CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hồ sơ bệnh án là tài liệu do nhân viên y tế ghi lại, chứa thông tin quan trọng về sức khỏe và quá trình điều trị của bệnh nhân Huffman (1990) định nghĩa rằng hồ sơ bệnh án cần bao gồm đầy đủ thông tin để xác định bệnh nhân, hỗ trợ chẩn đoán và lý do nhập viện, cũng như thể hiện diễn biến và kết quả điều trị.
Theo quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế định nghĩa hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, đồng thời cũng là chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập hồ sơ bệnh án cần phải được thực hiện một cách khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và theo tiêu chuẩn khoa học.
Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2010 quy định rằng hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng về y học, y tế và pháp lý Mỗi bệnh nhân chỉ được cấp một hồ sơ bệnh án duy nhất cho mỗi lần khám bệnh và chữa bệnh tại cơ sở y tế.
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là hệ thống dữ liệu quan trọng ghi lại quá trình khám và điều trị của người bệnh tại cơ sở y tế, bao gồm thông tin về bệnh lý và phương pháp điều trị HSBA cần đủ dữ liệu để phân biệt người bệnh, hỗ trợ chẩn đoán và ghi nhận kết quả điều trị chính xác Ngoài vai trò là tài liệu khoa học và chứng từ tài chính, HSBA còn là tài liệu hành chính, pháp y Việc lập HSBA phải tuân thủ nguyên tắc hoàn thành ngay khi người bệnh vào viện, trong 24 giờ đối với cấp cứu và 36 giờ đối với trường hợp thường Hồ sơ cần được ghi chép chi tiết hàng ngày về diễn biến bệnh và phương pháp điều trị, với thông tin đảm bảo khách quan, trung thực và chính xác Cuối cùng, HSBA phải được lưu trữ cẩn thận, rõ ràng và khoa học.
Chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân Sự quan tâm của họ đến tình trạng bệnh của bệnh nhân cần phải giống như đối với gia đình ruột thịt Nếu thầy thuốc phục vụ bệnh nhân tốt và nắm rõ yêu cầu của bệnh án, công tác hồ sơ bệnh án sẽ được thực hiện hiệu quả hơn.
1.1.1 Tầm quan trọng của HSBA
Nghiên cứu của Judith R Logan, Paul N Gorman và Blackford Middleton năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” chỉ ra rằng chất lượng hồ sơ bệnh án cần đáp ứng các tiêu chí quan trọng như dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa.
Hồ sơ bệnh án là nguồn thông tin quan trọng giúp nhân viên y tế xác định nguyên nhân và chẩn đoán bệnh, hỗ trợ điều dưỡng trong việc lập kế hoạch điều trị và chăm sóc bệnh nhân Ngoài ra, bệnh án còn đóng vai trò thiết yếu trong công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học y học, cũng như trong thống kê và báo cáo y tế.
Hồ sơ bệnh án là công cụ quan trọng giúp nhân viên y tế ghi chép diễn biến bệnh, trao đổi thông tin và chỉ định phương pháp điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.
Hồ sơ bệnh án là công cụ quan trọng để đánh giá chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân, đồng thời phản ánh tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn của nhân viên y tế cũng như của bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án không chỉ là tài liệu quan trọng trong việc điều trị và chăm sóc người bệnh mà còn là bằng chứng pháp lý và chứng từ tài chính Nó đóng vai trò thiết yếu trong việc cải tiến chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua việc phân tích tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh.
Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thống kê, giúp đánh giá chất lượng và hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe (CSSK) Nó hỗ trợ lập kế hoạch và phân bổ nguồn lực hợp lý, đồng thời giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách phù hợp sau khi xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng, từ đó cải thiện dịch vụ CSSK.
Trong chuyên đề này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:
- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA
-Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc
Đảm bảo thời gian khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân là rất quan trọng, cần cập nhật kịp thời diễn biến bệnh và thực hiện đầy đủ các y lệnh để đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Thông tin cần phải chính xác và khách quan, bao gồm cả thông tin hành chính và chuyên môn Mọi diễn biến của người bệnh phải được xác định và ghi lại đồng thời với việc đưa ra chỉ định điều trị và chăm sóc phù hợp.
