Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫuthuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuậtviên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
DƯƠNG VĂN MAI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI
SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN, NĂM 2016
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
DƯƠNG VĂN MAI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
THÁI NGUYÊN, NĂM 2016
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa đượccông bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây
Tác giả luận văn
Dương Văn Mai
Trang 4Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Sơn, BSCK
II Nguyễn Văn Sửu – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi cả vềkiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ ThịHồng Anh – những người thầy đã luôn truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập
và nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt thời gian qua
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡngdục của bố mẹ tôi Tôi xin cảm ơn vợ và con gái của tôi đã luôn bên cạnh tôi,quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập
Chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trongnghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cảm ơnnhững người thân, anh em, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp
đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 11 năm 2016
Dương Văn Mai
Trang 6MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CẢM ƠN ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii
MỤC LỤC iv
DANH MỤC BẢNG vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii
DANH MỤC HÌNH viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa……… 3
1.1.1 Phôi thai học 3
1.1.2 Giải phẫu ruột thừa 3
1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 5
1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp 5
1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp 5
1.2.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 6
1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 6
1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 8
1.5 Biến chứng của viêm ruột thừa 10
1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 11
1.6.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng 12
1.6.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em 13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21
Trang 72.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21
2.4 Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu 22
2.4.1 Biến số và định nghĩa 22
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 23
2.5 Phương tiện nghiên cứu 28
2.6 Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu 28
2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 29
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 31
3.2 Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 36
Chương 4: BÀN LUẬN 45
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 45
4.2 Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca 51
KẾT LUẬN 60
KIẾN NGHỊ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 8DANH MỤC BẢNG
3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu … 33
3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ……… 34
3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm ……… 36
3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ……… 36
3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……… 37
3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa …… 38
3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ……… 39
3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật ……… 41
3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu thuật ……… 42
3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng ……… 42
3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng trong phẫu thuật ……… 43
4.1 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi ………… 46
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……….…… 31
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư ……… ……… 32
Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện ……… 32
Biểu đồ 3.4 Vị trí khơi phát đau bụng ……… 34
Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu trong máu ……… 35
Biểu đồ 3.6 Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm ……… 35
Biểu đồ 3.7 Thời gian phẫu thuật ……… 37
Biểu đồ 3.8 Thời gian có nhu động ruột ……… 38
Biểu đồ 3.9 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật ………… 39
Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………… 40
Biểu đồ 3.11 Kết quả giải phẫu bệnh ……… 40
Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ……… 41
Biểu đồ 3.13 Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …… 44
Trang 10DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa……… 3Hình 1.2 Động mach mạc treo ruột thừa……… 4Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm……… 9Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 13Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa ……… ………….……….… 14
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyênnhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…)làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên Theo thống kê viêm ruột thừa cấpchiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [2]
Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện cáctriệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễchẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêmphúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạngtrẻ [8] Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy vềkinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũngnhư điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúcmạc ruột thừa ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm [27] Tại bệnh viện Nhi Trungương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em là 20% [19] Như vậy, việc chẩnđoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là mộtthách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng, nhất là các bác sĩ nhi khoa
Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật
mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và đượccoi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8] Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiệncắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59] Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đãchứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệbiến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóngtrở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ Do vậy, cắt ruộtthừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫuthuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49] Trên thế giới đã
có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ emđạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez[47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang
Trang 12(2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụngphẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệthành công cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) tại Bệnhviện Trung ương Huế nghiên cứu trên 500 bệnh nhi thì chỉ có 2% có biếnchứng sau phẫu thuật trong đó có 2 bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], TrầnNgọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệbiến chứng sau phẫu thuật là 2,3% [19] Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫuthuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuậtviên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫuthuật nội soi để cắt ruột thừa viêm ở trẻ em.
Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ
em và người lớn đã được áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu
tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyênđược đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thườngquy, đã có báo về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người lớn với 247
BN của tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành công 97,2%,tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ embằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữachất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày một tốt hơn
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị viêmruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh PhúThọ” với mục tiêu:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 - 4/2016.
2 Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 – 4/2016.
