Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não
Đột quỵ não, theo Tổ chức Y tế Thế giới, được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh kéo dài hơn 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, không do chấn thương sọ não Đột quỵ bao gồm thiếu máu não, chiếm khoảng 85%, và chảy máu não Đây là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu Nếu sống sót, bệnh nhân thường phải đối mặt với di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Nhồi máu não là tình trạng các tế bào não bị chết do thiếu máu, được xác định qua giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ trong vùng cấp máu của một động mạch cụ thể Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các triệu chứng thiếu máu não cục bộ kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác Cần lưu ý rằng nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II.
Nhồi máu não được phân loại theo tiêu chí TOAST thành 5 nhóm chính: nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (hay nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
Chảy máu não là tình trạng máu từ hệ thống động mạch chảy vào tổ chức não, dẫn đến hình thành ổ máu tụ và gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng Chảy máu não được phân loại thành nhiều loại khác nhau, tùy thuộc vào nguyên nhân và vị trí xảy ra.
Chảy máu dưới nhện là nguyên nhân gây ra 5-10% các trường hợp đột quỵ não, với tỷ lệ mắc ở nữ giới cao hơn nam giới từ 1,5 đến 2,1 lần Các triệu chứng thường gặp bao gồm nhức đầu, nôn mửa và rối loạn ý thức Nguyên nhân chính dẫn đến chảy máu dưới nhện là do vỡ túi phình mạch trong sọ (60%), tiếp theo là dị dạng động tĩnh mạch não (5%) và các nguyên nhân khác như bệnh nấm, xơ vữa động mạch, chấn thương phẫu thuật, và viêm mạch không rõ nguyên nhân (30%).
Chảy máu trong não là tình trạng tràn ngập máu trong não, thường xảy ra do tăng huyết áp nguyên phát mà không liên quan đến chấn thương Loại chảy máu này chiếm khoảng 60% tổng số trường hợp chảy máu não.
Chảy máu não thất là một tình trạng hiếm gặp, thường do dị dạng mạch máu não hoặc u đám rối màng mạch Triệu chứng lâm sàng bao gồm mất ý thức đột ngột mà không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh khu trú, với khả năng xảy ra hôn mê chu kỳ và cơn co giật tăng trương lực toàn thể Hầu hết các bệnh nhân chảy máu não thất cần được điều trị nội khoa.
Đột quỵ não là bệnh lý thần kinh phổ biến ở người lớn tuổi, đứng đầu trong các bệnh lý về thần kinh toàn cầu Mặc dù tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã giảm tỷ lệ tử vong do đột quỵ, nhưng tỷ lệ mắc và tàn phế vẫn cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới, cứ 45 giây có một người bị đột quỵ, với 1/3 trong số đó có thể tử vong và 1/3 bị tàn phế nặng Tại Mỹ, có khoảng 795.000 ca đột quỵ mỗi năm, trong đó 610.000 là lần đầu Nhờ những cải tiến trong y tế, đột quỵ đã giảm từ nguyên nhân tử vong thứ 3 xuống thứ 4, sau bệnh tim mạch, ung thư và bệnh phổi mạn tính Ước tính, cứ 40 giây có một người Mỹ bị đột quỵ và cứ 4 phút có một người tử vong, với chi phí trực tiếp và gián tiếp lên tới 34 tỷ USD mỗi năm.
Tại Việt Nam, mỗi năm ghi nhận khoảng 200.000 trường hợp đột quỵ, trong đó 90% bệnh nhân phải chịu di chứng nặng nề Đột quỵ thường tái phát và lần sau nặng hơn lần trước do khó khăn trong chẩn đoán, xử trí và quản lý bệnh Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ, tỷ lệ tử vong do đột quỵ giảm, nhưng số người tàn tật lại tăng cao Mức độ di chứng phụ thuộc vào thời điểm và cách thức phát hiện, chẩn đoán, điều trị Nếu bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện trong 3 giờ đầu và được điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối, khả năng phục hồi sẽ cao Tuy nhiên, chỉ dưới 1% bệnh nhân được cấp cứu kịp thời và điều trị đúng cách trước khi đến bệnh viện.
