Nội dung chính của luận văn gồm 2 mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận.
Chẩn đoán bệnh thận mạn tính
Bệnh thận mạn tính là tình trạng lâm sàng mô tả sự tiến triển lâu dài của các bệnh thận nguyên phát và thứ phát Theo tiêu chuẩn K/DOQI của hội thận học Hoa Kỳ năm 2002, bệnh thận được xác định là mạn tính khi bệnh nhân đáp ứng một trong hai tiêu chí nhất định.
Tổn thương thận kéo dài từ 3 tháng trở lên gây ra sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của thận Những rối loạn này có thể ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận (MLCT), thể hiện qua các tổn thương mô bệnh học, biến đổi sinh hóa trong máu và nước tiểu, cũng như hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
Suy thận mạn tính là tình trạng suy giảm chức năng thận diễn ra dần dần qua nhiều năm, dẫn đến xơ hóa các nephron và giảm mức lọc cầu thận Hệ quả là thận không còn khả năng duy trì cân bằng nội môi, gây ra nhiều biến loạn lâm sàng và sinh hóa ở các cơ quan trong cơ thể.
Khái niệm BTMT bao gồm cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính nguyên phát và thứ phát, bất kể có suy thận hay không Trong khi đó, suy thận mạn tính chỉ được đánh giá khi bệnh nhân đã có triệu chứng suy thận.
Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Hiện nay, có hai phương pháp phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính (BTMT): phương pháp đầu tiên chỉ dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), trong khi phương pháp thứ hai kết hợp cả MLCT và nồng độ protein niệu, bao gồm cả các giá trị tiên lượng.
Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như sau:
Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI
Giai đoạn Biểu hiện Mức lọc cầu thận
1 Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu thận 60 - 90
3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59
4 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29
5 Suy thận < 15 (Hoặc lọc máu)
Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế đã giới thiệu phân loại bệnh thận mạn dựa trên mức lọc cầu thận và nồng độ protein niệu, giúp đánh giá chức năng thận và mức độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận Phân loại này hỗ trợ các nhà thận học trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh một cách toàn diện, từ đó cải thiện khả năng tiên lượng bệnh thận.
Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO
Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.1.3.1 Đặc điểm chung về thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit trong máu, dẫn đến việc cung cấp oxy cho các mô tế bào bị thiếu hụt Trong ba chỉ số này, sự giảm huyết sắc tố là yếu tố quan trọng nhất Khi thiếu máu đi kèm với giảm khối lượng máu lưu hành do các nguyên nhân như nôn, ỉa chảy hoặc bỏng, hematocrit và số lượng hồng cầu có thể không giảm Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thiếu máu được xác định là mức huyết sắc tố (Hb) trung bình lưu hành dưới mức bình thường so với người cùng giới, lứa tuổi và môi trường sống, cụ thể là Hb < 130 g/l đối với nam, Hb < 120 g/l đối với nữ, và Hb < 110 g/l đối với phụ nữ có thai.
Có rất nhiều cách phân loại thiếu máu:
- Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính và mạn tính
- Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình
- Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc và ưu sắc
- Theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chia làm 4 loại
+ Thiếu máu do chảy máu:
• Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dạ dày tá tràng
• Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu
+ Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein
+ Thiếu máu do rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương, các bệnh lí ác tính tại tuỷ xương như bạch cầu cấp, kahler
• Nguyên nhân tại HC: như bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men G6PD, rối loạn huyết sắc tố
• Nguyên nhân ngoài HC: như miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng
* Chẩn đoán mức độ thiếu máu
Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu máu thành 3 mức độ [17]:
- Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường
- Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l
- Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l
1.1.3.2 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Thiếu máu là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính, cả trong trường hợp có và không có suy thận Tỷ lệ thiếu máu gia tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mãn tính, với tỷ lệ và mức độ thiếu máu càng cao khi chức năng thận suy giảm.
Hình 1.1 Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Trung Quốc
Nguồn: theo Li Y và cộng sự (2016) [18]
Nghiên cứu của Li Y và cộng sự (2016) tại Thượng Hải, Trung Quốc, đã khảo sát 2420 bệnh nhân BTMT trong độ tuổi từ 18 đến 75 tại 25 bệnh viện, cho thấy tỷ lệ thiếu máu lên tới 51,5% Trong đó, tỷ lệ nam giới bị thiếu máu chiếm 51,3% và nữ giới chiếm 48,7%, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO.
Theo KDIGO 2012, nồng độ Hb được xác định là nam < 130 g/l và nữ < 120 g/l Tỷ lệ thiếu máu gia tăng theo mức độ của bệnh thận mạn tính, với tỷ lệ 22,4% ở giai đoạn 1, 30,0% ở giai đoạn 2, 51,1% ở giai đoạn 3, 79,2% ở giai đoạn 4 và 90,2% ở giai đoạn 5 Nghiên cứu chỉ ra rằng thiếu máu có thể xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân chưa phát triển suy thận.
Nghiên cứu của tác giả Salman M và cộng sự năm 2016 tại Malaysia, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, đã khảo sát 615 bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (BTMT) với tuổi trung bình 64,1, trong đó nam giới chiếm 64,1% và nữ giới 35,9% Mức lọc cầu thận trung bình của nhóm bệnh nhân là 27,8 ml/phút Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu đạt 75,8%, với tỷ lệ thiếu máu ở các giai đoạn BTMT lần lượt là 41,9% ở giai đoạn 3a, 63,4% ở giai đoạn 3b, 85,4% ở giai đoạn 4 và 97,4% ở giai đoạn 5, trong đó chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt.
Nghiên cứu của Ryu S.R và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2017 đã khảo sát 2198 bệnh nhân bệnh thận mãn tính chưa lọc máu, trong đó tỷ lệ nữ là 51,8% và nam là 40,5% Tỷ lệ thiếu máu được ghi nhận là 44,9% theo tiêu chuẩn của WHO 2011, với tỷ lệ thiếu máu ở các giai đoạn bệnh thận mãn tính như sau: giai đoạn 1 là 10,0%, giai đoạn 2 là 15,9%, giai đoạn 3a là 32,8%, giai đoạn 3b là 46,6%, giai đoạn 4 là 78,9% và giai đoạn 5 là 96,8%.
Hình 1.2 Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Hàn Quốc
Nguồn: theo Ryu S.R và cộng sự (2017) [20]
Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính (BTMT) dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, chủ yếu là chỉ số hemoglobin Theo tiêu chuẩn của Hội thận học quốc tế (KDIGO), thiếu máu ở người lớn BTMT chưa lọc máu được xác định khi hemoglobin thấp hơn 130 g/lít đối với nam và 120 g/lít đối với nữ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân BTMT.
* Giảm sản xuất HC ở tủy xương
- Các chất ức chế sản xuất HC ở tủy xương
Vai trò của các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính (BTMT) vẫn chưa được làm rõ Nghiên cứu cho thấy một số bệnh nhân BTMT có nồng độ Erythropoietin (EPO) huyết thanh cao nhưng vẫn gặp tình trạng thiếu máu, cho thấy tủy xương có thể đã giảm khả năng đáp ứng với EPO trong máu.