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
1.1.1 Phôi thai học
Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triểnquai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoangmàng bụng Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắpxếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp
về bên phải Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạngmột chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó làđoạn thụt vào sau cùng lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màngbụng, ngay dưới thuỳ gan phải Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hốchậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng Đồngthời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hốchậu phải [56]
1.1.2 Giải phẫu ruột thừa
Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa
[Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20]
Trang 14Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đườngkính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml[33] Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruộtthừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa
dễ bị tắc và gây viêm Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ởtrẻ dưới hai tuổi [8]
Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc
ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh trànghình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa Ở trẻ lớn do manh tràngphát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong Trong quátrình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau
đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở
hố chậu phải Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruộtthừa lạc chỗ [20] Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổbụng giữa các quai ruột [6]
Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa
[Nguồn: pediatric surgery] [50]
Trang 15Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạctreo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa cóđộng mạch ruột thừa [6].
1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp
1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp
Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa,
sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60%các trường hợp viêm ruột thừa Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là cáchạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt hoặc ký sinh trùng đường ruột Bướuthành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn,chiếm 1% các trường hợp [2]
1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp
Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tíchlòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa,tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa Sự tắc nghẽn làm tăng áp suấttrong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vitrùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa Đây là giai đoạn viêmruột thừa cấp Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nênbiểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanhrốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn Sự xuất tiết ngày càng tăng làmtắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêmtấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ởnửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào.Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ
tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử,
là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột
Trang 16thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúcmạc gây viêm phúc mạc Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manhtràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng Khi quá trình viêmkhông diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễmtạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú Ở trẻ em diễn tiến quánhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toànthể [56].
1.2.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường,đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, cóhiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn.Không có phản ứng của phúc mạc
Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khiđầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruộtthừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối Ổbụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc Về
vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ
áp xe nhỏ ở thành ruột thừa
Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tửđen Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ởruột thừa Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có
vi khuẩn Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa[1], [2], [29]
1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện,lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ởHCP hay lan ra khắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau
Trang 17đó đau tăng lên Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đaunhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơnđau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1] Theo nghiên cứu của tác giảNguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đaubụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng
ở HCP chỉ có 35,9%
Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuynhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn
Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ
Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1]
Triệu chứng toàn thân:
Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút Nếusốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúcmạc hay áp xe ruột thừa [1], [34] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn VănĐạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt Nghiên cứu củaNguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt
Triệu chứng thực thể:
Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểmMac- Burney [36]
Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầythuốc ấn sâu vào thành bụng Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thìnhiễm trùng càng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõinhiều lần để so sánh [56] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] chokết quả là 84,6%
Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứngphúc mạc Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2]
Trang 18Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểmđau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Nhưng đối với trẻ nhỏ dấuhiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22].
Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng,sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng Tuy nhiên, do đặc điểm tâmsinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩnđoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm
1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Công thức máu
Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầuchuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75% Vẫn có trườnghợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm),thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8] Nếu số lượng bạch cầutrên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêmphúc mạc
Xét nghiệm CRP
Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein[CRP]) CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợpvới polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trongmáu Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuấtprotein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh.CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình trạng viêm, điều nàycho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với khi sử dụng tốc độmáu lắng Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độglobulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulin hoặchematocrit máu Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [1]
Siêu âm chẩn đoán
Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa
Trang 19≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giớigiữa các lớp không rõ do tình trạng viêm Có hình ảnh ngón tay, không có nhuđộng Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành ruộtthừa Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa Dịch tiết xung quanh ruộtthừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Ngoài ra trênsiêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân trong lòng ruộtthừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân cận [26] Theo nghiêncứu của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 –
96%
Ru t th aột thừa ừa
Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm
[Nguồn: pediatric sugery, 2009] [50]
Trang 20trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chínhxác 93 – 98% [50] Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruộtthừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúpcho tiên lượng và điều trị [51].
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụngchẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong
ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng Hơn thế nữa phẫu thuật cắtruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán Nội soi ổbụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nội soi ổ bụngtrong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, có thể có ít giả mạcbao quanh, có ít dịch viêm… [1]
Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sànggiúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hìnhảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bêncạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụngchẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ
em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được ápdụng cho những trường hợp khó chẩn đoán
1.5 Biến chứng của viêm ruột thừa
Viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thườngsau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú Cóthể viêm phúc mạc nhiều thì Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa khôngđược chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng,khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thànhviêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột
do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:
Trang 21viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúcmạc gây viêm phúc mạc rất nặng [2], [41].
Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em TheoNguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặtchẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấpnhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi Vị tríđau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúcmạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêmphúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP Bệnh nhân ở vùngnông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúcmạc cao hơn [8]
Áp xe ruột thừa
Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thànhmột ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn vớixoang phúc mạc còn lại Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ
vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì [42]
Đám quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề khángtốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi đượcdập tắt Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn Khám bụng thì có một mảngcứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [2]
1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt,đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợpđám quánh và áp xe ruột thừa Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vìkháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêmphúc mạc hai thì xảy ra là rất nguy hiểm Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ
Trang 22là cần thiết vì nó hạn chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ Cho đếnnay có hai phương pháp cắt ruột thừa đó là: phẫu thuật mở kinh điển cắt ruộtthừa và mổ cắt ruột thừa nội soi [46], [48], [57], [52], [61].
1.6.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng
Nội soi đã có từ thời Hypocrates nhưng mãi đến cuối thế kỉ XVIII đầu thế
kỉ XIX mới bắt đầu phát triển Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ
3 bước đột phá khoa học kỹ thuật quan trọng: sự phát minh ra bóng đèn đốtnóng bằng dây tóc của Thomas Edison, sự phát triển hệ thống kính soi vàocuối thập niên 1870 và 1880, sự phát minh ra hệ thống ống soi hình que củaHopkins vào cuối thập niên 1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vàođầu thập niên 1960, sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện tử(Computer Chip Video Camera) vào thập niên 1980 Năm 1971 Stephan Gans
sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý viêm ruột thừa ở trẻ em Năm
1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa nội soi ở trẻ
em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ Năm 1983 Kurt Semm cũng như Fleming vàWilson thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với kỹ thuật cắt ruột thừatrong ổ bụng Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruộtthừa cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử Năm 1987, PhillipeMouret (Lyon – Pháp) lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng quamàn hình video, từ đó phẫu thuật nội soi phát triển mạnh nhờ vào hệ thốngphóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình [59]
Tại Việt Nam, ngay từ những năm 1992 – 1993, phẫu thuật nội soi(PTNS) ổ bụng đã được thực hiện tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và thành phố
Hồ Chí Minh Đến nay hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành, ngành trong cả nướcđều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong thực hành điều trị cho bệnhnhân Năm 2007, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bắt đầu áp dụng phẫu thuậtnội soi cắt ruột thừa
Trang 231.6.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em không khác ở người lớn, tuynhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó khănhơn Kỹ thuật gồm các bước cơ bản sau:
- Đặt troca thứ nhất (10 mm) trên rốn theo kiểu Hasson cải tiến dành chocamera: dùng dao rạch quanh trên rốn khoảng 10 mm và xẻ cân rồi dùng đầuKelly banh rộng ra Đưa troca 10 mm vào ổ phúc mạc qua vết rạch Bơm CO2qua kênh bơm khí của troca từ từ cho đến khi bụng căng tròn đều và gõ vang,tiếp tục bơm cho đến khi áp lực ổ phúc mạc đạt mức cần thiết, áp lực bơm hơitối đa bằng 1/10 huyết áp tâm thu của bệnh nhân
- Đặt troca thứ hai (5 mm) ở HCP thấp hơn vị trí Mac – Burney
- Đặt troca thứ ba (5 mm hoặc 10 mm) ở hố chậu trái sao cho thuận lợi thực hiện các thao tác phẫu thuật [50]
Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa [ Nguồn:pediatric surgery] [50]
- Cho bàn mổ nghiêng trái đầu thấp 10o để cho các quai ruột và mạc nối lớn đổ sang bên trái
- Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc và tìm ruột thừa, hút bớt mủ và
Trang 24lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nếu cần.
Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa
[Nguồn: pediatric Surgery] [33]
- Đốt và giải phóng mạc treo ruột thừa: trường hợp ruột thừa tự do thì kẹpđầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruột thừa lên và đẩy về phía gan, sau
đó dùng kẹp phẫu tích đốt mạc treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa Cố gắngđốt mạc treo càng sát ruột thừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa
- Buộc gốc ruột thừa: dùng k3ẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹpphẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa Đưa sợi chỉ
đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫu tích đãbóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoài cho đến khi nơchỉ chặt sát gốc ruột thừa Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và để lại chiều dài đoạn chỉkhoảng 4 – 6cm, đưa dụng cụ vào buộc khóa và cắt nút chỉ bằng kéo Ngoài ra, cóthể sử dụng clip để kẹp gốc ruột thừa cũng an toàn và hiệu quả [39]
- Trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng tiến hành phẫu tíchdọc theo bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên vàotrong để bộc lộ xử lý ruột thừa bình thường Nhưng nếu đầu mút ruột thừa cố địnhhay không thể thấy thì có thể tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng
Trang 25Dùng pince cặp và kéo căng gốc ruột thừa, đục một lỗ ở góc mạc treo ruộtthừa Banh rộng lỗ này ra, thắt hai nút chỉ hoặc hai clip ở gốc ruột thừa cáchnhau 1 cm, cắt gốc ruột thừa giữa hai nút chỉ, cắt mạc treo ruột thừa từ gốcđến đầu [18].
