Phúc mạc peritoneum là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành trong ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá, kể cả các mạch máu, thần kinh của các tạng đó, và che phủ phía trước
Trang 1THỰC HÀNH LÂM SÀNG
KHÁM CỔ TRƯỚNG
I Giải phẫu sinh lý liên quan
1 Phúc mạc (peritoneum) là một màng thanh
mạc che phủ tất cả các thành trong ổ bụng,
bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá, kể cả các
mạch máu, thần kinh của các tạng đó, và che
phủ phía trước hoặc phía trên các tạng thuộc
bộ tiết niệu - sinh dục
Phúc mạc có 2 lá :
- Lá thành : lót mặt trong thành bụng
- Lá tạng : bao bọc mặt ngoài các tạng
Liên tiếp giữa 2 lá là các nếp phúc mạc
- Mạc treo, mạc chằng : treo các tạng vào
thành bụng (mạc chằng liềm, mạc treo ruột
non)
- Mạc nối : nối từ tạng này sang tạng khác
(mạc nối lớn, mạc nối nhỏ)
- Mạc dính : thành hoá các tạng với thành
bụng sau (mạc Told, mạc Treizt)
Ổ phúc mạc là 1 khoang ảo nằm trong ổ
bụng, giới hạn giữa lá thành và lá tạng phúc
mạc Ở nam giới nó là 1 khoang kín, còn ở nữ
giới thì thông với bên ngoài qua loa vòi trứng
2 Phân khu ổ bụng : Ổ phúc mạc có 2 túi
- Hậu cung mạc nối : nằm phía sau dạ dày,
trước tụy Thông với túi lớn qua khe Winslow
- Ổ phúc mạc lớn : có 2 tầng
+ Tầng trên đại tràng ngang : lại được
mạc chằng liềm chia làm 2 vùng phải và trái
+ Tầng dưới đại tràng ngang : có mạc
treo tiểu tràng chạy từ ngang mức D1, D2 đến
khớp cùng chậu bên trái, chia khu này thành 2
vùng phải và trái mạc treo tiểu tràng Mác
treo đại tràng Sigma đậy phía trên chậu hông
bé
+ Đại tràng lên và đại tràng xuống tạo
với thành bụng các rãnh thành đại tràng
3 Mô học của phúc mạc
Bề mặt phúc mạc là 1 lớp tế bào thượng mô
hình vảy gọi là thanh mạc Nó làm cho phúc
mạc rất trơn và trông óng ánh Mặt khác lớp tế
bào này tiết ra một lớp dịch thấm ướt phúc
mạc, giúp các tạng mà phúc mạc bao bọc trơn
trượt trên nhau dễ dàng Vì vậy khi lớp tế bào này bị tổn thương, các tạng dễ dính vào nhau và dính vào thành bụng
Lớp trong hay tấm dưới thanh mạc là một lớp mô sợi liên kết có độ đàn hồi cao, rất dày
ở phúc mạc thành, mỏng hơn ở phúc mạc tạng Nhờ có lớp tế bào này, ta khâu nối các tạng có phúc mạc che phủ dễ dàng hơn
Lượng dịch trong ổ phúc mạng khoảng 75 –
100 ml, màu vàng, trong, có khoảng 2000 –
2500 tế bào, chủ yếu là đại thực bào, lympho bào, tế bào trung biểu mô …
Phúc mạc không có hệ thống mạch máu riêng biệt mà được nuôi bằng các nhánh mạch lân cận từ thành bụng hoặc từ các tạng mà nó bao bọc
Thần kinh chi phối cho phúc mạc là các nhánh của thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, đám rối thắt lưng cùng Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau, phúc mạc tạng chỉ nhận cảm cảm giác nội tạng, rễ mạc treo nhận cảm với sự co kéo
4 Chức năng của phúc mạc
a chức năng cơ học
- Phúc mạc bao bọc, làm cho thành các tạng thêm vững chắc
- Phúc mạc chằng treo các tạng vào thành bụng
- Phúc mạc đảm bảo cho các tạng trơn trượt trên nhau dễ dàng (nhờ độ trơn và dịch tiết) Khi phúc mạc bị viêm, tính chất trơn bóng bị mất gây dính phúc mạc
