Nội dung chính của luận văn gồm 2 mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận.
Trang 1MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tạiViệt nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thươngthận như đái tháo đường và tăng huyết áp Dựa vào thay đổi mức lọccầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giaiđoạn, các giai đoạn tuần tự, kế tiếp nhau Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5của bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn cósuy thận mạn tính Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cầnđược điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.Thiếu máu thường do kết hợp 3 nhóm nguyên nhân: do cơ quan tạomáu, do thiếu nguyên liệu và do chảy máu, trong đó thiếu erythropoietin
và sắt là hai yếu tố quan trọng Tình trạng thiếu sắt xuất hiện ở nhữngbệnh nhân bệnh thận giai đoạn có suy thận (mức lọc cầu thận < 60ml/phút) Những bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tỷ lệ thiếusắt cao, tuy nhiên những bệnh nhân lọc máu lại có hiện tượng thừa sắt.Việc thiếu hay thừa sắt trong cơ thể bệnh nhân bệnh thận mạn tính đềuảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thậnquốc gia (National Kidney Foundation Disease Outcomes QualityInitiative- NKF- K/DOQI), để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thậnmạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cầnđược bổ sung thêm acid amin, các nguyên tố vi lượng và đặc biệt là sắt.Trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính, cần xác định tình trạng dự trữ sắthuyết tương và phân mức: thiếu sắt, đủ sắt và thừa sắt Cũng theokhuyến cáo này, để bù sắt đủ cần dựa vào hai chỉ số ferritin và độ bãohòa transferin Độ bão hoà transferrin được tính thông qua 2 chỉ số sắthuyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron BindingCapacity – TIBC) Như vậy, có ba đại lượng cần thiết nhất để đánh giátình trạng thừa thiếu sắt là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình đã nghiên cứu về tình trạng sắt,ferritin, transferrin huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tuy nhiênchưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần huyếttương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo khuyến cáo của Hội thận họcthế giới ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận Với những
lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận”
Trang 21 Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thậnmạn tính (BTMT) có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút, chưa điều trịthay thế thận tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, với 2 mụctiêu sau:
- Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận.
- Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương
và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận
2 Tính cấp thiết của đề tài
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, đặc biệt các
bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút (bệnh nhân có suy thận) Cơ chếthiếu máu của BTMT liên quan đến thiếu Erythropoietin và các nguyênliệu tạo máu trong đó có sắt Bồi phụ sắt cho bệnh nhân BTMT trongđiều trị thiếu máu cần có căn cứ khoa học và là một vấn đề khó cho cácbác sỹ lâm sàng
Theo khuyến cáo của Hội thận học Thế giới và Việt nam, cần phảixác định tình trạng dự trữ sắt trước khi bù sắt Đánh giá tình trạng sắtcần dựa vào nồng độ ferritin huyết tương và độ bão hoà transferin, trong
đó độ bão hoà transferin được tính qua nồng độ sắt và TIBC huyếttương Như vậy, nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương, từ
đó xác định tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân BTMT chưa điều trị thaythế thận là một nghiên cứu cần thiết cho lâm sàng
3 Những đóng góp mới của đề tài luận án
Đây là công trình nghiên cứu trong nước đầu tiên định lượng nồng
độ TIBC huyết tương, được Hội thận học khuyến cáo sử dụng cùng vớinồng độ sắt và ferritin để đánh giá tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhânbệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận Kết quả đề tài đã khẳngđịnh TIBC huyết tương trung bình ở bệnh nhân bệnh thận mạn tínhchưa lọc máu thấp hơn nhóm chứng người bình thường Kết quả đề tàicũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu dự trữ sắt cao Có một số yếu tốliên quan đến giảm TIBC và giảm dự trữ sắt, dựa vào kết quả này cácnhà lâm sàng sẽ có chiến lược bù sắt, nâng cao hiệu quả điều trị thiếumáu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính
4 Cấu trúc của luận án: Luận án dài 118 trang Đặt vấn đề: 2 trang,
