Có 3 bờ phân cách các mặt này là bờ trên, bờ dưới chính là chỗ quặt ngược lại của phúc mạc và bờ trước.. - Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo thượng vị theo một đường đi từ
Trang 1Thực hành lâm sàng
khám gan to
I Giải phẫu sinh lý liên quan
1 Giải phẫu
Gan là tạng to nhất trong cơ thể, nặng khoảng
1500g, nằm núp trong ô dưới hoành phải và hơi lấn
sang trái Gan có 3 mặt : mặt trước trên, mặt dưới và
mặt sau Có 3 bờ phân cách các mặt này là bờ trên,
bờ dưới (chính là chỗ quặt ngược lại của phúc mạc)
và bờ trước Trên lâm sàng, bờ trước là bờ được
dùng để khám gan và gọi là “bờ dưới gan” để phân
biệt với “bờ trên gan” phát hiện được qua thao tác
gõ
Gan được chia làm 4 thuỳ : thuỳ phải (thuỳ to
nhất), thuỳ trái, thuỳ vuông và thuỳ đuôi (2 thuỳ này
chỉ nhìn thấy ở mặt dưới gan)
Độ cao trung bình của gan :
- ở đường nách trước phải là 10 – 12 cm
- ở đường giữa đòn phải là 9 – 11 cm
- ở đường cạnh ức phải là 8 – 11 cm
Mặt trước gan 1.Thùy phải gan ; 2.Túi mật ; 3.Dây chằng tròn ;
4.Mạc chằng liềm ; 5.Thuỳ trái ; 6.Mạc chằng tam
giác trái ; 7.Cơ hoành ; 8.Mạc chằng tam giác phải
- Phía trên, gan lên tới khoang liên sườn V đường
giữa đòn phải
- Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo
thượng vị theo một đường đi từ đầu ngoài sụn sườn
X phải đến đầu ngoài sụn sườn VIII trái, chiếm
khoảng 1/3 khoảng cách của đường nối từ mũi ức
đến rốn
- Điểm đối chiếu của đáy túi mật lên thành bụng là
giao điểm giữa bờ sườn phải và đường nối đỉnh hõm
nách với rốn Cũng có thể xác định cách khác bằng
giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng
to
đối chiếu của gan lên thành ngực và thành bụng
Có nhiều phương tiện để cố định gan vào thành bụng :
- Tĩnh mạch chủ dưới
- Mạc chằng hoành gan : nối gan với cơ hoành
- Mạc chằng vành : chính là lá phúc mạc thành quặt ngược lại khi đi tới gan, nối gan với cơ hoành
- Mạc chằng tam giác : ở 2 đầu mạc chằng vành
- Mạc chằng liềm : treo gan vào mặt dưới cơ hoành
và thành bụng trước
- Mạc nối nhỏ : đi từ bờ dưới gan tới bờ cong nhỏ dạ dày
Nhìn chung gan dính với cơ hoành khá chắc ở mặt trên, và di động cùng cơ hoành theo nhịp thở Gan có 1 bao xơ riêng bao bọc là bao Glisson Khi nhu mô gan phát triển to ra có thể kích thích vào bao này gây cảm giác đau tức hạ sườn phải
Có 2 hệ thống mạch máu của gan : hệ chức phận (chiếm 80%) đi theo tĩnh mạch gánh, và hệ nuôi dưỡng (chiếm 20%) đi theo động mạch gan
TM khoảng cửa ĐM khoảng cửa
Xoang TM trong tiểu thuỳ gan
↓
TM trung tâm tiểu thuỳ
↓
TM trên gan
↓
TM chủ dưới Sơ lược hệ thống mạch máu của gan
Trang 22 Sinh lý và sinh lý bệnh
Gan có các chức năng chính sau đây :
a Chức năng chuyển hoá
- Chuyển hoá Glucid
+ Tổng hợp glucose từ các đường đa, acid lactic,
acid amin, glycerol, acid béo, …
+ Tổng hợp và phân huỷ Glycogen
+ Thoái biến glucose để cung cấp năng lượng cho
cơ thể, điều hoà đường máu
- Chuyển hoá Lipid