b Chức năng bảo vệ : phúc mạc có vai trò đề kháng với sự nhiễm trùng Khi có nhiễm khuẩn, phúc mạc có xu hướng làm tường vây khu trú ổ nhiễm khuẩn đó lại
c Chức năng trao đổi chất : phúc mạc có diện tích bề mặt lớn (tương đương với diện tích da), lại có cấu trúc như 1 màng bán thấm nên có khả năng hấp thu và bài xuất nhiều chất như nước, điện giải, độc tố vi khuẩn, protein huyết tương … Ứng dụng tính chất này người ta có phương pháp thẩm phân phúc mạc
d Chức năng phụ là dự trữ mỡ
Trang 2II Nguyên nhân của cổ trướng
Dựa vào tính chất dịch cổ trướng để chẩn
đốn nguyên nhân gây cổ trướng
A Dịch cổ trướng là dịch thấm
1 Xơ gan:
- Cổ trướng to nhưng phù rất ít hoặc khơng phù
- Cĩ tuần hồn bàng hệ
- Lách to
- Các triệu chứng của suy chức năng gan trên
lâm sàng và xét nghiệm
2 Cổ chướng do các bệnh tim
- Cổ trướng đi đơi với phù tồn thân, cổ trướng
nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì phù ít
- Các triệu chứng của suy tim: mơi tím, tĩnh
mạch cổ nổi, gan to, khĩ thở…
- Các triệu chứng khi khám tim mạch: hẹp 2 lá,
thơng liên thất…
3 Cổ trướng do các bệnh thận:
- Cổ trướng bao giờ cũng đi đơi với phù tồn
thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù
- Các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu
máu, xét nghiệm nước tiểu cĩ protein, thăm dị
chức năng thận giảm…
4 Cổ trướng do suy dinh dưỡng do ăn uống
thiếu thốn
Bệnh nhân mắc bệnh khơng ăn được, ỉa chảy
kéo dài khơng hấp thu được, bệnh ung thư hoặc
bệnh mạn tính gây suy mịn Hậu quả dẫn đến
giảm protein máu dẫn đến phù và cổ trướng
B Cổ trướng dich tiết
1 Lao màng bụng
- Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ
trướng cĩ nhiều bạch cầu lympho
- Soi ổ bụng : cĩ nhiều sợi dính và các hạt trắng
lấm tấm Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao
(nang lao)
2 Ung thư các tạng trong ổ bụng : gan, dạ
dày buồng trứng …
- Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh
- Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K
- Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng
C Các nguyên nhân khác
1 Hội chứng Demond Megx
Bệnh nhân cĩ u nang buồng trứng, cổ trướng
và cĩ tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang
buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ
chế khơng rõ
2 Dịch cổ trướng là dịch mủ
Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ loét
dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, cĩ
thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu,
dịch cổ trướng nhiều bạch cầu đa nhân trung
tính
3 Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ Lượng Amylase trong dịch cổ trướng cao Cơ
chế do khi viêm tuỵ dẫn đến tắc nghẽn các ống tuỵ làm rỉ dịch tuỵ vào ổ bụng kích thích màng bụng tiết dịch
* Phân biệt dịch thấm và dịch tiết:
Dịch thấm Dịch tiết
Màu sắc Vàng chanh Vàng rơm, đục, hồng, đỏ … tuỳ
nguyên nhân
Tỷ trọng < 1,016 > 1,016
Rivalta (-) (+)
Protein < 30g/l > 30g/l
Albumin < 25g/l > 25g/l
Tế bào
< 250/ml Chủ yếu tế bào trung biểu mơ, khơng thấy tế bào K
>1000/ml
Tế bào trung biểu mơ ít, thành phần tế bào tuỳ nguyên nhân
- Lao chủ yếu L
- VPM mủ chủ yếu N
- Ung thư cĩ tế bào K
III Cơ chế của cổ trướng trong xơ gan
