CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
Cơ sở lý luận
Hình 1: Mặt trước xương sọ
Các xương đầu được chia thành hai phần chính: phần sọ và phần mặt Phần sọ bao gồm 8 xương tạo thành hộp sọ, trong đó phần trên gọi là vòm sọ và phần dưới được gọi là nền sọ.
- Xương trán ở phía trước, gồm 2 phần: + Phần đứng thuộc vòm sọ.
+ Phần ngang thuộc nền sọ.
- Xương chẩm ở phía sau gồm 2 phần: + Phần đứng thuộc vòm sọ.
+ Phần ngang thuộc nền sọ và có lỗ chẩm để cho hành não đi qua
- Xương thái dương: hai xương thái dương ở 2 bên hộp sọ, hợp bởi xương trai, xương đã và xương chũm.
- Xương đỉnh: hai xương đỉnh là hai tấm xương hình vuông ở 2 bên đỉnh sọ.
+ Phía trước: hai xương đỉnh khớp với xương trán thành đường khớp vành.
+ Phía sau: hai xương đỉnh khớp với xương chẩm thành đường khớp Lamda.
+ Ở trên: hai xương đỉnh khớp với nhau thành đường khớp dọc. + Hai bên: hai xương đỉnh khớp với hai xương thái dương thành đường khớp vảy.
- Xương bướm: nằm giữa nền sọ.
Xương sàng nằm ở vị trí trung tâm dưới xương trán, đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành một phần lớn của hốc mũi Trong khi đó, phần mặt bao gồm 14 xương xung quanh hàm trên, kết hợp với các xương nền sọ để tạo thành ổ miệng, hố mũi và ổ mắt.
1.1.2 Mạch máu đầu mặt cổ:
Động mạch cánh tay đầu tách ra từ cung động mạch chủ, chạy lên trên nền cổ bên phải và chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải Trong khi đó, động mạch cảnh chung trái cũng tách ra từ cung động mạch chủ, chạy thẳng lên trên nền cổ trái và dài hơn động mạch cảnh chung phải do có một đoạn nằm trong lồng ngực.
Cả 2 động mạch cảnh chung phải và trái từ nền cổ trở lên, có đường đi giống nhau , chạy dọc 2 bên cổ , dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm , tới bờ trên sụn giáp , động mạch hơi phình ra , gọi là xoang động mạch cảnh (phình cảnh) và chia thành 2 ngành cùng là : động mạch cảnh ngoài( nằm phía trong) và động mạch cảnh trong (nằm phía ngoài)
Động mạch cảnh ngoài chạy lên phía sau cổ xương hàm dưới và chia thành hai nhánh chính: động mạch thái dương nông và động mạch hàm, cung cấp máu cho da đầu và các vùng sâu của mặt Trên hành trình của nó, động mạch cảnh ngoài còn phân nhánh thành sáu động mạch: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm, động mạch hầu lên và động mạch tai sau, mỗi nhánh cấp máu cho các vùng tương ứng.
Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho toàn bộ vùng đầu mặt, ngoại trừ não bộ Trong khi đó, động mạch cảnh trong tiếp tục di chuyển lên nền sọ, đi qua lỗ động mạch cảnh trong và nằm trong ống cảnh của xương đá Động mạch này lướt qua lỗ rách, đến mặt bên hố yên của thân xương bướm, nằm trong xoang tĩnh mạch hang và cuối cùng chia thành bốn nhánh.
- Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não.
- Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não.
- Động mạch mạc trước: đi vào các não thất
- Động mạch thông sau:nối với động mạch não sau ( của động mạch nền) và nối với bên đối diện để tạo thành vòng động mạch não
Ngoài ra còn có 1 ngành bên nhỏ là động mạch mắt , đi vào ổ mắt, cấp huyết cho nhãn cầu
Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho toàn bộ não và nhãn cầu, trong khi động mạch dưới đòn trái, tách ra từ cung động mạch chủ, nằm ở nền cổ và đổi tên thành động mạch nách sau điểm giữa xương đòn, cung cấp máu cho chi trên Trên hành trình của mình, động mạch dưới đòn phát sinh 5 nhánh bên.
Động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang của các đốt sống cổ và lỗ lớn xương chẩm, sau đó hai động mạch đốt sống trái và phải kết hợp thành động mạch nền nằm ở rãnh nền của cầu não Từ động mạch nền, hai nhánh tận được hình thành là động mạch não sau, kết nối với hai động mạch thông sau (nhánh tận của động mạch cảnh trong), tạo thành vòng đa giác động mạch não.
- Động mạch thân giáp cổ: cho 4 nhánh tận:
- ĐM giáp dưới, ĐM cổ lên, ĐM ngang cổ, ĐM vai trên.
- Động mạch ngực trong : đi hướng xuống vùng ngực, đi sau đầu ức của xương đòn và phía sau các sụn sườn.
- Động mạch thân sườn cổ : cho 2 nhánh tận là ĐM cổ sâu và gian sườn trên cùng.