Trong môi trường nuôi cấy có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao, hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương xảy ra ngay cả khi bổ sung EPO Điều này không phải do nồng độ urê và creatinin cao, vì hai chất này không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực nghiệm Nghiên cứu đã chỉ ra rằng một số chất như polyamine, hormone cận giáp và các cytokine có liên quan đến sự ức chế phát triển của tế bào tủy xương.
EPO được sản xuất chủ yếu tại thận và được bài xuất vào máu, sau đó đến tủy xương, nơi mà các tế bào nguồn dòng hồng cầu là mục tiêu chính Khi nồng độ EPO bình thường thấp, chỉ một số tế bào tồn tại và sản sinh, trong khi phần còn lại chết theo chương trình Tuy nhiên, khi nồng độ EPO tăng lên, nhiều BFU-Es và CFU-Es sẽ sống sót và phát triển thành tiền nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu và cuối cùng là hồng cầu lưới Quá trình này mất khoảng 7 ngày và cần 4-6 lần phân chia tế bào Ở người trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại tế bào cạnh cầu thận, trong khi chỉ 10% đến từ gan Nồng độ EPO huyết thanh có thể tăng lên đến 10.000 mU/ml khi nồng độ hemoglobin giảm, so với giá trị bình thường khoảng 15 mU/ml, và sự trình diện gen EPO được kích thích bởi cả mức oxy trong máu và áp lực oxy động mạch.
- Bài tiết EPO ở bệnh nhân BTMT
EPO là hormone quan trọng trong sản xuất hồng cầu tại tủy xương, hỗ trợ quá trình phát triển từ hồng cầu non thành hồng cầu trưởng thành Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT), sự giảm sinh tế bào tủy xương chủ yếu do giảm tổng hợp và bài tiết EPO từ tế bào nội mạc quanh ống thận Khi các tế bào này bị mất dần, khả năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu cũng giảm theo Hiện tượng này dẫn đến giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy, cũng như giảm số lượng hồng cầu lưu hành trong máu.
* Thiếu nguyên liệu sản xuất HC
Sắt đóng vai trò quan trọng trong cơ thể, đặc biệt là trong việc tổng hợp Hem và hemoglobin, thành phần thiết yếu của hồng cầu Thiếu sắt có thể dẫn đến thiếu máu, điều này thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính (BTMT) do nhiều nguyên nhân như giảm lượng sắt hấp thụ, mất sắt do chảy máu hoặc viêm nhiễm, và tăng cường vận chuyển sắt đến tủy xương do điều trị bằng rHu-EPO Khi cơ thể thiếu sắt, việc giảm lượng sắt dự trữ và sẵn sàng vận chuyển sẽ góp phần vào tình trạng thiếu máu, làm giảm hiệu quả của điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO.
Bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính thường gặp vấn đề suy dinh dưỡng do chế độ ăn kiêng và rối loạn hấp thu dinh dưỡng do tổn thương hệ tiêu hóa Đặc biệt, trong số các bệnh nhân suy thận mạn, có từ 30-60% trường hợp bị giảm albumin trong máu và thiếu hụt các acid amin cần thiết.
Acid folic và vitamin B12 đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất hồng cầu tại tủy xương, do đó, thiếu hụt hai chất này có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu Tuy nhiên, tình trạng thiếu acid folic và vitamin B12 không phổ biến ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính Tỷ lệ thiếu hụt các chất này ở bệnh nhân giai đoạn cuối đang điều trị lọc máu chu kỳ ước tính khoảng 10%.
* Thiếu máu do chảy và mất máu
Ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính (BTMT), tuổi thọ của hồng cầu (HC) giảm gần 50% so với người khỏe mạnh, chỉ còn khoảng 60-70 ngày Mặc dù liệu pháp lọc máu chu kỳ đã cải thiện tuổi thọ HC ở giai đoạn cuối của bệnh, nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người bình thường Nguyên nhân của sự giảm này vẫn chưa được hiểu rõ Thêm vào đó, khi truyền HC từ người khỏe mạnh vào bệnh nhân BTMT, tuổi thọ của HC cũng bị giảm, cho thấy sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố trong cơ thể.
Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l –
Đối với bệnh nhân nam, mức hemoglobin tối thiểu cần đạt là 100 g/l, trong khi 130 g/l được xem là đạt yêu cầu Các mức hemoglobin từ 110 g/l (tương đương Hct khoảng 33%) đến 120 g/l (Hct khoảng 36%) và 130 g/l (Hct 39%) cho thấy bệnh nhân suy thận có chất lượng cuộc sống tốt.
Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ gen với liều ban đầu là từ
Liều EPO thường được khuyến cáo là 80 - 120 UI/kg BW mỗi tuần, với liều phổ biến là 6000 UI/tuần, tiêm dưới da và chia thành 2-3 lần trong tuần Đối với bệnh nhân suy thận mãn tính giai đoạn cuối đang lọc máu, liều khởi đầu thường là 120-180 UI/kg BW mỗi tuần, tương đương 9000 UI/tuần, tiêm tĩnh mạch và chia thành 3 lần Khi bệnh nhân đạt được nồng độ Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l và 33%-39%, liều EPO sẽ được duy trì ở mức 1/2 liều ban đầu.
Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị thiếu máu, việc đánh giá dự trữ sắt là cần thiết nhằm lựa chọn loại sắt, liều lượng và thời gian điều trị phù hợp, từ đó giảm liều EPO Đối với bệnh nhân có dự trữ sắt thiếu tuyệt đối, khuyến nghị sử dụng sắt đường tĩnh mạch Khi nồng độ hemoglobin đạt yêu cầu, có thể giảm liều EPO và chuyển sang sử dụng sắt đường uống.
Khi thiếu sắt, có thể sử dụng sắt truyền tĩnh mạch như CosmoFe hoặc VenoFe 100 mg, pha 100 mg với 100 ml dung dịch muối sinh lý 0,9% và truyền với tốc độ 20-30 giọt/phút, 3 lần mỗi tuần Đối với sắt uống, có thể dùng viên ferrivit 0,3, viên Tardyferon B9 hoặc lọ Ferlatum 800 mg, với liều khoảng 200 mg sắt nguyên tố mỗi 24 giờ, chia thành 2-3 lần Để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột, nên uống sắt khi đói.
- Các acid amin và nguyên tố vi lượng
Hội thận học quốc tế khuyến cáo rằng bên cạnh việc sử dụng đủ liều EPO và sắt, bệnh nhân cũng cần bổ sung thêm các acid amin và nguyên tố vi lượng Các acid amin thiết yếu cho thận bao gồm kidmin, amiju và nephosterin.
