Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện trung ương quân đội 108​

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ---LÊ TRUNG HIẾU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC --

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

-LÊ TRUNG HIẾU

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

-LÊ TRUNG HIẾU

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN

ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN

TS LÔ QUANG NHẬT

THÁI NGUYÊN - 2020

ngoại khoa, năm học 2017 - 2020, Trường đại học Y – dược, Đại học TháiNguyên, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn và TS Lô Quang Nhật

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm

2020

Người viết cam đoan

Lê Trung Hiếu

- PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viêntôi từ khi học nội trú, trong quá trình học tập tại khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa

đến khi hoàn thành luận văn

- TS Lô Quang Nhật, là người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫntôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Phó giáo sư, Tiến sỹ, cácthầy giáo trong chuyên ngành Ngoại khoa và ung thư đã nhiệt tình đóng gópcho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiếnhành nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cám ơn:

- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo – bộ phận đào tạo sauđại học - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Ban Giám đốc, Tập thể khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, khoa Gây mêhồi sức, Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; BanGiám đốc, các khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ương TháiNguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiêncứu và hoàn thành luận văn

- Trân trọng biết ơn bố mẹ hai bên, người vợ cùng người con yêu quý

và những người thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồngnghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2020

Lê Trung Hiếu CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Động mạch mạc treo tràng dướiĐộng mạch mạc treo tràng trênGen Kirsten rat sarcoma viral oncogene homologMagnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)Gen Neuroblastoma RAS viral oncogen homologPositron Emission Tomograpgy (Ghi hình cắt lớp positron)Phẫu thuật nội soi

Radioimmunoscintigraphy(Chụp hình miễn dịch phóng xạ)Stereotactic Body Radiation TherapySelective Internal Radiation TherapySingle Photon Emission Computed Tomography(Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)

Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis(Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)

Union for International Cancer Control(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)Ung thư đại tràng

Ung thư đại trực tràngWorld Health Organization(Tổ chức y tế thế giới)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi 3

1.2 Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng 8

1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái 13

1.4 Điều trị ung thư đại tràng 15

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 25

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 38

2.6 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

3.3 Kết quả phẫu thuật 47

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 56

4.2 Kết quả phẫu thuật 64

KẾT LUẬN 71

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng góc lách 71

2 Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao 72

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

Bảng 1.2 Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM 10

Bảng 3.1 Tần suất có tiền sử bệnh 41

Bảng 3.2 Tiền sử gia đình 42

Bảng 3.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 42

Bảng 3.4 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.5 Kết quả một số nghiệm huyết học và sinh hóa máu 43

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm CEA 44

Bảng 3.7 Vị trí u qua nội soi đại tràng trước phẫu thuật 44

Bảng 3.8 Mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u qua nội soi đại tràng 45

Bảng 3.9 Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng 45

Bảng 3.10 Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết trước phẫu thuật 45

Bảng 3.11 Đối chiếu vị trí khối u qua chụp CLVT ổ bụng và NSĐT 46

Bảng 3.12 Kích thước khối u qua chụp CLVT ổ bụng 47

Bảng 3.13 Kết quả mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVT 47

Bảng 3.14 Số lượng trocar áp dụng trong phẫu thuật 48

Bảng 3.15 Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua nội soi đại tràng 48

Bảng 3.16 Đối chiếu vị trí u trong phẫu thuật và qua chụp CLVT 48

Bảng 3.17 Đối chiếu kích thước u sau phẫu thuật và trên phim chụp cắt lớp vi tính 50

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật các nhóm kích thước khối u 51

Bảng 3.19 Kỹ thuật khâu nối và thời gian phẫu thuật trung bình 2 nhóm 51

Bảng 3.20 Mức độ xâm lấn T 52

Bảng 3.21 Đối chiếu mức độ xâm lấn sau phẫu thuật và chụp CLVT 52

Bảng 3.22 Di căn hạch 53

Bảng 3.23 Phân loại theo TNM sau phẫu thuật 53

Bảng 3.24 Kết quả giải phẫu bệnh lý 54

Bảng 3.27 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao 55

Bảng 4.1 So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả 65

Hình 1.2 Vòng nối động mạch đại tràng [50] 6

Hình 1.3 Bạch huyết đại tràng [50] 7

Hình 1.4 Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39] 12

Hình 2.1 Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật 30

Hình 2.2 Cắt đại tràng trái cao [52] 33

Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 35

Hình 2.4 Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên và trocar [48] 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng góc lách là ung thư đại tràng khi khối u nằm ở vị trí trongkhoảng 1/3 trái của đại tràng ngang xuống dưới đại tràng góc lách khoảng 10 cm[29], [41] Ung thư đại tràng góc lách chiếm khoảng từ 3 - 8% trong ung thư đạitràng nói chung, đây là vị trí ung thư có tiên lượng xấu do khối u nằm

ở vị trí khó phẫu thuật nhất của đại tràng và nguy cơ tắc ruột cao Một nghiêncứu năm 2010 cho thấy trong ung thư đại tràng góc lách, tỷ lệ tắc ruột hoàn

toàn là 8,4% và bán tắc ruột là 70,7% [40]

Triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnhcảnh chung của ung thư đại tràng trái đó là bệnh nhân thường không có biểuhiện lâm sàng ở giai đoạn sớm nhưng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, có thểxuất hiện những triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân không rõ nguyênnhân, đau bụng tại vị trí u, táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón,đại tiện ra máu [24] Theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công, triệu chứng lâmsàng thường gặp là đại tiện máu chiếm 82,8%, riêng ở đại tràng góc lách, đạitiện máu chiếm tỷ lệ 76,9% [10] Trường hợp có biến chứng, bệnh nhân có thể

có triệu chứng của tắc ruột, chảy máu tiêu hóa, thủng hoặc vỡ khối u [24] Cácphương pháp cận lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán xác định ung thư đại trànggóc lách trên lâm sàng là nội soi đại tràng và sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính ổbụng và chụp X-quang đại tràng có bơm thuốc cản quang Ngoài ra còn có cácxét nghiệm khác như đo nồng độ CEA máu để đánh giá và tiên lượng bệnh,chụp PET CT scan giúp phát hiện các khối di căn [24]

Hiện nay, điều trị ung thư đại tràng góc lách là điều trị đa mô thức và phẫuthuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản [10], [31], [36] Phẫu thuật cắt đại tràngtrái cao là phương pháp phẫu thuật được chỉ định trong ung thư đại tràng góclách Phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang tới hết đại tràngxuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo hạch đi theo

động mạch đại tràng trái Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại tràng ngangvới đại tràng sigma [17].

