Mẫu Bảng kê thông tin bảo hiểm

Mẫu Bảng kê thông tin bảo hiểm (Mẫu D01-TS) được ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!

M u D01­TSẫ

(Ban hành kèm theo QĐ s : 595/QĐ­BHXH ngày ố  

14/4/2017 c a BHXH Vi t Nam) ủ ệ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúcộ ậ ự ạ

B NG KÊ THÔNG TIN B O HI M Ả Ả Ể

(1):  ………

(Kèm theo(2) ……… )

TT H  và tênọ Mã số  BHXH Tên, lo ivăn b nả ạ  S  hi uố ệ   văn b nả Ngày ban  hành Ngày văn  b n có hi uả ệ   l cự C  quan banơ   hành văn b nả Trích y uế   văn b nả Trích lược n i dungộ   c n th m đ nhầ ẩ ị 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ………

………

………

………

………

Đ n v  cam k t ch u trách nhi m trơ ị ế ị ệ ước pháp lu t v  ki m tra, đ i chi u, l p b ng kê và l u tr  h  s  c a ngậ ề ể ố ế ậ ả ư ữ ồ ơ ủ ười lao đ ng./.ộ Ngày ……. tháng …… năm ………

Th  trủ ưởng đ n vơ ị

(Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u) ọ ấ

HƯỚNG D N L P Ẫ Ậ

 B ng kê thông tin (m u D01­TS)ả ẫ

1. M c đích: t ng h p h  s , gi y t  c a đ n v , ngụ ổ ợ ồ ơ ấ ờ ủ ơ ị ười tham gia làm căn c  truy thu BHXH, ứ BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; c p l i, đ i, đi u ch nh n i dung đã ghi trên s  BHXH, th  ấ ạ ổ ề ỉ ộ ổ ẻ BHYT g i kèm Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (M u D02­ử ộ ẫ TS) ho c T  khai tham gia BHXH, BHYT (M u TK1­TS).ặ ờ ẫ

2. Trách nhi m l p: đ n v ệ ậ ơ ị

3. Th i gian l p: khi có phát sinh.ờ ậ

4. Căn c  l p: các lo i gi y t  theo m c 2 Ph  l c 01; Ph  l c 02; Ph  l c 03. Ghi rõ b n chính/ ứ ậ ạ ấ ờ ụ ụ ụ ụ ụ ụ ụ ả

b n sao/ b n ch ng th c c a gi y t ả ả ứ ự ủ ấ ờ

5. Phương pháp l p:ậ

* Ch  tiêu hàng ngang:ỉ

­ Ch  tiêu (1): ghi n i dung l p b ng kê (ví d : h  s  làm căn c  truy thu BHXH, BHYT, BHTN, ỉ ộ ậ ả ụ ồ ơ ứ BHTNLĐ, BNN ho c h  s  làm căn c  đi u ch nh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, ặ ồ ơ ứ ề ỉ BHTNLĐ, BNN)

­ Ch  tiêu (2): ghi b ng kê n p kèm theo [ví d : kèm theo danh sách lao đ ng tham gia BHXH, ỉ ả ộ ụ ộ BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (M u D02­TS) ho c kèm theo t  khai tham gia BHXH, BHYT ẫ ặ ờ (M u TK1­TS)].ẫ

* Ch  tiêu theo c t:ỉ ộ

­ C t 1: ghi s  th  t ộ ố ứ ự

­ C t 2: ghi h  tên ngộ ọ ười tham gia đi u ch nh.ề ỉ

­ C t 3: ghi mã s  BHXH c a ngộ ố ủ ười tham gia đi u ch nh.ề ỉ

­ C t 4: ghi tên, lo i văn b n (Quy t đ nh, HĐLĐ, Gi y xác nh n  ).ộ ạ ả ế ị ấ ậ

­ C t 5: ghi s  hi u văn b n (99/QĐ­UBND, 88/LĐTBXH­NCC  ).ộ ố ệ ả

­ C t 6: ghi ngày ban hành văn b n.ộ ả

­ C t 7: ghi ngày văn b n có hi u l c.ộ ả ệ ự

­ C t 8: ghi c  quan ban hành văn b n (UBND huy n, t nh ho c S , ngành  ; Công ty A  ).ộ ơ ả ệ ỉ ặ ở

­ C t 9: ghi n i dung trích y u văn b n (V/v tuy n d ng, đi u đ ng, tăng lộ ộ ế ả ể ụ ề ộ ương; xác nh n ngậ ười 

có công v i cách m ng  ).ớ ạ

­ C t 10: ghi m t s  thông tin độ ộ ố ược trích lược nêu trong gi y t  đ  c  quan BHXH có căn c  ấ ờ ể ơ ứ

th m đ nh nh : ẩ ị ư

+ Truy thu: ghi m t s  n i dung trong văn b n làm căn c  truy thu.ộ ố ộ ả ứ

+ Trường h p đi u ch nh n i dung đã ghi trên s  BHXH (đi u ch nh làm ngh  ho c công vi c ợ ề ỉ ộ ổ ề ỉ ề ặ ệ

n ng nh c, đ c h i nguy hi m ho c đ c bi t n ng nh c, đ c h i nguy hi m thu c danh m c do ặ ọ ộ ạ ể ặ ặ ệ ặ ọ ộ ạ ể ộ ụ

