Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN MẠNH LINH KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MẠNH LINH

KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bốdưới bất cứ hình thức nào trước đây

Tác giả luận văn

NGUYỄN MẠNH LINH

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Thầy Cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện,các bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiêu hóa- Gan mật, phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hành và lấy số liệu nghiên cứu Tôi cũng xin cảm ơn tất cả bệnh nhân và người nhà của họ đã nhiệt tình hợp tác và cung cấp các thông tin cần thiết trong quá trình nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS.BS Vũ Thị Hồng Anh- người giáo viên mẫu mực đã hết lòng trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập

và nghiên cứu khoa học.

Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn với công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tôi Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần từ gia đình Xin chân thành cảm ơn nhưng người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có ngày hôm nay.

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2019

NGUYỄN MẠNH LINH

Hiệp hội thoát vị châu Âu: Động mạch

: PolyTetraFluoroEtyleneMảnh ghép PTFE

: Số lượng: Tiền sử: Thoát vị bẹn: Visual Rating Scale (Thang điểm nhìn)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn 3

1.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải 10

1.3 Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein.13 1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Chọn mẫu 26

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.3.4 Quy trình phẫu thuật 30

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 37

2.5 Đạo đức y học trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein 39

3.2 Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn 47

3.2.1 Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật 47

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Kết quả phẫu thuật 52

4.2 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 67

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ đau 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh và nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân bệnh kèm theo và đặt dẫn lưu trong mổ 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử thoát vị bẹn và phương pháp vô cảm

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật và biến chứng sớm sau phẫu thuật 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau sau phẫu thuật 42

Bảng 3.6 Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân và vị trí thoát vị 42

Bảng 3.7 Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật và biến chứng sớm 43

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sớm sau phẫu thuật 43

Bảng 3.9 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả sớm sau phẫu thuật47 Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sớm sau phẫu thuật .47

Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật .48

Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật 48

Bảng 3.13 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau phẫu thuật 49

Bảng 3.14 Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật 49

Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu thuật… ……… 50

Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật .50

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật .51

Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi 51

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn với một số tác giả 65

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo 40Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả sớm sau phẫu thuật 44Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian trở lại hoạt động bình thường 45Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng theo dõi sau phẫu thuật 45Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả theo dõi sau phẫu thuật 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn 3

Hình 1.2 Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn 4

Hình 1.3 Thiết đồ cắt dọc ống bẹn 6

Hình 1.4 Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau 7

Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn 8

Hình 1.6 Tam giác tử 9

Hình 1.7 Tam giác đau 9

Hình 1.8 Phương pháp Lichtenstein 12

Hình 2.1 Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 31

Hình 2.2 Bộc lộ và xử lý túi thoát vị 32

Hình 2.3 Bóc tách cao, khâu buộc túi thoát vị gián tiếp ngay lỗ bẹn sâu 33

Hình 2.4 Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp và lộn vào phía trong… 33 Hình 2.5 Khâu vùi sau khi lộn túi thoát vị trực tiếp 34

Hình 2.6 Khâu cố định tấm lưới vào dây chằng bẹn, mũi khâu vắt 35

Hình 2.7 Hai vạt tấm lưới ôm lấy thừng tinh, cố định vào cơ chéo bụng trong và bao cơ thẳng bụng 35

Hình 2.8 Khâu hai vạt ôm lấy thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu 36

Hình 2.9 Đặt thừng tinh trên tấm lưới 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giớicũng như ở Việt Nam Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới, có khoảng 20 triệutrường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [25] Bệnh gặp

ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, tỷ lệ giữa nam và nữ mắc bệnh là 12/1 Tần suấtthoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 5-8%, đến tuổi trên

75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11]

Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật Các phẫuthuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng nhưBassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng

do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhânđau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ táiphát cao [24] Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật màkhông làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùngtấm lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn chothành sau ống bẹn [24]

Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạonhư Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa [31] Trong các kỹ thuật đó, kỹthuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằmviện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao độngsau mổ, tỉ lệ tái phát thấp Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo

1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không cótrường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48]

Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện Các nghiên cứu đều chỉ

ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giúp bệnh nhân sau mổ đau ít hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ ngắn hơn so với

các phương pháp truyền thống như Bassini, Mc Vay, Tỷ lệ biến chứng sau mổthấp từ 3,2% đến 7,7%, tỷ lệ tái phát thấp từ 0 % đến 0,96% với thời gian theodõi từ 12 tháng đến 8 năm [3], [4], [15], [18].

Tại Thái Nguyên, khoa ngoại Tiêu hóa – Gan mật đã điều trị phẫu thuậtthoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein từ năm 2015 Việc tiếnhành một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ra sao, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ táiphát là bao nhiêu, các yếu tố nào liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuậtthoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein là cần thiết nhằm nâng cao kếtquả điều trị

Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phươngpháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ1/2016-2/2019

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn

Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ

dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụngtrong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng

là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1.1)

Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên –

ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1]

Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang

bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu

Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn [52]

Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi

cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10]

đùi Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằngphản chiếu [1], [10].

Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc củamào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giảiphẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn Khi khâu cân cơngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ốngđùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi

Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu.Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoàigai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, điqua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vàobao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.2)

Hình 1.2 Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52]

Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu,phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn

Mạch máu vùng bẹn:

Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch:

Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậunông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông Ba độngmạch này đều xuất phát từ động mạch đùi Động mạch mũ chậu nông đi raphía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên

và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho dadương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằmtrong bìu Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi.Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và độngmạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài Độngmạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trựctiếp, gián tiếp hay hỗn hợp ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâucho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1]

Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên vàtrong gai chậu trước trên Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéobụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn

Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng

từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chiathành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu

để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây chonhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu Nhánh đùi đi

dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua

cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1], [10].