- Điều trị bệnh thận mạn
Trên bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (BTMT), việc điều trị các biến chứng và rối loạn cơ quan là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân viêm thận bể thận mãn tính, cùng với việc kiểm soát huyết áp và tình trạng viêm, đều góp phần làm tăng hiệu quả trong việc điều trị thiếu máu.
Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1 Vai trò của sắt trong quá trình tạo máu
Các chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Trên lâm sàng, việc đánh giá chức năng sắt là rất quan trọng đối với cả người khỏe mạnh và bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính Theo hướng dẫn của KDOQI và KDIGO, các chỉ số như sắt, ferritin, transferrin (TRF), tổng lượng sắt liên kết (TIBC) và độ bão hòa transferrin (TSAT) thường được sử dụng để theo dõi tình trạng sắt trong cơ thể.
Sắt huyết tương là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể, đặc biệt ở bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu thiếu sắt, bệnh nhân BTMT và phụ nữ mang thai Sắt chỉ được cung cấp qua đường ăn uống, với lượng hấp thu hàng ngày chỉ đạt dưới 10% của 10-20 mg sắt tiêu thụ Sắt đóng vai trò thiết yếu trong quá trình hô hấp tế bào, là thành phần chính của hemoglobin, myoglobin, và các enzym như catalase và peroxydase Nhu cầu sắt thay đổi theo lứa tuổi, sự phát triển tổ chức, tổng hợp hemoglobin, cũng như mất sắt qua nước tiểu, phân và mồ hôi Đối với phụ nữ, nhu cầu sắt còn tăng cao do mất sắt qua kinh nguyệt và trong thời kỳ thai nghén, cũng như khi nuôi con bú.
Bảng 1.3 Nồng độ sắt theo nhóm tuổi và giới Đối tượng Giá trị tham chiếu (mg/dl)
Nguồn: theo Buttarello M và cộng sự (2010) [66]
* Tăng sắt huyết tương trong các trường hợp sau
- Dùng quá nhiều sắt, nhiễm sắc tố sắt.
- Tăng sự phá huỷ HC: Sốt đái huyết sắc tố, thiếu máu huỷ huyết, các bệnh gan cấp tính, viêm gan, viêm thận, thiếu máu hyperchromic.
* Giảm sắt trong các trường hợp
- Các thiếu máu nhược sắc, thiếu máu ác tính.
- Giảm hấp thu sắt (dịch vị thiếu acid, sau cắt dạ dày hoặc bệnh dạ dày)
- Các nhiễm trùng cấp và mạn tính
- Thời gian sau phẫu thuật, mất máu, chảy máu kéo dài
Ferritin là một protein nội bào gắn sắt dự trữ, giải phóng sắt khi cơ thể cần Nó có mặt ở tất cả các sinh vật sống, bao gồm tảo, vi khuẩn, thực vật và động vật Ở người, ferritin giúp điều chỉnh sự thiếu hụt và quá tải sắt, được tìm thấy chủ yếu trong các mô cơ thể với một lượng nhỏ bài tiết vào máu Ferritin huyết tương cũng được sử dụng để đánh giá tổng lượng sắt lưu trữ trong cơ thể, do đó, nó là một xét nghiệm chẩn đoán quan trọng cho bệnh thiếu máu do thiếu sắt.
Ferritin là một protein hình cầu phức tạp, bao gồm 24 tiểu đơn vị protein và có trọng lượng phân tử 450 kDa, đóng vai trò là protein dự trữ sắt nội bào Nó giữ sắt ở dạng hòa tan và không độc hại, với khả năng lưu trữ khoảng 4500 ion sắt (Fe 3+) Bên trong vỏ ferritin, ion sắt tạo thành các tinh thể cùng với phosphate và hydroxide ion, tương tự như khoáng ferrihydrite Gần đây, ferritin ty thể đã được xác định là một tiền chất protein và được phân loại là protein liên kết kim loại trong các ty lạp thể.
Ferritin là protein dự trữ sắt an toàn, giúp vận chuyển sắt đến các vị trí cần thiết trong cơ thể Chức năng và cấu trúc của ferritin thay đổi tùy thuộc vào loại tế bào, và sự điều chỉnh này chủ yếu được kiểm soát bởi số lượng và độ ổn định của mRNA Nồng độ mRNA được điều chỉnh thông qua việc thay đổi các trình tự phiên mã.
Trong tế bào, sắt được lưu trữ chủ yếu dưới dạng ferritin và hemosiderin Ferritin huyết tương phản ánh tổng trữ lượng sắt trong cơ thể, vì vậy nồng độ của nó thường được sử dụng để ước lượng dự trữ sắt.
Nồng độ ferritin thường tăng cao ở bệnh nhân mắc nhiễm trùng hoặc ung thư, do nội độc tố kích thích gen mã hóa cho ferritin Tuy nhiên, một số vi sinh vật như Pseudomonas, dù có nội độc tố, lại khiến nồng độ ferritin huyết tương giảm đáng kể trong 48 giờ đầu sau khi nhiễm trùng.
Nồng độ ferritin huyết tương là chỉ số quan trọng trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, vì nó có mối tương quan trực tiếp với tổng lượng sắt lưu trữ trong cơ thể Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mức ferritin có thể giả tăng trong trường hợp thiếu máu do bệnh mãn tính, khi ferritin tăng lên như một phản ứng viêm cấp tính, không phản ánh tình trạng quá tải sắt.
Giá trị nồng độ ferritin huyết tương bình thường thường dao động từ 30 ng/ml đến 300 ng/ml (mg/L) cho nam giới và từ 18 ng/ml đến 115 ng/ml (mg/L) cho nữ giới, mặc dù có thể khác nhau giữa các phòng thí nghiệm.
Bảng 1.4 Nồng độ ferritin theo nhóm tuổi và giới Đối tượng Giá trị tham chiếu (ng/ml)
Trẻ em 6 tháng đến 16 tuổi 7 - 140
Nguồn: theo Park S và cộng sự (2015) [61]
Giảm ferritin có thể dẫn đến nguy cơ thiếu sắt và thiếu máu Ở bệnh nhân thiếu máu, ferritin huyết tương thấp giúp chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, trong khi ferritin tăng ít có giá trị chẩn đoán do có thể do nhiễm trùng hoặc viêm mãn tính Do đó, mức ferritin thấp cung cấp thông tin quan trọng hơn so với mức bình thường Một số bệnh lý như suy giáp, thiếu vitamin C, hoặc hội chứng chân không yên cũng có thể gây giảm ferritin.
Tăng nồng độ ferritin huyết tương
Nồng độ ferritin huyết tương cao hơn mức bình thường có thể chỉ ra tình trạng thừa sắt hoặc viêm nhiễm cấp tính ở bệnh nhân Ferritin là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng quá tải sắt, đặc biệt khi không có viêm Do đó, khi phát hiện nồng độ ferritin tăng, các nhà lâm sàng thường kiểm tra mức CRP trong máu để phân biệt nguyên nhân tăng ferritin là do viêm hay do quá tải sắt.