- Cắt ruột thừa bằng kéo và bỏ ruột thừa vào bao nilon hoặc ngón của găng tay phẫu thuật
- Lấy ruột thừa ra ngoài theo nguyên tắc thẳng hàng; dùng panh kẹp baochứa ruột thừa, đưa ngược qua lỗ trocart 10mm sao cho 2 trocart thẳng hàng
nhau Dùng kẹp Kelly giữ lấy túi chứa ruột thừa và kéo ra ngoài thành bụng sau khi đã hút hết dịch máu mủ
- Trong trường hợp ruột thừa căng sắp vỡ hay đã vỡ thì thao tác phải thậtnhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũng nhưtổn thương các quai ruột [56]
- Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạckhông nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc Nhưng nếu viêm phúc mạc toànthể, mủ và giả mạc nhiều thì phải súc rửa bằng nước muối sinh lý đến khi ổ bụngsạch
- Đặt dẫn lưu: trường hợp cần đặt dẫn lưu, sau khi làm sạch ổ phúc mạc sẽđưa ống dẫn lưu vào vị trí cần đặt qua troca 5mm ở hố chậu phải
- Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca Phải đóng cân thành bụng tại vị trí troca 10mm
- Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổnđịnh trong viêm ruột thừa có biến chứng Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa
có biến chứng khu trú Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toànthể Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
vì sau mổ bệnh nhân đau [1], [40]
* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
- Biến chứng do chọc kim hay troca gồm các tổn thương sau:
Trang 26+ Thoát vị qua lỗ đặt troca do đóng thành bụng không kỹ.
+ Chảy máu từ lỗ troca
+ Nhiễm trùng lỗ troca
+ Thủng đường tiêu hoá, thủng quai ruột và các tạng trong ổ bụng
+ Mạch máu trong ổ bụng
- Biến chứng do cắt ruột thừa:
+ Chảy máu sau mổ: nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từmạch máu mạc treo ruột thừa Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau mổ.Cần mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và xử lý [60]
+ Nhiễm trùng vết mổ: theo Trần Bình Giang và Tôn Thất Bách [17] thì
tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 1%, nhưng biến chứng cao hơn ở các trườnghợp viêm phúc mạc ruột thừa Thường nhiễm trùng thành bụng là do khi lấyruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng Việc xử lý gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở vàlàm sạch vết thương
+ Viêm phúc mạc sau mổ: chủ yếu do đọng dịch khu trú tại túi cùngDouglas hay giữa các quai ruột vì rửa hút không kỹ Biểu hiện bằng sốt dao động,bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện khối áp xe Xử lý bằng cách dẫn lưu rangoài tùy theo vị trí tình trạng ổ áp xe
+ Tắc ruột sớm sau mổ cho tới nay có rất ít thông tin tắc ruột sớm sau
mổ ruột thừa qua nội soi
- Biến chứng do bơm hơi khoang phúc mạc:
+ Biến chứng liên quan tới tim mạch: rối loạn nhịp tim gặp ở 17%trường hợp Cơ chế có thể do bơm khí ổ bụng, thiếu oxy, kích thích dây thần
kinh phế vị, thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc mổ, loại thuốc gây mê sửdụng Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ khí CO2 trong máu động mạch (PaC02)
để điều chỉnh kịp thời với mức độ thông khí phù hợp là một biện pháp có hiệuquả kiểm soát tình trạng rối loạn tim mạch trong mổ nội soi
+ Các biến chứng liên quan đến hô hấp: có thể gặp là tràn khí màng phổi,
Trang 27tràn khí trung thất, phù phổi cấp Nguyên nhân có thể do tổn thương cơ hoànhtrong quá trình phẫu tích Diễn tiến thường nhẹ.