Việc kiểm định thông tin y tế chính xác và khách quan đòi hỏi sự độc lập của các chuyên gia và sự trung thực từ cán bộ y tế, thể hiện đạo đức nghề nghiệp và trách nhiệm với bệnh nhân Khoa học yêu cầu có bằng chứng xác thực để chứng minh tính chính xác, vì vậy mỗi loại bệnh cần có phác đồ điều trị khuyến cáo làm cơ sở cho các chỉ định chuyên môn.
HSBA được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú hoặc theo các chuyên khoa như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Truyền nhiễm, Da liễu Bộ Y tế đã ban hành 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú cho các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 Mỗi loại HSBA điều trị có nội dung đặc trưng riêng cho từng chuyên khoa, nhưng cấu trúc chung của một bệnh án vẫn bao gồm các thành phần cơ bản.
Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ hồ sơ bệnh án:
Mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày nhập viện, ngày ra viện.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác thực hiện quy chế về HSBA của bệnh viện
Các bệnh viện trên toàn quốc đang nghiêm túc thực hiện Quy chế chẩn đoán bệnh và hồ sơ bệnh án (HSBA) nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Phòng Kế hoạch Tổng hợp phối hợp với Phòng Điều dưỡng tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế này qua các hoạt động kiểm tra định kỳ và đột xuất Nhiều bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đã xây dựng biểu mẫu kiểm tra HSBA thống nhất, nhưng vẫn còn tồn tại sai sót về hành chính và chuyên môn Theo báo cáo kiểm tra HSBA 2011 của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, chỉ 58,8% bệnh án đạt yêu cầu, với 15,6% đạt điểm tối đa và 5% dưới điểm trung bình Các lỗi thường gặp bao gồm chữ viết khó đọc (60%), không ghi đủ các mục (63%), và khám bệnh không đầy đủ (15%).
1.2.2 Một số nghiên cứu về công tác thực hiện quy chế về HSBA trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự năm
Năm 2008 tại Mỹ, hồ sơ bệnh án (HSBA) thường thiếu nhiều thành phần quan trọng như tiền sử bệnh (23,6%), khám thực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và việc sử dụng y học thực chứng (44,0%) Theo tác giả Nancy Stimpfel, trong bài viết trên tạp chí “TransforMed” năm 2007, HSBA cũng thiếu thông tin về dị ứng thuốc, sơ đồ hoạt động, và thường có chữ viết cẩu thả, cũng như thông tin điều trị và tiêm phòng không đầy đủ Bên cạnh đó, tiền sử y khoa thường không được cập nhật, không ghi lại các bệnh mãn tính và thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng gần đây Tác giả nhấn mạnh rằng HSBA đóng vai trò thiết yếu trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning, được công bố trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare”, cho thấy tại bệnh viện Thượng Hải, tỷ lệ chất lượng hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu là 58% Đồng thời, nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn cũng tiến hành đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án.
186 HSBA nội trú trước can thiệp cho kết quả chỉ có 38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức 80%[11].
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Một số thông tin về bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Bệnh viện Việt Đức, thuộc Bộ Y tế, là cơ sở y tế hạng I chuyên về ngoại khoa, nổi bật với uy tín trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân Đây cũng là nơi đào tạo thực hành cho sinh viên Đại học Y, khẳng định vai trò quan trọng trong hệ thống y tế Việt Nam.
Bệnh viện Hà Nội, nơi gắn liền với sự nghiệp của các nhà phẫu thuật nổi tiếng như Giáo sư Hồ Đắc Di và Giáo sư Tôn Thất Tùng, phục vụ cho nhiều đối tượng bao gồm nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú, cao học và sinh viên y khoa, cả học viên quốc tế Bệnh viện có chức năng khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho các bệnh lý ngoại khoa, đặc biệt là ở khu vực phía Bắc, đồng thời tham gia vào công tác phòng, chống dịch bệnh và đào tạo nhân lực y tế Khoa phẫu thuật thần kinh của bệnh viện tiếp nhận và điều trị các bệnh lý thần kinh với quy mô 81 giường bệnh, bao gồm 65 cán bộ viên chức Năm 2011, khoa đã điều trị 8.319 bệnh nhân nội trú và 7.065 bệnh nhân ngoại trú, thực hiện tổng cộng 4.054 ca phẫu thuật Mỗi ngày, khoa tiếp nhận và xuất viện khoảng 20-25 bệnh nhân, với số lượng bệnh nhân nội trú trung bình từ 90-100 người.
Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020
Bảng 2.1: Thông tin chung về số liệu nghiên cứu
Máu tụ ngoài màng cứng 70 38,5
Bảng 2.1 tổng hợp 182 hồ sơ bệnh án, bao gồm 70 hồ sơ bệnh án máu tụ ngoài màng cứng (38,5%), 65 hồ sơ bệnh án u biểu mô thần kinh (35,7%) và 47 hồ sơ bệnh án u màng não (25,8%) Việc đánh giá hồ sơ bệnh án được chia thành hai phần chính: phần chẩn đoán và phần bệnh án.
-Phần chẩn đoán có 4 phần gồm 11 mục tổng điểm là 10.
-Phần bệnh án có 2 phần gồm 20 mục với tổng điểm là 10.
2.2.1 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
Biểu đồ 2.1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh
- 140/182 HSBA (76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182 HSBA (23,1%) không thực hiện.
- 181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện.
- 153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính
- 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ U màng não U biểu mô Tổng
Bảng 2.2 chỉ ra rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) trong việc mô tả chi tiết đặc điểm và diễn biến bệnh giữa ba nhóm học sinh bệnh án (HSBA) của ba loại bệnh: máu tụ NMC, u màng não và u biểu mô thân kinh.
Biểu đồ 2.2: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng
- Số HSBA có hỏi quá trình điều trị tuyến trước, thuốc đã dùng 97/182 HSBA (53,3%) và 85/182 HSBA (46,7%) không thực hiện.
Bảng 2.3: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ U màng não U biểu mô Tổng
Qua bảng 2.3 thể hiện sự khác biệt mục hỏi quá trình điều trị và thuốc đã dùng của 3 nhóm HSBA có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 2.3: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo
- 171/182 HSBA (94%) khám và mô tả cụ thể tính chất, đặc điểm dấu hiệu cơ quan bị bệnh
- 111/182 HSBA (61%) khám toàn thân, các dấu hiệu bệnh lý kèm theo và 71/182 HSBA (39%) không thực hiện.
Bảng 2.4: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ U màng não U biểu mô Tổng
Bảng 2.4 thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 về việc khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo của 3 nhóm HSBA.
- Làm đủ các xét nghiệm cần thiết: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Làm các xét nghiệm để theo dõi quá trình điều trị: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Chẩn đoán đúng danh mục bệnh tật theo ICD 10: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Chẩn đoán sát hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm Bảng 2.5: Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm Điểm HSBA N %
Theo bảng 2.5 có 4/182 HSBA (2,2%) chẩn đoán không sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm.
2.2.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ trong bệnh án, cần ghi rõ tất cả các cột mục, trong đó họ và tên người bệnh phải được viết in hoa Việc này không chỉ giúp dễ dàng nhận diện mà còn tuân thủ các quy định về hồ sơ bệnh án.
Bảng 2.6 cho thấy trong tổng số 182 HSBA nghiên cứu có 85 (46,7%) HSBA ghi đủ các cột mục, họ và tên viết in hoa 97 (53,3%) HSBA không ghi đủ
Biểu đồ 2.4: Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt
- 122/182 HSBA (67%) viết rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, không viết tắt 60/182 HSBA (33%) không đạt.
Bảng 2.7: Chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, viết tắt Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ U màng não U biểu mô Tổng
Bảng 2.7 cho thấy giữa 3 nhóm HSBA có sự khác biệt về chữ viết rõ ràng, không tẩu xóa, không viết tắt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- 100% HSBA dán theo trình tự thời gian và thứ tự từng phần.
- 178/182 HSBA đạt 97,8% giữ sạch sẽ không rách nát.
- Viết đúng đủ các mục theo quy định
Bảng 2.8: Viết đúng đủ các mục theo quy định Điểm HSBA N %
Theo Bảng 2.8, có 97/182 (53,3%) học sinh viết đúng và đủ các cột mục theo quy định, trong khi 85/182 (46,7%) học sinh vẫn chưa thực hiện đúng yêu cầu này.
Biểu đồ 2.5: Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày
-182/182 HSBA đạt 100% chỉ định thuốc điều trị và xét nghiệm phù hợp chẩn đoán, diễn biến bệnh.
-143/182 HSBA (78,6%) bác sỹ khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày và 39/182 HSBA (21,4%) không thực hiện.