Kể từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, cắt đại tràng luôn là một chủ đề đượcquan tâm Tại Việt Nam, ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đạitràng được thực hiện đầu tiên vào năm 2002 [6] và sau đó được thực hiện ởnhiều bệnh viện trên toàn quốc Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điềutrị ung thư đại tràng góc lách đang mang lại hiệu quả và cho thấy nhiều ưuđiểm so với phẫu thuật mở Tuy nhiên, đây là phẫu thuật khó trong nội soi cắtđại tràng do ung thư bởi đại tràng góc lách là vị trí cao và sâu nhất của đạitràng, liên quan với nhiều cơ quan như lách, dạ dày, tụy, tá tràng Ngoài ra,triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách không đặc hiệu nên bệnhnhân thường đến viện ở giai đoạn muộn dẫn tới những khó khăn trong điều trị

và phẫu thuật [1], [7], [14] Bởi vậy, cần phải tìm hiểu những triệu chứng cótính chất gợi ý và có ý nghĩa trong chẩn đoán và kết quả điều trị

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108", với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách.

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái trong phẫu thuật nội soi

Ruột già, hoặc ruột dày, dài khoảng 144 cm, kéo dài từ đoạn cuối hồitràng đến hậu môn Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của ruột già là148,2cm [23] Các bộ phận kinh điển là manh tràng, đại tràng, trực tràng vàhậu môn Đơn vị phẫu thuật của đại tràng trái bao gồm đại tràng ngang, đạitràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma [43]

1.1.1 Liên quan đại tràng trái

Đại tràng trái nằm ở vị trí nửa bụng trái gồm có các đoạn: phần xa (1/2bên trái) của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma

Góc đại tràng trái: là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràngxuống, liên quan ở trên với đầu trước của lách và đuôi tụy, và ở trước với thậntrái Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của 2đoạn đại tràng áp sát vào nhau Góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn gócđại tràng phải, nó được cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn X và

XI bởi một nếp phúc mạc được gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng nhưmột chiếc võng ở đầu trước của lách [22]

Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên,tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắtlưng chậu bởi đại tràng sigma, dài khoảng 25cm theo Gray [22]

Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu và lọt trong rãnh giữa thận trái

và thành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúcruột non che phủ ở phía trước [22]

Đại tràng trái có phúc mạc phủ phía trước và hai bên, còn mặt sau thì dínhvào thành bụng sau Mạc treo đại tràng xuống lúc phôi thai xuất hiện từ mạc treoruột cuối, sau này đã lật sang bên trái và dính vào thành bụng sau Giới hạn trên

đi từ khuyết tụy đến góc đại tràng trái Giới hạn dưới đi từ gò nhô

chếch xuống dưới và ra ngoài, ở trên các mạch chậu và trước cơ thắt lưngchậu [22].

Do đặc điểm giải phẫu như vậy nên khi thăm khám thường khó pháthiện được các khối u ở đoạn đại tràng này và khi phẫu thuật sẽ khó khăn hơn

để tiếp cận được và phẫu tích khối u

1.1.2 Mạch máu, bạch huyết đại tràng trái

Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới và nhậnmáu về bởi tĩnh mạch cùng tên, hệ thống bạch huyết đi theo các động mạch [22],đây là cơ sở để ứng dụng cho nguyên tắc phẫu thuật điều trị UTĐT

Động mạch mạch treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng, ởkhúc sau tá tràng, trên chỗ phân chia của động mạch chủ bụng thành 2 độngmạch chậu 5cm, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III Từ nguyên uỷ độngmạch chạy chếch xuống dưới, sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái, dínhvào thành bụng sau ĐM bắt chéo ở trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơthắt lưng, đi ở phía trong niệu quản trái, bắt chéo ở trước các mạch chậuchung trái, tận hết ở phía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng III bằngcách liên tiếp với động mạch trực tràng trên [22] ĐMMTTD cũng có thể cónguyên ủy từ ĐMMTTT, động mạch gan nhưng tỷ lệ rất thấp [5]

ĐMMTTD có 3 ngành bên chính:

- Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống là một nhánhhằng định chính tách ra từ ĐMMTTD ở dưới khúc D3 tá tràng, đi ngang tới phầngiữa của đại tràng xuống chia ra 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc theo bờ đạitràng nối với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận ở trên và ở dưới [22]

- Động mạch lên: Đây là một nhánh không hằng định tách từ động mạchđại tràng trái, hướng tới góc trái đại tràng rồi chia ra 2 nhánh lên và xuống, nối

tiếp với các nhánh tận của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái, dọc theo bờ đại tràng ngang và đại tràng xuống [22].

- Các động mạch đại tràng sigma gồm 2 hoặc 3 ngành tách riêng rẽ hoặcbởi một thân chung từ ĐMMTTD, cấp máu cho đại tràng sigma [22] Theo

Griffiths 36% nhánh đầu của sigma tách từ ĐMMTTD, 30% tách từ độngmạch đại tràng trái, nhánh thứ hai và thứ 3 trực tiếp từ ĐMMTTD [5] Việccung cấp máu đến trực tràng và đại tràng sigma chủ yếu từ động mạch mạctreo tràng dưới ĐMMTTD cấp máu cho đại tràng trái, đại tràng xích ma vàphần trên trực tràng Các nhánh tận cùng của các động mạch này tạo thànhmột mạch nối thông với các nhánh bên cạnh [58]

Hình 1.1 Các động mạch nuôi đại tràng trái [55]

- Các động mạch bờ đại tràng: Các ĐM đại tràng khi tới gần bờ ruột đềuchia thành 2 nhánh lên và xuống nối tiếp với nhau, tạo thành các cung mạch dọc theo

bờ đại tràng, được gọi chung là động mạch bờ đại tràng Các cung

mạch này thường chỉ có 1 cung, trừ ở địa tràng sigma có thể có 2 cung, cáccung đều rất rộng, dài nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thươngphải cắt nối đại tràng [22].