Transferrin huyết thanh (TRF) là một glycoprotein có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển và kiểm soát mức độ sắt tự do trong cơ thể TRF được mã hóa bởi gen TF và chỉ chứa khoảng 0,1% tổng lượng sắt trong cơ thể, tương đương khoảng 4 mg.
TRF có trọng lượng phân tử khoảng 80 kDa (79570 Da) và có ái lực cao với Fe3+, nhưng ái lực này giảm dần khi pH giảm Khi không kết hợp với sắt, TRF được gọi là "apoTRF" Ở người, TRF bao gồm một chuỗi polypeptide chứa 679 axit amin.
TRF chủ yếu được tổng hợp tại gan, với một phần nhỏ ở não Chức năng chính của TRF là vận chuyển và cung cấp sắt từ các trung tâm hấp thụ trong tá tràng, tế bào bạch cầu và đại thực bào đến các mô trong cơ thể Nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển sắt để tạo hồng cầu và hỗ trợ phân bào, cũng như trong việc chuyển sắt từ máu qua màng tế bào tuỷ xương đến các cơ quan tạo hồng cầu.
TRF kết hợp với hệ thống miễn dịch bẩm sinh và được tìm thấy ở niêm mạc dưới dạng gắn sắt, tạo ra môi trường thiếu sắt, ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn Khi TRF huyết tương tăng cao, thường gặp ở bệnh nhân thiếu sắt thiếu máu, trong khi giảm TRF huyết tương có thể xảy ra trong các bệnh thừa sắt và suy dinh dưỡng Mức TRF cao gợi ý tình trạng thiếu máu do thiếu sắt, và để xác định bất thường về sắt trong cơ thể, cần kết hợp mức độ sắt trong huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC) với TRF.
Dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và biện pháp điều trị 24 1.3 Các nghiên cứu về nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt được gắn ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Chu trình chuyển hóa sắt ở người bình thường diễn ra theo cơ chế "khép kín", trong đó TRF lấy sắt từ hệ liên võng nội mô và vận chuyển đến tủy xương để sản xuất hồng cầu mới, chỉ mất khoảng 1-2mg sắt mỗi ngày Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính, đặc biệt là những người lọc máu chu kỳ, chu trình này bị thay đổi với việc tăng cường lượng sắt đưa vào cơ thể, vận chuyển đến tủy xương và giải phóng vào máu Ngoài ra, bệnh nhân còn gặp phải tình trạng mất sắt do mất máu và ảnh hưởng của các yếu tố khác, dẫn đến tỷ lệ thiếu sắt cao hơn, có thể lên tới 25-37,5% so với trước khi sử dụng rHu-EPO.
* Tăng lượng sắt đưa vào cơ thể
Bổ sung sắt cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT) là cần thiết để bù lại lượng sắt mất do chảy máu và nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO Cơ thể cần khoảng 5-7 mg sắt mỗi ngày trong quá trình điều trị rHu-EPO, một nhu cầu cao hơn khả năng cung cấp từ thực phẩm và hấp thu qua đường tiêu hóa Nghiên cứu cho thấy bổ sung sắt tĩnh mạch là an toàn và mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị thiếu máu liên quan đến rHu-EPO Tại Hoa Kỳ năm 2005, khoảng 70% bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ đã được bổ sung sắt bằng phương pháp này.
* Tăng lượng sắt vận chuyển tới tủy xương và lượng sắt giải phóng vào máu từ quá trình phá hủy HC
Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT) chủ yếu do giảm bài tiết EPO ở thận, dẫn đến việc hầu hết bệnh nhân cần điều trị bằng rHu-EPO để kích thích sản xuất hồng cầu (HC) tại tủy xương Việc này làm tăng nhu cầu sắt tại tủy xương, dẫn đến lượng sắt vận chuyển đến đây cao hơn so với người khỏe mạnh Thời gian sống của HC ở bệnh nhân BTMT giảm gần 50%, chỉ còn khoảng 60 ngày, và dù được điều trị lọc máu chu kỳ, thời gian sống của HC vẫn giảm khoảng một phần ba so với người bình thường Sự giảm này làm tăng tỷ lệ phá hủy HC bởi đại thực bào trong tổ chức võng nội mô, dẫn đến lượng sắt giải phóng vào máu từ quá trình thực bào HC cũng tăng lên so với người khỏe mạnh.
* Tăng mất sắt do mất máu
Mất sắt do mất máu là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT), thường xuất phát từ xuất huyết mạn tính ở đường tiêu hóa và các thủ thuật như mổ nối thông động-tĩnh mạch Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mất sắt do mất máu liên quan đến quá trình lọc máu rất quan trọng, ước tính khoảng 1000-2000 mg sắt mỗi năm Các nguyên nhân mất máu trong lọc máu chu kỳ bao gồm việc lấy máu xét nghiệm định kỳ, mất máu trong quá trình lọc máu do đông máu và máu đọng lại trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, cũng như chảy máu tại vị trí chọc kim fistula sau khi lọc.
* Ảnh hưởng của tình trạng viêm, suy dinh dưỡng đến chuyển hóa sắt ở bệnh nhân BTMT
Bệnh nhân lọc máu chu kỳ thường có tỷ lệ viêm và suy dinh dưỡng cao hơn so với người bình thường, do phải chọc kim fistula và tiếp xúc với vật liệu lọc máu Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa tỷ lệ thiếu sắt dự trữ và tình trạng viêm, suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này Nguyên nhân chủ yếu là do các cytokine từ phản ứng viêm gắn kết với phân tử TRF, ngăn cản quá trình vận chuyển sắt từ nơi dự trữ đến tủy xương Hơn nữa, tình trạng viêm cũng làm tăng bài tiết hormon hepcidin từ gan, chất này có tác dụng giảm hấp thu sắt từ đường tiêu hóa vào máu và ngăn cản giải phóng sắt từ hệ thống võng nội mô.
* Cách đánh giá tình trạng sắt huyết tương ở bệnh nhân BTMT
Xác định tình trạng dự trữ sắt huyết tương là vấn đề quan trọng trong lâm sàng nhưng không dễ dàng Các nhà lâm sàng gặp khó khăn trong việc đánh giá tình trạng thiếu hoặc thừa sắt ở bệnh nhân Nồng độ sắt tự do huyết tương không đủ để chẩn đoán tình trạng sắt, trong khi nồng độ ferritin huyết tương chỉ phản ánh dự trữ sắt và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chức năng gan và tình trạng viêm Hội thận học thế giới đã thống nhất sử dụng nồng độ ferritin và TSAT để đánh giá tình trạng sắt huyết tương.
Có nhiều công thức để tính TSAT bằng cách sử dụng sắt huyết tương, TRF hoặc TIBC Năm 2002, Thomas C và cộng sự đã đề xuất một công thức tính TSAT dựa trên sắt và TRF.