Ống bẹn:

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹnsâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vàotrong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình1.3) Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn Ở nam,ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôithai Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn Ống bẹn được cấu tạo bởi bốnthành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông

Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang Phúc mạc phủlên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp Từ ngoài vàotrong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hốbẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹngián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhấtcủa thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữanếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị.

Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờdưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu

Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằngphản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu

Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2

cm, phía trên mạc ngang Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới.Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn

sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10]

Hình 1.4 Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52]

Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn

Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh vàmạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật

Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52]

Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máutinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc Hai cạnhtrong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu Bên trong tam giác này là bó mạch chậungoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi vàthần kinh đùi (nằm ở sâu) [52]

Hình 1.6 Tam giác tử [52]

Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài

là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn Trong tam giác đau cónhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùicủa thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi Vì vậy tránh đốt điện, khâu trongvùng này [52]

Hình 1.7 Tam giác đau [52]

1.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải

1.2.1 Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân

Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu ápdụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp McVay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25] Phẫu thuật theo cácphương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau:

Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắtngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong

Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phíasau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạcngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằngbẹn hay dây chằng lược

1.2.2 Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo:

Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo

Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trướchay đường tiền phúc mạc Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổbiến Có nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn quangả tiền phúc mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng nhưLichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôigồm hai tấm lưới nối với nhau PSH®, tấm lưới của Kugel [25]

Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein

 Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫuthuật thoát vị bẹn

Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19,cho đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệukhông tan và nhóm vật liệu tan

* Tấm lưới bằng chất liệu không tan

Tấm lưới kim loại: Dùng khá sớm trong mổ thoát vị, bao gồm lưới bạc,

tantalum và thép không gỉ Hiện nay không dùng vì cứng, có khả năng gây nhiễm trùng hoặc có thể bị gãy.

Tấm lưới không phải kim loại ít được dung gồm: fortisan, polyvinyn, nylon, silastic, polytetrafluoroethylen - PTFE (Teflon), sợi carbon

Tấm lưới polymer, hiện nay đang được dùng trong thoát vị:

+ Polyester (Mercilene, Dacron): polymer của ethylene glycol vàterephtalic acid

+ Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): Loại tấm lướithông dụng nhất hiện nay dùng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn và thoát

vị thành bụng, loại này có nhiều ưu điểm hơn các loại khác như mềm mại,không bị gãy mà lại dung nạp tốt với bệnh nhân

+ Expanded PolyTetraFluoroEtylene - ePTFE (Gor Tex): polymer được fluor hóa với công thức (-CF2-CF2-) n, được Plunkett phát hiện vào năm 1938

* Tấm lưới bằng chất liệu tan

Tấm lưới polyglycolic acid (Dexon) mềm, gấp được, thoái hoá và tan dần sau 90 ngày

Tấm lưới polyglactin 910 (Vicryl) cũng gấp được, không đàn hồi và có các đặc điểm vật lý và thời gian giống như Dexon

* Yêu cầu kỹ thuật của một tấm lưới nhân tạo

Từ năm 1950, Cumberland và Scales đã đề ra những yêu cầu không

thể thiếu của một tấm lưới nhân tạo lý tưởng:

Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch

mô Trơ về mặt hóa học

Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới

Không gây dị ứng hoặc quá mẫn

Không gây ung thư

Chịu đựng được lực căng cơ học, mềm mại tạo ra hình dạng mong

muốn Có thể tiệt trùng được và không gây nhiễm trùng

Sau này, Debord bổ sung một số yêu cầu cho tấm lưới nhân tạo:

Phải chắc, phải bền

Phải trung tính

Mô mọc đan xen xuyên qua được trong tấm lưới, kích thích tạo mô xơ đểphủ kín nơi yếu trên thành bụng, tạo nên bề mặt chống dính với thành bụng vàcác nội tạng, ổn định trong cơ thể bệnh nhân [57], [58], [59]

 Kỹ thuật thực hiện

Trong kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹnđược che phủ bằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từngoài vào trong Cần cho đầu trong của tấm lưới phủ lên dây chằng bẹn vàđuôi của tấm lưới có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéobụng ngoài và khâu cố định tấm lưới vào củ mu, dây chằng bẹn, gân kết hợp,

và bao cơ thẳng bụng Khâu hai vạt đuôi của tấm lưới ôm lấy thừng tinh [15]

mổ bằng kỹ thuật dùng mô tự thân [28], [35].

Nhược điểm

Khi dùng tấm lưới đòi hỏi phải vô trùng tuyệt đối

Khi nhiễm trùng khó điều trị, có khi phải tháo bỏ tấm lưới

Giá thành tấm lưới còn tương đối cao [28], [35]

1.3 Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thoát vị bẹn:

Toàn thân

Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn trạng.Các triệu chứng này nếu có thường do những bệnh đi kèm (u đại tràng , phìđại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn, ) có thể có hoặc không có các yếu tốthuận lợi cho thoát vị bẹn [6], [13], [16]

Cơ năng

Đa số các trường hợp không có triệu chứng gì cho tới khi xuất hiện khốiphồng vùng bẹn Các khối phồng ở vùng bẹn: Thoát vị nhỏ gây khó chịu chongười bệnh khi hoạt động gắng sức, đứng lâu

Các khối phồng thoát vị lớn thường gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và chấtlượng sống [13]

là ruột, nếu chắc gõ đục thường là mạc nối Khi ho hoặc gắng sức tạo ra áp lựccao trong ổ bụng thì dễ dàng nhận thấy khối phồng xuất hiện trở lại [13], [16].