B  Lao đ ng ­ Thộ ộ ương binh và Xã h i, B  y t  ban hành): ghi rõ công vi c, đ a đi m làm vi c; ộ ộ ế ệ ị ể ệ

m c lứ ương, ph  c p lụ ấ ương, các kho n b  sung ho c b c lả ổ ặ ậ ương, h  s  lệ ố ương, th i đi m hờ ể ưởng 

lương c a ngủ ười lao đ ng theo Quy t đ nh phân công ngh , công vi c ho c Quy t đ nh ti n ộ ế ị ề ệ ặ ế ị ề

lương ho c HĐLĐ, HĐLV theo ngh  ho c công vi c.ặ ề ặ ệ

+ C p l i s  BHXH do thay đ i h , tên, ch  đ m; ngày, tháng, năm sinh; gi i tính; qu c t ch:ấ ạ ổ ổ ọ ữ ệ ớ ố ị Ghi rõ: h  tên; ngày tháng năm sinh; gi i tính; qu c t ch c a ngọ ớ ố ị ủ ười tham gia được ghi trong Gi y ấ khai sinh ho c b n Trích l c khai sinh;ặ ả ụ

Ghi rõ: s  ch ng minh th /th  căn cố ứ ư ẻ ước/h  chi u; h  và tên, ngày tháng năm sinh c a ngộ ế ọ ủ ười 

tham gia được ghi trong ch ng minh th /th  căn cứ ư ẻ ước/h  chi u.ộ ế

Trường h p là đ ng viên ghi rõ: h  tên; ngày tháng năm sinh; ngày tháng năm khai lý l ch c a ợ ả ọ ị ủ

người tham gia được ghi trong Lý l ch đ ng viên.ị ả

+ Trường h p đợ ược hưởng quy n l i BHYT cao h n:ề ợ ơ

Đ i v i ngố ớ ười có công v i cách m ng đớ ạ ượ ấc c p th  thẻ ương binh, th  b nh binh, gi y ch ng ẻ ệ ấ ứ

nh n ngậ ườ ưởi h ng chính sách nh  thư ương binh: ghi rõ h  tên, ngày tháng năm sinh, t  l  m t s cọ ỷ ệ ấ ứ   lao đ ng c a ngộ ủ ười có công v i cách m ng đớ ạ ược ghi trong th ; h  và tên, ch c v  c a ngẻ ọ ứ ụ ủ ười ký 

c p th ấ ẻ

Đ i v i ngố ớ ười có công v i cách m ng đớ ạ ượ ấc c p Quy t đ nh công nh n, Quy t đ nh hế ị ậ ế ị ưởng tr  ợ

c p, Gi y xác nh n, Gi y ch ng nh n, Huân chấ ấ ậ ấ ứ ậ ương, Huy chương  (vi t t t là văn b n): ghi rõ ế ắ ả

h  tên, ngày tháng năm sinh c a ngọ ủ ười có công v i cách m ng đớ ạ ược nêu trong văn b n (n u có); ả ế

h  và tên, ch c v  c a ngọ ứ ụ ủ ười ký văn b n.ả

Đ i v i c u chi n binh theo Ngh  đ nh 150/2006/NĐ­CP ngày 12/12/2006 c a Chính ph  (Ngh  ố ớ ự ế ị ị ủ ủ ị

đ nh s  157/2016/NĐ­CP ngày 24/11/2016 c a Chính ph  s a đ i, b  sung Ngh  đ nh s  ị ố ủ ủ ử ổ ổ ị ị ố

150/2006/NĐ­CP): ghi rõ tên Quy t đ nh (là ph c viên, xu t ngũ, chuy n ngành); ngày nh p ngũ; ế ị ụ ấ ể ậ

c p b c quân hàm (chu n úy, thi u úy ); đ a đi m n i đóng quân c a c u chi n binh đấ ậ ẩ ế ị ể ơ ủ ự ế ược nêu  trong văn b n; h  và tên, c p b c c a ngả ọ ấ ậ ủ ười ký văn b n (ho c ký th m đ nh văn b n).ả ặ ẩ ị ả

Đ i v i c u chi n binh là ngố ớ ự ế ườ ựi tr c ti p tham gia kháng chi n đế ế ượ ấc c p Gi y ch ng nh n, ấ ứ ậ

Gi y khen, Quy t đ nh hấ ế ị ưởng tr  c p, Lý l ch (cán b , đ ng viên): ghi rõ h  tên, ngày tháng năm ợ ấ ị ộ ả ọ sinh c a c u chi n binh đủ ự ế ược nêu văn b n; h  và tên, ch c v  c a ngả ọ ứ ụ ủ ười ký văn b n.ả

Đ i v i ngố ớ ườ ượi đ c hưởng quy n l i cao h n theo h  gia đình (nh : thân nhân ngề ợ ơ ộ ư ười có công 

v i cách m ng, h  gia đình nghèo ) đớ ạ ộ ượ ấc c p gi y ch ng nh n, gi y xác nh n, s  h  kh u, s  ấ ứ ậ ấ ậ ổ ộ ẩ ổ

t m trú: ghi rõ h  tên c a ngạ ọ ủ ười có công v i cách m ng (ho c ch  h ), h  và tên các thân nhân ớ ạ ặ ủ ộ ọ

được ghi trong văn b n; h  và tên, ch c v  c a ngả ọ ứ ụ ủ ười ký văn b n.ả

* L u ý:ư  Trường h p ngợ ười tham gia không có gi y t  nêu t i Ph  l c 02, M c II, III Ph  l c ấ ờ ạ ụ ụ ụ ụ ụ

03 mà có gi y t  khác ch ng minh thì đ n v  n p cho c  quan BHXH đ  xem xét gi i quy t, ấ ờ ứ ơ ị ộ ơ ể ả ế không ghi vào b ng kê này.ả