- Cung Riolan là một động mạch phụ, kết nối trực tiếp ĐMMTTT vớiĐMMTTD gần và có thể đóng vai trò như một ống dẫn quan trọng khi một trongnhững động mạch này bị tắc Dòng chảy có thể xuôi chiều (hẹp ĐMMTTD) hoặcngược dòng (hẹp ĐMMTTT), tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn

[50] Do vậy khi thắt ĐMMTTD cần chú ý vì dễ gây thiếu máu đoạn đại tràngcòn lại nên dễ bục miệng nối

Hình 1.2 Vòng nối động mạch đại tràng [50]

* Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên đilên trên ngược dòng ĐMMTTD, cùng động mạch bắt chéo các động mạch chậu,

rồi càng đi lên càng tách xa dần động mạch, bắt chéo động mạch đại tràng trái,lên tới phía trong thận trái thì vòng sang phải lên góc tá hỗng tràng, tới mặt sautụy, rồi cùng tĩnh mạch lách hợp thành thân tỳ mạc treo tràng [22] Thân tỳ mạctreo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành tĩnh mạch cửa đổ vàogan, do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước hết ở gan [18].

*Mạch bạch huyết của đại tràng trái

- Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch

mang tên vị trí đặc biệt của nó Từ đó, bạch huyết được dẫn lưu qua những

chuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo các cuống

mạch cùng tên (các hạch đại tràng trái) rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các

mạch mạc treo tràng dưới [22]

Hình 1.3 Bạch huyết đại tràng [50]

Tóm lại, đại tràng bên trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràngdưới có các tĩnh mạch và hạch bạch huyết đi cùng Động mạch mạc treo tràngdưới chia ra các nhánh: các động mạch sigma cấp máu cho đại tràng sigma vàphần trên trực tràng, động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng trái và

đoạn góc lách được cấp máu bởi động mạch ở rìa mạc treo được gọi là độngmạch biên Drummond [48] Dựa trên cơ sở giải phẫu mạch nuôi như vậy đểcắt đại tràng trái cao.

1.2 Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư đại tràng

1.2.1 Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng

1.2.1.1 Đại thể

Thường gặp 3 thể sau:

- Thể sùi: Khối u sùi như bông súp lơ, móp méo, bở

- Thể thâm nhiễm: Tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổnthương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc mất bóng Khi thâm nhiễm hết chu

* Ung thư biểu mô tuyến:

Chiếm khoảng 95% - 98% các trường hợp UTĐT Hình ảnh vi thể, cấutrúc là biểu mô tuyến ác tính Các tế bào thường có tính chất biệt hóa, dựa vàotính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào mà phân biệt thành ba nhóm [12], [16]:

- Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nangtuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân bào

- Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giốngtuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp khôngđều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều

- Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bìnhthường Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn xộn,hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng

* Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Tiên lượng của ung thư tuyến nhầy thường xấu Ung thư loại này khóđiều trị tận gốc và thường hay tái phát sau phẫu thuật Điều này có thể là do

sự chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế tiết này thường mangtheo các tế bào ác tính [12], [16]

* Sarcom của đại tràng:

Hiếm gặp, bao gồm nhiều loại như: Sarcom cơ trơn, Sarcom sợi,Sarcom mỡ, Sarcom mạch máu Tổn thương có dạng khối ung thư to, thườngxuất phát từ mô đệm thành ruột, là loại ung thư có độ ác tính cao và phát triểnrất nhanh [12], [16]

* Lymphoma của đại tràng:

Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thànhđại tràng Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếmkhoảng 0,2 - 0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phátđường tiêu hóa [12], [16]

1.4.1 Phân loại ung thư theo TNM

Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điềuphối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thếgiới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 [61] Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau:

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn theo TNM

Tx Khối u nguyên phát không được xác định

T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 U xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc

T2 U xâm lấn đến lớp cơ

T3 U xâm lấn vượt qua lớp cơ vào đến lớp thanh mạc

T4a U xâm lấn ra đến bề mặt phúc mạc tạng

T4b U xâm lấn hoặc dính liền với các tạng, tổ chức xung quanh

Nx Không thể xác định có hạch vùng hay không

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Có di căn vào 1-3 hạch vùng

N1a Có di căn 1 hạch vùng

N1b Có di căn 2-3 hạch vùng

N1c Ổ tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các tổ

chức quanh ĐT không có phúc mạc bao bọc và không có dicăn hạch

M1a Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí

M1b Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc

M1c Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc với

di căn cơ quan khác

*Nguồn: theo Vogel (2017)[61]

Bảng 1.2 Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM

*Nguồn: theo Vogel (2017)[61]

1.4.2 Hệ thống phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư đại tràng

Từ năm 1977, Hệ thống phân loại di căn hạch trong UTĐT đã đượcHiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) đề xuất [19], [60] Theo

đó, các hạch bạch huyết của đại tràng được mã hóa và phân thành các nhóm

Cụ thể như sau:

Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số Chữ số đầu tiên: số 2,

để chỉ đại tràng Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùngnhư sau:

2 Động mạch đại tràng giữa

3 Động mạch đại tràng trái

4 Động mạch đại tràng sigma

Hình 1.4 Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch đại trực tràng [39]

Chữ số thứ ba: được qui định như sau

1 Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng

0 Các hạch chính

0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái

- Chặng 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ởkhoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u, tínhluôn kích thước khối u

- Chặng 2 (hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại tràng hoặccạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5cm nhưng không quá 10cm chiều rộng so vớiđầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôidưỡng đoạn ruột có khối u

- Chặng 3 (hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôidưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch: hồi đại tràng, đại tràngphải, đại tràng giữa, các hạch dọc theo ĐM MTTT.

