

bí trung tiện

- Triệu chứng toàn thân

+ Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi Nhiệt độ thường không quá cao: 37,5-38,5℃

+ Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn có thể có biểu hiện nhiễm độc.

- Thực thể

+ Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (nếu ruột thừa ở vị trí bất thường sẽ không có phản ứng thành bụng hố chậu phải mà phản ứng thành bụng ở vị trí tương ứng) => Đây là triệu chứng có giá trị chẩn đoán.

+ Có thể tìm các điểm đau sau:

 Điểm Macburnay: điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải với rốn.

 Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.

 Điểm Clado: giao đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài

cơ thẳng to phải.

Trên thực tế chỉ cần cảm thấy đau ở hố chậu phải là đủ.

Điểm đau trên mào chậu phải có giá trị trong viêm ruột thừa sau manh tràng.

+ Thăm trực tràng( âm đạo): thấy thành bên phải đau, có giá trị trong viêm ruột thừa tiều khung.

+ Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:

 Dấu hiệu blumberg: đau khi nhấc tay nhanh sau khi ấn sâu từ

từ vào vùng hố chậu phải.

 Đau ở vùng hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược trong đại tràng.

 Quá cảm da vùng hố chậu phải.

+ Các TH nghi ngờ không rõ VRT hay Sỏi niệu quản P thì nên làm XN nước tiểu, chụp HTN không chuẩn bị.

2 Chẩn đoán phân biệt

Sỏi niệu quản phải:

+ thường đau nửa bụng bên phải, đau từng cơn, kèm theo có đái dắt, đái buốt

+ Xuất hiện sau khi lao động nặng, đau lan từ thắt lưng dọc theo niệu quản đến vùng bẹn, sinh dục ngoài

+ Dùng thuốc giảm đau, giãn cơ sẽ hết dần.

Viêm hồi tràng và manh tràng:

+ Đau bụng từng cơn từ manh tràng lan theo khung đại tràng, trong cơn đau có thể sờ thấy đoạn đại tràng co cứng nổi cục lên hoặc nghe thấy tiếng lọc xọc của nhu động ruột

+ Có khi kèm theo ỉa chảy, táo bón.

Viêm phần phụ:

+ Thường đau cả 2 bên, kèm theo ra khí hư Trong tiền sử có nhiều lần đau

+ Siêu âm phân biệt rõ, phần phụ 2 bên to.

Chửa ngoài tử cung bên phải vỡ:

+ Thường trên bệnh nhân chậm kinh, mất kinh, có triệu chứng nghén, ra huyết âm đạo Khi xuất hiện đau có triệu chứng mất máu cấp

+ Thăm âm đạo túi cùng dougla phồng và rất đau, có máu màu nâu theo tay (tiếng kêu Douglas)

+ Siêu âm có khối thai ngoài tử cung, buồng tử cung rỗng, có dịch ở douglas.

3 Biến chứng và thái độ xử trí

1 Viêm phúc mạc RT:

+ Mổ cấp cứu, có thể mổ nội soi nhưng phải đảm bảo làm sạch

ổ bụng; + Nếu mổ mở thì rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc bờ ngoài cơ thẳng to phải, mở thành bụng đủ rộng vào tìm và cắt ruột thừa không vùi gốc, lau sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu nếu cần thiết Đóng thành bụng 1 lớp để hở da, sẽ đóng da thì 2.

2 Áp xe ruột thừa:Tùy theo vị trí abces mà xử trí

+ Áp xe ruột thừa hố chậu phải: rạch da theo đường Roux song song với cung đùi và cách cung đùi 1,5-2cm, thăm dò ổ mủ và đặt dẫn lưu.

+ Áp xe sau manh tràng: rạch theo đường Lecen song song với mào chậu, cách mào chậu 1,5-2cm, tìm ổ mủ, đặt dẫn lưu.

+ Áp xe ruột thừa tiểu khung: chích dẫn lưu theo đường trực tràng hoặc âm đạo.

+ Áp xe ruột thừa trong ổ bụng: xửu trí như 1 VPM RT khu trú.