Xơ gan là bệnh lý thường gặp gây ra cổ trướng Trong xơ gan cơ chế hình thành cổ trướng cĩ thể được tĩm tắt như sau :
1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm protid huyết tương
Khi bị xơ gan (giai đoạn muộn), áp lực mao mạch tăng do tăng áp lực của tĩnh mạch gánh nên nước và các chất bị đẩy ra khỏi lịng mạch, đồng thời áp lực thẩm thấu giảm vì albumin huyết tương giảm do suy gan khơng tổng hợp đủ nên khơng giữ được nước, các chất trong lịng mạch Nước và các chất trong lịng mạch thốt ra vào khoang màng bụng hình thành cổ trướng
Trang 32 Sự cản trở tuần hoàn sau xoang
Khi bị xơ gan cỏc tĩnh mạch gan bị chốn
ộp bởi cỏc u cục tõn tạo do sự tăng sinh hoặc
phỡnh ra của cỏc tế bào Kupffer Áp lực
xoang tăng làm rỉ dịch ra xung quanh, hệ
thống bạch mạch gión to (cũng gõy chốn ộp
tĩnh mạch gan) nhằm dẫn ủi lượng dịch rỉ
này Nhưng ủến một lỳc nào ủú lượng dịch
vượt quỏ khả năng dẫn lưu của nú thỡ dịch rỉ
từ mặt gan chảy thẳng vào ổ bụng gúp phần
tạo nờn cổ trướng, hơn nữa cỏc tế bào lút
màng trong của xoang gan cú cấu trỳc
khụng liờn tục lờn khi cú tăng ỏp lực xoang
dịch rỉ dễ dàng chảy thẳng vào ổ bụng
3 Vai trũ của thận và cỏc hormon:
- Dịch cổ trướng nhiều làm tăng ỏp lực trong ổ
bụng gõy ảnh hưởng tới chức năng của thận
+ Nước cổ trướng ộp làm tăng ỏp lực tĩnh
mạch thận Áp lực tĩnh mạch thận tăng tạo nờn
một ủối ỏp làm cản trở tuần hoàn trong thận làm
mức lọc cầu thận giảm
+ Áp lực ổ bụng tăng cũn chốn ộp vào niệu
quản cản trở vai trũ dẫn nước tiểu của nú
+ Do giảm khối lượng tuần hoàn, lưu lượng
mỏu qua thận giảm nờn mức lọc Na+ giảm , Na+
sẽ giữ lại trong cơ thể gõy giữ nước, gõy phự và
làm cổ trướng tăng thờm
- Vai trũ của hormon: Aldosteron tăng làm cho
tỏi hấp thu Na+ ở ống lượn xa và tăng thải K+
Sự tăng Aldosteron ở người xơ gan theo 2 cơ
chế sau :
+ Gan xơ lờn chức năng hủy aldosteron giảm
+ Trong xơ gan thể tớch mỏu lưu thụng giảm ,
ỏp lực lọc cầu thận giảm sẽ kớch hoạt hệ RAA
IV Khỏm phỏt hiện cổ trướng
1 Tiếp xúc và hỏi bệnh
- Hỏi tên tuổi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền
sử
- Giải thích cho bệnh nhân an tâm trước khi
khám
2 Bộc lộ trường khám, chuẩn bị tư thế
- Bệnh nhân tốt nhất là cởi trần Nếu mặc áo thì
gấp và vấn áo vào trong ở trên phải bộc lộ ít
nhất đến đường nối 2 vú (ở nam) hoặc nếp lằn
vú (ở nữ) Phía dưới nới rộng và kéo quần xuống
ngang nếp bẹn
- 2 chân bệnh nhân chống lên mặt giường sao
cho đùi hợp với mặt giường một góc khoảng
45°, 2 đầu gối có thể tựa vào nhau cho vững
- 2 tay buông xuôi dọc thân mình Mặt bệnh nhân quay về bên trái Dặn bệnh nhân thở đều, mềm bụng khi khám
- Bác sĩ ngồi trên ghế cao ngang với giường bệnh, phía bên phải, ngang hông bệnh nhân, mặt hướng về phía đầu của bệnh nhân
3 Khỏm cổ trướng
a Nhỡn : Ở bệnh nhõn cổ trướng cần chỳ ý phỏt hiện cỏc triệu chứng :
- Bụng bố ra 2 bờn
- Thành bụng căng nhẵn, rốn lồi, mất cỏc nếp nhăn quanh rốn
- Trường hợp cổ trướng khu trỳ cú thể thấy sự mất cõn ủối của thành bụng
- Cỏc ủiểm thoỏt vị thành bụng Thường thấy thoỏt vị rốn, thoỏt vị ủường trắng giữa, ủường trắng bờn Nếu khụng thấy rừ khối thoỏt vị, cú thể nõng ủầu của bệnh nhõn lờn sao cho thõn người tạo với mặt gường một gúc khoảng 45°, mỳc ủớch làm tăng ỏp lực trong ổ bụng và ủẩy khối thoỏt vị ra ngoài ủể người khỏm quan sỏt