398 x Nồng độ sắt huyết tương (àmol/l)
Nồng độ TRF huyết tương (mg/dl) Đến năm 2010, Eleftheriadis T và cộng sự [76] đưa ra công thức tính toán TSAT dựa vào sắt và TRF huyết tương như sau:
Hai công thức tính TSAT bản chất như nhau vẫn chỉ sử dụng nồng độ sắt huyết tương và TRF.
Đánh giá tình trạng sắt huyết tương dựa vào TSAT và ferritin là rất quan trọng để phát hiện tình trạng thiếu sắt và đưa ra chỉ định bồi phụ sắt chính xác Theo khuyến cáo của trung tâm hướng dẫn lâm sàng thế giới, cần xem xét các phương pháp tính toán TSAT để đảm bảo không bỏ sót bất kỳ trường hợp nào.
Nồng độ sắt huyết tương (àmol/l)
Để đánh giá tình trạng sắt của bệnh nhân BTMT, có thể sử dụng công thức tính nồng độ TRF hoặc TIBC Việc định lượng TRF và TIBC sẽ giúp xác định mức độ sắt trong cơ thể một cách chính xác.
* Thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Thiếu sắt được chia thành hai loại: thiếu sắt tuyệt đối, khi lượng sắt dự trữ không đủ cho việc sản xuất hồng cầu, và thiếu sắt chức năng, khi sắt dự trữ đầy đủ nhưng không được vận chuyển đến tủy xương Chẩn đoán thiếu sắt chủ yếu dựa vào các xét nghiệm, trong đó sinh thiết tủy xương là tiêu chuẩn vàng nhưng khó áp dụng thường quy Xét nghiệm ferritin và TSAT huyết tương thường được sử dụng để theo dõi biến đổi chỉ số sắt huyết tương Các xét nghiệm khác như hemoglobin, HC lưới cũng có giá trị trong chẩn đoán thiếu sắt Ở bệnh nhân BTMT, chuyển hóa sắt thay đổi, dẫn đến sự điều chỉnh trong tiêu chuẩn chẩn đoán Hội thận học Thế giới đã khuyến cáo việc xét nghiệm nồng độ ferritin và TSAT huyết tương để theo dõi và chẩn đoán thiếu sắt trong các hướng dẫn lâm sàng gần đây.
+ Bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận suy: nồng độ ferritin huyết tương < 100ng/ml và hoặc TSAT huyết tương < 20%.
+ Bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ: nồng độ ferritin huyết tương 7mg/g trọng lượng gan khô được chẩn đoán thừa sắt.
* Điều trị thiếu hoặc thừa sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Thiếu sắt là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính, đặc biệt là những người đang chạy thận nhân tạo Để điều trị hiệu quả, cần bổ sung đồng thời sắt và erythropoietin; nếu thiếu một trong hai, bệnh nhân sẽ dễ mắc thiếu máu Trong số bệnh nhân giai đoạn cuối cần dùng Epoetin, hơn 50% gặp tình trạng thiếu sắt Thực tế lâm sàng cần giải đáp ba câu hỏi quan trọng liên quan đến vấn đề này.
+ Trong trường hợp nào bệnh nhân BTMT phải dùng sắt?
+ Lượng sắt bệnh nhân phải bổ sung là bao nhiêu?
+ Bổ sung theo đường nào là hiệu quả?
Khi thiếu sắt, có thể truyền sắt tĩnh mạch bằng cách sử dụng CosmoFe hoặc VenoFe 100 mg, pha 100 mg với 100 ml dung dịch muối sinh lý 0,9%, truyền với tốc độ 20-30 giọt/phút, 3 lần mỗi tuần Đối với sắt uống, có thể sử dụng viên ferrivit 0,3, viên Tardyferon B9, hoặc lọ Ferlatum 800 mg, với liều khoảng 200 mg sắt nguyên tố mỗi 24 giờ, chia thành 2-3 lần Để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột, nên uống sắt khi đói.
Các tác giả đã thống nhất thời gian đánh giá như sau [84], [85]:
+ Trong giai đoạn bệnh nhân thiếu máu bắt đầu điều trị EPO đánh giá mỗi tháng 1 lần.
+ Bệnh nhân BTMT đánh giá ít nhất 3 tháng/lần.
+ Bệnh nhân đã điều trị đạt lượng HST đích, trong quá trình điều trị duy trì đánh giá 3 tháng/lần.
Ngừng cung cấp sắt từ thực phẩm và chế phẩm chứa sắt, đồng thời xem xét các yếu tố viêm và sử dụng thuốc “gắp sắt” Sau 3 tuần, đánh giá lại tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân; nếu đủ hoặc thiếu, tiếp tục bổ sung sắt Trong thời gian này, cần duy trì liều EPO, các acid amin và nguyên tố vi lượng.
1.3 Các nghiên cứu về nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt được gắn ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu tại Việt nam 33 CHƯƠNG 2
* Những nghiên cứu về nồng độ sắt và ferritin huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thuỷ và cộng sự (2016) chỉ ra rằng, trong bệnh nhân suy thận mạn tính, nồng độ sắt và ferritin huyết tương giảm theo mức độ nặng của bệnh Cụ thể, khi giai đoạn suy thận càng nghiêm trọng, nồng độ Fe và Ferritin huyết tương càng giảm, dẫn đến tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Fe huyết tương thấp là 17,5%, trong khi tỷ lệ giảm nồng độ Ferritin huyết tương là 13,3%.
Hoàng Trung Vinh (2005), nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin huyết tương ở
Nghiên cứu so sánh 84 bệnh nhân suy thận mạn tính với 40 người khoẻ mạnh cho thấy nồng độ sắt huyết tương trung bình của bệnh nhân là 28,07 ± 1,56 àmol/l, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (28,07 ± 6,22 àmol/l) Nồng độ ferritin trung bình của nhóm bệnh nhân là 109,08 ± 11,85 ng/ml, cao hơn nhóm chứng (107,88 ± 13,28 ng/ml) nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đặc biệt, có tới 39,3% bệnh nhân có nồng độ sắt huyết tương thấp và 60,7% có nồng độ ferritin huyết tương giảm so với nhóm chứng Nồng độ sắt huyết tương và ferritin huyết tương ở bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng của suy thận với ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Lê Việt Thắng và cộng sự (2011) đã tiến hành nghiên cứu nồng độ sắt và ferritin huyết tương ở 43 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu máu, với độ tuổi trung bình là 41,02 và thời gian lọc máu trung bình 39,3 tháng Kết quả cho thấy 41,86% bệnh nhân có nồng độ sắt huyết tương giảm, trong khi 53,59% có ferritin huyết tương tăng Nồng độ sắt huyết tương có mối tương quan nghịch với thời gian lọc máu (r = -0,39, p < 0,05), trong khi ferritin huyết tương có mối tương quan thuận (r = 0,40, p < 0,01) Ngoài ra, nồng độ ferritin cũng tương quan thuận với nồng độ CRP huyết thanh (r = 0,43, p < 0,01).