3 Đám quánh ruột thừa:

+ Đây là trường hợp duy nhất không mổ mà điều trị tích cực và

theo dõi sát vì khi tạo thành đám quánh có nhiều mạch máu tăng sinh đưa BC đến tạo hàng rào BC bảo vệ

+ Nếu mổ sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ này làm quá trình viêm lan rộng, RT lẫn trong khối dính, khó bóc tách, bóc tách nhiều gây chảy máu và thủng ruột

+Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa thì sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần sẽ mổ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng.

2 TB phân loại, triệu chứng và biến chứng bệnh trĩ

1.Phân loại bệnh trĩ

- Theo bệnh nguyên và bệnh sinh:

+ Trĩ triệu chứng: là hậu quả tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng, phụ nữ có thai…

+ Trĩ bệnh còn gọi là trĩ vô căn, điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra cho loại trĩ này

- Theo giải phẫu bệnh: dựa vào mốc là đường răng lược

+ Trĩ nội: chân búi trĩ nằm trên đường răng lược, ở trên cơ thắt ngoài và chỉ quan sát được qua nội soi Mặt ngoài của búi trĩ là niêm mạc ống hậu môn

+ Trĩ ngoại: chân búi trĩ nằm dưới đường răng lược, mặt ngoài búi trĩ là da ÔHM

+ Trĩ hỗn hợp: chân búi trĩ nằm ở cả trên và dưới đường răng lược

Người ta còn chia ra búi trĩ chính gồm: trái ngang, phải trước, phải sau (3h, 11h, 7h) và búi trĩ phụ nằm giữa các búi trĩ chính và nhỏ hơn.

- Theo mức độ: Của St.Mark (Luân Đôn)

Độ I: Búi trĩ không ra ngoài cơ thắt ngoài

Độ II: Búi trĩ ra ngoài cơ thắt mỗi khi rặn hoặc đại tiện nhưng sau đó có thể đẩy vào được

Độ III: Búi trĩ lồi ra ngoài liên tục không tự co hay đẩy lên được

- Theo YHCT Việt Nam

Độ I: Búi trĩ không ra ngoài cơ thắt ngoài

Độ II: Búi trĩ ra ngoài cơ thắt mỗi khi rặn hoặc đại tiện nhưng tự

co được sau khi đại tiện

Độ III: Búi trĩ ra ngoài cơ thắt mỗi khi rặn hoặc đại tiện nhưng không tự co được sau khi đi đại tiện mà phải đẩy mới lên được

Độ IV: Búi trĩ lồi ra ngoài liên tục không đẩy lên được

+ Chảy máu mỗi khi đi đại tiện: là triệu chứng thường gặp nhất

+ Nếu có biến chứng như viêm tắc, xoắn, nhồi máu là bệnh nhân đau dữ dội

+ Rất hay gặp, đây vừa là triệu chứng vừa là biến chứng

+ Máu có thể chỉ chảy mỗi khi đi đại tiện và tự cầm sau khi đại tiện xong, có khi chảy dữ dội dẫn đến thiếu máu cấp, phải xử trí cầm máu cấp cứu.

Huyết khối và viêm tĩnh mạch trĩ:

Do ứ trệ máu, chấn thương búi trĩ, chế độ ăn uống hoặc sự co thắt của cơ thắt

4 Cách phòng tránh bệnh trĩ

Tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng để người dân hiểu biết được sự nguy hại của bệnh trĩ, từ đó có ý thức để phòng tránh đó là:

+ Ăn nhiều rau, hoa quả để chống táo bón, không nên uống rượu nhiều, tránh các thức ăn nhiều gia vị cay nóng.

+ Vệ sinh vùng hậu môn thật tốt,tránh các viêm nhiễm vùng này,tạo thói quen đại tiện đều đặn

+ Chế độ vđ hợp lý, tránh ngồi nhiều, đứng nhiều, lđ nặng nhọc + Khi có dấu hiệu bất thường ở vùng hậu môn phải đi khám ngay ở các cơ sở y tế

3 TB triệu chứng, chẩn đoán và điều trị Ung thư dày

Giai đoạn muộn:

+ Đau bụng vùng trên rốn kéo dài, ngày càng tăng, không có chu kì

+ Toàn thân gầy sút hơn, muộn hơn da vàng rơm

+ Khám: có thể thấy khối u vùng bụng hoặc 1 mảng cứng ở vùng thượng vị, muộn hơn bụng có cổ trướng Di căn đến hạch thượng đòn trái và buồng trứng.