1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng trái

1.3.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Ung thư đại tràng góc lách nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư đạitràng trái là thường không có triệu chứng điển hình Các triệu chứng lâm sàngchỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển

* Cơ năng:

Đau bụng là triệu chứng sớm và thường gặp Cơn đau thường khởi phátđột ngột, luôn đau ở một vị trí, cơn đau cũng mất đi rất nhanh sau khi bệnhnhân đại tiện phân lỏng hoặc trung tiện Đại tiện ra máu là triệu chứng gợi ýquan trọng để hướng tới chẩn đoán ung thư đại tràng Máu của ung thư đạitràng góc lách hay gặp là máu đỏ tươi Rối loạn tiêu hóa trong ung thư đạitràng trái là táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đây là dấu hiệugợi ý nếu xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi [17]

Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy triệu chứng đaubụng gặp ở 84,2% bệnh nhân, đại tiện phân máu có ở 82,8% bệnh nhân và80% bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa [10] Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh năm

2017 có 67,9% bệnh nhân đau bụng và 79,5% đại tiện máu [2] Đào QuangMinh năm 2019 nghiên cứu cho biết 100% bệnh nhân có triệu chứng đaubụng và có 53,2% bệnh nhân có triệu chứng phân nhày máu [21]

* Toàn thân:

Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy sútcân, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân [17]

Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy triệu chứng gầy sút cân gặp

ở 88,5% bệnh nhân [10], Hữu Hoài Anh năm 2017 có 30,8% bệnh nhân mệtmỏi và 37,2% bị gầy sút cân [2] Đào Quang Minh năm 2019 gầy sút cân chiếm46,8% [21]

* Thực thể:

Khám bụng có thể sờ thấy khối u ở những bệnh nhân gầy, thành bụngmỏng và khối u có kích thước lớn, nhưng trong ung thư đại tràng góc láchthường rất hiếm khi sờ thấy Khối u thường có tính chất chắc, ranh giới rõ ở

bờ ngoài và bờ dưới, bờ không đều, ít đau, có thể di động hoặc ít di động.Bụng có thể chướng nhẹ, trung tiện ít khi có biến chứng bán tắc ruột [17].Năm 2017, tác giả Hữu Hoài Anh nghiên cứu cho kết quả 10,3% bệnh nhân

sờ thấy u và 2,6% bệnh nhân bị tắc ruột [2] Ngoài ra, những trường hợp cóbiến chứng vỡ khối u sẽ có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, và cóthể có sốc nhiễm trùng

1.3.2 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng

* Nội soi đại tràng

Soi đại tràng bằng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán ungthư đại tràng Phương pháp này cho biết vị trí tương đối, đặc điểm khối u và bấmsinh thiết Sinh thiết qua nội soi đại tràng có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT,loại ung thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn

Chống chỉ định nội soi đại tràng khi có nghi ngờ thủng đại tràng, viêmđại tràng giai đoạn cấp, viêm phúc mạc có liệt ruột cơ năng, các bệnh viêmcấp ở hậu môn

Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) cho thấy nội soi đại tràngống mềm rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư đại tràng trái, tỷ lệ chẩn đoánđúng là 94,3% [10]

* Xét nghiệm sinh hóa - huyết học

- Xét nghiệm CEA, CA 19-9: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định ung thưđại tràng, chủ yếu phối hợp với các phương pháp khác để theo dõi và chẩn đoánung thư tái phát, di căn sau điều trị.

- Xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu: đánh giá toàn trạng người bệnh như bệnh lí nội tiết kèm theo, mức độ thiếu máu nếu có

* Phân tích gene: Đối với ung thư đại tràng di căn, nên được xét nghiệm đột

biến gen KRAS, NRAS và BRAF nhằm mục đích tiên lượng và sử dụng điều trịđích

1.4 Điều trị ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng trái có 3 phương pháp điều trị: phẫu thuật, hóa chất

và tia xạ, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị chính [46]

1.4.1 Phẫu thuật trong ung thư

Nhiều thế kỷ trước đây, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trịung thư Theo thời gian, điều trị phẫu thuật ung thư đã có nhiều thay đổi, từban đầu với nguyên tắc phẫu thuật ung thư phải rộng rãi, điển hình theotrường phái Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư chuyển dần theo chiều hướngphẫu thuật vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu là Patey [15].

Xu hướng diện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợpvới các phương pháp điều trị khác (xạ trị, hóa trị), nhằm cải thiện chất lượngcuộc sống cho người bệnh Ngày nay, những tiến bộ về khoa học kỹ thuật,góp phần làm thay đổi phẫu thuật ung thư như ứng dụng nội soi can thiệp, viphẫu, ghép tạng [15]

* Phẫu thuật điều trị ung thư: Có 2 loại phẫu thuật điều trị ung thư là phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời

- Phẫu thuật triệt căn: phẫu thuật đơn độc (với những trường hợp bệnh ở giaiđoạn sớm, tổn thương khu trú, chưa di căn xa) hoặc nằm trong kế hoạch điều trị nhiềuphương pháp Chiến lược, chiến thuật phối hợp như thế nào hoàn toàn phụ thuộc vàotừng loại bệnh, từng giai đoạn bệnh Phẫu thuật là phương pháp chính để điều trịnhiều loại bệnh ung thư trong đó có ung thư đại tràng [15]

- Phẫu thuật tạm thời: chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân ở giai đoạnmuộn, tổn thương đã lan rộng Căn cứ vào biến chứng mà ung thư gây ra mà phẫuthuật tạm thời cũng có những mục đích khác nhau như lấy bỏ u tối đa, cầm máu,phục hồi lưu thông, giảm đau [15]

* Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn trong ung thư [15]:

- Lấy đủ rộng u và tổ chức xung quanh u (vùng tế bào mà ung thư có thể xâmlấn tới) đảm bảo ở diện cắt không còn tế bảo ung thư, muốn vậy phải kiểm tra diệncắt bằng soi vi thể mô bệnh học theo kỹ thuật sinh thiết lạnh Diện cắt an

toàn trong ung đại tràng được quy ước là cách u 5cm

- Nạo vét triệt để hệ thống hạch vùng, nhất là khi đã có hạch bị xâm lấn ungthư, thường áp dụng với các ung thư biểu mô và đây là một nguyên tắc quan trọngtrong phẫu thuật ung thư đại tràng.

