BN : Bệnh nhânBQ : Boston questionnaire DC NCT : Dây chằng ngang cổ tay DML : Distal Motor Latency Thời gian tiềm vận động thần kinh giữa DMLD : Median DML - Ulnar DML Hiệu thời gian ti
TỔNG QUAN
Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay
Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực 1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu Ở hố khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả cơ gan bàn tay Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [14], [70].
Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa [9] Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.
Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III của các ngón đó (hình 1.2) Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.
Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa [68]
Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT [67]
Sự hiểu biết về các biến thể phân nhánh vận động của dây thần kinh giữa là rất quan trọng trong phẫu thuật giải phóng chèn ép Lanz đã phân loại các biến thể của các nhánh vận động thành 4 phân nhóm Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài dây chằng; 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT,rồi đi vòng qua bờ xa của DC NCT, gọi là dưới dây chằng; 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng nó đi xuyên qua DC NCT, được gọi là xuyên dây chằng Bất thường về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữa với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TK trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber [66], [70].
1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay (DC NCT) phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới (Hình 1.4).
Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là
10 mm ở ngang mức xương móc, vì vung này là vung gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DC NCT ở trước Chiều dài khoảng từ 2 đến2.5 cm Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm 2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [56], [66], [70]. Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và DC NCT [56], [66].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
1.2.2.1 Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn) Triệu chứng về cảm giác này thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên.
Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều. Khám sự rối loạn cảm giác da bàn tay thông qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (nghiệm pháp Weber) Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (hình 1.5) [20]:
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: cảm giác da bình thường.
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: RLCG da mức độ nhẹ.
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: RLCG da mức độ trung bình.
− Chỉ nhận biết được 1 điểm: RLCG da mức độ nặng.
− Không nhận biết được: RLCG da mức độ rất nặng.
Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber [20]
Theo Brown và cộng sự 1993 khi phẫu thuật cho 169 bàn tay bằng cả phương pháp nội soi và mổ mở, trung bình nghiệm pháp phân biệt 2 điểm là 7,1 ± 3,3 mm và nhóm mổ mở là 6,4 ± 2,3 mm [17].
Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến cứu trên 21 bệnh nhân được đánh giá mức độ rối loạn cảm giác vùng da bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm, không có bệnh nhân nào có cảm giác da bình thường, 33,3% rối loạn cảm giác da mức độ nhẹ, có đến 57,1% ở mức độ trung bình, 9,5% ở mức độ nặng [2].
1.2.1.2 Rối loạn về vận động
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh (hình1.6).
Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT [20].
Theo nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) có 9 bệnh nhân đều có thời gian mắc bệnh trên 2 năm, tỷ lệ dương tính là 33% Jacquelin và cộng sự phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore năm 2012 có tỷ lệ teo cơ trước mổ là 24,3 % [2] Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 trước khi phẫu thuật có 26,7% bệnh nhân bị teo cơ ô mô cái [64].
1.2.1.3 Các nghiệm pháp lâm sàng.
Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay là:
Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (hình 1.7).
Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng Nghiệm pháp này khi âm tính không có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính Tỷ lệ test
Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% [1].
Theo Katz và Simmon năm 2002 thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87 % [35] Ceruso và cộng sự năm
2007 tại Italia đưa ra số liệu này là 58 % [20] Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm pháp Tinel dương tính là 55,5% [3] Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel là 82%
[23] Theo Đặng Hoàng Giang năm 2014 tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Tinel là 55% [2] Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 67,9% [7].
Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 90 0 ) sát vào nhau trong thời gian ít nhất là 60 giây Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng các triệu chứng về cảm giác thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7% Ở một nghiên cứu trên 112 bệnh nhân của Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp này là 58%, độ đặc hiệu là 54% Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số liệu này 80% Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính là 82% [23] Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân nghiệm pháp Phalen dương tính là 36,1%
[3] Theo Đặng Hoàng Giang (2014) thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này là 82% [2] Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 63,6% [7] Nghiên cứu của Hegmann năm 2018 dấu hiệu Phalen có độ nhạy 52,8% [32] Mặc dù tỷ lệ có khác nhau nhưng các tác giả đều cho rằng đây là một trong các nghiệm pháp lâm sàng có giá trị cao trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (nghiệm pháp Durkan)
Hình 1.9: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) [20].
Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sĩ trực tiếp làm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp gấp cổ tay Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau tăng lên theo vùng bàn tay chi phối của thần kinh giữa khi ấn > 30s [53]. Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến 90% Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giả Willimas M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh nhân thăm khám.
Theo Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Dukan là 87% [20] Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm phápDukan dương tính là 23,8% [3] Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu trên 40 bệnh tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Durkan là 80 % [2] Theo LêThị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 52,6% [7].
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
− Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò về điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay.
− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.
Điều trị hội chứng ống cổ tay
− Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức Những tư thế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do đó làm tăng triệu chứng của tổn thương dây thần kinh giữa hơn.
− Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày. Những nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được các triệu chứng sau 4 tuần điều trị [16].
+ Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứng tạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống Tuy nhiên tác dụng kém hơn so với tiêm tại chỗ Steroids.
+ Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứu nhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật.
+ Tiêm corticosteroid là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho hội chứng ống cổ tay, trước khi cân nhắc phẫu thuật Tuy nhiên, vai trò của tiêm vẫn còn gây tranh cãi vì chỉ có bằng chứng chắc chắn về lợi ích ngắn hạn [28].
Hình 1.10: Phương pháp tiêm proximal vào ống cổ tay Sử dụng kim dài3cm, đường kính 0,7mm, góc tiêm là 10 – 20 độ so với mặt phẳng da, dung dịch tiêm là hỗn hợp 10mg lidocain + 40mg Methyl prednisolon [67].
Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay
− Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái.
− Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trên bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test
− Phân độ bảng điểm Boston questionnaire (BQ) dựa trên bảng mức độ nặng chức năng với 11 câu hỏi và bảng mức độ nặng triệu chứng với 8 câu hỏi (phụ lục đính kèm), mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời tương ứng với số điểm từ 1-5, không trả lời 0 điểm:
+ Mức độ rất nhẹ: điểm từ 0,1- 1 điểm.