Đánh giá kích thước và tính chất của lỗ bẹn sâu khi khối thoát vị đã bịđẩy tụt vào

Khám chẩn đoán, phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp bằng banghiệm pháp sau:

Nghiệm pháp nhìn hướng xuất hiện: bảo bệnh nhân ho, rặn Thoát vịgián tiếp xuất hiện, hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong Thoát vịtrực tiếp xuất hiện, hướng thẳng từ trong bụng về phía trước [16]

Nghiệm pháp chạm ngón: dùng ngón trỏ đưa vào lỗ bẹn nông và mộtphần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng), bảo bệnh nhân ho, rặn.Thoát vị bẹn gián tiếp cho cảm giác chạm vào đầu ngón tay Thoát vị trực tiếp

sẽ chạm vào lòng ngón tay [16]

Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn vị trí của lỗ bẹn sâu,sau đó yêu cầu bệnh nhân ho, rặn Thoát vị gián tiếp khối phồng sẽ khôngxuất hiện Thoát vị trực tiếp khối phồng vẫn xuất hiện trở lại như cũ [13]

Siêu âm vùng bẹn – bìu

Siêu âm là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền dễ áp dụng Về mặt siêu âm cần cócác tiêu chuẩn sau:

Thấy được hình khuyết của thành bụng, mất tính liên tục của phúc mạc Hiện diện các thành phần trong túi thoát vị như: mỡ trong mạc nối, mạctreo, quai ruột non, manh tràng, kết tràng

Gia tăng thể tích túi thoát vị khi làm nghiệm pháp gắng sức, co cơ thành bụng.

Giảm thể tích túi thoát vị khi đè ép túi vào phía trong ổ bụng

Xác định các thành phần trong túi thoát vị: mô mỡ ngoài phúc mạc tạo độhồi âm rất kém; ngược lại thành phần mỡ trong mạc treo và mạc nối tạo độ hồi

âm tăng hơn nhiều, bên trong mạc nối và mạc treo có thể thấy các ống mạchmáu Ống tiêu hóa với biểu hiện đặc thù là nhu động ruột, khi chứa hơi thì tạo

hình ảnh bóng lưng “bẩn” phía sau.

Trong trường hợp thoát vị bẹn kín đáo, không thấy được túi thoát vị, cóthể cho bệnh nhân co cứng cơ thành bụng bằng cách để bệnh nhân tự nângđầu lên hoặc làm nghiệm pháp Valsalva tạo sự gia tăng áp lực trong ổ bụngnhằm đẩy các thành phần trong ổ bụng vào trong túi thoát vị hoặc bệnh nhân ở

Đánh giá đau sau phẫu thuật

Có 3 thang điểm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật:

Thang điểm điểm số ( Numberical rating scale): Dùng bảng tương tự nhưthước đo được đánh số từ 0-10 điểm, điểm 0 tương ứng với không đau và điểm

10 tương ứng với đau không chịu được Phương pháp này đòi hỏi người bệnhphải có trình độ học vấn và phải được huấn luyện trước sau đó tự đánh giá [27].Thang điểm nhìn ( Vissual Analogue Scale): Dùng một đoạn thẳng có đầubên trái ghi là không đau, đầu bên phải là đau không chịu được Thang điểm nàyrất trìu tượng, đòi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn, cũng như thang điểm

số sau khi được huấn luyện người bệnh tự đánh giá cho mình [27]

Thang điểm lời nói ( Verbal Graphic Rating Scale): Có 5 mức độ, thấpnhất là không đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau không chịu được.Phương pháp này đơn giản dễ áp dụng, nhất là bệnh nhân không đòi hỏi trình

độ văn hóa cao [27]

Nghiên cứu bệnh nhân hôi cứu, đánh giá đau sau phẫu thuật dựa vào cácthuốc giảm đau đã sử dụng ở bệnh nhân được ghi nhân trong hồ sơ bệnh án.

Vì vậy chúng tôi lựa chọn áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau sauphẫu thuật là phù hợp nhất với nghiên cứu

Khan và cộng sự so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố địnhlưới trong phẫu thuật Lichtenstein Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được chia ralàm hai nhóm: Nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm còn lại sửdụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật kết quả chothấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sử dụng ghimbấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23]

Ladwa và cộng sự ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấmlưới bằng chỉ khâu và sợi keo Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân gồm 628 bệnhnhân được cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân được cố địnhtấm lưới bằng keo Kết quả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới cóthời gian phẫu thuật ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biếnchứng cũng như đau sau mổ so với nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39].Khi nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật Lichtenstein và những kỹ thuậtkinh điển dùng mô tự thân như: Bassini, Shouldice, Mc Vay hầu hết các tácgiả đều nhận thấy rằng: điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein ít đausau mổ [21], [23], [34], [39]

Tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn

Tai biến trong khi phẫu thuật

Khi tiến hành phẫu thuật thoát vị bẹn, các tai biến có thể gặp như:

Tổn thương tạng trong túi thoát vị: Thường gặp khi mở túi thoát vị vàkhâu cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu

Tổn thương ống dẫn tinh: mổ lần đầu hiếm khi cắt nhầm ống dẫn tinh, mổthoát vị bẹn tái phát phải cẩn thận vì dính và biến dạng giải phẫu vùng bẹn

Khâu phạm vào bó mạch đùi: Dễ xảy ra khi cố định tấm lưới vào dây chằng

bẹn, nên thận trọng tránh xuyên thẳng mũi kim vào sâu.