- Trong khi phẫu thuật không được reo rắc tế bào ung thư, không được cấy tế bào ung thư ở diện mổ, phẫu thuật ung thư phải đúng mục đích

Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, những ứng dụng củaphương pháp này trong điều trị ung thư ngày càng nhiều

1.4.2 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái

Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng góc lách dựa vào giai đoạn bệnh đểlựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích triệt căn ung thư hoặc giảm nhẹtriệu chứng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Để đạt được mục đích trên có

2 loại phẫu thuật UTĐT: phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời [47]

1.4.2.1 Phẫu thuật triệt căn

Chiều dài của đoạn ruột và mạc treo cắt bỏ được quyết định bởi vị trí khối

u và sự phân phối của động mạch chính cấp máu cho nó và trong phẫu thuật cắtđại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách, động mạch được cắt là độngmạch đại tràng trái Tuy nhiên, để cắt bỏ triệt để khối u đại tràng thì bắt buộcphải cắt cách xa khối u trên và dưới ít nhất 5cm [46] Năm 2009, Hohenbergerđưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) và thắt mạch máu tậngốc Mục tiêu của phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng là phân tách, bảo tồnnguyên vẹn các mạc ở vùng này, thắt mạch máu tận gốc và lấy đi toàn bộ hạchvùng Khi mạc treo đại tràng được bảo tồn nguyên vẹn, các hạch di căn, mạchlympho sẽ được lấy nguyên khối và không bị rơi vãi trong quá trình phẫu thuật.Điều này giúp phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ

so với phẫu thuật cắt đại tràng truyền thống [5] Năm 2015, Bertelsen và cộng sựcông bố trên tạp chí Lancet, bệnh nhân ung thư T giai đoạn I-III được phẫu thuậtCME có số hạch trung bình nạo vét được là 36,5

hạch so với 20,9 hạch ở nhóm phẫu thuật cắt đại tràng kinh điển (p< 0,0001).Thời gian sống thêm không bệnh 4 năm ở nhóm CME là 85,8% so với 75,9%

ở nhóm phẫu thuật kinh điển [28]

Ung thư đại tràng thường xâm lấn ra tổ chức xung quanh tại chỗ cókhối u, các di căn này nên được cắt bỏ thành một khối với khối u đại tràng.Những di căn xa UTĐT nếu có đủ điều kiện cho phép cũng nên được cắt bỏcùng với khối ung thư nguyên phát đại tràng [51]

Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách

Phẫu thuật bao gồm cắt nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách

và đại tràng xuống Cắt động tĩnh mạch đại tràng trái và nạo vét hạch Nối đạitràng ngang và đại tràng sigma [17]

*Kỹ thuật: Có 2 phương pháp di động đại tràng: phương pháp thứ nhất bắt

đầu từ ngoài (bên) vào trong (giữa), phương pháp thứ hai từ trong (giữa) ra

ngoài (bên)

- Phương pháp di động đại tràng từ ngoài vào trong: phương pháp nàysớm phẫu tích tới niệu quản trái và các mạch sinh dục Trước hết, cần bộc lộchỗ dính đại tràng vào thành bụng sau Mở mạc Toldt của đại tràng từ đạitràng sigma lên trên, cần chú ý để tránh tổn thương các thành phần sau phúcmạc: niệu quản trái, mạch sinh dục và các mạch chậu Mở phúc mạc lên đếnlách và vòng cực dưới lách, cắt dây chằng lách đại tràng rồi tiếp đến dâychằng dạ dày đại tràng sát cung mạch bờ cong lớn, bóc tách giải phóng hoàntoàn đại tràng khỏi thành bụng sau Chia tách mạc nối lớn ở đại tràng ngang,ranh giới lệch về phía góc lách nhiều hơn Xác định rõ các mạch mạc treo đạitràng cần cắt bỏ, buộc và cắt bỏ các mạch mạc treo Cắt bỏ mạc treo ruộttương ứng với mạch nuôi của đoạn ruột định cắt bỏ [5], [59]

- Phương pháp di động đại tràng từ trong (giữa) ra phía ngoài (bên)phương pháp không chạm, đây là phương pháp thường được sử dụng để phẫu

thuật cắt bỏ ung thư, đặc biệt những trường hợp ung thư xâm lấn vào thành bụng.

Ưu điểm của phương pháp này là nhanh chóng xác định được ranh giới ruột cầncắt bỏ, không có nguy cơ xoắn mạch khi nâng đại tràng lên để phẫu tích, hạn chếlan tràn viêm nhiễm và di chuyển tế bào ung thư theo đường máu trong quá trìnhphẫu tích Sau khi vào bụng vén ruột non sang phía phải bộc lộ gốc mạch Kéocăng mạc treo đại tràng sigma, rạch phúc mạc 1 - 2cm ở phần gốc của mạc treotràng dưới, mở dọc phúc mạc đến xương cùng Bóc tách phía sau phúc mạc củamạc treo đại tràng để xác định ĐMMTTD, chú ý không làm tổn thương cân sauphúc mạc Xác định niệu quản trái và mạch sinh dục Bóc tách theo chiều ngangphía sau mạc treo đại tràng cho tới phúc mạc thành bụng bên Tìm và buộc cắtcác gốc mạch cần cắt bỏ Tiếp tục phẫu tích phía trước và sau mạc treo đại trànggóc lách, nửa trái đại tràng ngang Kéo đại tràng vào giữa bụng, mở phúc mạcthành bụng bên bắt đầu từ đại tràng sigma lên tới đại tràng góc lách và đại tràngngang, bóc tách xuống phía dưới tới phần trên trực tràng Phân chia để cắt mạcnối lớn tại điểm cắt ruột và cắt bỏ đoạn ruột như các lựa chọn ở trên Trong cắtđại tràng trái cao động mạch được thắt là động mạch đại tràng trái và nhánh trêncủa động mạch sigma [5], [59]

Lập lại lưu thông ruột theo 2 phương pháp nối tận - tận hoặc bên - bên,

có thể sử dụng khâu nối máy hoặc khâu nối tay phụ thuộc vào kinh nghiệm,

sở thích của phẫu thuật viên [5]