Các dấu hiệu báo động đột quỵ não (một hoặc các dấu hiệu):
Đột ngột tê dại, yếu hoặc liệt ở mặt, tay hoặc chân, thường ở một bên của cơ thể
Nói hoặc lĩnh hội khó khăn
Đột nhiên nhìn mờ, giảm, hoặc mất thị lực một hoặc cả hai mắt
Chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp động tác
Đột quỵ là một tình trạng y tế khẩn cấp, và triệu chứng đau đầu nặng nề đột ngột không rõ nguyên nhân có thể là dấu hiệu cảnh báo Khi phát hiện những triệu chứng này, việc chuyển bệnh nhân ngay lập tức đến cơ sở y tế gần nhất là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ tàn phế.
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não
Yếu tố nguy cơ của đột quỵ là những đặc điểm cá nhân hoặc nhóm cá nhân làm tăng khả năng mắc đột quỵ não so với những người không có các đặc điểm này (Graeme J Hankey, 2002).
Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia
Các yếu tố nguy cơ như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp và đái tháo đường đóng vai trò nguyên nhân quan trọng và thường xuất hiện với tỷ lệ cao Đôi khi, những yếu tố này có thể kết hợp với nhau, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh liên quan.
Các yếu tố nguy cơ được phân loại thành hai nhóm chính: nhóm thứ nhất bao gồm các yếu tố không thể thay đổi, trong khi nhóm thứ hai bao gồm các yếu tố có thể điều chỉnh hoặc tác động.
- Nhóm các yếu tố không thay đổi được
Các yếu tố không thể thay đổi bao gồm tuổi tác, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc và yếu tố di truyền trong gia đình Những yếu tố nguy cơ này có những đặc điểm riêng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tiềm năng phát triển của cá nhân.
+ Tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi
+ Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng
Genetics play a crucial role in CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), a hereditary condition characterized by subcortical infarcts and white matter disease in the brain.
- Nhóm các yếu tố có thể thay đổi được
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới Đột quỵ não là vấn đề thời sự của y học thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [28] Mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ não trong đó 5 triệu người tử vong và 5 triệu người tàn tật [25] Tỷ lệ đột quỵ não có xu hướng tăng theo tuổi, kể từ 55 tuổi trở đi nguy cơ đột quỵ não tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm sống [24] Có đến quá nửa số trường hợp đột quỵ não xảy ra ở người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ đột quỵ não ở độ tuổi 55-64 là 3/1.000 thì tỷ lệ này ở độ tuổi trên 85 là 25/1.000 [22] Kết quả nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não ở khu vực Đông Á cho thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 1428/100.000 người, tỷ lệ này ở những người trên 65 tuổi là 5080/100.000 người Tỷ lệ mới mắc đột quỵ não dao động trong khoảng 201- 483/100.000 người/năm còn tỷ lệ tử vong khoảng 6%[27]
1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y
Hà Nội và các tỉnh miền Bắc, miền Trung có tổng cộng 1.677.933 người được điều tra Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh và cộng sự (2011) về dịch tễ học đột quỵ não tại Nghệ An cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 355,9/100.000 dân, trong khi tỷ lệ mới mắc là 104,7/100.000 dân.
Tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân; Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là nhóm trên 60 tuổi (74,8%)[4]
Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi và Anh Nhị (2005) chỉ ra rằng tuổi trung bình của người bị đột quỵ là 62,3 tuổi Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tai biến mạch máu não bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu và ít hoạt động thể lực Nguy cơ đột quỵ tăng lên khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp, trong đó thường gặp nhất là tăng huyết áp cùng với các yếu tố khác.