+ Tổng hợp Triglycerid, Phospholipid, Cholesterol,
Lipoprotein, acid béo …
- Chuyển hoá Protid
+ Sản xuất 100% albumin và 80% globulin huyết
tương cùng nhiều enzym, và các protein quan trọng
khác
+ Tổng hợp các acid amin nội sinh dưới tác dụng
của các enzym transaminase
+ Thực hiện phản ứng khử amin
b Chức năng khử độc
Gan tham gia khử các chất độc vào cơ thể theo
đường máu thông qua 2 cơ chế là cố định – thải trừ
và thực hiện các phản ứng hoá học
c Chức năng tạo mật
Mật là thành phần quan trọng để tiêu hoá lipid
trong thức ăn
d Chức năng đông máu và chống đông máu
Gan tổng hợp các yếu tố gây đông máu I, II, V,
VII, X của huyết tương Đồng thời tổng hợp heparin
là chất chống đông mạnh
e Chức năng dự trữ máu
Bình thường trong gan luôn có một lượng máu
khoảng 800 – 900 ml
f Chức năng tạo máu
Trong thời kỳ bào thai (tháng thứ 3 đến tháng thứ
9), gan là cơ quan sản xuất hồng cầu
* Các tác nhân gây bệnh cho gan (và do đó thường
làm cho gan to) có thể là :
a Các tác nhân bên ngoài
- Chất độc : kim loại nặng, hoá chất công nghiệp,
rượu …
- Vi khuẩn : E.Coli, lao, giang mai …
- Virus : các virus viêm gan, Dangue …
- KST : sốt rét, sán lá gan, amip …
- Thiểu dưỡng
- Nguyên nhân dị ứng
b Các tác nhân bên trong
- Tuần hoàn : suy tim phải, hẹp tắc TK chủ dưới, TM
trên gan …
- Rối loạn chuyển hoá : thiếu G6PD, thiếu chất
hướng mỡ, bệnh Wilson …
- Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát
- Các yếu tố khác như nội tiết, thần kinh, …
II Thao tác khám gan Khám gan là một phần trong thao tác khám bụng, vì vậy cần phải tuân theo nguyên tắc chung của khám bụng, đó là :
- Khám từ vùng lành sàng vùng bệnh, từ vùng không đau sang vùng đau, từ nông đến sâu, từ nhẹ đến mạnh
- Khám lần lượt các vùng trên thành bụng theo một trình tự nhất định
- Lần lượt thực hiện các thao tác : nhìn, sờ, gõ nghe
1 Tiếp xúc và hỏi bệnh
- Hỏi tên tuổi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền sử
- Giải thích cho bệnh nhân an tâm trước khi khám
2 Bộc lộ trường khám, chuẩn bị tư thế
- Bệnh nhân tốt nhất là cởi trần Nếu mặc áo thì gấp
và vấn áo vào trong ở trên phải bộc lộ ít nhất đến
đường nối 2 vú (ở nam) hoặc nếp lằn vú (ở nữ) Phía dưới nới rộng và kéo quần xuống ngang nếp bẹn
- 2 chân bệnh nhân chống lên mặt giường sao cho
đùi hợp với mặt giường một góc khoảng 45°, 2 đầu gối có thể tựa vào nhau cho vững
- 2 tay buông xuôi dọc thân mình Mặt bệnh nhân quay về bên trái Dặn bệnh nhân thở đều, mềm bụng khi khám
- Bác sĩ ngồi trên ghế cao ngang với giường bệnh, phía bên phải, ngang hông bệnh nhân, mặt hướng
về phía đầu của bệnh nhân
3 Thăm khám tổng quát vùng bụng Nhìn và sờ một lượt khắp thành bụng để thăm khám tổng quát Có thể sờ theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại Chú ý dùng cả bàn tay để khám
4 Khám gan
a Nhìn
- Đánh giá sự cân đối của bụng Bụng thon hay bè ?
- Tham gia nhịp thở ?
- Nhìn vùng hạ sườn phải xem căng vồng không ?