Trang 3tổng quan: 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 16 trang,kết quả nghiên cứu: 32 trang, bàn luận: 31 trang, kết luận và kiến nghị:
3 trang Trong luận án có 55 bảng, 13 biểu đồ, 1 sơ đồ, 02 hình Tài liệutham khảo có 136, trong đó có 21 tiếng Việt và 115 tiếng Anh
Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Theo tổ chức y tế thế giới, thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tốlưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới,cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống Theo tổ chức thậnhọc quốc tế ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT) chẩn đoán thiếumáu khi Hb < 130g/l với nam, Hb < 120g/l với nữ, Hb < 110g/l với phụ
nữ có thai
1.2 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Trên lâm sàng, có nhiều chỉ số đánh giá chức năng sắt của ngườikhoẻ mạnh và của bệnh nhân bệnh thận mạn tính nói chung, bệnh nhânsuy thận mạn tính nói riêng Theo KDOQI và KDIGO, một số chỉ sốthường được sử dụng trong lâm sàng đó là: sắt, ferritin, transferin, TIBC
và tính toán độ bão hoà transferrin (Transferrin Saturation – TSAT)
Để đánh giá tình trạng dự trữ sắt, Hội thận học quốc tế khuyến cáodựa vào 2 chỉ số ferritin và TSAT Tính TSAT theo công thức sau: Sắt huyết tương (µmol/l) x 100
TSAT (%) =
TIBC (µmol/l)
+ Thiếu sắt tuyệt đối:
- Bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận: nồng độ ferritin huyếttương < 100ng/ml và hoặc độ bão hòa transferrin huyết tương < 20%
- Bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ: nồng độ ferritin huyết tương <200ng/ml và hoặc độ bão hòa transferrin huyết tương < 20%
+ Thiếu sắt chức năng: Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 200ng/ml và độbão hòa transferrin huyết tương < 20%
+ Đánh giá thừa sắt cho bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận:Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 500ng/ml và hoặc TSAT ≥ 50%
1.3 Các nghiên cứu về sắt, ferritin, TIBC ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
Trang 4+ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng TIBC, sắt và ferritin
huyết tương để đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân BTMT có vàchưa lọc máu Nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả bù sắt trong điều trị thiếumáu ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính
+ Tại Việt Nam: Một số nghiên cứu về nồng độ sắt, ferritin huyếttương, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về TIBC, đánh giá tình trạng dựtrữ sắt ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu với số lượng bệnhnhân lớn
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 190 đối tượng, được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm nghiên cứu: 124 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến
5, chưa điều trị thay thế thận (Bệnh nhân BTMT có MLCT < 60 ml/phút),điều trị nội trú tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103
- Nhóm chứng người bình thường: 66 người
- Thời gian nghiên cứu: 01/2014 – 04/2018
+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Nhóm chứng: Người trưởng thành khoẻ mạnh, không mắc bệnh thận,tiết niệu, đồng ý tham gia nghiên cứu
- Nhóm bệnh: Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưađiều trị thay thế thận, tuổi của bệnh nhân ≥ 16 tuổi và đồng ý tham gianghiên cứu
+ Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhóm chứng: Mất máu cấp tính trong vòng 3 tháng trước đó hoặc đang
bị chảy máu Người mang thai hoặc mới sinh con trong vòng 6 tháng trước
- Nhóm bệnh: Đã truyền máu trong thời gian 3 tháng trước đó Bịmất máu cấp tính trong vòng 3 tháng trước hoặc đang bị chảy máu trongthời gian nghiên cứu Bệnh nhân đã và đang sử dụng các chế phẩm sắthoặc sắt Bệnh nhân BTMT có chỉ định lọc máu cấp cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Thực hiện nghiên cứu mô tả, cắt ngang so sánh bệnh chứng
Trang 5Trong đó: Z = 1,96, với độ tin cậy là 95%
p = 0,544 (giá trị thấp nhất tỷ lệ ở các nghiên cứu trước)
D = 0,1, độ chính xác mong muốn
Theo cách tính, tối thiểu nghiên cứu phải có 96 bệnh nhân.Trong nghiên cứu sử dụng n = 124 bệnh nhân
2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Bệnh nhân vào viện, được hỏi bệnh và khám bệnh, theo mẫu bệnh
án nghiên cứu được thu thập các chỉ tiêu sau:
- Tuổi, giới, tiền sử mắc bệnh
- Đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, tính BMI
- Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: huyết học, sinh hoá (glucose,ure, creatinine, albumin, acid uric, 4 chỉ số lipid máu, điện giải máu, hs-CRP máu
- Định lượng nồng độ sắt, ferritin, và TIBC huyết tương: Lấy máu tĩnhmạch, lúc đói, sáng sớm Định lượng sắt, ferritin trên hệ thống máyCobas 6000, kít của hãng Roche tại Khoa Sinh hoá, Bệnh viện Quân y