Các nhánh bên của động mạch dưới đòn cung cấp máu cho các khu vực tương ứng ở cổ và thành ngực, đồng thời tạo nhiều nhánh nối với các động mạch lân cận.
Gian sườn bao gồm 9 khoang, và cần lưu ý rằng 3 cặp động mạch gian sườn trên không tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực, mà thay vào đó, chúng tách ra từ nhánh bên của động mạch dưới đòn.
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ các tĩnh mạch ở đầu, mặt, cổ và các xoang tĩnh mạch trong não như xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, thẳng và chẩm Máu được dẫn vào xoang tĩnh mạch ngang, tiếp đó vào xoang tĩnh mạch xích-ma, rồi qua lỗ tĩnh mạch cảnh trong (nằm sau xương đá) để vào tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch cảnh trong, cùng với động mạch cảnh trong, đi trong bao cảnh và đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu, sau đó dẫn máu về tĩnh mạch chủ trên, cuối cùng đưa máu đỏ sậm vào tâm nhĩ phải của tim.
Các tĩnh mạch ở đầu và cổ, gồm các tĩnh mạch nông và các tĩnh mạch sâu
Tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch chẩm, tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch cảnh trước, tất cả đều dẫn về tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch sâu là các xoang tĩnh mạch trong hộp sọ, có đặc điểm là thành xoang chỉ được cấu tạo bởi một lớp màng cứng của màng não, do đó khó cầm máu khi bị vỡ Thân tĩnh mạch cánh tay đầu, bao gồm bên phải và bên trái, nhận máu từ tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch chủ trên nhận máu từ vùng đầu, mặt, cổ, chi trên và phần trên ngực, được hình thành từ sự hợp nhất của thân tĩnh mạch cánh tay đầu bên phải và bên trái.
1.1.3 Vật liệu ghép khuyết sọ
Khuyết sọ có mảnh ghép tự thân là phương pháp hiệu quả sau mổ chấn thương sọ não Sau khi xử lý các bệnh lý về thần kinh và não phù, mảnh xương sọ sẽ được bảo quản tại ngân hàng mô Thông thường, sau khoảng một tháng, mảnh xương sọ sẽ được xử lý, chiếu xạ, khử trùng và đánh giá vô trùng trước khi ghép lại cho người bệnh.
Khuyết sọ không có mảnh ghép tự thân thường xảy ra sau các ca mổ chấn thương sọ não, vết thương sọ não hở, hoặc do các bệnh lý thần kinh dẫn đến việc phải gặm bỏ xương sọ, để lại ổ khuyết xương Trong những trường hợp này, vật liệu nhân tạo sẽ được sử dụng để ghép vào ổ khuyết sọ trong quá trình mổ ghép.
Các lý luận về khoa học
1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau mổ sọ não[4],[5]: các vấn đề cần quan tâm
- Tư thế: người bệnh nằm đầu cao 30 độ
- Hô hấp: đường thở có thông không, có ứ đọng đờm giãi không, bão hòa Oxy như thế nào, có ống NKQ hoặc MKQ không
- Có biến loạn về DHST không: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
- Vết mổ: băng vết mổ có thấm dịch không,
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, vị trí cố định, loại dẫn lưu gì.
- Tình trạng tri giác: theo thang điểm Glasgow
- Quản lý thuốc và dịch truyền của người bệnh
- Tình trạng vận động, tập phục hồi chức năng của người bệnh, người bệnh có liệt không.
- Sự hiểu biết về bệnh của người bệnh
- Dự phòng các biến chứng sau mổ: + chảy máu sau mổ
+ dự phòng viêm phổi, loét ép + nhiễm trùng vết mổ
Dẫn lưu sau mổ máu tụ ngoài màng cứng là một quy trình quan trọng trong điều trị chấn thương sọ não Có hai loại dẫn lưu phổ biến được sử dụng: dẫn lưu ngoài màng cứng và dẫn lưu dưới da đầu.
*Dẫn lưu ngoài màng cứng;
Dẫn lưu được đặt ở khoang giữa màng cứng và bản trong xương sọ, thường được sử dụng trong phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng và phẫu thuật lấy bỏ u não.
Dẫn lưu được áp dụng với áp lực âm nhẹ, thông qua việc làm xẹp chai hút, và cần đảm bảo màng cứng được kín hoàn toàn để ngăn ngừa tình trạng dò dịch não tủy.
- Dẫn lưu thường được rút trong 48h, trường hợp bất thường phải có chỉ định của phẫu thuật viên.
* Dẫn lưu dưới da đầu;
- Được đặt ở khoang giữa da đầu, tổ chức dưới da và xương sọ.
- Có tác dụng hút dịch, máu tụ nằm dưới da đầu Hạn chế tình trạng phù nề dưới da sau mổ
Dẫn lưu hiện nay được nối với áp lực âm nhẹ, với phần dây truyền dịch không có bầu giúp làm xẹp chai dịch truyền và đặt thấp hơn so với đầu bệnh nhân Thay thế cho loại dẫn lưu truyền thống, dẫn lưu Hemovac sử dụng áp lực âm và vị trí đặt không bị quy định bắt buộc, miễn là dẫn lưu luôn được làm xẹp để duy trì áp lực hút hiệu quả.