- Tuần hoàn bàng hệ ?
b Sờ
- Hướng dẫn cho bệnh nhân tập thở : khi hít vào thì phình bụng và khi thở ra xẹp bụng xuống
- Khi bệnh nhân thở ra thì bác sĩ ấn tay xuống Khi bệnh nhân hít vào, bụng phình lên đẩy tay lên theo
Bờ gan nếu to sẽ bị đẩy xuống chạm vào tay người khám
- Sờ tìm bờ dưới gan phải theo đường bờ ngoài cơ thẳng to Xác định bờ ngoài cơ thẳng to bằng các cách :
+ Bảo bệnh nhân gồng bụng làm nổi các múi cơ thẳng to
+ Xác định đường đi qua điểm giữa xương đòn và
điểm giữa cung đùi Đường này đồng thời đi qua bờ ngoài cơ thẳng to
+ Bác sĩ ướm từ đường trắng giữa sang bên phải thành bụng một khoảng bằng chiều rộng 3 ngón tay 2,3,4 của bệnh nhân Đầu kia của đường ướm chính
là bờ ngoài cơ thẳng to
- Nếu không sờ thấy bờ gan thì tiếp tục sờ theo
đường nách trước (vì có thể gan to không đều) Xác
định đường nách trước bằng cách áp tay phải của
Trang 3bệnh nhân vào sát thành bụng Đường nách trước
tương ứng chỗ bờ trên của cánh – cẳng tay tiếp xúc
với thành bụng
- Nếu ở đường bờ ngoài cơ thẳng to đã sờ thấy gan
thì đánh dấu lại và lần theo dấu đó để xác định toàn
bộ bờ gan
Thứ tự Các đường khi sờ và gõ
xác định bờ gan
1 Đường bờ ngoài cơ thẳng to
2.Đường nách trước
3 Đường trắng giữa (mũi ức – rốn)
4 Đường giữa đòn phải
- Nếu sờ các đường trên vẫn chưa xác định chính
xác bờ gan thì có thể làm thao tác móc gan Bác sĩ
đứng ngang phía trên thắt lưng bệnh nhân, dùng các
ngón tay móc sâu vào hạ sườn phải ở thì thở ra Tư
thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái (để
gan “đổ” ra trước)
- Sờ tiếp gan trái bằng đường trắng giữa, hay đường
nối mũi ức và rốn Gan trái bình thường nằm trong
khoảng 1/3 trên của đường này Đánh dấu lại khi sờ
thấy bờ gan
- Trong trường hợp gan to, cần đánh giá :
+ Bờ gan sắc hay tù
+ Mật độ gan mềm hay chắc
+ Bề mặt gan phẳng hay lồi lõm, lổn nhổn
+ ấn trên vùng gan to xem có tức hay không ?
* Chú ý :
- Ước lượng khoảng cách từ bờ gan sờ thấy cho đến
bờ sườn phải, tính bằng cm
- Có thể sờ bằng một tay hoặc hai tay
- Sờ bằng cả bàn tay trong đó cảm giác chủ yếu đặt
vào đầu các ngón tay
- Trong quá trình sờ không nhấc tay lên khỏi thành
bụng
Sờ bằng 1 tay
Sờ bằng 2 tay
Thao tác móc gan
c Gõ
Gõ để xác định bờ trên gan và diện đục của gan (nay ít dùng)
- Gõ trên đường giữa đòn phải từ khoang gian sườn
2 trở xuống Xác định vùng gõ trong – bán đục - đục hoàn toàn Đánh dấu bờ trên gan ở vùng gõ bán
đục
- Để xác định khoang gian sườn : dưới xương đòn là khoang gian sườn 1, tiếp đó thứ tự lần tìm các khoang gian sườn còn lại
- Để xác định diện đục của gan, cần gõ thêm 2
đường nữa trên thành ngực là đường cạnh ức phải
và đường nách trước
- Trong quá trình gõ bệnh nhân có thể đau (quan sát nét mặt bệnh nhân), gợi ý đến một ổ apxe trong gan
Trang 4Gâ từm bê trến gan
định dÊu xịc ệỡnh chiÒu cao cựa gan