1.4.2.2 Phẫu thuật tạm thời

Trong một số trường hợp khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có biến chứngcần phải phẫu thuật cấp cứu, thể trạng bệnh nhân yếu… không cho phép phẫuthuật triệt căn thì sẽ được chỉ định phẫu thuật tạm thời Một số phương phápnhư cắt u không triệt để nhằm loại bỏ các biến chứng tắc ruột, chảy máu,thủng; làm hậu môn nhân tạo; nối tắt đại tràng ngang – đại tràng Sigma khikhông cắt được u [17]

1.4.3 Điều trị bổ trợ

1.4.3.1 Xạ trị ung thư đại tràng: Xạ trị ít đặt ra đối với ung thư đại tràng và chủ

yếu áp dụng trong một số trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng Trongung thư đại trực tràng di căn gan, có thể áp dụng xạ trị chọn lọc bằng hạt

vi cầu phóng xạ (SIRT), xạ trị định vị thân (SBRT) Trong ung thư đại trựctràng di căn phổi, chỉ định khi di căn ít ổ (1 ổ), không thể phẫu thuật được

Trong ung thư đại trực tràng di căn xương, mục đích của xạ trị là chống đau

và có thể sử dụng phương pháp xạ trị chuyển hóa hoặc xạ trị ngoài trongtrường hợp di căn xương ít ổ và ở các vị trí xương có thể chiếu xạ Trườnghợp ung thư đại trực tràng di căn não có thể tiến hành xạ phẫu bằng GammaKnife, Cyber Knife hoặc xạ trị 3D conformal toàn não Chú ý khi xạ trị di cănnão cần phối hợp dùng thuốc chống phù não và corticoid [9]

1.4.3.2 Hóa trị ung thư đại tràng

và cần làm thêm xét nghiệm gen MSI-L và MSS

* Thời điểm và liệu trình: hóa trị bổ trợ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, từtuần thứ 3 đến tuần 12 sau phẫu thuật Nếu điều trị bị trì hoãn trên 12 tuần, việc điềutrị nên căn cứ dựa trên cá thể với ước lượng tương đối lợi ích thu được so với độc tínhkhi điều trị Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, điều trị bổ trợ thậm chí có thể tiến hànhsớm hơn Hóa trị bổ trợ nên được duy trì trong vòng 6 tháng

[9]

Hóa trị kết hợp điều trị đích: được chỉ định cho ung thư đại tràng di căn có

hoặc không có khả năng cắt bỏ triệt căn, giúp cải thiện thời gian sống thêmcho bệnh nhân Có 2 phác đồ thường sử dụng, phác đồ 1 là FOLFIRI hoặcFOLFOX hoặc CapeOX ± Bevacizumab và phác đồ 2 là FOLFIRI hoặcFOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab Các thuốc điều trị đích như:Bevacizumab, Cetuximab được chỉ định với ung thư đại tràng có gen KRAS,NRAS không đột biến, Panitumumab tương tự Cetuximab với đích là genEGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) [9]

Hóa trị và điều trị đích giai đoạn tái phát, di căn: định hướng lựa chọn phác

đồ hóa trị giai đoạn di căn phụ thuộc thể trạng bệnh nhân, xét nghiệm đột biếngen KRAS, NRAS, BRAF, điều kiện kinh tế gia đình bệnh nhân [9]

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Naitoh và cộng sự (2008) nghiên cứu 121 bệnh nhân ung thư đại trànggiai đoạn II và III được cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng, từtháng 6/1999 đến tháng 8/2006 Tác giả có tỷ lệ nam/nữ = 1,5, tuổi trung bình62,4 Thời gian phẫu thuật trung bình 184 phút, lượng mất máu trung bình53,5ml Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở 4,1%, không có tai biến trong phẫu thuật,biến chứng sau phẫu thuật 6,6% [49]

Krell và cộng sự (2013) nghiên cứu đa trung tâm 24 bệnh viện về những

bệnh nhân có biến chứng trong vòng 30 ngày phải trở lại viện điều trị qua5.181 bệnh nhân cắt đại tràng nội soi và cắt đại tràng mở điều trị ung thư đạitràng Tác giả có số bệnh nhân rò miệng nối, tắc ruột, phẫu thuật lại ở nhómphẫu thuật mở cao hơn nhóm phẫu thuật nội soi một cách có ý nghĩa với P <0,01 [42].

Nghiên cứu của Savlovschi và cộng sự (2013) về chi phí của phẫu thuậtcắt đại tràng trái nội soi so với phẫu thuật mở cắt đại tràng điều trị ung thư đạitràng trái, các tác giả nhận thấy cắt đại tràng trái nội soi giảm chi phí so vớiphẫu thuật mở cắt đại tràng nhờ giảm các biến chứng sau phẫu thuật, giảmngày nằm viện, giảm sử dụng thuốc sau phẫu thuật [57]

Năm 2019, Grieco và cộng sự nghiên cứu 117 bệnh nhân ung thư đại trànggóc lách được phẫu thuật cắt đại tràng Tác giả có 15 bệnh nhân phải chuyểnphẫu thuật mở (12,8%), 102 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, thời gian phẫuthuật trung bình là 179,4 phút, thời gian trung tiện là 2,3 ngày, thời gian nằmviện trung bình là 7,9 ngày Các tác giả cho rằng cắt đại tràng trái nội soi là kỹthuật an toàn, khả thi trong điều trị ung thư đại tràng trái góc lách [35]

Cũng trong năm 2019, Chevenas và cộng sự nghiên cứu 28 bệnh nhânung thư đại tràng góc lách được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái từ tháng 4năm 2005 đến tháng 1 năm 2013 cho thấy tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 3,5%

và tỷ lệ tái phát là 21,5% Tất cả những người sống sót đều trải qua có kết quảchức năng tốt hoặc rất tốt Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ và không bệnh tậtlần lượt là 46,3% và 39,2% [30]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2010, Đoàn Thành Công nghiên cứu 70 bệnh nhân được PTNS cắt đạitràng trái cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 129 ± 18 phút, 10% bệnhnhân có biến chứng sớm sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn vết mổ và rò miệng nối),70% bệnh nhân trung tiện trước 48 giờ, thời gian nằm viện trung bình 7,2

± 0,7 ngày [10].