- Đảm bảo dẫn lưu thông tốt
- Dẫn lưu dưới da đầu thường dịch chỉ ra dưới 300ml máu và nước máu.
- Dẫn lưu dưới da đầu thường được rút ở 48h sau mổ
* Dẫn lưu sau mổ máu tụ dưới màng cứng mãn tính;
Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mãn tính là quá trình cấy ống dẫn lưu vào bao máu tụ để bơm rửa, nhằm loại bỏ các cục máu đông và dẫn lưu dịch máu ra ngoài.
- Dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng thường là hệ thống kín, là hệ thống không hút áp lực(áp lực = 0).
Đặt đầu bệnh nhân ở vị trí ngang hoặc thấp để đảm bảo dẫn lưu máu tụ hiệu quả và tránh tình trạng khí trong sọ Tránh để đầu quá cao, điều này có thể gây ra khó khăn trong việc dẫn lưu, trong khi để đầu quá thấp có thể dẫn đến chảy máu nhiều và giảm áp lực sọ, làm tăng nguy cơ biến chứng.
- Dẫn lưu cũng được rút trong 48h sau mổ.
*Dẫn lưu não thất ra ngoài;
- Là hệ thống kín, được đặt ở sừng trán của não thất bên đưa ra ngoài Dẫn lưu não thất ra ngoài được chỉ định trong trường hợp:
- Dãn não thất cấp tính sau mổ(do chèn ép vào đường lưu thông dịch não tủy).
- Tùy vào mức độ kín của hệ thống, dẫn lưu có thể được lưu từ 3 - 15 ngày.
- Càng để lâu dẫn lưu nguy cơ nhiễm trùng ngày càng lớn
- Vạch số 0 để ngang mức ống tai ngoài bệnh nhân
- Phần cao nhất của dây dẫn lưu là mức áp lực cần đạt (thường từ 12 -15 cm
Theo dõi dẫn lưu là rất quan trọng trong các trường hợp đặt dẫn lưu, với việc điều chỉnh áp lực tối ưu từ 10-12ml dịch não tủy thoát ra sau mỗi giờ.
Hệ thống dẫn lưu não thất cần được chăm sóc vô trùng tuyệt đối, đảm bảo các khớp nối giữa dẫn lưu, bình chứa và túi chứa dịch được đóng mở hợp lý khi thay hoặc hút dịch não tủy trong túi.
- Đảm bảo nguyên tắc một chiều trong hệ thống, không được để hở
- Luôn khóa dẫn lưu khi di chuyển bệnh nhân.
- Rút dẫn lưu não thất ra ngoài phải có chỉ định của bác sỹ.
- Khi rút dẫn lưu não thất ra ngoài phải khâu chân dẫn lưu.
*Dẫn lưu não thất ổ bụng:
- Là hệ thống được đặt từ não thất bên đi dưới da vào ổ bụng (khoang phúc mạc).
- Được áp dụng đối với những bệnh nhân dãn não thất hoặc dấu hiệu tụt kẹt dù đã được dẫn lưu não thất ổ bụng.
- Dẫn lưu não thất ổ bụng có thể có van với các mức áp lực khác nhau, hoặc không có van.
* Nguyên tắc chăm sóc ống dẫn lưu
- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối hê thống dẫn lưu
- Tư thế người bệnh giúp dịch dẫn lưu thông tốt
- Hệ thống dẫn lưu dây, ống nối nên có đường kính lớn hơn ống dẫn lưu để tránh tắc nghẽn
- Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu và ghi hồ sơ theo dõi
- Theo dõi da xung quanh chân ống dẫn lưu.
- Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc khi có ống dẫn lưu như cách ngồi ,di chuyển xoay trở để tránh bị tuột, gấp, tắc ốngdẫn lưu.
- Theo dõi dấu hiệu sống; chú ý nhiệt độ xem có sốt không;
*Thời gian rút dẫn lưu
- Rút dẫn lưu khi có chỉ định
- Dẫn lưu dưới da đầu; thường rút sau 48h
- Dẫn lưu máu tụ thông thường sau 48h
- Dẫn lưu điều trị rút khi đạt mục đích điều trị hoặc rút khi dẫn lưu không còn hoạt động.
Dẫn lưu não thất cần được thực hiện theo chỉ định và tuân thủ nguyên tắc vô trùng Trong quá trình thực hiện, cần theo dõi số lượng và màu sắc dịch, đồng thời kiểm tra nhiệt độ và dấu hiệu tăng áp lực sọ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Các quy định hiện hành
1.3.1 Quy định về ghi hồ sơ [7],[8],[9]
Hồ sơ điều dưỡng là các biểu mẫu y học quan trọng ghi lại diễn biến của bệnh nhân, việc thực hiện y lệnh điều trị và chăm sóc của điều dưỡng theo quy định của Bộ Y tế Nó không chỉ là tài liệu thông tin giữa các nhân viên y tế trong nhóm chăm sóc và điều trị, mà còn là bằng chứng để đánh giá hoạt động chăm sóc của điều dưỡng Bên cạnh đó, hồ sơ này cũng là cơ sở pháp lý để xem xét trách nhiệm của cán bộ y tế trong trường hợp có khiếu nại, đồng thời phục vụ cho nghiên cứu khoa học và học tập của sinh viên y khoa Do đó, điều dưỡng viên cần thực hiện nghiêm túc các quy định về ghi chép hồ sơ điều dưỡng.