+ Mức độ trung bình: 2,1- 3 điểm.
+ Mức độ rất nặng: 4,1- 5 điểm.
− Điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng cơ năng.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị HC OCT:
Phẫu thuật giải phóng DC NCT được Galloway mô tả lần đầu tiên vào năm 1924 (được trích dẫn bởi Amadio) [12] và sau đó được phổ biến bởi Phalen [53] Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở nhỏ hay mổ nội soi Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt thống kê về kết quả của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ mở mang lại [31], [55], [71].
Theo Nghiên cứu của Kejia Hu và các cộng sự năm 2016 trên những bệnh nhân mắc HC OCT hai bên đã trải qua mổ mở ở một tay và mổ nội soi ở tay còn lại cho thấy rằng cả hai Phương pháp đều cho kết quả tốt như nhau,không có sự khác biệt về sức mạnh tay hoặc sự hồi phục cảm giác Mặc dù mổ nội soi có liên quan đến việc phục hồi sớm hơn các chức năng sống hàng ngày, nhưng nó đòi hỏi thời gian phẫu thuật lâu hơn [33].
− Phẫu thuật mở giải phóng DC NCT Theo cổ điển, phẫu thuật HC OCT được thực hiện tại một cơ sở điều trị ngoại trú Trong thủ thuật này, DC NCT được cắt để giải thoát dây thần kinh giữa Điều này làm giảm áp lực lên các dây thần kinh giữa.
Phương pháp mở nhỏ ít xâm lấn: Phẫu thuật này chỉ mở một vết rạch nhỏ (khoảng 2,5cm) Cách tiếp cận qua đường mở nhỏ để giảm thời gian phục hồi, giảm đau, và giảm tỷ lệ tái phát so với một mổ cổ điển Tuy nhiên, về lâu dài có vẻ như không có sự khác biệt đáng kể giữa các phẫu thuật mở nhỏ và đường mổ mở cổ điển.
Hình 1.11: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn [48].
- Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi OCT là một thủ thuật ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở.
+ Phẫu thuật viên tạo ra một hoặc hai vết rạch ở cổ tay và gan tay kích thước khoảng hơn 1cm để đưa ống nội soi vào.
+ Các bác sĩ phẫu thuật sau đó đưa camera nhỏ và dao phẫu thuật qua ống nội soi.
+ Trong khi nhìn vào mặt dưới của dây chằng cổ tay trên màn hình, các phẫu thuật viên cắt DC NCT giải phóng dây thần kinh giữa bị chèn ép.
Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay [30]
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ít đau hơn và giảm thời gian để hồi phục còn một nửa so với những bệnh nhân phẫu thuật mở Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích lâu dài của nội soi so với phẫu thuật mở về cải thiện co cơ, sức khép, hoặc khéo léo.
− BN có thể ra viện trong ngày thứ 1 hoặc thứ 2 sau phẫu thuật khi tình trạng ổn định, không phát hiện các biến chứng thuốc gây tê.
− Đơn thuốc ngoại trú, hẹn khám lại định kỳ.
− Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.
− Trước đây, cổ tay thường được bất động sau mổ để bảo vệ vết mổ và dự phòng co gân gấp Tuy nhiên, cùng với sự hiểu biết tốt hơn về tầm quan trọng của sự trơn trượt dây chằng và thần kinh sau mổ, việc cố định sau mổ đã giảm đi rõ rệt Hiện nay cổ tay thường chỉ được cố định qua băng ép trong 2 ngày đầu sau mổ Tiếp đó, BN được hướng dẫn để bắt đầu các bài tập ngón tay, cổ tay và cánh tay BN được đặt nẹp cổ tay ở tư thế chức năng vào ban đêm trong 3 tuần Sau 1 tháng BN được phép lao động nhẹ và sau 6 - 8 tuần sẽ được phép trở lại các hoạt động như bình thường [10].
Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Năm 1997, Alan Thurston và Nicholas Lam nghiên cứu trên 188 bàn tay theo dõi sau phẫu thuật giải phóng ống cổ tay ít nhất 18 tháng, kết quả cho thấy 70% giảm mức độ nghiêm trọng của cơn đau, 78% bàn tay giảm dần mức độ của dị cảm bàn tay và 77% giảm mức độ nặng triệu chứng tê bì Tổng cộng 49% đã cải thiện cả ba triệu chứng sau phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay Khi xem xét lâm sàng, thử nghiệm cảm giác cho thấy 59% bàn tay có chạm nhẹ bình thường hoặc giảm nhẹ, 35% có phân biệt hai điểm tĩnh bình thường và 61% có phân biệt hai điểm động bình thường Kết quả của các nghiệm pháp Tinel, Phalen và Durkan chỉ còn dương tính trong 10% số tay.Sức mạnh cầm nắm bình thường được tìm thấy ở 93% số tay.
Năm 1999, S J Choi thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 294 cổ tay ở
154 BN được chẩn đoán mắc hội chứng ống cổ tay và sau đó đã thực hiện phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay, cả kết quả lâm sàng và chẩn đoán điện đều tương quan Kết quả sau phẫu thuật sau 1 năm cũng thành công đối với những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài Trong số 294 ca phẫu thuật hội chứng ống cổ tay được nghiên cứu, kết quả sau phẫu thuật tốt đến xuất sắc được ghi nhận ở 242 trường hợp (82%), kết quả khá ở 39 trường hợp (13%) và kết quả kém ở 13 trường hợp (4%) BN bị đái tháo đường cũng cho thấy sự cải thiện, với kết quả tốt ở 14 trong số 19 BN (74%) Nghiên cứu này cho thấy kết quả sau phẫu thuật là đạt yêu cầu trong vòng 1 năm, bất kể mức độ nghiêm trọng của điện cơ.