Vương Tuyết Mai và cộng sự (2015) đã tiến hành khảo sát tình trạng sắt và ferritin huyết tương ở 55 bệnh nhân bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ, với độ tuổi trung bình là 48,7 Kết quả cho thấy nồng độ sắt huyết thanh trung bình ở nam giới là 18,28 ± 8,85 àmol/l, cao hơn so với nữ giới là 13,93 ± 6,13 àmol/l (p < 0,05) Ferritin huyết thanh trung bình ở nam là 799,35 ± 658,98 àg/l, thấp hơn ở nữ là 856,86 ± 1195,88 àg/l (p > 0,05) Phân tích cho thấy 63,7% bệnh nhân có nồng độ sắt huyết thanh trong giới hạn bình thường, 32,7% có nồng độ thấp và 3,6% có nồng độ cao Đối với ferritin huyết thanh, 56,4% bệnh nhân có nồng độ cao, 23,6% có nồng độ thấp và 20% có nồng độ bình thường.
* Những nghiên cứu về điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận liên quan đến sắt huyết tương
Nghiên cứu của Lê Văn Tiến và cộng sự (2016) cho thấy rằng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ vẫn gặp tình trạng thiếu máu cao mặc dù đã được điều trị bằng rhu-EPO Tình trạng này liên quan đến thiếu sắt và sự đáp ứng của EPO với thụ thể EPO.
Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung và cộng sự cho thấy điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn bằng EPO kết hợp bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch hiệu quả hơn so với bổ sung sắt uống sau 2 tháng Cụ thể, nồng độ Hb ở nhóm điều trị bằng rHuEPO với sắt tĩnh mạch tăng 34% (26,4 ± 7,44 g/l) so với nhóm bổ sung sắt uống (17,6 ± 4,83 g/l, p < 0,01) Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân đạt mức Hb mục tiêu (> 100 g/l) ở nhóm điều trị bằng rHuEPO có bổ sung sắt tĩnh mạch cao gấp 2,7 lần so với nhóm bổ sung sắt uống (63,3% so với 23,3%, p < 0,001).
Nghiên cứu của Phan Thế Cường và cộng sự (2015) cho thấy biến đổi nồng độ ferritin và TSAT huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Trong số 45 bệnh nhân điều trị bổ sung sắt theo liều tấn công và 21 bệnh nhân điều trị liều duy trì, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ ferritin và TSAT huyết tương thấp sau điều trị giảm đáng kể (1,9% và 6,7%) Giá trị trung bình nồng độ ferritin và TSAT huyết tương sau điều trị bằng sắt tĩnh mạch liều tấn công lần lượt đạt 537,8 ng/ml và 28,0%, cao hơn so với trước điều trị Đối với nhóm điều trị liều duy trì, hai chỉ số này cũng tăng lên có ý nghĩa thống kê Ngược lại, nhóm không điều trị sắt ghi nhận giá trị trung bình nồng độ ferritin giảm từ 939,1 ng/ml xuống 674,0 ng/ml, cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Các nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng để đánh giá tình trạng sắt huyết tương, ba yếu tố quan trọng nhất là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần Trong các nghiên cứu can thiệp, ferritin và TSAT thường được sử dụng để xác định tình trạng thiếu sắt và làm cơ sở cho việc bổ sung sắt Mặc dù Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về sắt và ferritin huyết tương, nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa lọc máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận nhẹ Hầu hết các nghiên cứu can thiệp bổ sung sắt vẫn chưa tuân thủ các khuyến cáo liên quan đến ferritin và TSAT Do đó, cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu về đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết thanh, cũng như đánh giá tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt theo hướng dẫn của KDIGO và KDOQI để xây dựng phương pháp bổ sung sắt cho bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu chu kỳ.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên 190 đối tượng tại Bệnh viện Quân y 103, được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm nghiên cứu: 124 bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận (Bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 đến 5: MLCT < 60 ml/phút).
- Nhóm tham chiếu: do chưa có chỉ số TIBC ở người Việt Nam, do vậy chúng tôi sử dụng 66 người bình thường làm nhóm tham chiếu (nhóm chứng).
- Thời gian: Từ tháng 1/2014 đến 04/2018.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
* Nhóm chứng người bình thường
Các quân nhân từ các đơn vị đã đến Bệnh viện Quân y 103 để thực hiện khám sức khỏe định kỳ và được kết luận là khỏe mạnh, không mắc các bệnh cấp tính hay mạn tính.
- Người bình thường gồm cả hai giới
- Đối tượng hợp tác, tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 đến 5 (Bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút).
- Tuổi của bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
- Nguyên nhân gây suy thận mạn gồm: viêm cầu thận mạn, viêm thận bể thận mạn tính, tăng huyết áp, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống.
- Bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu hoặc đã từng được chẩn đoán bệnh thận mạn
- Bệnh nhân chưa điều trị thiếu máu và bổ sung sắt
- Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Mất máu cấp tính trong vòng 3 tháng trước đó hoặc đang bị chảy máu
- Can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn trong vòng 3 tháng trước
- Giới nữ đang trong kỳ kinh nguyệt, hoặc rong kinh trong thời điểm nghiên cứu.
- Người mang thai hoặc mới sinh con trong vòng 6 tháng trước
- Đang nhiễm khuẩn cấp tính
- Có rối loạn nhận thức hoặc tâm thần
- Từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có chỉ định lọc máu cấp cứu ngay khi vào viện
- Đã truyền máu trong thời gian 3 tháng trước đó.
- Bị mất máu cấp tính trong vòng 3 tháng trước hoặc đang bị chảy máu trong thời gian nghiên cứu.
- Mắc các bệnh cấp tính như: viêm gan virus B,C (hoặc từng nhiễm), viêm phổi, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não…
- Bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật trong trong vòng 3 tháng trước hoặc trong thời gian nghiên cứu.
- Bệnh nhân nghi ngờ mắc các bệnh ngoại khoa tại thời điểm nghiên cứu
- Bệnh nhân nữ đang kỳ kinh nguyệt hoặc rong kinh.
- Bệnh nhân đã sử dụng sắt điều trị thiếu máu trước đó
- Có rối loạn nhận thức hoặc tâm thần.
- Không hợp tác nghiên cứu.
Nội dung và phương pháp nghiên cứu 1 Thiết kế nghiên cứu
Nội dung và phương pháp nghiên cứu
Người khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng được thăm khám bao gồm:
- Hỏi tiền sử sức khỏe bệnh tật:
+ Tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, bệnh lý dạ dày tá tràng… + Tiền sử mất máu, chấn thương, phẫu thuật
+ Tiền sử hiến máu, truyền máu.