1.3.2 Quy định về công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [8]
Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm việc đáp ứng các nhu cầu cơ bản như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, và giấc ngủ Ngoài ra, cần chú trọng chăm sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và giảm thiểu các nguy cơ từ môi trường bệnh viện để đảm bảo sức khỏe cho người bệnh.
Tại thông tư 07/2011/TT-BYT, ban hành ngày 26 tháng 1 năm
2011, Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm 12 điều như sau:
* Điều 4 Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp.
Người bệnh trong thời gian nằm viện sẽ nhận được sự tư vấn và giáo dục sức khỏe từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên, giúp họ tự chăm sóc và theo dõi tình trạng sức khỏe Bên cạnh đó, các chuyên viên cũng hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp phòng bệnh hiệu quả, không chỉ trong thời gian nằm viện mà còn sau khi ra viện.
* Điều 5 Chăm sóc về tinh thần
Người bệnh nhận được sự chăm sóc tận tâm từ điều dưỡng viên, hộ sinh viên và các nhân viên y tế khác, với thái độ ân cần và thông cảm trong giao tiếp.
Người bệnh và người thân cần được khuyến khích yên tâm trong quá trình điều trị, đồng thời hợp tác chặt chẽ với các chuyên gia y tế để đảm bảo hiệu quả chăm sóc và phục hồi sức khỏe.
- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc.
- 4 Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh.
* Điều 6 Chăm sóc vệ sinh cá nhân
Chăm sóc vệ sinh cá nhân hàng ngày cho người bệnh bao gồm việc vệ sinh răng miệng, giữ gìn vệ sinh thân thể, hỗ trợ trong việc đại tiện và tiểu tiện, cũng như thay đổi đồ vải để đảm bảo sức khỏe và sự thoải mái cho người bệnh.
- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:
+ Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;
Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III có thể tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên và hộ sinh viên, đồng thời nhận được sự hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.
* Điều 7 Chăm sóc dinh dưỡng
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh
- Hàng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý.
Người bệnh được cung cấp suất ăn bệnh lý tại khoa điều trị, đồng thời chế độ ăn này được theo dõi và ghi chép kết quả thực hiện vào Phiếu chăm sóc.
Người bệnh sẽ nhận được sự hỗ trợ trong việc ăn uống khi cần thiết Đối với những trường hợp bệnh nhân được chỉ định ăn qua ống thông, quy trình này phải được thực hiện trực tiếp bởi điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên.
* Điều 8 Chăm sóc phục hồi chức năng
Người bệnh sẽ nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc luyện tập và phục hồi chức năng sớm, nhằm phòng ngừa các biến chứng và khôi phục các chức năng của cơ thể.
Phối hợp giữa khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng là rất quan trọng trong việc đánh giá, tư vấn và hướng dẫn người bệnh Điều này giúp thực hiện các chương trình luyện tập và phục hồi chức năng hiệu quả, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
* Điều 9 Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
Người bệnh sẽ nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc chuẩn bị trước phẫu thuật hoặc thủ thuật, theo yêu cầu của chuyên khoa và bác sĩ điều trị.
- Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
+ Hoàn thiện thủ tục hành chính;
+ Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật;
+Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường.
Điều dưỡng viên, hộ sinh viên hoặc hộ lý có trách nhiệm chuyển người bệnh đến khu vực phẫu thuật hoặc thủ thuật Họ sẽ bàn giao người bệnh cùng hồ sơ bệnh án cho nhân viên được phân công tiếp nhận tại đơn vị thực hiện các can thiệp y tế này.
* Điều 10 Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
- Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
Chuẩn bị đầy đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh sử dụng thuốc là rất quan trọng Đặc biệt, khi tiêm thuốc, cần phải sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc Ngoài ra, việc chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất cũng là yếu tố cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Kiểm tra thuốc là bước quan trọng, bao gồm xác nhận tên thuốc, nồng độ, liều dùng một lần, số lần sử dụng trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng, thời điểm và đường dùng thuốc theo y lệnh Ngoài ra, cần kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng thuốc qua các cảm quan như màu sắc, mùi, và sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc.
- Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị.
- Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc
- Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
- Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.
- Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện.
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
Thông tin chung
1 Họ và tên người bệnh : Nguyễn Thanh T….
6 Địa chỉ : Phường Quang Trung-Q Hà Đông- Tp Hà Nội
8 Lý do vào viện : Khuyết sọ bán cầu trái
10 Phương pháp điều trị: mổ tạo hình hộp sọ 2.1.1 Quá trình bệnh lý
- Tiền sử mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103
+Gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn.
