thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch việt nam

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐINH ANH TUẤN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP TẠI VIỆN TIM MẠCH VI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP

TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP

TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS VŨ THỊ LÀ

NAM ĐỊNH - 2020

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới ThS Vũ Thị Là người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề này

Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn

bè đã luôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu

Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021

Học viên

Đinh Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,

tất cả số liệu trong chuyên đề này là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021

Người cam đoan

Đinh Anh Tuấn

MỤC LỤC

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Danh mục bảng iv

Danh mục hình v

Đặt vấn đề 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1 Một số khái niệm chung 4

1.1.1 Nhồi máu cơ tim 4

1.1.2 Can thiệp động mạch vành 4

1.1.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành 5

1.1.4 Quy trình can thiệp động mạch vành 7

1.1.5 Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 8

1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 8

1.2.1 Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị 8 1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan 9

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾTError! Bookmark not defined 2.1 Mô tả một số đặc điểm về Viện Tim Mạch Việt Nam 13

2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện tim mạch 14

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 19

Chương 3: BÀN LUẬN 22

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 13

3.2 Thực trạng kiến thức về bệnh tật của người bệnh 22

3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 23

3.4 Đề xuất 1 số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện tim mạch Việt Nam 26

3.4.1 Độ nhạy cảm của bệnh nhân/ độ nghiêm trọng của bệnh và nhũng lời ích thấy được khi điều trị 27

3.4.2 Niềm tin của người bệnh 28

3.4.3 Những khó khăn khi điều trị 28

3.4.4 Các phương thức nhắc nhở bệnh nhân 29

KẾT LUẬN 30

KHUYẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Cơ sở vật chất Điều Dưỡng Đại học Động mạch vành Nhân viên y tế Nghiên cứu khoa học Nhồi máu cơ tim Ngưng kết tiểu cầu Phòng khám chuyên khoa Phó giáo sư

Phổ thông trung học Quyết định- Bộ y tế Tiến sỹ

Trang thiết bị Thông tin đại chúng Bệnh nhân

Đau thắt ngực

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 14

Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch 16

Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 16

Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 17

Bảng 3.5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh 18

Bảng 3.6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện 19

Bảng 3.7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 19

Bảng 3.8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 21

Bảng 4.1: So sánh sự tuân thủ khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu theo thời gian sau khi bệnh nhân đặt stent động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác 24

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch Việt Nam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong

việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch 13

Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân 16

Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ số lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn 17

Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong

số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao Tại Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3% Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3]

Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương pháp điều trị kinh điển Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những

ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn[4][5][6][7] Do đó, can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã dần được áp dụng rộng rãi trên thế giới

Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp Việc dùng các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đúng cách, đủ liều rất quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị trước và sau can thiệp động mạch vành [8] Hiện nay tại các bệnh viện nói chung, việc tuân thủ thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh nằm viện Sau khi được ra viện, việc duy trì thuốc hỗ trợ điều trị sau can thiệp của người bệnh lại tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tác dụng phụ của thuốc, chi phí điều trị, thời gian điều trị, sử dụng kết hợp với thảo dược[9][10] Tuy vậy, hiện nay trên thế giới, có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở những bệnh nhân có can thiệp tim mạch Nghiên

cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp[11] Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy rằng việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) sau khi can thiệp mạch vành

là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp Việc không tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần), nguy cơ tăng gấp 4 lần hội chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm viện và điều trị[12] Do đó việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiều cầu sau khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là rất quan trọng Điều này giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng quát nhất giúp việc lập kế hoạch và có chính sách để bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất

Viện Tim mạch Việt Namlà đơn vị mũi nhọn của Bệnh viện Bạch Maivà của Ngành trong việc ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý về Tim mạch.Viện đã triển khai được nhiều nghiên cứu về các phương pháp phòng, điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam [3] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ quy trình điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành ở người bệnh nhồi máu cơ tim tại Việt Nam nói chung và tại Viện Tim Mạch nói riêng.Vậy câu hỏi đặt ra là tỷ lệ người bệnh tuân thủ quy trình điều trị thuốc sau can thiệp động mạch vành trong nhồi máu cơ tim là bao nhiêu và liệu có yếu tố nào liên quan đến sự tuân thủ quy trình điều thuốc của người bệnh không?

Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam trong 2 tháng 9 và 10 năm 2020

2 Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam

Chương 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim[13]

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14] 1.1.2 Can thiệp động mạch vành

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp[6][15][16][17][18]:

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19]

Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh

là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22] Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối [23] Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20] Ở những người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E…

1.1.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành

- Thienopyridin

Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [28]

Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29]

Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27], EPISTENT[30]) Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào

- Các thuốc ức chế tiểu cầu khác

Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì) Sau 30 ngày

tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn (6,5%

so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với 2,4%; p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31]

Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp (PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và clopidogrel Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong, NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy máu[32]

Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường tĩnh mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34] Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt

tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ

ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35]

Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab, eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu[36][37]

1.1.4 Quy trình can thiệp động mạch vành[38]

Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp

Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán

Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập một góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương

Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire

đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú

ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa)

Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối

Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter

Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng

Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài

có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau

Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent

Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm, ) Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật

1.1.5 Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg)

Sau khi đặt stent động mạch vành:

Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng Sau đó dùng aspirin suốt đời

Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng Sau đó dùng Aspirin suốt đời

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn

bộ các chỉ định của thầy thuốc[39] Người bệnh thực hiện đúng các hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19] Đặc biệt nếu người bệnh không

tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên

Các định nghĩa không tuân thủ[40]:

− Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng không cần thiết phải điều trị nữa

− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật Hai thuốc được sử dụng lại sau 14 ngày

− Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không tuân thủ Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan

Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng

dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong

634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11]

Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có 53,5% người bệnh uống thuốc đếu đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn của nhân viên y tế; 54,2% người bệnh khám lại thường xuyên theo định kỳ và 45,8% người bệnh không khám lại thường xuyên theo định kỳ[41]

Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nói chung, theo Hosrem (2008) việc tuân thủ điều trị của người bệnh phụ thuộc một số yếu tố[39]:

Do thuốc điều trị

− Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ đau do tiêm thuốc

− Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề Đây là vấn đề mà các bác sĩ thường không đánh giá đúng mức

− Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người trẻ lại không thích uống thuốc

− Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ

− Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc tuân thủ điều trị

− Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc

− Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là bác sĩ cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc

Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh:

− Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn nhiều

− Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ

− Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân

− Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân

− Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông báo giờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của các nhóm hay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái tháo đường )

- Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộng sự

về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người bệnh [42]

- Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố chi phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của người bệnh về tình trạng bệnh hoặc giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số

và người cao tuổi [43]

- Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những người bệnh không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc, điều trị không hiệu quả, lý do tài chính Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính, trình độ học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Trong khi tác dụng phụ là nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [44] Một nghiên cứu khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên

228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời gian điều trị, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9]

- Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ thuốc của người bệnh tim mạch của tác giả Açıkgöz SK, Açıkgöz E, và cộng sự cho thấy trong 390 người bệnh tham gia nghiên cứu có 29,7% người bệnh sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic

đa biến kết quả sử dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc thấp (OR 3,76; 95% CI: 2,36-6,09) [10]

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Một số thông tin về Viện tim mạch Việt Nam

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch Việt Nam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong

việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch

Vào cuối thập niên 50 của thế kỷ trước, GS Đặng Văn Chung thành lập đơn vị chuyên điều trị về tim mạch đầu tiên ở nước ta gọi là “Tổ Tim mạch” với một số bác sĩ ban đầu: Bs Đỗ Đình Địch, Bs Bùi Thế Kỳ, Bs Trần Đỗ Trinh và ít lâu sau thêm Bs Phạm Khuê và Bs Phạm Gia Khải, do GS Đặng Văn Chung làm tổ trưởng Cùng với thời gian, theo nhu cầu phát triển, Bệnh viện Bạch Mai đã thành lập Khoa tim mạch với nòng cốt là Tổ Tim mạch có cơ

sở hạ tầng là bệnh phòng C1 của khoa nội chung do Bs Trần Đỗ Trinh làm trưởng khoa đầu tiên Sau gần 20 năm xây dựng và phát triển, khoa tim mạch

đã mở rộng thêm phòng điều trị C3, Phòng thông tim, điện tâm đồ Một số kỹ thuật hiện đại ở thời điểm đó đã được ứng dụng lần đầu tiên ở nước ta như: sốc điện chuyển nhịp, cấy máy tạo nhịp tim, thông tim, siêu âm tim … với những thầy thuốc tiêu biểu như: Gs Trần Đỗ Trinh, Gs Phạm Gia Khải, Gs Đinh Văn