Tổn thương bàng quang: Do bàng quang có thể dính hoặc trượt vào túithoát vị trực tiếp hoặc thoát vị bẹn - bìu

Tổn thương thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thầnkinh sinh dục đùi: thường xảy ra ở bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tái phát vì dính

và sai lệch giải phẫu, khó phát hiện tổn thương trong lúc mổ, thường gây rabiến chứng sau mổ [5], [11]

Biến chứng sớm sau phẫu thuật

Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: Xảy ra do cầm máu các mạch nôngkhông kỹ (bó mạch thượng vị nông, thẹn ngoài) Dịch máu tụ đôi khi ngấmvào vùng da bìu hoặc gốc dương vật Các máu tụ này thường tự tiêu nên ít khicần xử trí bằng chọc hút hay phải mổ lại [11]

Tụ máu vùng bẹn - bìu: Chiếm tỉ lệ 5,6 - 16%, xảy ra ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, túi thoát vị dính nhiều, thoát vị tái phát Các tác giả đưa ra lời khuyên những trường hợp túi thoát vị quá lớn không cần thiết phải bóc tách hết túi thoát vị

mà chỉ cần phẫu tích bóc tách xuống dưới lỗ bẹn nông khoảng 3 cm rồi cắt bỏ và cầm máu kỹ diện cắt, trường hợp dính nhiều phải phẫu tích tỉ mỉ [15].

Tụ dịch vùng bẹn: Do túi thoát vị lớn, dính nhiều khi mổ phải bóc tách.Dịch tụ thường tự hấp thu trong vòng 6 - 8 tuần Để phòng ngừa tụ dịch, phẫuthuật viên phải phẫu tích cẩn thận, cầm máu kỹ và nên đặt dẫn lưu khi cầm máukhông tốt [11]

Nhiễm trùng vết mổ: Khi đặt tấm lưới nhân tạo vào vùng bẹn thì nguy cơnhiễm trùng rất cao và là mối quan ngại cho nhiều chuyên gia về thoát vị bẹn.Nhiễm trùng sớm xảy ra trên bề mặt vết mổ gọi là nhiễm trùng vết mổ, trongvòng 30 ngày sau phẫu thuật, bao gồm da và mô dưới da Nhiễm trùng vết mổthay đổi từ 1% - 10% [16], [56], [59]

Tử vong sau phẫu thuật: hiếm gặp chỉ xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, kèmtheo các bệnh nội khoa nặng [16]

Bí tiểu, tiểu khó do gây mê nội khí quản và gây tê tủy sống

[17] Biến chứng muộn

Thoát vị tái phát: Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật thoát vị bẹn từ 0% - 10%[56] Năm 1995, 72 phẫu thuật viên không chuyên đã thực hiện 3175 ca đặttấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein thấy tỉ lệ tái phát là < 0,5%trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48]

Đau mạn tính sau phẫu thuật: Gọi là đau mạn tính khi bệnh nhân đau kéodài hơn 3 tháng sau phẫu thuật thoát vị bẹn Tỉ lệ đau mạn tính sau phẫu thuậtthay đổi từ 0% - 53% [19] Vương Thừa Đức (2011) nghiên cứu trên 266 bệnhnhân phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein và phẫu thật nộisoi Ông thấy rằng nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo Lichtenstein có điểm đautương tự như nhóm phẫu thuật nội soi nhưng tỷ lệ dị cảm cao hơn [5] Đau cóthể xuất hiện hoặc không xuất hiện cùng các hoạt động tình dục [43]

Teo tinh hoàn, sa tinh hoàn: Hiếm gặp ở những bệnh nhân mổ lần đầunhưng cần chú ý ở những bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tái phát tỉ lệ này lên đến0,9% [11]

Tràn dịch màng tinh hoàn: Chiếm tỉ lệ 0,7% - 1% Hiện nay chưa rõ cơchế gây ra biến chứng này, nhưng nhiều khả năng do bóc tách thừng tinh quánhiều gây gián đoạn sự lưu thông bạch huyết Khi có tràn dịch màng tinh hoàn

có thể không cần can thiệp gì do dịch này sẽ được hấp thu tự nhiên nếu khônghấp thu thì dùng kim để chọc hút [11]

Rối loạn cảm giác vùng bẹn - bìu: Nguyên nhân do thương tổn một phần,hoàn toàn hoặc do chèn ép thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị [11]

Biến chứng do tấm lưới

Tấm lưới di chuyển: Hầu như chỉ xảy ra với tấm lưới dạng nút hoặc tấmlưới có kích thước nhỏ Đã có báo cáo tấm lưới chui vào bìu sau phẫu thuậtthoát vị bẹn [37]

Nhiễm khuẩn tấm lưới: Khi sử dụng tấm lưới, có hai loại nhiễm khuẩn

thường xảy ra sau đặt tấm lưới nhân tạo đó là nhiễm trùng sớm (nông) vànhiễm trùng muộn (sâu) Cũng có trường hợp, tấm lưới di chuyển, nhiễmtrùng gây rò tiêu hóa [37] Nhiễm khuẩn tấm lưới chiếm tỉ lệ 0,09% - 3%nhưng vì 50% nhiễm trùng vết mổ được chẩn đoán sau khi xuất viện tỉ lệ thực

sự của nhiễm trùng có thể cao hơn nhiều [16], [17]

Ngày nay, phẫu thuật dùng chỉ khâu đơn sợi kết hợp điều trị kháng sinhtĩnh mạch hoặc tẩm tấm lưới với kháng sinh có thể làm giảm tỉ lệ nhiễmkhuẩn do tấm lưới [16], [17]