Bảng 2.9: Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày Điểm Nhóm bệnh
Máu tụ NMC U màng não U biểu mô thần kinh 0,5 60 (42,0%) 31 (21,7%) 52 (36,3%) 143(100%)
Bảng 2.9 thể hiện việc bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
-Y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định thuốc và phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng
Bảng 2.10: Y lệnh toàn diện Điểm HSBA N %
Bảng 2.10 thể hiện có 99/182 (54,4%) HSBA y lệnh toàn diện, còn 83/281 (45,6%) HSBA y lệnh không toàn diện.
-182/182 HSBA đạt 100% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ gồm tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng.
-Bác sỹ ký ghi rõ họ tên: 181/182 HSBA đạt 99,5%
-Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa có hội chẩn và đầy đủ chữ ký: 182/182 HSBA đạt 100%
-Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đầy đủ chữ ký Điểm HSBA N %
Theo bảng 2.11, biên bản hội chẩn có đủ chữ ký là 172/182 (94,5%).
Biểu đồ 2.6: Ghi cách thức, lược đồ phẫu thuật
- 181 /182 HSBA đạt 99,5% có giấy cam đoan của người bệnh trước khi phẫu thuật.
-156/182 HSBA (85,7%) ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật và 26/182 HSBA (14,3%) không ghi.
Bảng 2.12: Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ U màng não U biểu mô Tổng
Bảng 2.12 chỉ ra việc ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật có sự khác biệt giữa
3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh
Bảng 2.13: Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh Điểm HSBA N %
Bảng 2.13, thể hiện 130/182 HSBA (71,4%) hoàn chỉnh phiếu chăm sóc-theo dõi người bệnh còn 52/182 (28,6%) HSBA không hoàn chỉnh.
-Thực hiện đúng, đủ y lệnh điều trị và có phiếu theo dõi khi truyền dịch, máu: 181/182 HSBA đạt 99,5%.
2.3 Tỷ lệ đạt của phần chẩn đoán, phần bệnh án và toàn bộ HSBA Trong nghiên cứu này điểm đánh giá đạt cho từng phần là ≥ 8 điểm và điểm đạt cho toàn HSBA là ≥ 16 điểm.
Bảng 2.14: Điểm đánh giá phần chẩn đoán Điểm HSBA N %
Trong đó có 02 HSBA dưới 5 điểm (4,5đ)
Theo bảng 2.14 Số HSBA ≥ 8 điểm là 142 (78%) và HSBA < 8 điểm là
Theo bảng 2.15 HSBA ≥ 8 điểm là 163 (89,6%) và HSBA < 8 điểm là
Biểu đồ 2.7: Tỷ lệ điểm toàn bộ HSBA
-Điểm đánh giá toàn bộ HSBA có 155 HSBA ≥ 16 điểm (85,2%) và 27 HSBA < 16 điểm (14,8%). Điểm HSBA Nhóm bệnh
Máu tụ U màng não U biểu mô Tổng
Theo bảng 2.16 số HSBA < 16 điểm là 27 trong đó u màng não 12 (44,4%), u biểu mô thần kinh 9 (33,3%) và máu tụ NMC 6 (22,2%).
Trong số 155 HSBA đạt điểm ≥ 16 có 64 (41,3%) HSBA máu tụ NMC,
56 (36,1%) HSBA u biểu mô thần kinh và 35 (22,6%) HSBA u màng não.
Sự khác biệt về điểm số toàn HSBA giữa 3 nhóm HSBA khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Ba nhóm HSBA “máu tụ NMC”, “u màng não” và “u biểu mô thần kinh” cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê qua các mục hỏi bệnh.
+Hỏi và mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm, quá trình diễn biến bệnh
+Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng b Khám bệnh
+ Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo c Hành chính
+ chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt d Chuyên môn
+ Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày
+Ghi cách thức phẫu thuật, lược đồ phẫu thuật
BÀN LUẬN
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng do nhân viên y tế ghi lại trong quá trình khám và điều trị của người bệnh tại cơ sở y tế, bao gồm thông tin nhận diện và tình hình sức khỏe của bệnh nhân Việc ghi chép chính xác và đầy đủ các diễn biến và kỹ thuật chuyên môn thể hiện trách nhiệm và đạo đức của nhân viên y tế, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh Ngoài ra, hồ sơ bệnh án còn đóng vai trò là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính và hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học và đào tạo.
Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT vào ngày 19 tháng 9 năm 1997 về việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án (HSBA), là một trong 14 quy chế chuyên môn thuộc quy chế bệnh viện Mẫu HSBA được ban hành theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế, tạo cơ sở pháp lý quan trọng cho các bệnh viện trong việc tổ chức ghi chép hồ sơ bệnh án.