Tài, Bs Hàn Thành Long, Bs Nguyễn Thị Tuyết Minh, PGS Nguyễn Ngọc Tước, Gs Nguyễn Lân Việt … Trước sự phát triển mạnh của khoa Tim mạch, trước nguyện vọng cháy bỏng của các thầy thuốc trong khoa và sự ủng hộ của Bệnh viện Bạch Mai, ngày 11 tháng 11 năm 1989 theo quyết định số 704/BYT/QĐ của Bộ trưởng Bộ Y tế, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đã được thành lập, đánh dấu một bước ngoặt quan trọng của chuyên ngành Tim mạch cả nước Với những cố gắng tối đa trong mọi hoạt động, Viện Tim mạch đã được Nhà nước tặng thưởng Huân chương Lao động Hạng nhì tháng 6/2000 và Huân chương Lao động hạng nhất năm 2004, “Danh hiệu Anh Hùng Lao động thời kỳ đổi mới” năm 2009 và phần thưởng bậc cao hơn: Huân chương Độc lập hạng Ba năm 2014 Viện có đội ngũ cán bộ hùng hậu, đông về

số lượng, mạnh nhất cả nước về chất lượng – các chuyên gia đầu ngành Tim mạch của Việt Nam Chức năng số một của Viện Tim mạch là khám và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch với việc ứng dụng các kỹ thuật cao bao gồm

3 lĩnh vực chính: nội khoa, tim mạch can thiệp và phẫu thuật Bên cạnh đó, công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế được thúc đẩy phát triển mạnh mẽ với tinh thần trách nhiệm, nhiệt huyết cao nhất Viện cũng đặc biệt chú trọng đến công tác dự phòng các bệnh tim mạch như chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống tăng huyết áp và dự án phòng thấp cấp II Để tiếp tục phát huy những thành tựu đã đạt được, tập thể cán bộ Viện Tim mạch đặt

ra mục tiêu hoàn thành tốt và vượt mức các nhiệm vụ khám chữa bệnh cho bệnh nhân với định hướng ứng dụng các kỹ thuật cao, song song với quá trình hội nhập quốc tế, phát triển đào tạo và nghiên cứu khoa học, xứng đáng là Viện Tim mạch đầu ngành của cả nước

2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam trong tháng 9 và 10 năm 2020

2.2.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy phần lớn người bệnh ở độ tuổi ≥ 60 tuổi (65,14%),

là nam (72,99%), dân tộc Kinh chiếm 98,85% Về trình độ học vấn, có 80,57% người bệnh có trình độ từ phổ thông trung học trở xuống, tỷ lệ từ trung cấp, cao đẳng hay đại học chiếm tỷ lệ nhỏ (4,0% và 15,43%) Về nghề nghiệp: Tỷ lệ người bệnh là hưu trí chiếm khá cao (>50%), tiếp theo là làm ruộng, chiếm 21,14% Trong tổng số người được phỏng vấn, đa phần có thu nhập bình quân hơn 1.500.000 đồng/ tháng, chiếm tỷ lệ 98,86%

Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân

Nhận xét: Hình 3.1 cho thấy NB tìm hiểu thông tin về bệnh qua tivi chiếm tỷ

lệ cao nhất (74,86%), tiếp theo là qua sách tạp chí (36,57%), các nguồn thông tin qua báo đài, internet, hay các phương tiện khác chiếm tỷ lệ nhỏ (<18%)

Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch

Khoảng cách và thời gian tiếp cận từ nhà tới

Range (Max – min) Khoảng cách tiếp cận từ nhà tời Viện Tim mạch

Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh

Nguồn thông tin

Đặc điểm (N =175) n Tỷ lệ %

Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy phần lớn bệnh nhân có tìm hiểu về bệnh NMCT cấp trước khi đến viện (95,43%), tuy vậy vẫn có50,3% người bệnh cho rằng bệnh của mình là do di truyền tức là gia đình người thân đã có tiền sử mắc bệnh trước đó

Hình 3.2 - Biểu đồ tỷ lệ số lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn Nhận xét: Theo hình 3.2, phần lớn bệnh nhân tái khám lần thứ nhất (89,71%), trong khi chỉ có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 10%) BN đến tái khám lần 2 và 3

Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh

Lần thứ hai 0,57%Lần thứ ba 9,71%