Huỳnh Thị Phương Minh (2006) đã thực hiện nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang trong giai đoạn 2014-2015 Kết quả cho thấy nhóm tuổi 60-79 chiếm tỷ lệ cao nhất với 78,3%, tuổi trung bình là 68,6 ± 12,55 Ngoài ra, 80% bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu, 78,6% mắc tăng huyết áp, 19,3% có tiền sử đột quỵ não và 13,6% bị đái tháo đường.
Nghiên cứu mô tả trên 338 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam năm 2014 cho thấy tỷ lệ tăng glucose máu chung đạt 78,7% và tăng glucose máu phản ứng là 64,5% Những bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi bị nhồi máu não có tỷ lệ tăng glucose máu chung và tăng glucose máu phản ứng cao hơn so với nhóm nhập viện sau 24 giờ Chẩn đoán nhồi máu não được thực hiện theo tiêu chuẩn của WHO, trong khi chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo tiêu chuẩn của ADA năm 2010.
Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não cấp có tiền sử đái tháo đường (ĐTĐ) là 26,9%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán là 19,2% Kết luận cho thấy sự gia tăng glucose máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lý nhồi máu não cấp.
Sơ lược về Bệnh viện E
Bệnh viện đa khoa trung ương hạng I, trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập vào ngày 17/10/1967, tọa lạc tại số 89 Trần Cung, Nghĩa Tân, Cầu Giấy, Hà Nội Sau gần 60 năm hoạt động, bệnh viện đã không ngừng phát triển và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Bệnh viện E đã trải qua 60 năm xây dựng và phát triển, hiện là một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh với quy mô hơn 1000 giường bệnh kế hoạch và khoảng 1300 giường thực kê Bệnh viện có 56 khoa phòng và tổng số nhân viên lên tới 1154, bao gồm 239 bác sĩ, 687 điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý, 39 dược sĩ và 128 nhân viên khác Bệnh viện thực hiện đầy đủ các chức năng nhiệm vụ theo quy định, bao gồm công tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới, đào tạo, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát nhiễm khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính và cải cách thủ tục hành chính trong công tác khám chữa bệnh.
Để đánh giá thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu người bệnh đột quỵ não tại Khoa cấp cứu Bệnh viện E, học viên đã tiến hành khảo sát quy trình tiếp nhận và chăm sóc của điều dưỡng Đánh giá này được thực hiện trong khoảng thời gian 2 tháng 9 và 10 năm, nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về hiệu quả công tác chăm sóc bệnh nhân.
Năm 2020, chúng tôi đã tiến hành đánh giá việc tiếp nhận và chăm sóc ban đầu của đội ngũ điều dưỡng đối với 70 trường hợp đột quỵ não nhập viện, và đã thu được những kết quả cụ thể như sau:
Thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc
2.2.1 Một số thông tin chung về người bệnh đột quỵ được chăm sóc
Bảng 2.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của người bệnh (np) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Trung bình
Bảng 2.1 chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân tai biến mạch máu não nhập viện tại khoa cấp cứu Bệnh viện E là người cao tuổi, chiếm 84,3% Độ tuổi trung bình của họ là 69,21 ± 11,99, trong đó nam giới chiếm 70%.
Theo biểu đồ 3.1, có 60% người bệnh có tiền sử tăng huyết áp, 22,86% có tiền sử đái tháo đường, 11,4% mắc bệnh lý tim mạch, và 34,29% có các bệnh lý khác kèm theo.
Bảng 2 2 Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi được đưa vào viện
Thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện Số lượng Tỷ lệ %
Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bệnh nhân được nhập viện là 176,17±162,86 phút, với 22,9% bệnh nhân nhập viện sau 270 phút (4,5 giờ).