Năm 2003, Serra và các cộng sự đã công bố kết quả lâm sàng sau 4 tháng theo dõi 200 trường hợp HCOCT được điều trị bằng phương pháp nội soi. Trong số 187 bàn tay bị đau trước khi phẫu thuật, 164 bàn tay (87,7%) có giảm hoàn toàn sau khi điều trị phẫu thuật, trong khi 17 bàn tay (9,1%) cho thấy giảm đáng kể các triệu chứng đau và 6 bàn tay (3,2%) cải thiện ít hoặc không cải thiện Có 169 bàn tay bị tê hoặc dị cảm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 147 bàn tay (chiếm 86,9%) phục hồi hoàn toàn các triệu chứng cảm giác Đánh kết quả sau 12 tháng phẫu thuật ở 148 BN (179 bàn tay) cho thấy tất cả BN đều ở trong nhóm giảm hoàn toàn hoặc cải thiện đáng kể các triệu chứng sau phẫu thuật, không có trường hợp nào tái phát [58].
Theo Mallick năm 2007 nghiên cứu trên 300 BN sau phẫu thuật HC OCT 6 tháng có 291 BN (chiếm 97%) cải thiện tốt về các triệu chứng, 294
BN (chiếm 98%) đã cải thiện về mặt chức năng [46] Tác giả Padua năm 2005 và tác giả Brown năm 1993 cũng có kết quả nghiên cứu tương tự [17], [52].Năm 2012, Jacqueline và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu trên 74 BN được phẫu thuật giải phóng DC NCT, với thời gian theo dõi là 6 tháng Kết quả thu được là tất cả các BN cho thấy sự cải thiện các triệu chứng, với 72% BN cho thấy giảm triệu chứng hoàn toàn, 74% BN cải thiện về chức năng và 66% cho thấy sự cải thiện về sức cầm nắm và 82% số BN hoàn toàn hoặc rất hài lòng với kết quả phẫu thuật [61].
Năm 2017, Tang CQY đã công bố nghiêm cứu trên 40 BN mổ 2 tay mức độ nặng (46 hở, 34 nội soi) theo dõi 9,3 năm cho kết quả: giải quyết hoàn toàn tê 93,8% BN, tê kéo dài 3,8% BN, tê tái phát 2,5% BN Theo bảng điểm Boston questionnaire có SSS 1,1 ± 0,3, FSS 1,15 ± 0,46 Nam có kết quả kém hơn nữ, nhóm BN dưới 55 tuổi có kết quả kém hơn nhóm BN từ 55 tuổi trở lên [62].
Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị HC OCT là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện tại Hoa Kỳ [24] Trong các báo cáo, 70- 90% bệnh nhân sau đó khi trải qua phẫu thuật cảm thấy giảm đau vào ban đêm. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật có hiệu quả hơn so với dùng nẹp kết hợp với dùng thuốc kháng viêm trong điều trị ống cổ tay [36], [45].
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
Năm 2010, Lê Thái Bình Khang đã nghiên cứu hồi cứu trên 43 BN được chẩn đoán HCOCT và được điều trị phẫu thuật trong thời gian 02/2008 – 11/2009 đánh giá kết quả tại thời điểm sau mổ 3 tháng có SSS: 1,32 ± 0,27; FSS: 1,10 ± 0,17 Những triệu chứng gặp tại thời điểm kiểm tra bao gồm: đau vùng ống cổ tay, đau sẹo mổ, tê nhẹ, cảm giác yếu bàn tay Những triệu chứng này sẽ giảm dần theo thời gian [6].
Năm 2014, Đặng Hoàng Giang nghiên cứu trên 34 BN có sự thay đổi rõ rệt tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 3 tháng, test Durkam giảm từ 80% xuống còn 57%, sau 6 tháng giảm còn 24%, test Phalen và Tinel cũng giảm lần lượt từ 83% và 55% còn 8,3% sau 6 tháng Sự thay đổi tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị có sự khác biệt với độ tin cậy 95% Điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật là 3,66 giảm còn 1,72 sau 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [2].
Trước phẫu thuật có 33% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỷ lệ này giảm còn 8,8%, tỷ lệ hồi phục có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Khi tìm mối liên quan giữa tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật và sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện cơ tác giả thấy: nhóm bệnh nhân ở mức độ 1 có 100% bệnh nhân hồi phục sau 6 tháng, nhóm ở mức độ 2 và 3 có tỷ lệ hồi phục teo cơ 50% Mức độ điện cơ càng nặng tỷ lệ hồi phục cơ càng kém Nhóm BN teo cơ có thời gian bị bệnh trên 3 năm có tỷ lệ hồi phục sau phẫu thuật rất thấp, chỉ có một BN hết teo cơ sau 6 tháng phẫu thuật, nhóm có thời gian bị bệnh từ 2 đến 3 năm trước phẫu thuật có 5 BN, sau phẫu thuật còn 2 BN teo cơ [2].
Về triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay, trước phẫu thuật nhóm nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang tất cả các BN đều có rối loạn cảm giác da. Cảm giác da bàn tay hồi phục hoàn toàn bắt đầu từ tháng thứ 3 có 33% và tăng lên 68% sau phẫu thuật 6 tháng Nhóm BN nặng, chỉ nhận biết được 1 điểm có 2 bệnh nhân, sau 6 tháng nhóm BN này hoàn toàn hồi phục về rối loạn cảm giác [2].
Năm 2017, Nguyễn Văn Dương nghiên cứu trên 224 BN được chẩn đoán xác định HCOCT và được phẫu thuật cắt DC NCT trong khoảng thời gian 1/2016 đến 8/2017, đánh giá kết quả tại thời điểm sau mổ trung bình là 18,7 tháng, sẹo mổ tốt không co rút, không có sẹo lồi; 01 BN (0,446%) tê dai dẳng sau mổ, cầm nắm yếu Theo bảng điểm Boston questionnaire có SSS: 1,11 ± 0,327, FSS: 1,14 ± 0,521, hầu hết BN hài lòng với cuộc mổ [1].
Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 nghiên cứu tiến hành trên 150 bàn tay ở 118 BN được chẩn đoán mắc HC OCT và được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt DC NCT Sau 1 tháng theo dõi có 98% bàn tay cho thấy tình trạng tê, dị cảm và đau được cải thiện và chỉ có 2% bàn tay không có sự cải thiện Sau 3 tháng theo dõi, 32% bàn tay đã phục hồi hoàn toàn chức năng cơ bắp, trong khi 68% còn lại vẫn có vấn đề Tuy nhiên, sau 6 tháng theo dõi, sự phục hồi hoàn toàn chức năng cơ bắp đã đạt được là 92% bàn tay, còn lại 8% cải thiện một phần nhưng không đạt được sự phục hồi hoàn toàn BN đã giải quyết vấn đề về giấc ngủ và chức năng vận động được phục hồi Điểm BQ ban đầu là 3,43 giảm xuống còn 1,30 vào thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng Trước khi phẫu thuật, có 26,7% BN bị teo cơ, sau phẫu thuật
6 tháng tỉ lệ này đã giảm xuống còn 14% [64].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
42 BN được chẩn đoán xác định HC OCT và được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải phóng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 01/2015 đến 06/2020.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
− BN được chẩn đoán xác định HC OCT, có chỉ định ngoại khoa và được điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay.
+ BN đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái.
+ Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trên bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test
+ Hoặc điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng cơ năng.
+ Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,45 ms. + Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms
− Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng.
− Các bệnh nhân có bệnh thần kinh khác như viêm đa dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
− Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án mẫu nghiên cứu.
− Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật.
− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian, địa điểm nghiên cứu
− Thời gian nghiên cứu: từ 1/2015 đến 6/2020
− Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Phương pháp nghiên cứu
− Phương pháp nghiên cứu: mô tả
− Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
− Theo dõi dọc, không đối chứng
− Nghiên cứu hồi cứu: 42 bệnh nhân
+ Thu thập hồ sơ tại BV Trung ương Quân đội 108.
+ Lấy hồ sơ tại phòng hồ sơ, hồ sơ đầy đủ theo bệnh án nghiên cứu Liên lạc bệnh nhân, khám lại theo bệnh án nghiên cứu.
Cách chọn mẫu: thuận tiện
Cỡ mẫu: 42 BN đáp ứng tiêu chuẩn chọn và được phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trong thời gian từ tháng 01/2015 đến 06/2020, bệnh nhân tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108.
Các chỉ tiêu trong nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật
− Tuổi: chúng tôi chia làm 3 nhóm tuổi:
− Thời gian bị bệnh: chia làm 2 khoảng thời gian mắc bệnh:
− Nghề nghiệp: chia làm 5 nhóm nghề nghiệp:
+ Bệnh lý viêm khớp mạn tính
+ Tiền sử chấn thương vùng cổ tay
− Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay
− Tay bị bệnh: là tay có các triệu chứng làm BN phải đến viện và được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải ép.
− Triệu chứng cơ năng của HC OCT: rối loạn cảm giác chủ quan (tê bì, đau rát, cảm giác như kim châm vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa: ngón 1, 2, 3 và nửa ngón 4); rối loạn vận động (cầm nắm không chắc chắn, run tay hay dễ làm rơi đồ vật do yếu cơ dạng ngón cái ngắn) và teo cơ mô cái.
− Các nghiệm pháp lâm sàng trong HC OCT trước PT: + Nghiệm pháp Tinel: dương tính hay âm tính
+ Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính
+ Nghiệm pháp Durkan: dương tính hay âm tính
+ Dấu hiệu teo cơ: Âm tính hay dương tính
− Bảng câu hỏi Boston questionnaire (phụ lục) được tác giả David W Levine phát triển vào năm 1993, đây là một bộ câu hỏi được Hiệp hội Phẫu thuật viên Chỉnh hình Hoa Kỳ (American Association for Orthopedic Surgeon
– AAOS) khuyến cáo sử dụng như một công cụ để đánh giá hiệu quả điều trị
HC OCT, gồm 2 phần: bảng đánh giá thang điểm mức độ nặng các triệu chứng SSS (Symtom severity scale) và bảng đánh giá thang điểm chức năng bàn tay năng FSS (function severity scale) [65].
− Test đánh giá rối loạn cảm giác da bàn tay: Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm đánh giá cảm giác vùng chi phối thần kinh giữa Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm [20]:
+ Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: bình thường.
+ Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: rối loạn cảm giác nhẹ. + Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15 mm: trung bình.
+ Chỉ nhận biết được 1 điểm: nặng.
+ Không nhận biết được: rất nặng.
− Đặc điểm trên thăm dò điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật + Thời gian tiềm vận động dây thần kinh giữa.
+ Thời gian tiềmcảm giác dây thần kinh giữa.
+ Hiệu số giữa thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên.
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu đánh giá kết quả sớm ngay sau phẫu thuật sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng
2.4.2.1 Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu khi bệnh nhân nằm viện.
− Các tai biến có thể gặp trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu sau phẫu thuật (được ghi nhận trong biên bản phẫu thuật và trong hồ sơ bệnh án): tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ, tổn thương cung mạch gan tay nông, gan tay sâu, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ.
− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hẫu phẫu
2.4.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật thời điểm bệnh nhân đến khám lại
(sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng)
− Thay đổi bảng điểm Boston questionaire.
− Sự cải thiện của các nghiệm pháp lâm sàng: Nghiệm pháp Tinel, nghiệm pháp Phalen, nghiệm pháp Dukan.
− Sự cải thiện của triệu chứng có teo cơ ô mô cái
− Sự cải thiện cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật: đánh giá qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (nghiệm pháp Weber)
− Các biến chứng xa có thể gặp sau phẫu thuật: tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ, đau sẹo mổ cũ.
Quy trình phẫu thuật
2.5.1 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
+ Các triệu chứng cơ năng: tê bì bàn tay, yếu cổ tay, đau cổ bàn tay, dị cảm bàn tay
Các triệu chứng thực thể: Phalen test, Tinel test, Durkan test, teo cơ ô mô cái.