Hữu Hoài Anh và cộng sự (2017) nghiên cứu 78 bệnh nhân được phẫu thuậtnội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng trái trong đó có 6 bệnh nhân đượccắt đại tràng trái cao (7,7%) Thời gian phẫu thuật trung bình 110 ± 43,8 phút.Biến chứng sớm sau phẫu thuật gặp nhiễm khẩn vết mổ 3,8%, rò miệng nối1,3%, không có tử vong do phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình 7,3

± 2,1 ngày Tỷ lệ sống sau 5 năm 85,5% [3]

Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung thưđại tràng góc lách được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao tại Bệnh việnTrung ương Quân đội 108 từ 5/2016 - 5/2017 với kết quả 17 bệnh nhân, 9 nam

và 8 nữ, tuổi trung bình 56,41 ± 13,18 (34 88 tuổi), BMI 22,24 ± 2,94 (18,6 29,7) Kích thước u trung bình 3,95 ± 0,74 cm, độ dài bệnh phẩm 18,17

-± 8,14cm Số lượng hạch vét được 15,35 ± 3,95 hạch; tỉ lệ hạch dương tính17,6% Thời gian phẫu thuật trung bình 133,24 ± 28,5 phút, thời gian trung tiện

4 ± 1,17 ngày, thời gian nằm viện trung bình 9,56 ± 3,93 ngày Không có trườnghợp nào chuyển phẫu thuật mở Có 1 trường hợp rò miệng nối sau phẫu thuật 7

ngày phải phẫu thuật lại Chưa phát hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa [26].Nghiên cứu của Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Thành Nhân và cộng sự(2018) so sánh kết quả phẫu thuật nội soi của hai nhóm cắt đại tràng phải vàcắt đại tràng trái do ung thư tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng11/2011 đến tháng 12/2015 Nhóm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cho kếtquả như sau: thời gian phẫu thuật trung bình là 120 phút, tỷ lệ biến chứng là6,7%, thời gian trung tiện: 2 ngày, thời gian ăn đường miệng: 3,5 ngày; thờigian vận động: 2,5 ngày và thời gian xuất viện là 6,9 ngày [20]

Cho đến thời điểm này, các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước

đã cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng nóichung và ung thư đại tràng trái nói riêng có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu

thuật mở bằng nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và y họcdựa trên bằng chứng về các khía cạnh sau: mất máu ít hơn, ít đau hơn, thờigian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng nhiễm trùng vết mổ, cải thiện chấtlượng cuộc sống tốt hơn trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật [11], [21].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 32 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao

do ung thư có chẩn đoán sau phẫu thuật là ung thư đại tràng góc lách tại khoaphẫu thuật ống tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao, chẩn đoán sauphẫu thuật u vị trí đại tràng góc lách và kết quả giải phẫu bệnh lý xác định là ung thư (Mã ICD-10: C18.5)

- Có hồ sơ bệnh án và đầy đủ các thông tin chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư đại tràng trái tái phát hoặc di căn từ nơi khác đến.

- Bệnh nhân có chống chỉ định PTNS như rối loạn đông máu, suy tim, suy gan, suy thận, tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng trái hoặc góc lách có biếnchứng vỡ đại tràng, nhiễm trùng nặng, bệnh nhân di căn xa, bệnh nhân không cònchỉ định phẫu thuật

- Không đủ thông tin theo mục tiêu nghiên cứu

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật ống tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa,Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu và tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổnghợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2019: 30bệnh nhân

- Nghiên cứu tiến cứu tháng 1/2020 đến tháng 6/2020: 2 bệnh nhân

2.3.4 Chọn mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu toàn bộ: Lấy tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soicắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại khoa Phẫu thuật ống tiêuhóa, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6năm 2020 Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

* Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: chúng tôi phân chia thành các nhóm tuổi Nhóm tuổi < 50

Nhóm tuổi 50 - 59Nhóm tuổi 60 - 69Nhóm tuổi ≥ 70

- Tiền sử gia đình: có người trong gia đình bị UTĐT và không có người trong gia đình bị UTĐT

* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng:

Không có triệu chứng, đi khám tình cờ phát hiện bệnh

Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi bệnh nhân đến viện khám: chúngtôi chia thành 3 nhóm: dưới 1 tháng, từ 1 đến 2 tháng, trên 2 tháng

Các triệu chứng lâm sàng:

+ Toàn thân: Mệt mỏi (là một triệu chứng không đặc hiệu, khác nhau ởnhững người khác nhau, nhưng đặc điểm chung là sự suy giảm khả năng về mặtthể chất hoặc tinh thần), thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt),sút cân

+ Cơ năng: Đại tiện ra máu, đau bụng, rối loạn tiêu hóa (táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón), đầy hơi, buồn nôn và nôn

+ Thực thể: khám sờ thấy u trên thành bụng, bán tắc ruột (Bụng

chướng, không trung tiện)

- Triệu chứng cận lâm sàng

+ Xét nghiệm huyết học:

 Số lượng bạch cầu: bình thường từ 4 – 10 G/l [4]

 Hemoglobin: phân độ thiếu máu theo WHO

Không thiếu máu Hemoglobin ≥ 120 g/lThiếu máu mức độ nhẹ 110 g/l ≤ Hemoglobin< 120 g/l Thiếu máu mức độ vừa 80 g/ ≤ Hemoglobin < l09 g/l Thiếu máu mức độ nặng Hemoglobin < 80 g/l

 Đông máu: Prothrombin (đơn vị %)

+ Xét nghiệm sinh hoá máu:

+ Nội soi đại tràng trước phẫu thuật:

 Vị trí u được xác định qua nội soi:

Góc lách: vị trí đại tràng ngang gấp khúc và đi xuống

Đại tràng xuống gần góc lách: khối u nằm ở đại tràng xuống phíadưới đại tràng góc lách trong khoảng 10cm

Đại tràng ngang gần góc lách: khối u nằm ở vị trí qua đại tràng góc lách đến hết 1/3 trái đại tràng ngang

Vị trí u qua nội soi được đối chiếu với vị trí u thực tế trong phẫu thuật đểxác định sai số