+ Ngoài ra bệnh nhân biểu hiện các biến chứng khác của ung thư dạ dày như: hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa trên hay thủng dạ dày.

- Cận lâm sàng

Xquang:

+ Giai đoạn đầu chụp xquang có thể thấy 1 số h/a như ổ đọng thuốc trên bề mặt, hình niêm mạc hội tụ, một đoạn cứng.

+ Giai đoạn sau có 3 loại h/a xquang tương ứng với 3 thể GPB:

 Hình ảnh ổ đọng thuốc tương ứng với K dạ dày thể loét, điển hình là hình thấu kính

 Hình bờ khuyết nham nhở tương ứng với thể sùi

 Hình thâm nhiễm cứng, đặc trưng là 2 đoạn bờ cong cứng thường xuyên (hình cao nguyên.)

Nội soi:

 Chẩn đoán sớm khi còn khu trú ở lớp niêm mạc

 Thấy được thương tổn ở vị trí xquang có thể bỏ sót Soi kết hợp với sinh thiết giúp chẩn đoán xác định ung thư hay loét

2 Chẩn đoán ung thư dạ dày

Chẩn đoán ung thư ở giai đoạn đầu rất khó, các dấu hiệu lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý

Chú ý những bệnh nhân tuổi từ 45 – 50 tuổi với các triệu chứng gợi

ý như:

Đau bụng trên rốn, ăn khó tiêu, đầy bụng, gầy sút

Chỉ định nội soi dạ dày kết hợp với sinh thiết để chẩn đoán xác định.

3 Điều trị ung thư dạ dày

Phẫu thuật là ppháp điều trị cơ bản, gồm điều trị triệt căn và điều trị tạm thời

- Phương pháp phẫu thuật triệt để

+ Cắt bán phần dạ dày cao, cắt cực trên dạ dày hay cắt toàn bộ

dạ dày + nạo vét hạch tỉ mỉ

+ Cắt toàn bộ dạ dày: có 2 loại

 Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu

 Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc (kinh điển)

+ Ngoài ra còn cắt dạ dày mở rộng: Cắt bỏ dạ dày + các cơ quan bị

di căn

Hormon: thường dùng kháng nguyên đơn

Tương lai hướng tới điều trị mức phân tử

Điều trị hỗ trợ: nâng cao thể trạng, giảm độc tính hóa trị, xạ trị

4 TB triệu chứng, c.đoán và đ.trị lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

+ Nôn ra sữa vừa bú

+ Đi ngoài ra máu sẫm lẫn phân thường là sau 6h kể từ cơn khóc đầu tiên

- Thực thể:

+ Khám bụng không chướng hoặc chướng ít

+ Nắn hố chậu phải rỗng (chỉ thấy dấu hiệu này ở giờ đầu)

+ Nắn thấy khối lồng ở các vị trí tương ứng theo khung đại tràng: mạn sườn phải, hạ sườn phải, trên rốn

+ Thăm trực tràng: bong trực tràng rỗng, có máu theo găng màu tím sẫm.

Trẻ đến muộn:

Kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi được khám bệnh quá 24-48h, bệnh nhân có biểu hiện của bệnh cảnh tắc ruột:

- Toàn thân:

Biểu hiện tình trạng nhiễm độc rõ ràng: trẻ lờ đờ, vẻ mặt hốc hác, da tái, sốt cao, mạch nhanh nhỏ, đái ít

- Cơ năng:

+ Bệnh nhi khóc từng cơn nhưng khóc kéo dài hơn, ít dữ dội hơn, có khi trẻ không khóc được nữa mà chỉ rên hoặc oằn người từng lúc

+ Nôn ra dịch mật, dịch ruột lẫn chất hoại tử mùi hôi

- Thực thể:

+ Khám thấy bụng chướng, có khi chướng rất căng.