+Có sẹo mở khí quản vùng cổ trước
-Tiền sử gia đình khỏe mạnh 2.1.2 Khám bệnh
-Thể trạng: Trung bình; cao 1m8, nặng 63kg(BMI.4)
-Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ.
-Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều.
-Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan, lách không sờ thấy.
-Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
-Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
-Đồng tử 2 bên đều=1.5mm; phản xạ ánh sáng(+)
2.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm :
-Công thức máu: nhóm “0”, Rh(+)
-Xét nghiệm đông máu: INR: 1.02
APTT thời gian:37.2 giây Fibrinogen: 3.16g/l
Na+: 136.9mmol/l, K+: 4.09mmol/l, Clo: 100.9mmol/l
URE4.92mmol/l; Creatinin:67.15umol/l, Ca++: 2.33 mmol/l; GLU : 5.91mmol/
- Kết quả chụp CLVT 64 dãy ngực và dựng hình khí quản:
+ Thanh quản có khẩu kính trong giới hạn bình thường
Khí quản cho thấy sự hẹp lòng tại vị trí trên chạc ba khí phế quản, với chiều dài khoảng 64mm Đường kính hẹp nhất ghi nhận là 10mm, trong khi đường kính khí quản trên và dưới chỗ hẹp đều là 17mm.
+ Phổi trái: trường phổi sáng đều, không thấy tổn thương dạng nốt, dạng khối, không giãn phế quản, phế nang
+ Phổi phải: trường phổi sáng, thùy trên sát màng phổi có nốt mờ kích thước 12x14mm, không giãn phế quản, phế nang.
+ Trung thất cân đối, không thấy khối choán chỗ hay hạch to trong trung thất
+ Tim và các mạch máu lớn trong trung thất không có hình ảnh bất thường
+Không thấy tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi 2 bên
+Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường
- Bệnh nhân đã được hội chẩn liên khoa, ý kiến hội chẩn: sẹo hẹp khí quản độ 1; đủ điều kiện gây mê NKQ.
-Kết quả chụp CLVT 16 dãy sọ:
+khuyết sọ xương trán thái dương đỉnh (T)
+ổ giảm tỷ trọng không đều thùy trán và thùy thái dương (T) dạng tổn thương cũ thoái hóa dịch
+Không thấy máu tụ NMC, DMC, máu tụ nhu mô não
+Hệ thống não thất cân đối, không giãn
- Xquang tim phổi: Bình thường.
-Siêu âm ổ bụng: bình thường
2.1.4 Các thuốc dùng cho người bệnh:
Truyền TM 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai.
Thời điểm NB nhập viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
- Bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, liệt nửa người phải
- NB ngủ được, ăn kém.
- NB cần sự hỗ trợ của người nhà trong chăm sóc vệ sinh cá nhân Các hoạt động cá nhân còn hạn chế.
- Hoàn cảnh gia đình : Khá
+ Bản thân: mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103
Bệnh nhân được cạo tóc, tắm gội vệ sinh cá nhân.
Bệnh nhân và gia đình được gặp bác sĩ phẫu thuật nghe giải thích trước mổ và ký cam đoan đồng ý mổ.
Bác sĩ gây mê cũng đã tham khám bệnh nhân và giải thích cho bệnh nhân và gia đình về việc gây mê trước mổ.
Trước ngày mổ, điều dưỡng sẽ phổ biến nội quy và hướng dẫn chế độ ăn uống cũng như nghỉ ngơi cho bệnh nhân và gia đình.
Vào lúc 6h00, bệnh nhân thực hiện vệ sinh răng miệng và vệ sinh cá nhân, sau đó được đo các dấu hiệu sinh tồn và ghi chép vào hồ sơ bệnh án Trong thời gian này, bệnh nhân cần nhịn ăn uống hoàn toàn để chuẩn bị cho việc chuyển lên phòng mổ.
- 7h30, bệnh nhân được thay đồ vải và được điều dưỡng buồng chuyển lên phòng mổ bằng cáng vận chuyển bệnh nhân.
- 12h30, bệnh nhân mổ về khoa.
+bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh, thất ngôn,
+bệnh nhân liệt nửa người phải, đồng tử 2 bên đều= 1.5mm; phản xạ ánh sáng(+), không nôn và buồn nôn.
+ bệnh nhân đau đầu Vas= 4 điểm.
+băng vết mổ khô, dẫn lưu dưới da đầu ra ít dịch đỏ
+ bệnh nhân không có sonde tiểu, tự tiểu được, nước tiểu màu vàng
+bệnh nhân có 01 ven truyền ngoại vi, đường truyền thông, ven truyền được cố định chắc.
- Thuốc dùng cho người bệnh
Tiêm tĩnh mạch chậm 8h 30 1 lọ; 16h00h 1 lọ.
Truyền tĩnh mạch 40g/p 9h 1 lọ; 21h 1 lọ.
Truyền tĩnh mạch 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai.
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ nhất sau mổ ghép khuyết sọ bằng xương tự thân.
Trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật, điều dưỡng sẽ theo dõi các thông số quan trọng của bệnh nhân, bao gồm nhịp thở, tình trạng da niêm mạc, tri giác và đồng tử, mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể, mức độ đau, tình trạng vết mổ (có tấy đỏ và thấm dịch hay không), tình trạng đường truyền (có phồng, tắc, hoặc tấy đỏ hay không), cũng như số lượng nước tiểu và dịch dẫn lưu Việc tổng hợp các thông số vào và ra trong 24 giờ cũng được thực hiện, với tần suất theo dõi 1 giờ/lần để đảm bảo an toàn và sức khỏe cho bệnh nhân.
- Từ giờ thứ 7, các thông số trên của bệnh nhân được theo dõi 3 giờ/ lần
-Từ giờ thứ 25, tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, theo dõi 5-6 giờ/ lần hoặc 2 lần/ ngày.
6h00 ngày 12/9/2020; hậu phẫu giờ thứ 18 sau mổ ghép khuyết sọ
-Các thông số của bệnh nhân ổn định, dẫn lưu dưới da đầu ra 300ml dịch đỏ ( đã xả).
Ceftriaxon EG 1g x 2 lọ Tiêm TMChậm 8h 30 1 lọ; 16h00h 1 lọ.
Truyền TM 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai.
-Theo dõi sát diễn biến bệnh
+ Hiện tại bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn +bệnh nhân liệt nửa người phải, đồng tử 2 bên đều= 1.5mm; phản xạ ánh sáng(+).
+dẫn lưu ra ít dịch đỏ.
+ bệnh nhân đau đầu Vas= 4 điểm.
+ Các dấu hiệu bất thường: mặt sưng nề, băng vết mổ thấm dịch đỏ( bệnh nhân đã được thay băng).
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho NB.
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần, điều dưỡng tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn.
Để đảm bảo sức khỏe cho người lớn tuổi, cần cung cấp cho họ thực phẩm mềm, dễ tiêu hóa và giàu chất xơ Bữa ăn nên đầy đủ dinh dưỡng, cân đối về thành phần và cung cấp đủ năng lượng Ngoài ra, việc uống đủ nước trong ngày cũng rất quan trọng.
+ Bệnh nhân ăn hết 2/3 xuất cháo Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân uống thêm sữa vào bữa phụ.
- Nhắc nhở NB vệ sinh cá nhân hàng ngày.
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh cá nhân, đánh răng ngày 2 lần buổi sáng dậy và trước khi đi ngủ.
+Theo dõi sát tình trạng tri giác của bệnh nhân
+Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh.
+Đi tua buồng bệnh 3 giờ /lần.
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của người bệnh để cùng phối hợp.
-Bệnh nhân có cơn động kinh toàn thân
- Tri giác giảm (cấu hé mắt, co tay), đồng tử T > P, chân tay co cứng
-Băng đầu thấm dịch đỏ
Tình trạng bệnh nhân đã được báo bác sĩ, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp CLVT 16 dãy sọ, được đặt sonde tiểu đảm bảo vô khuẩn
- Kết quả chụp CLVT 16 dãy sọ:
Máu tụ ngoài màng cứng ở bán cầu trái (42x131x60mm) gây ra hiệu ứng khối đẩy lệch đường giữa sang phải 14mm, dẫn đến tình trạng đè xẹp não thất bên cùng bên và giãn não thất bên đối diện.
Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu, chuyển mổ cấp cứu lúc 20h36 phút ngày 12 tháng 9 năm 2020.
Bệnh nhân được mổ lấy máu tụ, cầm máu (nguồn chảy máu từ một nhánh động mạch nuôi cơ thái dương).
Sau mổ bệnh nhân nằm tại hồi tỉnh 3 từ ngày 12 đến 15/9/2020.10h00 ngày 15/9/2020, bệnh nhân từ hồi tỉnh 3 về khoa:
- Mở mắt tự nhiên, cấu gạt đúng, đồng tử 2 bên đều , PXAS(+)
- Tự thở NT 19L/phút, SpO2: 100%; HA 130/80mmHg; Nhiệt độ: 37 độ 2
- Không có dẫn lưu đầu, băng vết mổ khô
- Bệnh nhân tiểu qua sonde, nước tiểu vàng, 500ml dịch trong.
-01 ven tĩnh mạch dưới đòn, 01 ven ngoại vi: cả 2 ven thông, dịch chảy tốt, chân ven không viêm tấy đỏ, ven được cố định chắc.
- Ăn sữa , súp qua sonde dạ dày.
Cefotaxim 1g x 3lọ, tĩnh mạch chậm chia 3 sáng- chiều- tối
Natriclorua 0.9% 500ml x 4 chai; truyền tĩnh mạch 30 giọt / phút / 24 giờ Apotel 1g x 2 lọ pha Natri clorua 0.9% 100ml, pha truyền 30 giọt / phút chia 2 sáng - tối
Natri Valproate 400mg/4ml x 2ống pha 50 ml muối 0.9% , SE 2ml/h. Vancomy cin 1g x 2lọ tĩnh mạch chậm chia 2 sáng- tối.
Truyền đạm nuôi dưỡng: túi 3 ngăn.