103 Định lượng TIBC bằng phương pháp ELISA tại Bộ môn Sinh lýbệnh, Học viện Quân y Định lượng cả nhóm bệnh và chứng
- Tính mức lọc cầu thận theo hướng dẫn của NKF-K/DOQI sử dụngcông thức tính MDRD trên máy tính dựa vào nồng độ creatinin, tuổi,giới và chủng tộc
- Tính độ bão hoà transferrin theo nồng độ sắt và TIBC huyết tương
- Phân chia tình trạng dự trữ sắt dựa khuyến cáo của KDIGO vàKDOQI, qua 2 chỉ số ferritin huyết tương và TSAT đã tính toán
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và đánh giá dựa vào các khuyến cáocủa các hiệp hội chuyên ngành trong nước và quốc tế
- Đánh giá tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin, TIBC nhóm bệnh dựa vàokết quả nhóm chứng
2.2.3 Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học, phục vụ cho sàng lọccho bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Trang 6- Nghiên cứu được thông qua đề cương chi tiết được thông qua Bộ mônTim-Thận-Khớp-Nội tiết, Học viện Quân y trước khi thực hiện.
- Nghiên cứu sinh tự chi trả tiền định lượng TIBC
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm tuổi và giới:
+ Nhóm chứng gồm 66 người có tuổi trung bình là 41,86 ± 5,68 tuổi,nam chiếm 69,7% và nữ chiếm 30,3%
+ Nhóm nghiên cứu gồm 124 bệnh nhân có tuổi trung bình là 52,65 ±17,95 tuổi, nam chiếm 72,6% và nữ chiếm 27,4%
- Nguyên nhân của BTMT: Viêm cầu thận mạn chiếm cao nhất là 49,2%,tiếp đến do Viêm thận bể thận mạn tính chiếm 16,9%, Tăng huyết ápchiếm 15,3%, Đái tháo đường là 12,9%, thấp nhất do thận đa nang chỉchiếm 3,2% và 2,4% bệnh nhân suy thận do gút
- Tỷ lệ bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 chiếm chủ yếu là 79,8%, BTMTgiai đoạn 4 và 3 chỉ chiếm 20,2% Mức lọc cầu thận trung bình trongnghiên cứu là 8,3 ml/phút
- Có tới 89,5% bệnh nhân THA trong nghiên cứu, chỉ có 10,5% bệnhnhân không THA
- Nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là70,2%, tỷ lệ thừa cân và béo phì chỉ chiếm 15,3% và thiếu cân chiếm14,5% BMI trung bình là 20,05
3.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
3.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124)
- Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu là 96,0%, Hb trung bình là 91,13 g/l
- Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 27,4%, mức độ vừa là 34,7% và mức độnặng chiếm 33,9%
Trang 7Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n = 119)
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119) Tính chất thiếu máu Số BN Tỷ lệ (%)
- Trong số BN thiếu máu thiếu máu nhược sắc chiếm tới 35,3%, tỷ lệbệnh nhân thiếu máu ưu sắc là 2,5%
- Chiếm cao nhất là BN thiếu máu đẳng sắc 62,2%
3.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4. So sánh nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết
tương nhóm bệnh nhân và nhóm chứng
Chỉ số Nhóm chứng (n = 66) Nhóm bệnh (n = 124) pSắt*
Trang 8* Khoảng giá trị bình thường theo nhóm chứng: Sắt (Percentiles 2,5% 97,5%): 7,31 – 29,8 µmol/l; Ferritin (Percentiles 2,5% - 97,5%): 16,77 – 375,16 ng/ml; TIBC: Mean ± 1,96xSD: 44,89 – 90,27 µmol/l
Nồng độ sắt và TIBC huyết tương nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng
- Trong khi đó có tới 54,8% bệnh nhân tăng nồng độ ferritin so nhóm chứng
- Tỷ lệ bệnh nhân giảm TIBC là 47,6%, chỉ có 1,6% bệnh nhân tăng TIBC
3.2.3 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.6 Đặc điểm độ bão hoà transferin nhóm bệnh nhân nghiên
Trang 9Giá trị
trung vị
(%)
22,31 (17,77 – 33,5)
22,3 (18,5 – 34,47)
22,02 (13,29 – 26,68) > 0,05
- Tỷ lệ bệnh nhân có TSAT mức thấp < 20% là 30,6%, mức cao > 50%chỉ là 8,1%, còn lại mức trung bình chiếm đại đa số 61,3%
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ các mức TSAT giữa nam và nữ
- Giá trị trung bình của TSAT là 22,31%
Bảng 3.7 Tình trạng dự trữ sắt huyết tương ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124)
3.3 Mối liên quan giữa sắt, ferritin, TIBC và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn
3.3.1 Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng 3.8 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính (n = 124)
Giai đoạn bệnh
thận mạn tính Sắt (µmol/L)Trung vị
Ferritin(ng/mL)Trung vị
TIBC(µmol/L)
X ± SD3+4 (n = 25) 10,16 (7 –14,58) 252,6 (177,89– 437) 68,44 ± 16,36
5 (n = 99) 10,7 (6,6 –15,6) 435,5 (250,49– 557,68) 46,15 ± 18,02
Trang 10- Chưa thấy sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có tăng hoặc giảm sắt huyếttương ở nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 so với nhóm bệnh nhânBTMT giai đoạn 3+4.