+ Sờ nắn: Không thể nắn thấy khối lồng mà đôi khi nắn thấy phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

+ Thăm trực tràng có máu thấm theo găng.

2 Triệu chứng CLS

X-Quang:

+ Chụp ổ bụng không chuản bị ít có giá trị khi bệnh nhân đên sớm.Trẻ đến muộn, chụp ổ bụng không chuẩn bị không có hình ảnh tắc ruột (hình mức nước mức hơi ở giữa bụng)

+ Thụt barit hoặc bơm không khí vào đại tràng rồi chụp thấy :hình ảnh đại tràng bị cắt cụt, hình càng cua, hình đáy chén, hình móc câu

Siêu âm: thấy hình ảnh khồi lồng ruột:

+ Đau bụng dữ dội từng cơn + Khối lồng = LR

+ Đau bụng dữ dội từng cơn + Nôn + Thăm TT có máu theo găng

Chẩn đoán phân biệt

+ Với các trường hợp đến viện chỉ vì nguyên nhân chủ yếu là nôn thì cần phân biệt với viêm màng não.

Viêm họng nhiều khi cũng gây nôn

+ Với trường hợp đến viện chỉ vì nguyên nhân ỉa ra máu thì cần phân biệt với : HC lị, viêm dạ dày, ruột non, polyp ruột non, viêm túi thừa meckel.

+ Với các trường hợp mà triệu chứng cơ năng không điển hình nhưng khám thực thể lại thấy búi lồng thì cần phân biệt với búi giun.

4 Điều trị lồng ruột cấp ở TE

Khi chẩn đoán là lồng ruột cấp thì nhanh chóng xử lí bằng thủ thuật hoặc phẫu thuật tháo lồng, trường hợp hồi sức thì cũng không nên kéo dài quá 2h

Thủ thuật tháo lồng không mổ:

Chỉ định: Đối với bệnh nhân đến sớm,

Toàn thân tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, bụng không chướng, mềm, vẫn sờ được khối lồng.

Mổ để tháo lồng:

Chỉ định: + Không có chỉ định bơm không khí tháo lồng

+ Tháo lồng bằng thủ thuật không có kết quả

5 TB triệu chứng, biến chứng, thái độ xử trí biến chứng Sỏi ống mật chủ ?

1 Triệu chứng sỏi OMC

- Triệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot tái lại nhiều lần

+ Đau: đau bụng vùng dưới sườn phải kiểu cơn đau bụng gan, khi ăn uống đau tăng lên.

+ Sốt: sau đau khoảng 6h, bệnh nhân sốt cao 38-39℃, có thể 40℃ Sốt thường kèm theo rét run và vã mồ hôi.

+ Vàng da: xuất hiện muộn hơn, sau cơn đau đầu tiên 24-48h Vàng da có thể kèm theo nước tiểu sẫm màu như nước vối và ngứa, ít gặp phân bạc màu.

=> Đau, sốt, vàng da xảy ra theo 1 trình tự và mất đi theo trình

tự đó là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC Bệnh nhân có thể kèm theo nôn, buồn nôn, ăn không ngon miệng.

- Triệu chứng toàn thân

+ Lúc đầu bh nhiễm trùng nhẹ, vàng da Sau sốt cao hơn, da vàng xạm, đái ít, sút cân nhanh Trên da có các vết gãi.

+ Rối loạn chức năng đông máu: Xuất huyết dạng nốt, chấm ở niêm mạc mắt, miệng, dưới da.

+ Tim thường không đập châm vì BN có sốt, Có thể trụy mạch, tụt huyết áp do shock nhiễm khuẩn.

+ Ăn uống kém, gầy sút cân.

Bạch cầu tăng, máu lắng tăng

Bilirubin, photphatase kiềm, SGOT, SGPT tăng

Prothrombin giảm, thời gian quick tăng

Nước tiểu có thể có muối mật sắc tố mật.

+ Chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp bụng không chuẩn bị:

Bóng gan to, đôi khi thấy hình ảnh cản quang của sỏi.