Năm 1986, Lichtenstein báo cáo kỹ thuật sử dụng tấm lưới nhân tạo phẫuthuật thoát vị bẹn cho 1.000 bệnh nhân với biến chứng tối thiểu và không cótái phát với thời gian theo dõi từ 1-5 năm [33], [42] Năm 1992, nhóm củaLichtenstein đã tổng kết 3.019 trường hợp của năm trung tâm với tỉ lệ tái phát0,2% [55]

Hiện nay, kỹ thuật Lichtenstein được áp dụng rộng rãi trên thế giới Năm

2015, Zhi-peng Jiang và cộng sự đã nghiên cứu 107 bênh nhân được phẫuthuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein từ năm 2006 đến năm 2010.Kết quả thời gian bệnh nhân nằm viện ngắn chỉ 1,6 ngày, tỷ lệ biến chứngsớm 8,4%, trong đó có 2 bệnh nhân bị sung nề vết mổ, 2 bệnh nhân nhiễmtrùng vết mổ Với thời gian theo dõi 42,3 tháng có 3 bệnh nhân bị tái phátthoát vị bẹn, không có bệnh nhân nào đau mạn tính sau phẫu thuật, không cóbệnh nhân nào phải lấy bỏ tấm lưới [28]

Nadim Khan (2008) đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹntheo phương pháp Lichtenstein trên 112 bệnh nhân từ tháng 7/2007 đến6/2008 Kết quả: Đau sau mổ đau ít có 17 ca chiếm 15,2%, đau vừa 42 cachiếm 37,5% và đau nhiều 17 ca chiếm 15,2%, có 2 bệnh nhân bị tụ máu vết

mổ, 5 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ sớm sau phẫu thuật [35]

Mitura K và cộng sự (2019) nghiên cứu so sánh kết quả lâu dài 568 bênhnhân thoát vị bẹn được phẫu thuật điều trị theo phương pháp Lichtenstein và

phương pháp Valenti Sau thời gian theo dõi 9 năm, 186 bệnh nhân điều trịtheo phương pháp Lichtenstein và 185 bệnh nhân điều trị theo phương phápValenti Kết quả tái phát 2,2% ở cả 2 nhóm, đau mạn tính chiếm 1,6% ở nhómValenti và 2,1% ở nhóm Lichtenstein Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phátvới các yếu tố trình độ phẫu thuật viên, loại thoát thoát vị, kích thước thoát vị,thời gian thoát vị, thể trạng người bệnh ở cả hai nhóm [40].

Andrzej Wysocki và cộng sự (2014) đánh giá kết quả sớm và kết quả lâudài phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein 84 bệnhnhân Kết quả sớm có 13 bệnh nhân biến chứng chung chiếm 15,5%, 9 trườnghợp bị sung nề vết mổ chiếm 10,7%, 2 case nhiễm trùng vết mổ sớm sau phẫuthuật chiếm 2,4% Dịch tụ vết mổ 3 bệnh nhân chiếm 3,6% nhưng được điềutrị bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm Kết quả theo dõi không cóbệnh nhân nào bị tái phát thoát vị bẹn, không có bệnh nhân nào nhiễm trùngtấm lưới [56]

Sevinc B và cộng sự (2019) so sánh kết quả sớm và kết quả theo dõi giữa

155 ca phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein và 302 ca phẫuthuật thoát vị bẹn theo phương pháp mổ nội soi TEP Kết quả thời gian phẫuthuật nhóm phẫu thuật theo phương pháp Lichtenstein ngắn hơn nhóm chứng(p=0,004), thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn hơn ( p=0,001) Với thời giantheo dõi 40,95 tháng, tỉ lệ tái phát chung của cả 2 nhóm là 4,3% Tỷ lệ đau mạntính sau mổ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp TEP thấp hơn sovới nhóm phẫu thuật theo phương pháp Lichtenstein (p=0,001) [51]

Như vậy, phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein cho kếtquả tốt đau ít, tỷ lệ tái phát thấp [28], [35], [44], [56] Điểm đau thấp hơn, tỷ

lệ tái phát thấp hơn so với các phương pháp mổ truyền thống trong nhiềunghiên cứu [40], [49], [51] Tỷ lệ tái phát, biến chứng, kết quả gần, kết quả xakhông có sự khác biệt nhiều so với mổ nội soi [36], [60]

Tại Việt Nam, năm 2002, Vương Thừa Đức đã báo cáo nghiên cứu so sánhngẫu nhiên giữa hai nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật theo phương phápLichtenstein và phương pháp Bassini [3] Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhânphẫu thuật theo phương pháp Lichtenstein đau sau mổ ít hơn, phục hồi sinh hoạt

cá nhân sau mổ sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm bệnh nhân phẫuthuật theo phương pháp Bassini [3] Năm 2011, Vương Thừa Đức báo cáo nghiêncứu kết quả lâu dài sau phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtensteinvới thời gian theo dõi 2-8 năm Tỷ lệ tái phát 0,96%, đau mạn tính vùng bẹn0,53%, nhiễm trùng muộn tấm lưới là 0,47% [2] Vương Thừa Đức, phẫu thuật

32 trường hợp thoát vị bẹn tái phát bằng kỹ thuật Lichtenstein, ghi nhận 1 trườnghợp tái phát sớm sau 4 tháng, tỷ lệ tái phát là 3,1% [4]

Năm 2015, Nguyễn Thanh Tùng nghiên cứu 93 trường hợp phẫu thuật thoát

vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Kếtquả: thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ ngắn hơn 12 giờ chiếm 63,4%, tỷ lệbiến chứng sớm sau mổ là 3,2 %, với thời gian theo dõi 15,3 tháng

, tỷ lệ biến chứng theo dõi chung là 6,8% và không ghi nhận trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật [18]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị

bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về các yếu tố liên quan tớikết quả phẫu thuật, chất lượng sống sau phẫu thuật Lichtenstein

Emin Turk và cộng sự đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 96 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lihtenstein nhằm đánh giá ảnh hưởng của kháng sinh tetracylin với biến chứng tụ dịch sau phẫu thuật Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, nhóm 1 có 49 bệnh nhân sử dụng tetracylin, nhóm 2 có 49 bệnh nhân làm nhóm chứng Kết quả lượng dịch tiết đo được trong ngày đầu ở nhóm dùng tetrracylin là cao hơn (p=0,04) Tuy nhiên không có sự khác biệt về

kết quả trong tháng đầu và tháng thứ 2 sau phẫu thuật giữa nhóm phẫu thuậttheo phương pháp Lichtenstein và nhóm chứng [54].