+ Hạ thân nhiệt: nguy cơ xảy ra khi cuộc mổ kéo dài do sử dụng C02
nhiều Để phòng ngừa nên sử dụng bộ phận lọc và sưởi ấm CO2 , làm ấm dung dịch khi truyền và kiểm soát tốt dịch truyền vào cơ thể [17]
- Tai biến và biến chứng do gây mê
+ Nôn và trào ngược: nôn là tác động sinh lý đẩy ra miệng các chất chứatrong ống tiêu hoá do tác dụng của các cơ Nó được báo trước bởi các triệu chứngnhư tăng tiết nước bọt, thở nhanh, da xanh, đổ mồ hôi và tim đập nhanh
+ Biến chứng về hô hấp có thể gặp: ngừng thở, nhịp thở bất thường, ho, nấc.
+ Biến chứng về tuần hoàn gây loạn nhịp tim, tăng huyết áp [17]
* Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có những ưu điểm và hạn chế
sau:
Ưu điểm: dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ các vị trí đọng dịch
nên dễ dàng làm sạch và ít bỏ sót Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian táilập nhu động ruột sớm Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, sẹo
mổ nhỏ và mang tính thẩm mỹ cao Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xetồn dư, áp xe thành bụng Thời kì hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ,trung tiện sớm Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại cuộc sống bình thường
Hạn chế: các tai biến trong mổ có thể xảy ra như chảy máu thành bụng,
chảy máu mạc treo ruột, tổn thương ruột và bỏng tổ chức do dao điện Trườnghợp các quai ruột chướng nhiều sẽ làm giảm thể tích khoang phúc mạc làmhạn chế theo tác và dễ làm tổn thương các quai ruột do dao điện Chi phí chocuộc mổ cao nhưng chi phí cho cả quá trình điều trị thì không cao
* Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em.
Trang 28Koudelka và cộng sự (1996) [38] báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi cắtruột thừa ở 70 trẻ, trong giai đoạn hậu phẫu có 7 trẻ xuất hiện biến chứng 1trẻ gái xuất hiện sốt và đau bụng sau mổ ngày thứ hai, 4 trẻ khác xuất hiệnđau bụng vào ngày thứ 5 – 7, 2 trẻ khác nhiễm trùng vết mổ Ở 5 BN sốt vàđau bụng được điều trị nội khoa, các triệu chứng giảm sau 2 ngày 2 trẻ nhiễmtrùng vết mổ được điều trị lành Không có biến chứng muộn được ghi lạitrong nghiên cứu Như vậy, ngay từ những năm đầu tiên phẫu thuật nội soi cắtruột thừa ở trẻ em đã đạt được những thành công nhất định, mang lại hiệu quảtrong điều trị cho bệnh nhi.
Faruquzzaman và cộng sự (2010) [27], tiến hành nghiên cứu phẫu thuậtnội soi 51 bệnh nhi viêm ruột thừa cho kết quả: thời gian phẫu thuật trungbình là 112 phút, thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày, tỷ lệ áp xe tồn dư là12% Trong nghiên cứu này thời gian phẫu thuật tương đối dài so với một sốnghiên cứu khác, có thể do ruột thừa ở vị trí bất thường, do thao tác của phẫuthuật viên…
Masoomi [43] thực hiện nghiên cứu trên 212.958 trẻ được phẫu thuậtviêm ruột thừa cấp ở Mỹ trong hai năm (2006 – 2008) đã chỉ ra rằng nội soicắt ruột thừa ở trẻ em là an toàn và hiệu quả kể cả trong trường hợp viêm ruộtthừa vỡ, thời gian nằm viện ngắn hơn Và để khẳng định thêm điều này đếnnăm 2014, Masoomi [44] tiếp tục thực hiện nghiên cứu với số lượng2.593.786 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 2004 – 2011 cho thấy tỷ lệ phẫuthuật nội soi cắt ruột thừa ở Mỹ tăng đáng kể theo từng năm, từ 43,3% năm
2004 tăng lên 75% năm 2011 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại Mỹ dần trởthành thường quy và đem lại hiệu qua cao trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Theo nghiên cứu của Gurrado [30] với 1024 BN (từ năm 1992 – 2007) cho thấy
tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 1,3% Nguyên nhân chuyển từ PTNS sàng mổ mở được các tác giả nhắc đến chủ yếu là do viêm dính nhiều, sau đó là các nguyên nhân khác như chảy máu mạc treo, RT không kiểm soát được, tụt gốc RT.
Trang 29Nghiên cứu của Kim Hyung Ook (2012) [37] ở 50 BN VRT cho thấy thời gian trung tiện sau PT trung bình là 19 giờ, có 72% số BN chỉ đau 1 ngày sau PT.