 Mức độ gây hẹp của khối u được đánh giá bằng quan sát mức độgây hẹp khẩu kính đại tràng trên hình ảnh nội soi một cách tương đối và chúng tôi chia làm 3 mức độ:

Hẹp >3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả khối u chiếm toàn bộ hoặc gần toàn bộ lòng đại tràng, ống soi không đi qua được

Hẹp 1/2 - 3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng mô tả khối u chiếm ½ lòng đại tràng, hoặc hẹp lòng đại tràng, ống soi đi qua được

Hẹp < 1/2 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả phát hiện u hoặc ổ nghi ung thư, ống soi đi qua được

 Hình ảnh đại thể u được quan sát thấy trên nội soi có 5 thể:

Thể sùi: U có hình tròn hoặc bầu dục, u to, sùi lổn nhổn, sù sì, bề mặt cóthê có chỗ loét, dễ chảy máu

Thể loét: U có hình tròn hoặc elip, bờ gồ cao sù sì, mủn và dễ bong tróc,mầu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử

Polyp: U giống như hình súp lơ hoặc hình nấm lồi vào trong lòng đạitràng, mầu sắc loang lổ trắng xen lẫn đỏ thẫm, tổ chức mủn dễ chảy máu.Thâm nhiễm: U lan toả rộng không rõ ranh giới, ở giữa hơi lõm có nốtsùi, lớp niêm mạc nhạt mầu và mất bóng

Các thể khác: Nhẫn: Khối u chiếm một phần hoặc toàn bộ chu vi củathành ruột gây nên chít hẹp lòng ruột U dưới niêm mạc: U có hình ảnh khối uđẩy lồi niêm mạc vào lòng đại tràng, nhưng bề mặt niêm mạc bình thường

 Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết: cho kết quả ung thư và khôngphát hiện ung thư

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

 Vị trí u trên hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng: Góc lách

Đại tràng xuống gần góc lách

Đại tràng ngang gần góc lách

 Kích thước u qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được chia thành 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:

Nhóm kích thước u < 3 cm Nhóm kích thước u 3 - 5 cmNhóm kích thước u ≥ 5 cm

 Phát hiện hạch khi chụp: có phát hiện, không phát hiện

 Đánh giá giai đoạn I, II, III theo TNM, chưa có xâm lấn các tạnglân cận (≤ T4a theo AJCC 2017), chưa có di căn xa (M0) trên hình ảnh chụp cắtlớp vi tính

2.4.2 Các chỉ số, biến số đánh giá kết quả phẫu

thuật * Kết quả trong phẫu thuật

- Đánh giá tổn thương:

+ Vị trí u: đánh giá vị trí u trong phẫu thuật và đối chiếu với kết quả nội soi đại tràng trước phẫu thuật:

Góc láchĐại tràng xuống gần góc láchĐại tràng ngang gần góc lách+ Kích thước u: đo kích thước u sau phẫu thuật bằng thước kẹp có độ chia nhỏnhất là 0,1 cm để đo đường kính của khối u và chọn lấy đường kính lớn nhất của khối

u Đối chiếu kích thước u đo được sau phẫu thuật với kích thước u trên

chụp CLVT Kích thước u được chia làm 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:

Nhóm kích thước u < 3 cmNhóm kích thước u 3 - 5 cmNhóm kích thước u > 5 cm

Hình 2.1 Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật

- Kỹ thuật cắt đại tràng được thực hiện: Cắt đoạn đại tràng trái cao

- Kỹ thuật phẫu tích: phẫu tích từ giữa ra bên

- Các kỹ thuật nối: thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng với 2 kỹ thuật

+ Kỹ thuật nối bằng máy: nối bên – bên, sử dụng máy nối thẳng SR75 hoặc GIA80

+ Kỹ thuật nối bằng tay: Nối tận tận sử dụng chỉ Vicryl 3.0, khâu 1 hoặc

2 lớp tùy từng bệnh nhân và từng phẫu thuật viên

- Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da tới lúc kết thúc mũi khâu cuối cùng, tìm mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kích thước u

- Những tai biến trong phẫu thuật: Là những tổn thương không mong muốn, xảy

ra trong quá trình phẫu thuật khiến kết quả phẫu thuật bị giảm sút hay kéo dài thờigian phẫu thuật hơn bình thường, hoặc buộc phải dừng cuộc phẫu thuật để xử trí bằngmột phương pháp điều trị khác Bao gồm: tổn thương mạch máu, tổn thương tạngkhác, vỡ u, tổn thương niệu quản trái, tổn thương thận trái …

- Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở nếu có, lý do: tổn thương tạng khác, dính nhiều

tổ chức xung quanh khó bóc tách, chảy máu nhiều, tổn thương động mạch …

- Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật

* Kết quả sớm: đánh giá kết quả từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi

bệnh nhân được ra viện.

- Đánh giá giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn bệnh bằng phân loại giai đoạn

T, N, M theo AJCC lần thứ VIII năm 2017 [61]

+ Mức độ xâm lấn u (T)

+ Đánh giá hạch di căn (N)

+ Đánh giá di căn xa (M)

- Loại biệt hóa tế bào

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư khác: polyp ung thư hóa, u trung mô, sarcom, u nội tiết, u thầnkinh…

- Mức độ đau sau phẫu thuật: đánh giá bằng số ngày dùng giảm đau đường truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật

- Thời gian hồi phục sau phẫu thuật tính bằng ngày

- Thời gian trung tiện được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày có trung tiện

- Thời gian ăn lỏng được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày được ăn lỏng

- Thời gian vận động sau phẫu thuật tính từ ngày phẫu thuật tới ngày tự ngồi dậy được

- Những biến chứng sớm sau phẫu thuật: Là các biến chứng xuất hiện trongthời gian bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật Thời điểm xuất hiện tính theo

ngày sau phẫu thuật, chẩn đoán và biện pháp xử lý Bao gồm:

+ Xì miệng nối: vết mổ hoặc ống dẫn lưu ổ bụng ra dịch tiêu hóa, biểu hiện viêm phúc mạc

+ Áp xe tồn dư sau phẫu thuật: đau bụng, sốt nóng, siêu âm có khối tụdịch trong ổ bụng