Konrad và cộng sự (2011), nghiên cứu ảnh hưởng của loại lưới mà cụ thể là 2 loại lưới tỉ trọng thấp và tỷ trọng cao lên kết quả điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtentein Nghiên cứu thử nghiệm có 59 bệnh nhân chia làm 2 nhóm Nhóm

sử dụng lưới tỷ trọng cao có 34 bệnh nhân và nhóm chứng sử dụng lưới tỷ trọng thấp có 25 bệnh nhân Thời gian theo dõi đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật Kết quả không có sự khác biệt về kết quả tình trạng lâm sàng, tình trạng đau sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm trong nghiên cứu [46].

Konrad Pielaciński (2013), nghiên cứu ảnh hưởng của loại lưới, phẫu thuật viên và tình trạng sức khỏe bệnh nhân, các bệnh kèm theo lên kết quả phẫu thuật Thử nghiệm được đưa ra trên 149 bệnh nhân nam có độ tuổi từ 20 đến 89 tuổi Trong đó, 76 bệnh nhân với tấm lưới tỉ trọng cao và 73 bênh nhân với tấm lưới tỷ trọng thấp Thời gian theo dõi tới 6 tháng sau khi ra viện Kết quả nhóm bệnh nhân

sử dụng tấm lưới tỷ trọng thấp có thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau phẫu thuật nhanh hơn (p=0,031), tỷ lệ đau mạn tính sau mổ thấp hơn (p=0,01), sự hài lòng với kết quả điều trị tốt hơn nhóm bệnh nhân sử dụng tấm lưới trọng lượng cao, loại lưới có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sớm và tái phát thoát vị bẹn Ngoài ra có

sự khác biệt về kết quả phẫu thuật là do phẫu thuật viên, loại thoát vị và thời gian thoát vị, lựa chọn bệnh nhân Cụ thể nhóm bệnh nhân được phân loại ASA

BI có tỷ lệ biến chứng sớm cao hơn (p=0,016), và tỷ lệ biến chứng thấp hơn khi

so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bởi phẫu thuật viên khác (p=0,017) [47].Khan so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố định lướitrong phẫu thuật Lichtenstein Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được chia ralàm hai nhóm: Nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm còn lại

sử dụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật Kết quảcho thấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sửdụng ghim bấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23]

Ladwa N ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấm lưới bằngchỉ khâu và sợi keo Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân, gồm 628 bệnh nhân nhóm

cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân cố định tấm lưới bằng keo Kếtquả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có thời gian phẫu thuật ngắnhơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biến chứng cũng như đau sau mổ sovới nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39] Fortelny(2014) cũng chỉ ra kếtquả tương tự nghiên cứu trên, nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có tỷ lệ đaumạn tính sau mổ thấp hơn so với nhóm dùng chỉ khâu thông thường [21]

Petro C, Haskins I nghiên cứu so sánh kết quả điều trị phẫu thuật thoát vịbẹn theo phương pháp Lichtenstein giữa nhóm bệnh nhân hút thuốc và khônghút thuốc Kết quả không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nhóm bệnhnhân hút thuốc khi đang điều trị và nhóm bệnh nhân không hút thuốc(p>0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm hút thuốc cao hơn so với nhómkhông hút thuốc (p<0,05) [45]

Nguyễn Thanh Tùng, nghiên cứu 93 trường hợp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein thấy rằng những bệnh nhân có bệnh kèm theo bao gồm các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim cũ, tai biến mạch máu não cũ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi cũ đã điều trị ổn định, đái tháo đường, u phì đại tuyến tiền liệt, Nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo có kết quả điều trị sớm kém hơn những bệnh nhân không có bệnh kèm theo (p<0,05) Khi phân tích, không nhận thấy mối liên quan này ở kết quả lâu dài, tức là bệnh kèm theo không ảnh hưởng tới kết quả lâu dài của thoát vị bẹn Điều này cũng dễ hiểu vì khi có bệnh kèm theo thì thời gian hồi phục sinh hoạt, thời gian nằm viện lâu hơn từ đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa kết quả điều trị sớm và kết quả điều trị lâu dài với các yếu tố phân loại thoát vị, tuổi của bệnh nhân, thời gian phẫu thuật [18].

Tiền sử bệnh nội khoa: Đối với tiền sử bệnh nội khoa, điều đáng quan tâm là các bệnh làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc thường xuyên, giãn cân cơ mạc, tích lũy

lâu ngày làm yếu thành bụng, yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra như: hokéo dài, hút thuốc lá, viêm phế quản mạn, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, táo bón kéo dài Đối chiếu với kếtquả nghiên cứu của các giả trên thế giới [47], [56], chúng tôi nhận thấy rằng:Bệnh nhân càng lớn tuổi thì tiền sử bệnh lý nội khoa càng tăng, đó là yếu tố tiềmtàng làm nặng lên sau phẫu thuật Vì vậy, cần phải khai thác kỹ tiền sử của bệnhnhân để hạn chế nguy cơ biến chứng về tim mạch và hô hấp sau phẫu thuật.