− Cận lâm sàng: Điện sinh lý thần kinh cơ, hoàn thiện đầy đủ xét nghiệm cơ bản.
Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản
Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật
+ Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối cánh tay.
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay mổ được đặt trên bàn phẫu thuật.
+ Đánh dấu các mốc giải phẫu, đường mổ
Hình 2.2: Đánh dấu đường mổ HC OCT [43]
+ Sát trùng toàn bộ cánh tay đến nách bằng Betadin 10% Che phủ toan và chuẩn bị dụng cụ.
+ Dồn máu và Garo cánh tay với garo hơi áp lực 200mmHg hoặc garo chun. + Các thì chính của phẫu thuật:
(1) Rạch da 1,5- 2 cm theo nếp lằn tay giữa ô mô cái và ô mô út, dọc theo rãnh giữa gan tay lên trên phía cổ tay, cách nếp gấp xa cổ tay 1cm, tách tổ chức dưới da đến cân nông gan tay.
(2) Dùng lưỡi dao 15 quay mặt lưng về phía gan tay rạch qua cân gan tay đến thần kinh giữa tại vị trí giao giữa cân nông gan tay và dây chằng ngang, sử dụng 2 vén cơ bộc lộ rõ thần kinh.
Hình 2.3: Bộc lộ thần kinh giữa [47]
(3) Sử dụng pince đầu tù tách từng phần thần kinh giữa và phần xa dây chằng ngang.
(4) Kéo da, tổ chức dưới da nhìn rõ dây chằng ngang trong ống cổ tay, đánh giá hình thể dây chằng ngang(phù nề, …).
Hình 2.4: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh giữa trong mổ [43]
(5) Sử dụng kéo đầu tù cắt dây chằng ngang.
(6) Nhận định đại thể thần kinh giữa (phù, co thắt, u giả thần kinh, động mạch thần kinh giữa, dính với tổ chức xung quanh, …)
Phương pháp thu thập số liệu
− Bệnh nhân hồi cứu thu thập dữ liệu theo 4 bước:
+ Bước 1: Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)
+ Bước 2: Đến phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 xin xem sổ phẫu thuật, lấy thông tin bệnh án tất cả các BN đã phẫu thuật
HC OCT đủ tiêu chuẩn chọn.
+ Bước 3: Liên hệ cho bệnh nhân hoặc người nhà, hẹn thời gian khám lại Thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Công cụ thu thập số liệu
Số liệu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1): bao gồm các câu hỏi cho BN/ người nhà BN trả lời và các thông tin từ hồ sơ bệnh án có liên quan đến nghiên cứu.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
− Sử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềmSPSS 20.0
− Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo tỷ lệ % và giá trị trung bình.
− Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test khi bình phương (χ2) Chấp nhận độ tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận có ý nghĩa thống kê nếu p 0,05).
Bảng 3.7: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo tuổi bệnh nhân (n = 42) Điểm Boston
Dưới 45 tuổi 45-60 tuổi Trên 60 tuổi Questionaire
Nhận xét: Trung bình điểm Boston questionaire giữa các nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu không có sự khác biệt (p>0,05).
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật (n = 42)
Nhận xét: Nghiệm pháp Durkan và nghiệm pháp Phalen với tỷ lệ dương tính cao lần lượt là 97,6% và 85,7% Tỷ lệ dương tính của Nghiệm pháp Tinel gặp 71,4% Triệu chứng teo cơ ô mô cái ghi nhận 23,8% số bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo thời gian mắc bệnh (n = 42)
Nhận xét: Các triệu chứng Tinel, Phalen, Durkan gặp trên các bệnh nhân đến muộn có tỷ lệ cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Triệu chứng teo cơ ô mô cái gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh trên 2 năm (80%).
Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo tuổi bệnh nhân (n = 42)
Dâu hiệu teo cơ 36,4 % 40,9 % 55,6 % >0,05 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p > 0,05).
Bảng 3.10: Triệu chứng về rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật Cảm giác da bàn tay trước PT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có biểu hiện rối loạn cảm giác da qua đánh giá phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ đến nặng. Trong đó mức độ trung bình (nhận biết 2 điểm 11-15 mm) chiếm tỷ lệ cao nhất (66,67%).
Bảng 3.11: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo thời gian bị bệnh (n = 42)
Mức độ TB hoặc nặng 68,75 % 90 % >0,05
Nhận xét: Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ rối loạn cảm giác da bàn tay theo thời gian bị bệnh (p > 0,05).
Bảng 3.12: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo tuổi bệnh nhân (n = 42)
Dưới 45 Từ 45 đến Trên 60 tuổi 60 tuổi tuổi p RLCG da bàn tay
Mức độ TB hoặc nặng 63,6 % 77,3 % 77,8 % >0,05
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ rối loạn cảm giác da bàn tay ở các nhóm tuổi (p > 0,05).
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật
Bảng 3.13: Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật (n = 42)
Các chỉ số điện cơ X±SD
Thời gian tiềm vận động TK giữa
Thời gian tiềm vận động TK trụ
Hiệu thời gian tiềm vận động Tk giữa
Thời gian tiềm cảm giác TK giữa
Thời gian tiềm cảm giác TK trụ
(DSLU) Hiệu thời gian tiềm cảm giác TK giữa
Nhận xét: Thời gian tiềm vận động và tiềm cảm giác của thần kinh giữa tương ứng là 5,25ms và 3,12ms, kéo dài hơn thời gian tiềm vận động và cảm giác của thần kinh trụ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Hiệu giữa tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên là 2,82 ± 1,82, dao động trong khoảng từ -2,8 đến 5,4.
Hiệu giữa tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên là 1,32± 2,37, dao động trong khoảng từ -2,2 đến 9,4.
Biểu đồ 3.6: Phân loại mức độ tổn thương trên kết quả điện sinh lý thần kinh giữa (n = 42)
Nhận xét: Mức độ tổn thương trên điện sinh lý TK giữa chiếm tỷ lệ cao nhất là độ 2 và độ 3 tương ứng là 42,9% và 23,8 % Trong khi đó tổn thương độ 1 chiếm 19%, độ 4 chiếm 9,5%.
Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay
3.2.1 Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu
− Tai biến trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu của bệnh nhân
+ Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận không có các tai biến trong phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu như: Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ, tổn thương cung mạch mạch gan tay nông, gan tay sâu, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ.
− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hẫu phẫu
Ngay trong thời kỳ hậu phẫu các triệu chứng các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân đã có sự cải thiện: tê bì bàn tay từ 66,7% giảm còn 59,5%, đau cổ bàn tay từ 16,7% giảm còn 9,5%, dị cảm bàn tay từ 14,3% còn 11,9%.
3.2.2 Kết quả phẫu thuật thời điểm bệnh nhân đến khám lại (sau phẫu thuật ≥ 6 tháng)
Bảng 3.14: Thay đổi bảng điểm Boston questionaire sau phẫu thuật (n = 42)
Nhận xét: Trung bình điểm Boston questionnaire giảm rõ rệt ở thời điểm khám lại sau phẫu thuật (≥ 6 tháng) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.15: Thay đổi điểm BQ sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật (n = 42) Mức độ nặng của điện Thay đổi thang điểm BQ sinh lý TK giữa trước phẫu sau phẫu thuật ≥ 6 tháng P thuật
Bình thường -1,60 < 0,05 Độ 1 -1,72 ± 0,30 < 0,05 Độ 2 -1,86 ± 0,66 < 0,05 Độ 3 -3,12 ± 0,12 < 0,05 Độ 4 -1,10 ± 0,55 < 0,05
Nhận xét: Thay đổi thang điểm BQ có sự khác biệt giữa các mức độ tổn thương điện sinh lý TK giữa (p < 0,05) Trong đó, nhóm BN có tổn thương điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật độ 3 giảm điểm BQ sau phẫu thuật ≥ 6 tháng nhiều nhất với 3,12 điểm.
Bảng 3.16: Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng sau phẫu thuật (n = 42)
Nghiệm pháp Tỷ lệ dương tính p lâm sàng Test Tinel Test Phalen Test Dukan
Tỷ lệ dương tính của các triệu chứng lâm sàng giảm còn rất thấp sau phẫu thuật ≥ 6 tháng Trước phẫu thuật tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp Tinel, Phalen, Dukan lần lượt là 71,4%, 85,7%, 97,6%, sau phẫu thuật từ 6 tháng trở đi giảm còn lần lượt 7,1%, 11,9%, 14,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tại thời điểm sau phẫu thuật ≥ 6 tháng
Tỷ Lệ teo cơ ô mô Cái Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái giảm đi rõ rệt so với trước phẫu thuật, từ 23,8% xuống còn 4,8%, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.18: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật.
Mức độ nặng của điện Teo cơ trước Teo cơ sau phẫu sinh lý TK giữa trước phẫu thuật phẫu thuật thuật ≥ 6 tháng
Bình thường 0 0 Độ 1 1 0 Độ 2 2 0 Độ 3 5 1 Độ 4 2 1
− Trước phẫu thuật tỷ lệ teo cơ gặp nhiều nhất ở nhóm BN có tổn thương điện sinh lí thần kinh giữa mức độ 3, 80% số BN này phục hồi sau phẫu thuật ≥ 6 tháng.
− Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 1 và 2 có tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật ít hơn, và đều phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật ≥ 6 tháng.
− Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 4 có 2 BN.
Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng thì 1 BN vẫn còn teo cơ
Bảng 319: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật (nB)
Nhận biết Nhận biết Nhận biết
Nhận biết Không Thời gian 2 điểm 2 điểm 2 điểm
Nhận xét: Trước phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm giác da bàn tay Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng tỷ lên bệnh nhân có cảm giác da bình thường tăng lên 88,1 %.
Biến chứng xa sau phẫu thuật ≥ 6 tháng: Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào đáng kể trên các bệnh nhân Chỉ có 1 bệnh nhân có biểu hiên đau khó chịu sẹo mổ cũ sau phẫu thuật 6 tháng.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Qua nghiên cứu trên 42 bệnh nhân của chúng tôi thấy hội chứng ống cổ tay chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 6/1, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đó của các tác giả trong nước và trên thế giới.
Tác giả Padua khi nghiên cứu trên 379 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay với 500 bàn tay tại Italia 1997 đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 1/5,7 [51] Khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân phẫu thuật, tác giả Jacqueline năm 2012 tỷ lệ nam/nữ là 11/36 [61]. Ở Việt Nam, báo cáo Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 tỷ lệ này là 1 / 2,5 [3] Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến hành trên 36 bàn tay với 32 bệnh nhân, có tỷ lệ nam/nữ là 5/31, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) [2], theo nghiên cứu của Lê Thị Liễu (2018) thì tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (93,0 %) [7], theo Phan Hồng Minh (2019) số bệnh nhân nữ cũng chiếm tỷ lệ cao tương tự với 94,7%, nam chỉ có 5,3% [8].
Hiện nay các bằng chứng trong y văn chưa nói lên được vì sao tỷ lệ gặp hội chứng ống cổ tay ở nữ cao hơn nam Tuy nhiên, căn nguyên có thể giải thích một phần do ở bệnh nhân nữ có sự khác biệt về hormon giới tính estrogen, tình trạng thai nghén là nguy cơ tăng áp lực trong ống cổ tay do giữ nước. Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51,11 ±10,61, bệnh nhân trẻ nhất là 27 tuổi, lớn tuổi nhất là 70 tuổi Các nghiên cứu trên thế giới cho kết quả tuổi độ mắc bệnh trung bình tương tự, tác giả Padua
(1997) là 51,4 tuổi [51] Mallick (2007) là 56 tuổi [46], tác giả Soichi (2012) là 58 tuổi [25] Một số nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết quả tương tự, tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) báo cáo về độ tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay là 54,03 ± 10 [2], nghiên cứu của Lê Thị Liễu
(2018) thì tuổi trung bình là 49,1 ± 9,3 [7], nghiên cứu tác giả Phan Hồng Minh (2019) các bệnh nhân cũng có độ tuổi trung bình tương tự 46,84 ± 9,31 [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm 45 – 60 tuổi chiếm 52,38% Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang năm
2014 cho kết quả tương tự, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là nhóm 45 – 60 tuổi chiếm 44,4 % [2].