Zhang và cộng sự (2015) [63] tiến hành nghiên cứu trên 2249 bệnh nhitrong đó có 744 bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một
lỗ và 1505 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 3 lỗ, cho thấy không có
sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm về tỷ lệ tổng số biến chứng hậu phẫu,
áp xe trong ổ bụng, tắc ruột, tụ máu vết mổ, thời gian nằm viện, hoặc tần suất
sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừamột lỗ có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (OR = 2,25; 95% = 1,21-4,17; P = 0,01)cao hơn so với phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ba lỗ và thời gian phẫu thuậtdài hơn (WMD = 5,73 phút; CI 95% 4,17-7,28 = ; P <0.00001) Phẫu thuậtnội soi cắt ruột thừa một lỗ là một kỹ thuật mới, tương đối an toàn với trẻ em,tuy nhiên chỉ nên áp dụng với những phẫu thuật viên có kinh nghiện
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em không ngừng phát triển, nhữngcải tiến về kỹ thuật được báo cáo ở nhiều nước: Sesia (2010) [55], Mayer(2011) [45], Fukuzawa (2011) [28], Van der Linden (2015) [58], Wu (2015)[62] đã báo cáo phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa ở trẻ em đem lại kết quả cao
Tại Việt Nam, viêm ruột thừa ở trẻ em đã được Nguyễn Xuân Thụ nghiêncứu từ năm 1979 [14], sau đó Nguyễn Thanh Liêm cũng đã có những nghiêncứu về viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, bước đầu áp dụng nội soi cắt ruột thừa ởtrẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương (1996) [7]
Lê Trí Dũng và Phạm Như Hiệp (2005) [4] tiến hành nghiên cứu 500bệnh nhi viêm ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh việnTrung ương Huế từ 2/1999-7/2005 Kết quả: trong 500 bệnh nhi chỉ có 1,8%
số bệnh nhi có biến chứng sau mổ, trong đó có 2 bệnh nhi phải mổ lại Tỉ lệ
mở bụng là 0,4% Thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ngày Tác giả đưa rakết luận phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa ở trẻ em cũng có các lợi điểm như
Trang 30ở người lớn và không có chống chỉ định ngay cả trong trường hợp có viêm phúc mạc ruột thừa.
Vũ Trường Nhân [21] nghiên cứu so sánh kết quả điều trị viêm ruột thừabằng nội soi và mổ mở ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 kết luận mổ nội soiruột thừa ở trẻ em cho kết quả an toàn, hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, ítbiến chứng nhiễm trùng và mang tính thẩm mỹ
Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm (2011) [19], nghiên cứu trên 483 bệnh nhi viêm ruột thừa cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phúc mạc khu trú kéo dài, tắc ruột dính sau mổ) ở nhóm bệnh nhi phẫu thuật nội soi thấp hơn so với mổ mở có ý nghĩa thống kê (2,3% so với 6,7%, p = 0,02).
Nguyễn Văn Hải (2011) [12] nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em cũng cho kết quả tốt là 96,9%, kết quả trung bình 3,1%.Phan Xuân Cảnh (2013) [16], tiến hành nghiên cứu 63 bệnh nhi viêm RT
có biến chứng được phẫu thuật nội soi, 2 ca phải chuyển mổ mở Biến chứngsau mổ: nhiễm trùng vết mổ 3 ca (4,9%), tắc ruột sau mổ 1 ca (1,6%), áp xetồn lưu: 2 ca (3,3%) Kết quả sau mổ: tốt (90,2%), khá (6,5%), xấu (3,3%).Tác giả Nguyễn Văn Đạt (2015) [11] khi nghiên cứu tại Bệnh viện Đakhoa tỉnh Bắc Ninh 234 trường hợp VRT cấp ở trẻ em được PTNS cũng có 8
BN (3,4%) chuyển từ PTNS sang mổ mở, thời gian trung tiện sau PT trungbình là 12,5 ± 6,8 giờ Đánh giá kết quả sớm sau mổ cho kết quả tốt 92,7%,trung bình 4,3%, kém có 3%
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng (2016) [9] ở 234 BN, đánh giá kết quảsớm sau mổ cho kết quả tốt 95,7% Như vậy phẫu thuật nội soi điều trị viêmruột thừa ở trẻ em cho kết quả tốt
Trang 31CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫuthuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
từ 01/9/2014 đến 30/04/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tuổi ≤ 15 tuổi
Được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp
Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật là viêm ruột thừa: ruột thừa viêm mủ chưa
vỡ, ruột thừa xung huyết
Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh hình ảnh viêm ruột thừa cấp
Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác như: có túi thừa Meckel, u nang buồng trứng (ở trẻ nữ), lồng ruột…