Qua các nghiên cứu trên, các yếu tố loại tấm lưới, tình trạng sức khỏebệnh nhân, trình độ của phẫu thuật viên, cách cố định tấm lưới trong phẫuthuật, kháng sinh điều trị, thói quen sử dụng thuốc lá, bệnh kèm theo là cácyếu tố liên quan tới kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương phápLichtenstein Tuy nhiên, do điều kiện thực tiễn, nghiên cứu của chúng tôi tiếnhành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố tuổi phẫu thuật bệnh nhân, thờigian phẫu thuật, bệnh kèm theo của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, đặt dẫnlưu trong mổ, Với kết quả gần và kết quả theo dõi lâu dài của phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

62 bệnh nhân bị thoát vị bẹn, được điều trị bằng phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, được phẫu thuật viên xác định trong mổ là

có thoát vị bẹn mắc phải, bao gồm:

- Thoát vị bẹn lần đầu một bên hoặc hai bên

- Thoát vị bẹn tái phát sau phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân

- Bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ số liệu đáp ứng chỉ tiêu nghiên cứu

- Có thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thoát vị bẹn nghẹt

- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp

- Thoát vị bẹn tái phát có thải trừ mảnh ghép

- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa giai đoạn nặng kèm theo: nhồi máu cơtim, suy tim độ IV, lao phổi tiến triển, đái tháo đường có biến chứng, Basedowchưa ổn định, suy thận, bệnh rối loạn đông chảy máu

- Các bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng: xơ gan cổ chướng, ung thư phúc mạc, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.3.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019,

62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lictenstein.

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

* Mỗi bệnh nhân được ghi nhận:

- Tuổi: Phân chia các nhóm tuổi như sau [11]:

+ Nhóm tuổi dưới 60 tuổi

+ Nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên

- Nghề nghiệp: Lao động nặng (công nhân, nông dân, ), lao động nhẹ(giáo viên, nhân viên văn phòng, ), quá độ tuổi lao động

- Chỉ số khối cơ thể: dựa vào BMI (Body Mass Index) được tính bởi côngthức như sau [32]:

Cân nặng (Kg)BMI =

[Chiều cao (m)]2

+ BMI < 18,5: Thiếu cân (gầy)

+ BMI = 18,5 - 24,9: Trung bình

+ BMI ≥ 25,0: Thừa cân

- Thời gian mắc bệnh tính bằng năm, từ khi có triệu chứng của thoát

vị cho đến lúc phẫu thuật

- Tiền sử bệnh tật: Hen phế quản, lao phổi cũ, viêm phổi tắc nghẽn mạntính.Các bệnh lý làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc: táo bón, bí tiểu, ho kéo dàitiền sử mổ thoát vị bẹn,

Các chỉ tiêu đánh giá kết quả trong phẫu thuật

Dẫn lưu vết mổ: có đặt dẫn lưu, không đặt dẫn lưu

Thời gian lưu ống dẫn lưu: Tính bằng ngày, từ lúc mổ xong đến khi rútdẫn lưu

Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút, từ lúc rạch da tới khi khâu da xong Các tai biến do kỹ thuật phẫu thuật, ghi nhận các tai biến theo kết luận củaphẫu thuật viên: Chảy máu trong mổ, thương tổn các mạch máu thừng tinh,tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương các dây thần kinh: chậu bẹn, chậu hạ vị

và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, có thể cắt đứt hoặc khâu vàocùng các tổ chức khác, thương tổn các tạng

Kết quả sớm sau phẫu thuật

Đánh giá đau sau phẫu thuật

Chúng tôi áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau ngay sau phẫuthuật Dưới đây là bảng điểm đánh giá chi tiết

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ đau [27].

Mô tả bằng lời

Đau rất nhẹĐau nhẹĐau vừaĐau nhiềuĐau rất nhiều

-Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau phẫu thuật: Tính bằng ngày, từ khi

kết thúc cuộc mổ cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy, đi lại được không cần người trợ giúp, trung tiện và tự đi đại tiện, ghi nhận bằng cách hỏi bệnh nhân và thân nhân.

Ghi nhận bằng khám lâm sàng, hỏi bệnh nhân, hồ sơ bệnh án.

- Thời gian trung tiện sau phẫu thuật: Được tính bằng giờ (12-24 giờ,

>24-48 giờ, >48-72 giờ) Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

- Thời gian hậu phẫu: Tính từ lúc mổ đến lúc ra viện Ghi nhận theo hồ

sơ bệnh án

- Biến chứng sau phẫu thuật

+ Chảy máu vết mổ: Ghi nhận bởi bác sĩ điều trị và được ghi vào hồ sơ bệnh án

+ Tụ máu, tụ dịch vết mổ: ghi nhận theo bệnh án và khám trực tiếp đối với bệnh nhân tiến cứu

+ Nhiễm trùng vết mổ: Chân chỉ nề đỏ, vết mổ tấy đỏ có dịch, hoặc mủ hoặc toác vết mổ được ghi nhân bởi bác sĩ điều tri và hồ sơ bệnh án

+ Viêm tinh hoàn ghi nhận bởi bác sĩ điều trị, kết quả siêu âm và hồ sơ bệnh án

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật: Chúng tôi chọn mốc đánh giá là thời điểm khi bệnh nhân ra viện.

Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá kết quả, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Văn Liễu (2007) [9]

- Tốt: không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật, thời gian hậu phẫu bìu chỉ sưng nhẹ, không cần điều trị kháng viêm Đau vết mổ nhẹ

- Khá: Không có tai biến trong phẫu thuật, sưng nhẹ vùng bìu đòi hỏi phải điều trị kháng viêm Đau vừa , không nhiễm trùng vết mổ

- Trung bình: Không có tai biến trong phẫu thuật, tụ máu vùng bìu

hoặc/và nhiễm trùng nông vết mổ Đau nhiều nhưng không cần mổ lại

- Kém: Tai biến trong mổ, đau rất nhiều hoặc/và tụ máu vùng bẹn bìu phảiphẫu thuật lại hoặc/và nhiễm trùng sâu vết mổ hoặc/và nhiễm trùng mảnh ghép

Đánh giá kết quả theo dõi

Thời điểm đánh giá:

Bệnh nhân được theo dõi tối thiếu là 6 tháng sau phẫu thuật Đánh giá tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Cách đánh giá

Khám trực tiếp tại bệnh viện hoặc khám tại nhà bệnh nhân

Phỏng vấn qua điện thoại đối với những bệnh nhân không đến khám lạiSiêu âm vùng bẹn bìu cho các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện nếu được.Những trường hợp bệnh nhân không liên lạc được thì được xếp vào nhómmất liên lạc

Các vấn đề cần được đánh giá kết quả theo dõi

Thời gian trở lại hoạt động bình thường sau phẫu thuật: Tính bằng ngày,

từ khi bệnh nhân mổ đến khi bệnh nhân trở lại mọi sinh hoạt như bình thườngkhi chưa phẫu thuật Xác định bằng cách hỏi bệnh nhân

Đau vết mổ kéo dài: Khi đau kéo dài trên 1 tháng sau khi kết thúc phẫuthuật [19]

Rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu Xác nhận bằng cách hỏi bệnh nhân vềcác rối loạn cảm giác như đau rát hay tức nóng vùng bìu xuất hiện sau phẫuthuật mà trước đó không có

Tràn dịch màng tinh hoàn: Xác định bằng lâm sàng và siêu âm

Tái phát một hoặc hai bên: Khi có các triệu chứng của thoát vị, nếu có thìghi nhận thời gian tái phát sau phẫu thuật, tính theo đơn vị tháng

Sa tinh hoàn: khi tinh hoàn bị hạ thấp hơn bên đối diện và trước khi phẫuthuật Ghi nhận bằng lâm sàng

Teo tinh hoàn: bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi kết quả siêu âm kích thướctinh hoàn

Rối loạn phóng tinh: ghi nhận theo chủ quan của người bệnh

Thải trừ mảnh ghép: khi có chảy dịch kéo dài ở vết mổ, mảnh ghép bịđẩy ra bên ngoài Ghi nhận bằng khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án

Đánh giá kết quả theo dõi: Đánh giá kết quả, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Văn Liễu (2007) [9].

Tốt: Không có biến chứng, không tái phát

Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn bìu hoặc/và sa tinh hoàn hoặc/và tràn dịch màng tinh hoàn

Trung bình: Không có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài

Kém: Teo tinh hoàn hoặc/và thải trừ tấm lưới nhân tạo hoặc/và tái phát

2.3.3.2 Phân tích một số yêu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật

- Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật

- Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

- Liên quan giữa tiền sử mổ thoát vị bẹn và kết quả phẫu thuật

- Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong mổ và kết quả phẫu thuật

- Liên quan giữa các bệnh lý kèm theo và kết quả phẫu thuật

2.3.4 Quy trình phẫu thuật

Chỉ định mổ: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị bẹn mắc phải

trên 40 tuổi, đủ điều kiện kinh tế dùng mảnh ghép nhân tạo.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Chuẩn bị bệnh nhân cần thực hiện:

- Cần thực hiện đầy đủ bilan xét nghiệm trước mổ

- Vệ sinh vùng da bẹn - bìu, vùng mu

- Điều trị lành các bệnh ngoài da tại vùng bẹn - bìu, vùng mu nếu có

- Điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định nếu có

- Thụt tháo hậu môn, đặt sonde tiểu cho bệnh nhân

Phương pháp vô cảm

- Gây tê tại chỗ [31]

- Gây tê tủy sống

- Gây mê nội khí quản cho những bệnh nhân không thực hiện được gây

tê tủy sống hoặc gây tê tủy sống không hiệu quả [31]

Vệ sinh vùng mổ

Khi lên bàn mổ bệnh nhân được rửa sạch bằng xà phòng

Sau đó, vùng mổ được sát trùng rộng theo hướng ly tâm, từ trung tâm ra ngoài bằng Betadine 10% (polyvidone iodine)

Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện

- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

- Tấm lưới nhân tạo: chúng tôi sử dụng tấm lưới nhân tạo polypropylene, cótrọng lượng trung bình là 60 g/m2 với các kích thước khác nhau của hãng B/Braun

- Cộng hòa liên bang Đức sản xuất có tên thương mại Premilene, và của hãngJohnson & Johnson - Mỹ sản xuất có tên thương mại là Prolene

- Kích thước của tấm lưới được chia làm hai loại:

+ Tấm lưới nhỏ: 6 × 11cm (dùng cho thoát vị bẹn)

+ Tấm lưới lớn: 7,5 × 15 cm (dùng cho thoát vị bẹn - bìu, thoát vị to)

Hình 2.1 Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật

thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Chỉ phẫu thuật:

+ Khâu cố định tấm lưới là chỉ prolene 2.0

+ Khâu cân cơ chéo bụng ngoài là chỉ vicryl 2.0

+ Khâu da là chỉ dafilon 3.0

Bộc lộ và xử lý túi thoát vị