+ Toàn thân : tình trạng phù, da và niêm mạc, đo huyết áp
+ Khám sơ bộ các chuyên khoa.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit
+ Sinh hóa máu: định lượng glucose, ure, creatinin, lipid máu, GOT/GPT, acid uric máu, …
+ Điện tim, chụp X-quang tim phổi
Sau khi lựa chọn vào nghiên cứu, đối tượng được tiến hành định lượng nồng độ sắt, ferritin, TIBC trong huyết tương
+ Định lượng sắt huyết tương:
Định lượng nồng độ sắt huyết tương được thực hiện bằng phương pháp so sánh màu, trong đó Fe 3+ được giải phóng từ phức hợp TRF-Fe trong môi trường có pH dưới 2,0 Trong môi trường acid, Fe 3+ sẽ bị khử thành Fe 2+, và Fe 2+ sẽ phản ứng với chất đệm ferrozine để tạo thành phức hợp màu.
• Xét nghiệm được tiến hành trên hệ thống máy xét nghiệm Cobas
6000 với bộ kít của hãng Roche
• Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA, tách huyết tương làm xét nghiệm.
• Định lượng nồng độ ferritin huyết tương bằng phương pháp điện hóa miễn dịch phát quang trên hệ thống máy xét nghiệm Cobas
6000 với bộ kít của hãng Roche.
• Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA, tách huyết tương làm xét nghiệm.
+ Định lượng TIBC huyết tương (Theo hướng dẫn của nhà sản xuất kit - Phụ lục 2.1):
Để chuẩn bị mẫu máu, cho mẫu vào ống chống đông EDTA và li tâm ở 5000 vòng trong 5 phút để tách huyết tương Nên thực hiện kỹ thuật ngay sau đó hoặc bảo quản mẫu ở nhiệt độ -20°C nếu chưa thực hiện Trước khi thực hiện kỹ thuật, cần trộn đều và li tâm lại mẫu sau khi rã đông để thu dịch nổi.
Tóm tắt các bước của kỹ thuật ELISA trong định lượng TIBC
Thông qua 11 bước, kỹ thuật ELISA định lượng TIBC được hoàn thành như sau:
Bước 1: Pha loãng chuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất để tạo ra các nồng độ 60μmol/L, 40μmol/L, 20μmol/L, 10μmol/L, và 5μmol/L Sau đó, cho 50 µl mỗi nồng độ vào hai giếng theo quy định trên vi phiến Bước 2: Thiết lập giếng trắng trên đĩa vi phiến (giếng này sẽ không chứa mẫu và enzyme liên hợp, các bước còn lại sẽ giống như các giếng khác) Tiếp theo, cho 40 µl dung dịch pha loãng mẫu vào các giếng cụ thể.
Để lấy mẫu, thực hiện 10 lần tách mẫu vào trong giếng mà không chạm vào thành và đáy Sau đó, lắc nhẹ nhàng Tiếp theo, dán đĩa vi phiến bằng tấm màng cung cấp theo kit và ủ ở nhiệt độ 37°C trong 30 phút.
Bước 4: Chuẩn bị dung dịch rửa bằng cách pha loãng dung dịch gốc 30 lần bằng nước cất
Bước 5: Để loại bỏ dịch trong các giếng, cần thực hiện quy trình rửa tổng cộng 5 lần Ở lần rửa cuối cùng, hãy úp đĩa vi phiến lên giấy thấm hoặc khăn giấy để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn dịch còn sót lại trong giếng.
Bước 6: Cho 50 àl enzyme liờn hợp vào cỏc giếng ngoại trừ giếng trắng. Bước 7: Tiến hành ủ ở 37 o C trong 30 phút.
Bước 8: Tiến hành rửa đĩa như bước 5.
Bước 9: Phản ứng tạo màu: cho 50 àl chất nền A và B vào trong cỏc giếng, phủ kín và ủ ở ở 37 o C trong 15 phút.
Bước 10: Cho 50 àl dung dich dừng phản ứng và mỗi đĩa và lắc đều.
Bước 11: Tiến hành đọc kết quả bằng máy đo quang phổ ở bước sóng
Để tính kết quả, cần vẽ đường chuẩn trên đồ thị với trục hoành là nồng độ chuẩn và trục tung là giá trị O.D của chuẩn Từ đường cong chuẩn này, quy ra nồng độ TIBC tương ứng với giá trị O.D của các mẫu cần xác định, sau đó nhân với hệ số pha loãng của mẫu để tính nồng độ cuối cùng.
Nơi làm xét nghiệm là Bộ môn Sinh lý bệnh tại Học viện Quân y, với đơn vị tính là àmol/l Để đánh giá kết quả xét nghiệm, giá trị bình thường được xác định trong khoảng từ X-2SD đến X+2SD.
* Qui trình chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu đều được thực hiện theo một qui trình thống nhất như sau:
- Bước 1: Bệnh nhân vào viện được hỏi bệnh, khám bệnh và làm các xét nghiệm thường qui.
Bước 2 trong nghiên cứu là lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, bao gồm những người được chẩn đoán bệnh thận mạn tính (BTMT) với mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 60 ml/phút Danh sách này bao gồm cả bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu và những bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó nhưng chưa nhận được điều trị thiếu máu hoặc bổ sung sắt.
- Bước 3: Bệnh nhân được khai thác các biểu hiện và dấu hiệu lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bước 4: Lấy máu tĩnh mạch vào sáng hôm sau lúc đói để làm xét nghiệm định lượng sắt, ferritin và TIBC huyết tương
- Bước 5: Thu thập số liệu vào bệnh án mẫu (Phụ lục 1) và xử lý số liệu
Khi khai thác tiền sử bệnh nhân, cần chú ý đến các bệnh lý như bệnh thận tiết niệu, bệnh máu và các bệnh lý mạn tính khác như viêm gan mạn tính, lao, và tâm phế mạn.
- Tiền sử nghiện rượu và các thuốc gây nghiện: heroin, ma túy.
- Tiền sử mất máu, truyền máu và tiêm các thuốc rHu-EPO
- Tiền sử điều trị bảo tồn suy thận, điều trị thiếu máu, bổ sung sắt
* Phần khám Đối tượng được các bác sỹ khám toàn diện bao gồm:
- Tri giác, chiều cao, cân nặng
- Các triệu chứng: phù, thiếu máu,
Chú ý đặc biệt đến các biểu hiện như nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh ngoài da, vấn đề liên quan đến cơ quan tiêu hóa, hệ tim mạch, hệ hô hấp, tuyến giáp, hạch ngoại vi và lách.
- Các dấu hiệu hay triệu chứng mất máu cấp như đi ngoài phân đen, nôn ra máu, ho ra máu, chảy máu mũi, xuất huyết, đái ra máu
- Các triệu chứng: phù, thiếu máu,
- Đo huyết áp, xác định tình trạng huyết áp của bệnh nhân
- Đo chiều cao, cân nặng, xác định BMI của bệnh nhân
* Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
Các mẫu xét nghiệm của bệnh nhân được thu thập đồng thời trong cùng một ngày để xác định công thức máu và sinh hóa máu Nếu cần lấy lại mẫu, việc thu thập phải được thực hiện vào cùng một thời điểm trong ngày (8 giờ sáng) và không quá 3 ngày kể từ lần lấy mẫu trước.