Tổ chức, kiểm tra và giám sát Quy chế hồ sơ bệnh án là nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện, phản ánh chất lượng dịch vụ y tế Nghiên cứu này đánh giá thực trạng thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án nội trú cho ba nhóm bệnh "Máu tụ ngoài màng cứng", "U màng não" và "U biểu mô thần kinh" tại Bệnh viện Việt Đức trong tháng 4 năm 2012, đồng thời tìm hiểu những thuận lợi và khó khăn trong quá trình thực hiện Quy chế này.
3.1 Thực trạng thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020.
Hồ sơ bệnh án được đánh giá theo hai phần chính, mỗi phần có thang điểm 10, tổng điểm tối đa là 20 Biểu đồ 7 cho thấy có 155/182 hồ sơ bệnh án đạt ≥ 16 điểm, chiếm 85,2% So với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2011 tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Hưng Yên, tỷ lệ đạt yêu cầu là 76% (38/50 nội dung đánh giá), trong khi bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí năm 2011 chỉ đạt 58,8%, và Ping Lian tại Thượng Hải-Trung Quốc cũng đạt 58%.
Kết quả đánh giá cho thấy tỷ lệ đạt cao trong công tác hồ sơ bệnh án (HSBA) tại khoa PTTK bệnh viện Việt Đức, nhờ vào sự nhận thức của nhân viên y tế và các nhà quản lý về vai trò quan trọng của HSBA trong khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Việc tổ chức thực hiện quy chế HSBA được thực hiện tốt, điều này được chứng minh qua ý kiến phỏng vấn: “Chất lượng HSBA rất cần thiết và quan trọng, vì nó cung cấp thông tin về tình trạng hiện tại của bệnh nhân, giúp theo dõi và chăm sóc liên tục HSBA chất lượng tốt cho phép chúng ta đánh giá tình trạng bệnh nhân hiệu quả hơn trong suốt quá trình điều trị Tôi đánh giá rất cao vai trò của chất lượng bệnh án.”
“Khi đi buồng thấy có hiện tượng đều được nhắc và chỉnh sửa ngay và yêu cầu góp ý trên giao ban, đây là việc làm thường quy”
-Phần chẩn đoán: gồm 4 mục chính “Hỏi bệnh”, “Khám bệnh”,
“Xét nghiệm” và “Chẩn đoán”.
Theo Bảng 17, phần chẩn đoán cho thấy 22% hồ sơ bệnh án (HSBA) có điểm số dưới 8 và 78% có điểm từ 8 trở lên, trong đó có 18,7% không hỏi tiền sử, 39% không khám toàn thân, và 46,7% không hỏi về quá trình điều trị và thuốc đã dùng So với nghiên cứu của Dunlay tại Mỹ, các tỷ lệ này lần lượt là 23,6%; 64,6% và 44%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Stimfel năm 2007 Trong phần chẩn đoán, 3/11 mục có tỷ lệ thấp nhất là hỏi quá trình điều trị tuyến trước-thuốc đã dùng (53,3%), khám toàn thân (61%) và mô tả chi tiết đặc điểm diễn biến bệnh (76,9%) Các mục còn lại đều đạt tỷ lệ trên 80% Điều này cho thấy phần hỏi bệnh và khám bệnh có tỷ lệ thấp hơn so với các mục khác trong chẩn đoán, mặc dù tỷ lệ chẩn đoán sát hợp với triệu chứng lâm sàng đạt 97,2% và chỉ định xét nghiệm cần thiết đạt 100% Việc hỏi và khám bệnh cụ thể, chi tiết là rất quan trọng để đảm bảo chỉ định xét nghiệm đầy đủ và chính xác, nhưng thực tế cho thấy chúng không được ghi lại đầy đủ trong HSBA Kết quả phỏng vấn sâu cũng minh chứng cho điều này.
“Áp lực người bệnh đông, lưu lượng người bệnh đến trong một thời điểm quá nhiều”
“Các kỹ thuật chuyên môn thì được thực hiện tốt nhưng không ghi được hết trên BA”.
-Phần bệnh án: gồm 2 mục chính “Hành chính”, “Chuyên môn”.
Trong phần hành chính, có 2/4 mục đạt tỷ lệ thấp dưới 80%, cụ thể là “ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa” chỉ đạt 46,7% và “chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt” đạt 67% Tỷ lệ này phản ánh đúng kết quả phỏng vấn sâu, cho thấy rằng “phần đầu mục của các tờ trùng lặp rất nhiều, nên mọi người thường bỏ trống và bỏ sót, trong khi các phần mục khác vẫn đầy đủ thông tin và kế hoạch.”