Các chăm sóc từ 15/9 đến 1/10/2020:
Bệnh nhân được theo dõi tri giác 3 giờ / lần Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần / ngày (6h00 14h00)
Bệnh nhân được chăm sóc vết mổ
Bệnh nhân được chăm sóc các ống thông: sonde dạ dày, sonde tiểu, ven tĩnh mạch dưới đòn, ven tĩnh mạch ngoại vị.
Bệnh nhân được tập PHCN tại giường
Bệnh nhân được tắm, thay đồ vải hàng ngày; được thay đổi tư thế 3 giờ / lần.
Bệnh nhân được vệ sinh răng miệng 2 lần / ngày.
*Tóm tắt quá trình điều trị của bệnh nhân:
- Bệnh nhân vào mổ theo kế hoạch.
- Bệnh nhân nam 21 tuổi, vào viện 14h00 ngày 10 tháng 9 năm 2020:
+Bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn, liệt ẵ người bờn( P), đồng tử 2 bờn đều, phản xạ ỏnh sỏng (+), có sẹo mở khí quản vùng trước.
+ Tiền sử mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103.
+Tiền sử gia đình khỏe mạnh.
- 7h30 ngày 11 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân được chuyển phòng mổ
- 12h30 ngày 11 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân mổ về khoa.
- 6h00 ngày 12 tháng 9 năm 2020; hậu phẫu giờ thứ 18, các thông số bệnh nhân ổn định, dẫn lưu đầu ra 300 ml- dịch đỏ.
- Trong ngày 12 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân được theo dõi toàn trạng
+10h00: băng đầu thấm dịch, đã thay băng.
Vào lúc 19h15, bệnh nhân trải qua cơn động kinh toàn thể, sau đó có triệu chứng tri giác giảm, với biểu hiện như cấu hé mắt, co tay và đồng tử T lớn hơn P Bệnh nhân đã được chụp phim CLVT 16 dãy và sau khi có kết quả, đã được chỉ định mổ cấp cứu.
+20h36: bệnh nhân được chuyển mổ cấp cứu.
- Sau mổ bệnh nhân nằm tại phòng hồi tỉnh 3 từ ngày 12 đến ngày 15 tháng 9 năm 2020.
BÀN LUẬN
Bàn luận cụ thể về trường hợp chăm sóc đã lựa chọn báo cáo
*Công tác tiếp nhận và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Bệnh nhân đã được bác sĩ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê thăm khám trước mổ một ngày, đúng theo quy định của quy chế bệnh viện [9]
-Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm đầy đủ theo quy định của bênh viện với nhóm người bệnh mổ có kế hoạch.
Trước khi phẫu thuật, các chỉ định cận lâm sàng nếu phát hiện bất thường sẽ được hội chẩn với chuyên khoa theo đúng quy chế Đặc biệt, bệnh nhân có sẹo mở khí quản vùng cổ đã được chụp CLVT 64 dãy ngực với dựng hình khí quản và đã hội chẩn liên khoa để đảm bảo đủ điều kiện gây mê.
- Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ cũng đã được thực hiện tốt:
Người bệnh cần được chuẩn bị tâm lý trước khi phẫu thuật thông qua việc bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê thăm khám và giải thích các nguy cơ có thể xảy ra trước, trong và sau mổ, cũng như các rủi ro liên quan đến gây mê.
+Người bệnh đã được cạo tóc, tắm và vệ sinh vùng mổ,
+Người bệnh được thay đồ vải sạch trước khi đi mổ;
Công tác chuẩn bị hồ sơ và thủ tục pháp lý trước khi phẫu thuật được thực hiện đầy đủ theo quy chế của khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức.
+ Người bệnh và gia đình người bệnh đã ký cam đoan phẫu thuật trước mổ
Khi bệnh nhân nhập viện, họ sẽ được cấp giường, đồ vải và nhận hướng dẫn về nội quy bệnh viện, cũng như các khu vực vệ sinh, tắm giặt và ăn uống theo đúng quy định.
*Công tác chuẩn bị và chăm sóc người bệnh ngày mổ:
-Người bệnh được hướng dẫn nhịn ăn uống, người bệnh hiểu và thực hiện đúng.
-Người bệnh được đo dấu hiệu sinh tồn và thay đồ vải trước khi chuyển lên phòng mổ.
-Người bệnh được theo dõi tình trạng bệnh đầy đủ.
*Công tác chăm sóc và theo dõi người bệnh ngày sau mổ:
- Người bệnh được nhận định đầy đủ khi chuyển từ phòng mổ về khoa
Các quy định về tần suất theo dõi và các chỉ số cần được giám sát phải được thực hiện đúng theo quy định Những chỉ số quan trọng bao gồm nhịp thở, tình trạng da niêm mạc, mức độ tri giác và đồng tử, cùng với mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể, tình trạng đau, và tình trạng vết mổ như tấy đỏ hay thấm dịch Ngoài ra, cần theo dõi đường truyền có phồng, tắc hay tấy đỏ không, cũng như số lượng nước tiểu, dịch dẫn lưu, và tổng lượng dịch vào-ra trong 24 giờ Trong 6 giờ đầu, việc theo dõi cần được thực hiện mỗi giờ một lần, sau đó từ giờ thứ 7 đến giờ thứ 25, tần suất theo dõi sẽ là mỗi 3 giờ và mỗi 5 giờ tương ứng.