rừ hơn
- Tuần hoàn bàng hệ : khụng phải là triệu chứng của cổ trướng nhưng thường ủi kốm (ở bệnh nhõn xơ gan) Cú 2 loại tuần hoàn bàng hệ :
+ THBH gỏnh - chủ : cỏc tĩnh mạch nổi rừ ở
nửa bụng trờn từ rốn trở lờn Nguyờn nhõn do tắc hoặc chốn ộp tĩnh mạch cửa : xơ gan, u chốn
ộp tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa
+ THBH chủ - chủ: Cỏc tĩnh mạch nổi rừ ở nửa
bụng dưới từ cung ủựi trở lờn Nguyờn nhõn do tắc tĩnh mạch chủ dưới : u ở ngoài chốn ộp, huyết khối tm chủ dưới
+ Phõn biệt THBH gỏnh chủ và THBH chủ-
chủ với THBH chủ trờn:
• THBH gỏnh chủ và THBH chủ -chủ dũng mỏu chảy ngược xuống dưới
• THBH chủ trờn : cỏc mạch mỏu nổi rừ ở ngực và chảy ngược xuống phớa rốn
• Cỏch xỏc ủịnh dũng chảy : chặn 1 ngún tay
lờn 1 tĩnh mạch bàng hệ một ngún tay khỏc ủặt lờn vựng tĩnh mạch ủú nhưng ở phớa trờn chỗ chặn và vuốt từ dưới lờn rồi bỏ ra : mỏu chảy ngược lại là THBH chủ trờn, mỏu khụng chảy ngược trở lại tĩnh mạch vẫn xẹp là THBH gỏnh chủ và THBH chủ -chủ
b Sờ
- Sờ thấy bụng căng trướng, cảm giỏc tay bựng nhựng như sờ vào một tỳi nước
- Cú thể phỏt hiện dấu hiệu “tảng băng nổi” : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ ủụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục
Trang 4ựá hoặc quả trứng nổi trong nước Dấu hiệu
Ộtảng băng nổiỢ dương tắnh chứng tỏ có một
khối tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là
lách to)
c Gõ : Là thao tác khám quan trọng nhất
Các ựường gõ hình nan hoa Gõ theo 5 ựường
chắnh (mũi tên ựen), có thể gõ thêm 2 ựường
hướng lên bờ sườn hai bên (mũi tên trắng)
- Gõ theo hình nan hoa, ựối xứng, hướng từ
trong ra ngoài với tâm là rốn Xác ựịnh ựiểm
chuyển từ gõ trong sang gõ ựục đánh dấu lại
- để xác ựịnh ựiểm ta ựánh dấu có phải là mức
dịch hay không, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng
về phắa ựối diện, giữ nguyên tay và gõ lại ngay
trên ựiểm ựánh dấu Khi ựó dịch sẽ dồn về vùng
thấp và ựiểm này sẽ chuyển thành gõ trong
- Nối các ựiểm bắt ựầu gõ ựục trên các ựường,
ta thu ựược ựường giới hạn mức dịch trong ổ
bụng Thông thường với cổ trướng tự do, ựường
này có dạng 1 parabol với ựỉnh quay xuống
dưới (tương ứng với gõ trong vùng cao - ựục
vùng thấp)
- Nếu là cổ trướng tự do, ta tiếp tục làm dấu
hiệu ba ựộng (sóng vỗ) : bảo bệnh nhân (hoặc
người phụ) chặn bàn tay lên ựỉnh ổ bụng, người khám lấy một bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên ựối diện trên ựường giới hạn mức dịch sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên ựối diện Khi ựó
ta nói dấu hiệu sóng vỗ (+), chứng tỏ cổ trướng
có mức ựộ trung bình hoặc nhiều
DẤU HIỆU BA đỘNG
- Nếu không xác ựịnh ựược ựường giới hạn mức dịch và nghi ngờ có cổ trướng khu trú (ựóng ngăn trong ổ bụng), ta tiến hành gõ theo kiểu bàn cờ ựể xác ựịnh diện trong - ựục trên thành bụng
Thứ tự các ựường gõ theo kiểu bàn cờ
ựể phát hiện cổ trướng khu trú
d Nghe Thao tác nghe ắt có giá trị trong khám cổ trướng Có thể nghe thấy nhu ựộng ruột giảm hoặc mất do bị dịch cổ trướng ngăn cách