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/9/2014 đến tháng 30/4/2016 tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Trang 32n: là cỡ mẫu tối thiểuZ: là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96p: là tỷ lệ biến chứng theo y văn nghiên cứu của tác giả Lê Trí Dũng
và Phạm Như Hiệp báo cáo 500 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Trang 33gian tính từ sau khi ra viện đến khi bệnh nhân đi lại hoạt động bình thường.Đơn vị tính bằng: ngày.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật
- Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng saumổ
- Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ hoặc vết mổ nề đỏ, sau mổ có biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt
- Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả phải can thiệp ngoại khoa
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Thông tin chung về bệnh nhân
- Tuổi được chia thành 3 nhóm theo Trần Ngọc Bích [15]: + 0 đến 5 tuổi
- Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật (giờ)
- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật (giờ)
- Nơi tiếp nhận BN đầu tiên
Trang 34* Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân lúc vào viện: thân nhiệt bệnh nhân được lấy ở hõm nách, và được chia ra làm các mức độ:
+ Hạ thân nhiệt: < 36,5oC
+ Không sốt: 36,5oC ≤ t< 37,5oC
+ Sốt nhẹ: 37,5 oC ≤ t < 38,5 oC
+ Sốt cao : ≥ 38,5 oC
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng: vị trí và tính chất đau, thời gian từ bắt đầu đến khi vào viện.+ Nôn hay buồn nôn
+ Rối loạn tiêu hóa khác: tiêu chảy, biếng ăn
+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
- Siêu âm chẩn đoán:
+ Vị trí ruột thừa: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, các
vị trí hiếm gặp khác
- Kết quả siêu âm ở VRT được chia làm hai nhóm:
+ Có VRT cấp: siêu âm có hình ảnh viêm ruột thừa rõ hoặc nghi ngờ có VRT (kết quả dương tính)
+ Không có viêm ruột thừa: siêu âm khẳng định không có viêm ruột thừa
Trang 35(kết quả âm tính)
Kết quả giải phẫu bệnh: VRT cấp thể xung huyết, VRT cấp thể mủ
Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
* Kết quả trong phẫu thuật
- Ghi nhận vị trí ruột thừa trong mổ: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, vị trí khác
- Các tai biến trong mổ: tổn thương mạch máu, các tạng trong ổ bụng Cách xử trí Kết quả
- Các tai biến do gây mê ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
- Thời gian phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật theo vị trí ruột thừa
- Các hình thức thay đổi phẫu thuật: đặt thêm trocart, chuyển mổ mở
- Nguyên nhân thay đổi phẫu thuật: RT ở vị trí bất thường, do tai biến trong mổ, trục trặc máy móc và dụng cụ nội soi
- Kỹ thuật buộc gốc RT: buộc gốc RT bằng chỉ, khâu vùi gốc, kẹp clip
- Đặt dẫn lưu
- Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: RT xung huyết, viêm mủ, sỏi trong lòng RT, tình trạng ổ bụng
* Kết quả sau phẫu thuật
+ Thời gian hồi phục nhu động ruột: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
+ Thuốc giảm đau sau mổ: loại thuốc, thời gian dùng, số liều dùng (tínhtheo kg cân nặng)
+ Sử dụng kháng sinh sau mổ: số loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh
+ Thời gian hậu phẫu
- Biến chứng sau mổ:
+ Tràn khí dưới da: sờ bề mặt da thấy nổ lép bép
+ Chảy máu trong ổ bụng: đau bụng âm ỉ liên tục, đau khi thay đổi tư thế,
Trang 36bụng chướng, khi mất máu nhiều mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, xét nghiệmHemoglobin < 110 g/l, HCT < 35%, Hồng cầu <3 triệu/mm3, siêu âm có dịch
- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
+ Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian từ khi đau đến khi PT.+ Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí RT trong phẫu thuật: RT ở HCP, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan
+ Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch ổ bụng: dịch trong, dịch đục
- Đánh giá kết quả điều trị theo Phạm Xuân Cảnh (có cải tiến) [16]:
+ Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ
+ Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ, vết mổ có tụ máu, tụ dịch hay nhiễm trùng vết mổ, sau mổ có biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt
+ Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả phải can thiệp ngoại khoa
Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
- Với nhóm bệnh nhân hồi cứu (bệnh nhân vào viện điều trị từ tháng 9/2014 – 10/2015) hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu:
Trang 37+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày).