6 giờ / lần hoặc 2lần/ngày tùy thuộc tình trạng người bệnh
*Công tác quản lý thuốc và dịch truyền:
-Việc dùng thuốc cho người bệnh theo quy chế sử dụng thuốc[9]
-Người nhà người bệnh được công khai thuốc theo quy định
* Công tác xử trí khi bệnh nhân có diễn biến cấp cứu:
-Người bệnh được xử trí khi có diễn biến biến xấu kịp thời. 3.1.2 Những việc làm chưa tốt.
Những việc còn chưa tốt cần điều chỉnh nằm trong giai đoạn theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ.
* Về chăm sóc vết mổ: việc ghi chép hồ sơ cần cụ thể và đầy đủ hơn
Khi bệnh nhân có dấu hiệu dịch thấm qua băng vết mổ, việc thay băng đã được thực hiện Tuy nhiên, hồ sơ ghi chép sau thủ thuật không phản ánh rõ ràng tình trạng thấm dịch, không xác định được nguồn gốc của dịch thấm, liệu từ dẫn lưu hay từ vết mổ.
-Trên hồ sơ không thể hiện được thông tin diễn biến băng thấm máu có được báo phẫu thuật viên không.
* Về chăm sóc dẫn lưu vết mổ:
-Trên hồ sơ không thể hiện được màu sắc của dịch dẫn lưu
Dẫn lưu hemovac chỉ hoạt động khi được làm xẹp để tạo áp lực âm, do đó, việc theo dõi hoạt động của dẫn lưu là rất quan trọng Tuy nhiên, hồ sơ theo dõi hiện tại không thể hiện rõ ràng nhận định về hoạt động của dẫn lưu.
-Số lượng dịch dẫn lưu cần được ghi cụ thể.
- Trên hồ sơ không thể hiện được người bệnh được chỉ định chế độ ăn nào.
*Về vận động - phục hồi chức năng:
- Hồ sơ không nhận định cụ thể tình trạng vận động của người bệnh
-Về vận động bệnh nhân có thể thực hiện được những hành động cụ thể nào.
* Căn cứ cách thức mổ ngày 12/9/2020.
- Nguồn chảy máu tại ổ mổ xuất phát từ một nhánh của động mạch nuôi cơ thái dương.
* Căn cứ trên kết quả chụp phim CLVT 16 dãy sọ não:
Hình 3.2: Phim chụp CLVT Trên phim chụp cắt lớp sọ não, có nhiều tuổi máu tại ổ mổ.
Chảy máu từ da đầu có thể được theo dõi hiệu quả thông qua việc kiểm tra tình trạng của dẫn lưu Hemovac, bao gồm hoạt động, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu Việc người điều dưỡng nhanh chóng phản ứng trước các diễn biến bất thường sẽ giúp phát hiện kịp thời các biến chứng sau mổ.
Như vậy việc dự phòng các biến chứng sau mổ nhất là biến chứng chảy máu sau mổ yêu cầu người điều dưỡng phải nắm vững và
Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ ghép khuyết sọ
sóc người bệnh sau mổ ghép khuyết sọ.
Khi áp dụng hệ thống dẫn lưu Hemovac trong khám chữa bệnh, điều dưỡng cần được đào tạo và cập nhật kiến thức về cách hoạt động của thiết bị Hiệu quả của Hemovac phụ thuộc vào áp lực hút, và áp lực này có thể bị gián đoạn nếu có lỗ rò hoặc bình chứa đã đầy dịch Do đó, cần làm trống hệ thống bình chứa mỗi 4 đến 8 giờ hoặc khi lượng dịch đạt mức tối đa.
Nghiên cứu của Jason Williams và các cộng sự cho thấy rằng khi lượng nước trong dẫn lưu tăng lên, lực hút giảm mạnh, chỉ còn từ 13 đến 20% so với giá trị ban đầu khi đạt 50% dung tích.
Vì vậy cần tổ chức lớp đào tạo, tập huấn về việc theo dõi và chăm sóc dẫn lưu Hemovac cho điều dưỡng.
- Trên biểu mẫu “Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu” , cần bổ sung thêm thông số của dẫn lưu là tình trạng áp lực hút của dẫn lưu
Tập huấn lại việc ghi chép “Phiếu chăm sóc người bệnh” trong hồ sơ điều dưỡng là cần thiết để nâng cao tính cụ thể và hiệu quả Hồ sơ cần thể hiện rõ ràng tình trạng phục hồi chức năng của bệnh nhân, bao gồm khả năng thay đổi tư thế và việc ra khỏi giường bệnh Bên cạnh đó, thông tin về dinh dưỡng cũng cần được ghi nhận đầy đủ, như chế độ ăn của bệnh nhân, tỷ lệ hoàn thành bữa ăn, và nhu cầu can thiệp dinh dưỡng nếu có.