- Chụp mật tụy ngược dòng ERCP:

Vừa là 1 biện pháp chuẩn đoán và điều trị Cho phép xác định tình trạng đường mật và tụy tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật

Có thể mở cơ thắt oddi giải quyết 1 số nguyên nhân tắc mật: sỏi kẹt, giun chui ống mật

Dẫn lưu đường mật nhằm giảm áp lực tạm thời chờ mổ

Chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ kết hợp với điều trị bằng nong đường mật và đặt stent trong đường mật qua chỗ hẹp.

- Siêu âm: xác định vị trí sỏi, kích thước đường mật, túi mật.

Chụp cắt lớp vi tính: Có giá trị, cho biết vị trí sỏi ( đặc biệt ở phần thấp OMC), mức đọ giãn đường mật.

Chụp đường mật có chuẩn bị qua đường tĩnh mạch, qua da qua gan, qua soi tá tràng có thể chẩn đoán được tốt nhưng pahir có chỉ định cụ thể.

Thông tá tràng và soi ổ bụng: nay ít dùng.

2 Biến chứng và thái độ xử trí:

1) Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật:

+ Lâm sàng là hội chứng tắc mật và viêm phúc mạc.

Điều trị: mổ cấp cứu.

2) Chảy máu đường mật:

+ Ngoài triệu chứng về sỏi mật, bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu (nôn hình thỏi bút chì) và đi ngoài phân đen kéo dài dai dẳng

và hay tái phát.

+ Điều trị: kháng sinh, truyền máu Nếu không kết quả thì mổ cấp cứu.

3) Viêm mủ đường mật và áp xe gan mật:

+ Lâm sàng biểu hiện sốt cao, gan to và đau.

+ Điều trị: kháng sinh, nếu không có kết quả, cho mổ cấp cứu.

4) Viêm tụy cấp do sỏi:

+ Có hội chứng tắc mật và viêm tụy cấp Dựa vào amylase, lipase, siêu âm, cắt lớp vi tính để chẩn đoán.

+ Điều trị: mổ cấp cứu với viêm tụy cấp thể nhẹ

Với viêm tụy cấp thể nặng nên điều trị nội khoa 4-7 ngày qua giai đoạn nhiễm đọc cho kết quả tốt hơn.

5) Viêm thận cấp:

+ Có nhiều tên gọi: viêm gan mật, viêm đường mật ure máu cao + Lâm sàng tình trạng tắc mật + vô niệu thiểu niệu, ure, creatinin tăng cao Thể nặng bệnh nhân nói hảm, phù phổi, phù não, tiên lượng nặng tử vong cao.

+ Điều trị: mổ cấp cứu trì hoãn có thảo luận.

6) Shock nhiễm khuẩn đường mật:

+ Biểu hiện tắc mật, sốt cao, mạch nhanh, huết áp hạ, thở nhanh nông, nước tiểu giảm, ure máu tăng, cấy máu có vi khuẩn

Tiên lượng nặng, tử vong cao.

Điều trị: mổ cấp cứu có trì hoãn.

Ngoài ra còn 2 biến chứng ít gặp ( B/c của áp xe gan mật): tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim cần dựa vào xquang ngực chẩn đoán

Điều trị: Mổ cấp cứu.

7) Tắc mật cấp( sỏi kẹt oddi):

+ Tắc đường mật cấp hoàn toàn do sỏi kẹt cơ oddi hoặc do nhiều sỏi lấp chặt phần thấp OMC.

+ Đau bụng vùng gan dữ dội, có thể shock do đau

+ Thực thể: bụng chứng nhẹ, phản ứng hạ sườn phải hoặc co cứng nửa bụng bên phải Gan to, túi mật to và rất đau.

+ Điều trị: mổ cấp cứu nếu tình trạng bệnh nhân tốt, một số trường hợp chọc dẫn lưu mật qua da làm giảm áp lực rồi mổ sau.