Tất cả các bệnh nhân chưa được khám lại sẽ được gửi giấy mời, gọi điện thoại hẹn khám lại vào tháng 6/2016 đánh giá các chỉ tiêu:
+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày)
Đánh giá kết quả khám lại theo tác giả Nguyễn Quang Hoà [5] phân làm 3loại:
- Tốt: BN không có các biến chứng liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca
- Trung bình: BN có các biến chứng nhẹ liên quan đến cuộc mổ như dò
Trang 38chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca, được điều trị khỏi bằng nội khoa.
- Kém: Có biến chứng liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùngvết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca, điều trị nội khoa không kết quả,phải mổ lại
2.5 Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nội soi KARL – STORZ.Bệnh án nghiên cứu
2.6 Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Điều trị nội khoa trước mổ
+ Kháng sinh sử dụng trước mổ
+ Vệ sinh vùng mổ
+ Đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng quang
- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản, hô hấp có kiểm soát và có máy theo dõi các chỉ số: mạch, huyết áp, SpO2, khí CO2 trong thì thở ra
- Vị trí nhóm mổ: phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, màn hình bênphải hướng về phía phẫu thuật viên Người phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, phíatrên phẫu thuật viên Dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân, bàn dụng cụ đặt cùngbên với người đưa dụng cụ
- Kỹ thuật đặt troca và bơm hơi ổ phúc mạc [18]:
+ Đặt troca đầu tiên 10 mm ở rốn theo nguyên tắc Hasson: rạch da 1cmvùng trên hoặc dưới rốn sau đó tiếp tục mở cân, cơ cho đến khi qua phúc mạcvào ổ bụng, qua vết mổ nhỏ này đặt một troca 10mm và bơm khí CO2 qua vanbơm khí của troca
+ Tiến hành bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực: trẻ ≤ 10 tuổi 8 – 10 mmHg,trẻ > 10 tuổi 11 – 12 mmHg, tùy theo thể trạng của từng trẻ Tốc độ bơm hơitrung bình 1 – 2 lít CO2/phút [23]
Trang 39+ Đặt hai troca 5 mm tiếp theo: một troca ở hai hố chậu phải, một troca ở
hố chậu trái dưới sự quan sát của camera
+ Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân tư thế đầu thấp nghiêngtrái nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu phải Quan sát tình trạng ổ phúc mạc: RT, cácquai ruột, dịch, manh tràng… Trường hợp khó xác định ruột thừa thì cần phải xácđịnh manh tràng trước rồi lần theo các dải cơ dọc tìm đến gốc ruột thừa
+ Xác định tình trạng ruột thừa: viêm xung huyết (ruột thừa viêm đỏ, có ítgiả mạc bao quanh, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ)
+ Tình trạng dịch ổ bụng: không có dịch, có ít dịch viêm, có dịch đục, dịchmủ
+ Tình trạng các tạng trong ổ bụng: manh tràng, các quai ruột non, túi thừa Meckel, mạc nối lớn, cơ quan sinh dục ở bé gái
+ Kỹ thuật cắt ruột thừa: tiến hành cầm máu và cắt mạc treo ruột thừabằng đốt điện, làm nơ chỉ ở ngoài đưa vào siết buộc khóa hoặc kẹp gốc ruột thừabằng clip, dùng kéo cắt ruột thừa RT được bỏ vào túi, lấy ra ngoài qua lỗ troca ởrốn Lau rửa ổ bung, đặt dẫn lưu sau mổ nếu cần Rút các troca và đóng các lỗtroca [18], [56]
2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu tiến cứu kết hợp với hồi cứu hồ sơ bệnh án
+ Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhi
được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruộtthừa từ 01/9/2014 – 31/10/2015
+ Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhi được chẩn đoán xác
định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoạitổng hợp từ 01/11/2015 – 30/4/2016
- Tiến hành thu thập số liệu theo 5 bước:
Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu
Trang 40Bước 2: đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ xinxem sổ phẫu thuật, lấy danh sách bệnh nhân.
Bước 3: tham gia khám, điều trị, tư vấn bệnh nhân và thu nhận các chỉ tiêunghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Bước 4: hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá sau phẫu thuật
Bước 5: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0
- Xử lý số liệu:
+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
+ Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỉ lệ phần trăm (%)
+ Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình
+ Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằngtest khi bình phương, Test chính xác Fisher, Test T – student và test INOVA.Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt
có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân và gia đình tự nguyên tham gia vào nghiên cứu và có quyền rútkhỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho bệnhnhân