d Nghe
Th−êng Ýt ịp dông Trong K gan cã thÓ nghe thÊy
tiạng thữi tẹm thu ẻ vỉng t−ểng ụng cã khèi u
e Cịc thao tịc khịm kạt hĩp khịc
Chự yạu ệÓ từm nguyến nhẹn gan to
- D/h Ludlow (d−ểng tÝnh trong apxe gan)
- D/h rung gan (d−ểng tÝnh trong apxe gan)
- Nghiỷm phịp phờn hăi gan - tỵnh mỰch cữ (d−ểng
tÝnh trong gan ụ mịu do suy tim phời)
f ậịnh giị kạt quờ
* ChÈn ệoịn gan to khi sê thÊy gan to d−ắi bê
s−ên phời 3cm trẻ lến, chiÒu cao gan lắn hển
11cm trến ệ−êng giọa ệưn
* ChÈn ệoịn phẹn biỷt :
- Gan sa : do nguyến nhẹn mÊt tr−ểng lùc cể hoộnh,
COPD, ữ apxe d−ắi cể hoộnh Ầ gan cã thÓ bỡ ệÈy
xuèng d−ắi Khi ệã :
+ Bê trến gan xuèng ệạn liến s−ên VI, VII
+ ChiÒu cao gan bừnh th−êng
- Phẹn biỷt vắi cịc khèi bÊt th−êng cựa cịc cể quan
lẹn cẺn :
+ ThẺn phời to
+ U dỰ dộy
+ U ệỰi trộng gãc gan
Nhừn chung, gan to theo mét ệ−êng liến tôc tõ bê
s−ên phời sang bê s−ên trịi Cưn cịc khèi bÊt
th−êng khịc th−êng khu tró tỰi 1 vỉng nhÊt ệỡnh
Cịc khèi bÊt th−êng xuÊt hiỷn kÌm theo nhọng
triỷu chụng ệẳc tr−ng cựa cể quan bỡ bỷnh VD :
+ ThẺn to : dÊu hiỷu chỰm thẺn (+)
+ U ệỰi trộng : rèi loỰn ệỰi tiỷn, dÊu hiỷu bịn tớc
ruét
III Giị trỡ cựa khịm lẹm sộng gan to Khịm lẹm sộng gan to ệÓ chÈn ệoịn trong cịc tr−êng hĩp sau ệẹy :
1 Gan to có vàng da:
a Viêm gan virus :
+ Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức
+ Sau khi vàng da giảm thì gan nhỏ lại
b Tắc mật : do sỏi ựường mật, u ựầu tuỵ, K ựường
mật
+ Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức
+ Siêu âm có hình ảnh sỏi ựường mật (hình tăng
âm có bóng cản) ; giãn ựường mật trong gan, thành túi mật dày
2 Gan to có lách to:
a Xơ gan phì ựại:
+ Gan to, chắc, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, ắt ựau + Soi ổ bụng : mặt gan có nhiều u cục
+ Siêu âm : nhu mô gan không ựồng nhất
b Sốt rét tái phát:
+ Gan to mềm, bề mặt nhẵn không ựau + XN máu lúc sốt : thấy KST sốt rét
3 Gan to kèm lách to và hạch to: Gặp trong bệnh
máu ác tắnh như bệnh bạch cầu tuỷ cấp
Gan to là 1 trong các triệu chứng của hội chứng xâm lấn : gan to, lách to, hạch to, ựau khớp, ấn ựau
ở 1/2 dưới xương ức,
4 Gan to do ứ máu : Gặp trong gan tim do suy tim
phải gây ứ máu ở gan đặc ựiểm : + Giai ựoạn ựầu khi gan chưa xơ thì gan to mềm,
ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ sắc, nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
+ Gan nhỏ lại khi dùng thuốc cường tim, lợi tiểu, gan to lại khi suy tim nặng lên (Gan ựàn xếp)
5 Các nguyên nhân khác
a Ung thư gan:
+ Gan to nhanh, mật ựộ chắc, ấn ựau, bề mặt gồ ghề
+ Siêu âm : Hình ảnh ổ tăng âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm thấy tế bào ung thư
b Áp xe gan ổ lớn:
+ Gan to, ấn ựau, rung gan (+), Ludlow (+) + Siêu âm : hình ảnh ổ loãng âm trong lòng nhu
mô gan
***
Tổng hợp bởi hoangsontop2 www.bsdany.com