6 TB chẩn đoán và điều trị 1 số tổn thương chấn thương ngực

1 Gãy xương sườn

- Thương tổn hay gặp trong chấn thương ngực

- Lâm sàng phát hiện gãy xương sườn bằng cách nắn dọc theo khung xương sườn tìm điểm đau chói hoặc tiếng lạo xạo của gẫy xương hoặc áp lòng bàn tay, khi bệnh nhân ho thấy tiếng lục cục của gẫy xương Trên phim chụp XQ thấy có sự mất liên tục của màng xương.

- Có thể gãy trực tiếp (ổ gẫy ngay ở nơi chấn thương) hoặc gãy gián tiếp thường do đè ép lồng ngực (ổ gẫy ở xa nơi chấn thương)

- Điều trị:

+ Toàn thân: cho giảm đau, thuốc ngủ.

+ Tại chỗ phong bế ổ gẫy (phong bế thần kinh liên sườn) hoặc tê vùng.

di động Đặc điểm của mảng sườn là di động ngược chiều với thành ngực.

- Cách xử trí:

+ Sơ cứu: dùng băng độn để đánh tụt mảng sườn vào trong Dùng một cuộn băng đặt vào vùng mảng sườn rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực.

+ Điều trị thực thụ:

• Cố định ngoài (cố định giải phẫu) có thể bằng nẹp Judet hoặc xuyên đinh Kirschner qua 2 đầu gẫy Có thể kéo liên tục bằng dùng chỉ Perlon (hay chỉ thép) vòng quanh xương sườn đê kéo liên tục qua một ròng rọc.

• Cố định bên trong (cố định sinh lý): Đặt nội khí quản hay mở khí quản, cho thuốc giãn cơ và thở máy Loại này cố định rất tốt, nhưng

dễ nhiễm trùng hô hấp, đòi hỏi phải có máy thở và tốn công sức Thường thở máy 1 tuần rồi tập bỏ máy dần dần.

3 Tràn máu

3.1 Tràn máu màng phổi

- Giống như trong vết thương ngực hở Phải phát hiện sớm qua khám lâm sàng và chụp ngực để xử lí dẫn lưu hay chọc hút sớm Tránh biến chứng gây dầy dính hay ổ cặn màng phổi.

- LS: Khó thở, có hội chứng 3 giảm, dấu hiệu mất máu.

- CLS: Xquang lồng ngực, nếu cần cho siêu âm hỗ trợ chẩn đoán.

- Diễn biến: máu vào khoang màng phổi có thể tiến triển theo các hướng sau: nếu chảy ít máu, có thể tự tiêu không để lại di chứng Nếu chảy nhiều máu có thể gây dày dính màng phối Khi nhiễm trùng thành mủ màng phổi đôi khi máu đông nhiều trong khoang màng phổi phải mổ cấp cứu.

3.2 Tràn máu trung thất

- Xquang: trung thất giãn rộng.

- Mục đích điều trị: hút hết máu, có thể chọc hút hoặc dẫn lưu Theo Đặng Hanh Đệ vị trí chọc hút ở liên sườn 5-6 trên đường nách giữa.

- Theo dõi:

+ Hết máu trong khoang

+ Tái lập: theo dõi, truyền máu Mổ khi có chỉ định.

4 Tràn khí màng phổi: Cần phát hiện và sơ cứu ngay nếu là tràn

khí màng phổi dưới áp lực vì nạn nhân có thể chết rất nhanh do suy

hô hấp.

- Lâm sàng: khó thở, tại chỗ có tam chứng Galia.

- Xquang: khoảng sáng màng phổi và dấu hiệu đẩy.

- Điều trị: phải hút cho hết không khí trong khoang màng phổi, để phổi nở ra và 2 lá màng phổi dán vào nhau để bịt chỗ hở từ nhu mô phổi Phổi nở lên còn phụ thuộc đường hô hấp phải thông suốt.

+ Vị trí chọc hút: liên sườn 2 đường giữa xương đòn.

- Lưu ý: Trường hợp tràn khí dưới áp lực do khí vào ngày 1 nhiều

mà không ra được Lâm sàng biểu hiện khó thở tăng dần Phải tạo 1 van ngược chiều với van của bệnh nhân hoặc hút màng phổi liên tục Phải băng kín vết thương.