Qua đây chúng ta có thể thấy chủ yếu bệnh nhân khởi phát bệnh ở lứa tuổi trung niên, dù đây không phải là nhóm lao động nặng nhọc nhưng có thể do đây là nhóm đã trải qua một thời gian tham gia lao động xã hội khá dài và đó chính là yếu tố thuận lợi của người bệnh dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng ống cổ tay như chúng tôi cũng các tác giả trong và ngoài nước trước đó đã nghiên cứu.
Nội trợ, hưu trí và nhân viên văn phòng là những nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, tương ứng là 35,7 % và 28,6% và 23,8% Đây là những nhóm nghề không đòi hỏi sức lao động nặng nhưng lại đòi hỏi tính tỉ mỉ, lao động trong một thời gian dài, đòi hỏi cổ tay chịu một áp lực nhẹ nhưng kéo dài, là yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng bệnh.
Công nhân, nông dân – dự do là 2 nhóm nghề có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, điều nay có thể do bệnh nhân trong các nhóm này đời sống vật chất còn khó khăn và trình độ dân trí chưa cao nên bệnh chưa được quan tâm đúng mức, không thăm khám thường xuyên để có thể không phát hiện bệnh và có phương pháp điều trị kịp thời. Nghiên cứu nước ngoài của Luchetti (2007) [42] và các nghiên cứu ở Việt Nam như tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) [3], Đỗ Phước Hùng năm 2011 [4], Đặng hoàng giang (2014) [2] đều đưa ra kết luận rằng những công việc sử dụng cổ tay lặp đi lặp lại trong một thời gian dài là yếu tố nguy cơ cao gây ra hội chứng ống cổ tay, trong đó nội trợ và nhân viên văn phòng sử dụng máy vi tính nhiều là cao nhất.
Tiền sử bệnh lý và tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay
Nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý khớp viêm mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,4% Kết quản nghiên cứu của chúng tôi tương tự như tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) có tiền sử mắc các bệnh lý viêm khớp mạn tính chiếm 13,8% [2] Trong y văn đã có nhiều tác giả cho rằng đây là yếu tố nguy cơ của hội chứng ống cổ tay Các bệnh lý khớp viêm mà đặc biệt là viêm khớp dạng thấp ngoài gây viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay còn có thể gây viêm bao gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp, do vậy áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng dẫn đến chèn ép thần kinh giữa tại đây.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp có tiền sử mắc đái tháo đường chiếm 7,1% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như tác giả Frederic năm 2002 [57], Đặng Hoàng Giang năm (2014) [2] Biến chứng tổn thương thần kinh ngoại biên là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường Trong đó hội chứng ống cổ tay là một dạng tổn thương thần kinh ngoại biên khá thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trong 42 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, có đến 85,7% bệnh nhân đã phát hiện và điều trị nội khoa hội chứng ống cổ tay trước đó Phương pháp điều trị nội khoa chủ yếu được áp dụng là sử dụng thuốc chống viêm không steroid đường uống, giảm đau, và một số không nhỏ tiêm corticoid tại chỗ.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 05 bệnh nhân chưa từng can thiệp biện pháp điều trị gì trước đây.
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán và tiếp cận với phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao Do đây là bệnh lý mạn tính, không gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại ảnh hưởng đến chức năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh rất lớn
Tê bì là triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện (66,7%), đau cổ bàn tay, dị cảm bàn tay và yếu cổ bàn tay lần lượt có tỷ lệ 16,7 %, 14,3 % và 2,4%. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu nước ngoài và ở Việt Nam Theo Daniel (2004), triệu chứng tê bì chiếm 92,5 % lí do vào viện khi nghiên cứu 1039 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay tại phía nam Brasil [49].
Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm (2008) [3], có tỷ lệ tê bì bàn ngón tay là 91% Tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) có tỉ lệ tê bì bàn tay khá cao 93,2% [2] Theo Lê Thị Liễu (2018) tê bì cũng là triệu chứng chiếm tỉ lệ cao nhất (96%) khiến bệnh nhân đến viện.
Kết quả nghiên của chúng tôi và các tác giả trước đó hoàn toàn phù hợp với lý thuyết khi tổn thương thần kinh thì các nhánh cảm giác sẽ tổn thương sớm hơn, và tổn thương các sợi vận động chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn Vì vậy các triệu chứng tê bì và dị cảm da bàn tay thuộc vùng chi phối của thần kinh giữa là hai biểu hiện rối loạn cảm giác thường thấy nhất trong hội chứng ống cổ tay.
Tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 bàn tay
Trong 42 bệnh nhân nghiên cứu có 50% bị bên phải và 38,1% bị bên trái, chỉ có 11,9% mắc bệnh cả 2 tay.
Rất nhiều tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa ra kết quả phần lớn các bệnh nhân xuất hiện hội chứng ống cổ tay cả hai bên, theo nghiên cứu của Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cả 2 tay là 82,85% [3], tác giả Đặng Hoàng giang (2014) tỷ lệ này là 59,4% [2], tác giả Nguyễn Văn Hướng (2019) là 50% [5] Tác giả Frédéric Schuild năm 2002 phẫu thuật 40 bệnh nhân tại Hà Lan, trong đó có 80% bệnh nhân bị cả 2 bên [57].
Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay
4.2.1 Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu
− Tai biến trong phẫu thuật thời gian hậu phẫu của bệnh nhân
+ Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận các biến chứng trên bệnh nhân như: Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ, tổn thương cung mạch mạch gan tay nông, gan tay sâu, chảy máu sau mổ, TCL đứt không hoàn toàn, nhiễm trùng vết mổ.
− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hậu phẫu
Ngay trong thời kỳ hậu phẫu các triệu chứng các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân đã có sự cải thiện: tê bì bàn tay từ 66,7% giảm còn 59,5%, đau cổ bàn tay từ 16,7% giảm còn 9,5%, dị cảm bàn tay từ 14,3% còn 11,9%.
4.2.2 Kết quả thời điểm bệnh nhân đến khám lại (sau phẫu thuật ≥ 6 tháng)
Thay đổi thang điểm Boston questionaire sau phẫu thuật Điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật là 3,71 giảm còn 1,72 sau phẫu thuật ≥ 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả khác trong nước và trên thế giới Tác giả Mallick năm 2007 nghiên cứu trên 300 bệnh nhân sau phẫu thuật hội chứng ống cổ tay 6 tháng có mức giảm điểm SSS là 2 điểm và điểm FSS là 1,59 điểm so với trước phẫu thuật [46] Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân có sự thay đổi rõ rệt ở bẳng điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật là 3,66 giảm còn 1,72 sau 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [2] Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 nghiên cứu tiến hành trên 150 bàn tay ở 118 bệnh nhân được chẩn đoán mắc HC OCT và được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dây ngang cổ tay, điểm BQ giảm từ 3,43 ban đầu xuống 1,30 vào thời điểm theo dõi 6 tháng
[64] Tác giả Padua năm 2005 và tác giả Brown năm 1993 cũng có kết quả nghiên cứu tương tự [17], [52] Qua đây có thể thấy rằng kết quả của việc phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay là rất tốt, làm giảm hoàn toàn các triệu chứng về cơ năng và chức năng của bệnh nhân.
Có sự liên quan giữa mức độ nặng của thần kinh trên điện cơ với sự thay đổi điểm Boston questionnaire sau phẫu thuật ≥ 6 tháng với độ tin cậy 95%. Trong đó nhóm bệnh nhân có mức độ tổn thương điện cơ nặng trước phẫu thuật giảm số điểm Boston questionaire nhiều nhất với 3,12 điểm Kết quả này giống với tổng kết của tác giả Sucher (2013) khi đánh giá về giá trị phân độ hội chứng ống cổ tay theo điện sinh lý thần kinh cơ [59], tác giả Kohanzadeh (2012) nghiên cứu phân tích gộp 21 trung tâm về kết quả giải phóng ống cổ tay theo phương pháp mổ mở và nội soi cũng có kết quả tương tự với nhóm được phẫu thuật ở giai đoạn 3, giai đoạn trung bình có mức độ giảm điểm nhiều nhất [39].
Các nghiệm pháp lâm sàng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng, tỷ lệ dương tính trong các nghiệm pháp lâm sàng giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% Các nghiệm pháp Tinel, Phanel, Dukan từ 74,1%, 85,7% và 97,6 giảm chỉ còn lần lượt là 7,1%, 11,9% và 14,3% Kết quả này của chúng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước Tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) cũng cho thấy sự thay đổi rõ tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng nghiệm pháp Tinel từ 55% giảm còn 8,3%, Phalen từ 83% giảm còn 8,3% Sự thay đổi tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị có sự khác biệt với độ tin cậy 95% [2].
Triệu chứng teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật có 23,8% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật ≥ 6 tháng giảm còn 4,8%, tỷ lệ hồi phục sau 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Tỷ lệ này cho thấy khả năng phục hồi tốt hơn so với nghiên cứu của một số tác giả trước đó Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân trước phẫu thuật có 33% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỷ lệ này giảm còn 8,8% [2] Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 nghiên cứu tiến hành trên 150 bàn tay ở 118 bệnh nhân trước khi phẫu thuật, có 26,7% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỉ lệ này đã giảm xuống còn 14% [64].
Sự phục hồi tốt hơn của triệu chứng teo cơ sau phẫu thuật 6 tháng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thể là do các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có thời gian đến viện và được phẫu thuật trước 2 năm kể từ khi mắc bệnh (chiếm 76,2%).
Khi tìm mối liên quan giữa tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật và sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện điện sinh lý thần kinh giữa chúng tôi nhận thấy: Trước phẫu thuật tỷ lệ teo cơ gặp nhiều nhất ở nhóm BN có tổn thương điện sinh lí thần kinh giữa mức độ 3, 80% số BN này phục hồi sau phẫu thuật
≥ 6 tháng Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 1 và 2 có tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật ít hơn, và đều phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật ≥
6 tháng Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 4 có 2 BN, sau phẫu thuật ≥ 6 tháng thì 1 BN vẫn còn teo cơ Qua quan sát chúng tôi thấy mức độ tổn thương trên điện sinh lý TK giữa càng nặng tỷ lệ hồi phục cơ càng kém Do số lượng bệnh nhân trong mỗi nhóm không đủ cỡ mẫu nên chúng tôi không thể sử dụng các thuật toán thống kê.
Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có cảm giác da bình thường (nghiệm pháp phân biệt 2 điểm < 6mm), tăng lên 88,1% sau phẫu thuật ≥ 6 tháng Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang
(2014) có tỷ lệ phục hồi cảm giác da bình thường sau 6 tháng là 52,3%.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị rối loạn cảm giác da nặng ( chỉ nhận biết được 1 điểm) Điều này có thể được giải thích do thời điểm thăm khám và phẫu thuật của các bệnh nhân hầu hết sớm dưới 2 năm bị bệnh (chiếm 76,2%).
Một số biến chứng xa sau phẫu thuật
Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận biến chứng xa nào đáng kể trên các bệnh nhân Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng chỉ có 1 bênh nhân cảm thấy khó chịu ở sẹo mổ cũ lòng bàn tay.
Với một nghiên cứu với cỡ mẫu còn hạn chế, chúng tôi chưa thể đưa ra kết luận về tính an toàn của phương pháp phẫu thuật này, nhưng đã có thể đưa ra nhận xét quan sát trong nhóm nghiên cứu của mình Tuy nhiên trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu với quy mô lớn hơn, cũng đã khẳng định được tính an toàn cũng như hiệu quả của điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp phẫu thuật [25], [ 61].