Trong bộ hồ sơ bệnh án, phần hành chính thường có từ 5-6 loại giấy tờ trùng lặp, gây khó khăn trong việc hoàn thiện hồ sơ Mỗi đêm trực 20 bệnh nhân, việc khai thác đầy đủ và hoàn chỉnh bộ hồ sơ mất từ 15-20 phút Thời gian ngồi xử lý giấy tờ quá nhiều là nguyên nhân chính dẫn đến lỗi ở phần hành chính.
Bên ngoại khoa thường không cẩn thận bằng bên nội khoa, dẫn đến việc bệnh nhân thường bị khai thác thông tin một cách sơ sài và vắn tắt Điều này xảy ra do các bác sĩ có thể quên và tiến hành mổ sớm, mổ nhanh mà không chú ý đến việc thu thập đầy đủ thông tin cần thiết.
Trong phần chuyên môn, có 4/16 mục đạt tỷ lệ dưới 80%, bao gồm: “bệnh án viết đúng, đủ các mục hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán và tổng kết” chỉ đạt 53,3%; “y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định, phân cấp chăm sóc, dinh dưỡng” đạt 54,4%; “Ghi hoàn chỉnh phiếu chăm sóc, theo dõi người bệnh” đạt 71,4%; và “bác sỹ điều trị khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày” đạt 78,6% Đặc biệt, 46,7% hồ sơ bệnh án không ghi đúng, đủ các cột mục và 28,6% không hoàn chỉnh phiếu chăm sóc-theo dõi người bệnh, phản ánh thực trạng một số quy định về biểu mẫu chưa phù hợp với các tuyến chuyên khoa sâu, cần có nghiên cứu chỉnh sửa và bổ sung Kết quả phỏng vấn sâu cũng cho thấy những phản ánh tương tự.
Hiện tại, HSBA đã thống nhất cho tất cả các bệnh viện, nhưng với bệnh viện chuyên khoa, việc ghi chép đầy đủ là khó khăn Điều này dẫn đến việc HSBA còn tồn tại những điểm thừa, thiếu và một số chuyên khoa cần sơ đồ bổ sung đặc thù Mẫu HSBA hiện tại phù hợp cho tất cả các bệnh viện ở các hạng khác nhau, nhưng mỗi chuyên khoa sâu có thể cần bổ sung các tài liệu phù hợp.
“Một ngày 3 lần tiêm thuốc thì bạn phải viết lại 3 lần cùng tên thuốc đó Thông tin cung cấp không có nhiều hơn và trùng lặp rất là nhiều”.
Việc rút gọn quy trình phát thuốc là cần thiết, đặc biệt là trong những ngày có thuốc giống nhau Thay vì phải di chuyển nhiều lần, chúng ta có thể sử dụng máy để phân phát thuốc, giúp giảm bớt áp lực cho học sinh, đặc biệt vào những ngày nghỉ.
78,6% hồ sơ bệnh án (HSBA) có khám và ghi nhận xét hàng ngày, tuy nhiên chỉ có 54,4% y lệnh được thực hiện một cách toàn diện Điều này cho thấy có đến 24,4% HSBA thiếu phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và chỉ định thủ thuật.
Nghiên cứu so sánh việc thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án (HSBA) giữa ba nhóm “máu tụ ngoài màng cứng”, “u màng não” và “u biểu mô thần kinh” cho thấy sự khác biệt rõ rệt với mức p = 0,039 Cụ thể, HSBA của nhóm “máu tụ ngoài màng cứng” đạt điểm cao nhất với tỷ lệ 41,3%, tiếp theo là “u biểu mô thần kinh” với 36,1%, và cuối cùng là “u màng não” với 22,6%.
Nhóm HSBA chấn thương có tỷ lệ đạt cao hơn nhóm HSBA bệnh lý với p < 0,05, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Những bệnh nhân trong nhóm HSBA chấn thương chủ yếu đến khám trong tình trạng cấp cứu, đặc biệt là các trường hợp chấn thương sọ não Ngược lại, nhóm HSBA bệnh lý thường đến khám theo chế độ thông thường và chủ yếu là mổ phiên Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng việc thực hiện HSBA cho nhóm chấn thương hiệu quả hơn so với nhóm bệnh lý.