5 Xẹp phổi

- Do bít tắc đường hô hấp do dị vật, máu, đờm rãi mà nạn nhân ho kém vì đau Khác với tràn khí màng phổi ở đây xẹp phổi biểu hiện

bằng các dấu hiệu "co kéo": khoang liên sườn co kéo hẹp lại, trung thất bị kéo về bên bệnh, cơ hoành bị kéo lên cao Còn tràn khí là dấu hiệu đẩy.

- Lâm sàng: tiếng thở giảm, rung thanh giảm, gõ đặc.

- Xquang: dấu hiệu co kéo.

- Xử trí: phòng biến chứng này phải cho thuốc giảm đau sau chấn thương, tập ho và tập thở sâu Khi đã xẹp phổi kích thích cho bệnh nhân ho để tống đờm dãi ra ngoài, nếu không đỡ phải soi hút khí phế quản

6 Vỡ phế quản

- Thường vỡ ở gần chỗ chia khí phế quản Có thể vỡ một phần hoặc đứt hoàn toàn.

- Lâm sàng thường gẫy xương sườn 1-3, khó thở nhiều, ho ra máu

và tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn khí trung thất Phổi không nở được dù đã tăng áp lực hút Phải soi phế quản

để chẩn đoán vị trí và mức độ thương tổn.

- Xử trí: Nếu rách nhỏ phổi nở lên được tràn khí giảm đi thì điều trị bảo tồn và soi phế quản để theo dõi thương tổn Mổ khâu hoặc nối lại phế quản

7 TB triệu chứng chấn thương bụng (tổn thương tạng đặc) và các chỉ định tuyệt đối, tương đối trong phẫu thuật chấn thương bụng

1 Triệu chứng chấn thương bụng (tổn thương tạng đặc)

- Cơ năng : Đau khu trú ở 1 vùng tổn thương tương ứng với

tạng bị tổn thương là tạng đặc

Đau thường xuyên không giảm, lan tùy theo từng tạng

VD: vỡ lách gây đau lan ra sau lưng, lên vai trái làm bệnh nhân không dám nằm ngửa sau lan ra toàn ổ bụng.

Đau toàn bộ ở ổ bụng nhất là vùng hạ vị với các triệu chứng nôn kích thích màng bụng đó là tr/c của VPM trong thủng tạng rỗng.

- Toàn thân

+ Trạng thái sốc:

Vẻ mặt hốt hoảng, da tái, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, niêm mạc nhợt, Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ và kẹt, thở nhanh nông + chú ý

Trong thủng tạng rỗng: Sau HSTC: Truyền máu, cân bằng nước điện giải, sốc có thể giảm và trở lại mức bình thường

Một tình trạng sốc không không giảm mặc dù HSTC là biểu hiện mất máu cấp tính do chảy máu trong ổ bụng.

+ Trong vỡ tạng đặc: cường độ của sốc có khi không thể hiện chính xác mức độ tổn thương: bệnh nhân có thể không có biểu hiện sốc hoặc chỉ sốc thoàng qua nhưng ổ bụng đã ngập máu và ngược lại.

- Thực thể: Hội chứng chảy máu trong ổ bụng:

+ Sốc giảm khối lượng tuần hoàn: đầu chi lạnh, vã mồ hôi, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, kẹt.

+ Đau khu trú ở hạ sườn phải lan lên vai phải trong tổn thương gan + Đau hạ sườn trái lan lên vai trái trong tổn thương lách.

+ Đau hõm thắt lưng, đái máu trong chấn thương thận.

+ Khám bụng tất cả trương hợp đều có phản ứng khu trú hoặc toàn thể

+ Gõ đục mạn sườn.

+ Thăm trực tràng túi cùng dougla phồng và đau.

- Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm máu:

Hematocrit giảm muộn sau vài giờ hồi sức.

Số lượng hồng cầu giảm.

+ Xquang:

Hình ảnh gãy xương sườn cuối.

Ổ bụng mờ và các quai ruột có quầng là dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng.

Góc đại tràng trái bị hạ thấp, bóng hơi dạ dày bị thay đổi trong