- Các thông số huyết học
+ Thực hiện xét nghiệm tại Khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh việnQuân y 103.
Xét nghiệm được thực hiện trên máy đếm tế bào tự động, áp dụng nguyên lý quang học Thiết bị sử dụng nguồn laser bán dẫn để đếm và phân loại các tế bào máu.
+ Thu thập số liệu xét nghiệm: số lượng hồng cầu (T/l), lượng hemoglobin (g/l) và hematocrit (%).
- Các xét nghiệm sinh hóa
+ Được thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Quân y 103.
+ Các xét nghiệm được tiến hành trên hệ thống Av 5800 sử dụng kit của
+ Các chỉ số xét nghiệm bao gồm:
• Urê máu: Định lượng theo phương pháp động học enzyme GLDH
• Creatinin máu: Định lượng theo phương pháp Jaffe
• Glucose máu: theo phương pháp enzyme đo điểm cuối
• Điện giải đồ: Natri, kali, clo theo phương pháp điện cực chọn lọc
• Protein máu toàn phần: phương pháp đo quang Biurit
• Albumin máu: phương pháp đo quang Bromocresogreen
• CRP-hs phương pháp đo độ đục
• Acid uric: Phương pháp enzyme đo quang.
+ Xét nghiệm chỉ số đánh giá sắt: bao gồm sắt, ferritin và TIBC huyết tương như nhóm chứng ( Kỹ thuật đã mô tả ở nhóm chứng )
- Tính độ bão hoà TRF theo công thức:
- Tính mức lọc cầu thận:
Để tính mức lọc cầu thận theo hướng dẫn của NKF-K/DOQI, bạn có thể sử dụng công thức MDRD trên máy tính, dựa vào nồng độ creatinin, tuổi, giới và chủng tộc.
- Siêu âm thận, tiết niệu: các bệnh nhân được siêu âm thận, tiết niệu để xác định một số chỉ số hình thái thận
- Xét nghiệm nước tiểu: Bệnh nhân được làm xét nghiệm 10 chỉ tiêu, cặn lắng và protein niệu 24 giờ.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT và giai đoạn BTMT: Dựa theo tiêu chuẩn của KDOQI 2002 [15]
Bảng 2.1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002
Giai đoạn Biểu hiện Mức lọc cầu thận
1 Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu thận 60 - 90
3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59
4 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29
5 Suy thận < 15 (Hoặc lọc máu)
* Chẩn đoán các nguyên nhân gây BTMT
- Tiêu chuẩn chẩn đoán VCTM: Dựa theo tiêu chuẩn của KDOQI
+Không rõ căn nguyên khác.
- Chẩn đoán VTBTM: Theo Hội Thận học quốc tế KDIGO 2012 [16]
+ Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, u hoặc dị dạng đường tiết niệu.
+ Có hội chứng bàng quang.
+ Tỷ trọng nước tiểu giảm.
+ Bạch cầu niệu > 5000 cái/phút
+ Vi khuẩn niệu > 10 5 / ml nước tiểu
- Chẩn đoán thận đa nang: Theo Hội Thận học quốc tế [16]
+ Dựa vào khám lâm sàng có thận to
+ Siêu âm hình ảnh thận nhiều nang
- Chẩn đoán đái tháo đường : dựa vào 1 trong 4 tiêu chí [96]:
+ Glucose huyết lúc đói (sau > 8 giờ nhịn ăn) 7,0 ≥ mmol/lít, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp.
+ Xét nghiệm một mẫu glucose huyết bất kỳ trong ngày ≥ 11,1 mmol/lít + Xét nghiệm glucose huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/lít.
- Chẩn đoán tăng huyết áp: Theo Hội Tim mạch Việt Nam 2015 [97]
+ HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg: đo theo phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút.
+ Hoặc bệnh nhân có HA bình thường nhưng đang uống thuốc hạ huyết áp.
* Chẩn đoán và phân chia mức độ thiếu máu: Theo WHO [17] và
Theo WHO: thiếu máu khi Hb < 130g/l ở nam và Hb < 120g/l ở nữ
Bảng 2.2 Phân loại mức độ thiếu máu
* Chẩn đoán tính chất thiếu máu
Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu
Tính chất thiếu máu Chỉ số MCV
Thiếu máu hồng cầu nhỏ MCV< 80 (fL)
Thiếu máu hồng cầu bình thường MCV: 80-100 (fL)
Thiếu máu hồng cầu to MCV> 100 (fL)
*Nguồn: theo Đỗ Trung Phấn (2014) [11]
Bảng 2.4 Phân loại thiếu máu theo tính chất thiếu máu
Tính chất thiếu máu Chỉ số MCHC
Thiếu máu nhược sắc MCH < 28 pg
Thiếu máu đẳng sắc, MCH: 28 – 32 pg
Thiếu máu ưu sắc MCH > 32 pg
*Nguồn: theo Đỗ Trung Phấn (2014) [11]
* Đánh giá tình trạng sắt: Dựa vào tiêu chuẩn Hội thận học quốc tế KDIGO
2007 dành cho bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu [21].
Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết tương
Mức độ Ferritin huyết tương
Nồng độ ferritin huyết tương < 100ng/ml và hoặc TSAT huyết tương < 20%.
Nồng độ ferritin huyết tương 100 – 500 ng/ml, và hoặc TSAT huyết tương 20%- 50%.
Nồng độ ferritin huyết tương > 500 ng/ml và hoặc
* Chẩn đoán thừa cân, béo phì: để đánh giá béo ở người lớn dựa vào chỉ số khối lượng cơ thể BMI
Trọng lượng cơ thể (kg)
Theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người Châu Á 2003 [98]:
Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m 2
Thừa cân và béo phì: BMI ≥ 23,0 kg/m 2
- Diện tích da cơ thể (BSA ) được tính theo công thức Dubois:
BSA (m 2 ) = 0,007184 x W 0,425 x H 0,725 ( W là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, H là chiều cao tính bằng cm)
* Biến đổi một số chỉ số sinh hoá máu
Bảng 2.6 Đánh giá bất thường một số chỉ số sinh hoá
Chỉ số Đơn vị Giá trị
Tăng Acid uric Nam àmol/l > 420
* Nguồn: theo Phan Hải Nam (2007) [99]
* Biến đổi nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương
Giá trị bình thường của sắt, ferritin và TIBC trong máu được xác định dựa trên nhóm tham khảo gồm 66 người, với các chỉ số nằm trong khoảng X ± 2SD Nếu các chỉ số không nằm trong giới hạn này, cần xác định tứ phân vị để đánh giá tình trạng.
Bệnh nhân có nồng độ chất tuân theo luật chuẩn được xác định là tăng nếu nồng độ vượt quá X + 2SD và giảm nếu thấp hơn X - 2SD Đối với các chất không tuân theo luật chuẩn, nồng độ được coi là tăng khi vượt quá giá trị tứ phân vị, trong khi nồng độ thấp hơn giá trị này được xem là giảm.