- Ngược lại, tỷ lệ tăng ferritin huyết tương ở bệnh nhân BTMT giaiđoạn 5 cao hơn nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p <0,05
- Tỷ lệ giảm TIBC huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5cao hơn bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,001
Bảng 3.10 Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124)
Trang 113.3.2 Liên quan với thiếu máu
Bảng 3.11 Tương quan giữa sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
hemoglobin máu ngoại vi (n = 124)Chỉ số đánh giá
tương quan Hemoglobin (g/l)r p Phương trình tương quan
3.3.3 Liên quan với CRP và albumin máu
Bảng 3.12 Liên quan nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với nồng độ albumin máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120)
Tình trạng
albumin máu
Sắt (µmol/L)(Trung vị)
Ferritin(ng/mL)(Trung vị)
TIBC (µmol/L)( X ± SD)
Giảm (<35g/l)
(n = 57) (4,85 – 11,9)8,1
428,23 (187,5 –563,09)
47,05 ± 20,63
Bình thường
(n = 63)
11,9(9,1 – 17,7) (236,76 –380,39 54,12 ± 18,88
Trang 12- Nồng độ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân giảm albumin máu thấp hơn
nhóm bệnh nhân có albumin máu bình thường có ý nghĩa, p < 0,01
- Không thấy sự khác biệt nồng độ ferritin và TIBC huyết tương vớitình trạng giảm albumin máu, p > 0,05
Bảng 3.13 Liên quan nồng độ sắt, ferritin và TIBC huyết tương với
CRP ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112)
Tình trạng
CRP máu
Sắt (µmol/L)(Trung vị)
Ferritin (ng/mL)(Trung vị)
TIBC (µmol/L)( X ± SD)Tăng > 5 mg/l
(n = 48)
6,87 (4,35 – 12,34)
431,25 (231,5 – 567,73) 46,52 ± 19,73Không tăng
(n = 64)
11,9 (8,8 – 18,6)
385,2 (193,1 – 544,61) 54,89 ± 19,45
- Nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP máu tăng, nồng độ sắt, TIBC
thấp hơn nhóm không tăng hs-CRP, tuy nhiên khác biệt có ý nghĩathống kê, p < 0,05
- Ngược lại, nồng độ ferritin huyết tương nhóm bệnh nhân tăng hs-CRPcao hơn tuy nhiên chưa có ý nghĩa với nhóm không tăng hs-CRP, p > 0,05
3.3.4 Giá trị của TIBC trong đánh giá dự trữ sắt ở bệnh nhân nghiên cứu
Trang 13- Diện tích dưới đường cong AUC = 0,755; p < 0,001
có giá trị chẩn đoán thiếu sắt dự trữ, nồng độ TIBC càng tăng càng cógiá trị chẩn đoán thiếu sắt dự trữ trong huyết tương, p < 0,001, diện tíchdưới đường cong = 0,755
3.3.5 Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC huyết tương và thiếu dự trữ sắt
Bảng 3.14 Hồi quy đa biến logistic các yếu tố nguy cơ giảm TIBC
huyết tương (n = 124)
Yếu tố Odds ratio