Tăng huyết áp Đái tháo đường
Biểu đồ 2.2 Loại đột quỵ não của người bệnh (np) Biểu đồ 3.6 cho thấy đa số người bệnh đột quỵ não vào khoa cấp cứu bệnh viện
E là nhồi máu não (62,7%), tỷ lệ xuất huyết não là 21,4% còn lại là TBMN thoáng qua 11,4%
2.2.2 Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng
2.2.2.1 Hoạt động của điều dưỡng khi tiếp nhận nhận người bệnh
Biểu đồ 2.3 Tỷ lệ người bệnh được áp dụng Protocol (np)
Biểu đồ 2.3 cho thấy rằng 64,3% bệnh nhân đột quỵ não khi nhập viện đã được điều dưỡng sử dụng bảng kiểm để đánh giá tình trạng đột quỵ não trong quá trình tiếp nhận ban đầu.
Bảng 2.3 Các xét nghiệm được thực hiện cho người bệnh (np)
Các xét nghiệm cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ %
Đông máu cơ bản Có 45 64,3
Sinh hóa cơ bản Có 68 97,1
Chụp cắt lớp vi tính sọ não Có 69 98,6
Theo thống kê, 98% bệnh nhân đã được chụp cắt lớp vi tính sọ não, trong khi 97,1% thực hiện xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu cơ bản Bên cạnh đó, 64,3% bệnh nhân tiến hành xét nghiệm đông máu cơ bản và 31,4% được xét nghiệm vi sinh.
Bảng 2.4 Đánh giá, theo dõi ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng
Các xử trí, chăm sóc Số lượng Tỷ lệ %
Theo dõi dấu hiệu sống Có 70 100
Không 0 0 Đánh giá ý thức theo Glasgow Có 36 51,4
Không 34 48,6 Đo đường huyết mao mạch Có 55 78,6
Bảng 3.5 chỉ ra rằng 100% bệnh nhân đột quỵ não khi nhập viện được điều dưỡng tiến hành đo dấu hiệu sinh tồn Trong số đó, 51,4% bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow, và 78,6% được kiểm tra đường huyết mao mạch.
Bảng 2.5 Các chăm sóc ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng
Các chăm sóc của điều dưỡng Số lượng Tỷ lệ Đeo vòng cảnh báo Có 4 5,7
Nâng đầu giường cao 30 Có 24 34,3
Cho người bệnh thở Oxy Có 29 41,4
Lập 2 đường truyền kim lớn Có 23 32,9
Bảng 3.5 cho thấy Có 5,7% được đeo vòng cảnh báo, 34,3% nâng cao đầu giường; 41,4% người bệnh được thở oxy và 32,9% được lập 2 đường truyền kim lớn
Trong biểu đồ 2.4, tần suất theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân cho thấy 6% bệnh nhân được theo dõi mỗi 15 phút, 17% bệnh nhân được theo dõi mỗi 30 phút, 36% bệnh nhân được theo dõi mỗi 60 phút, và phần còn lại được theo dõi mỗi 2 giờ trong khoa cấp cứu.
120 phút/ lần trên 120 phút/ lần
Bảng 2.6 Ghi chép nội dung theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng
Nội dung Số lượng Tỷ lệ
Ghi chép đầu đủ các chỉ số theo dõi của người bệnh vào HSBA
Ghi chép đầy đủ các hoạt dộng chăm sóc của người bệnh vào HSBA
Tỷ lệ ghi chép đầy đủ các chỉ số theo dõi và hoạt động chăm sóc của điều dưỡng vào hồ sơ bệnh án đạt 75,7% và 78,6% đối với số bệnh nhân.
2.2.2.2 Kết quả công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh
Đánh giá được tình trạng người bệnh khi vào viện
Trong số 70 bệnh nhân tai biến mạch não nhập viện, có 23 người biểu hiện liệt và xệ mặt, 57 người gặp phải tình trạng yếu và rối loạn chân tay, và 34 người bị rối loạn ngôn ngữ.
Liệt, xệ mặt Yếu, rối chân tay rối loạn ngôn ngữ
Bảng 2.7 Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh khi nhập viện Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Có 65 người bệnh khi vào viện có dấu hiệu bất thường về huyết áp,
7 người bệnh bất thường về mạch, 8 người bệnh bất thường về nhịp thở và 5 người bệnh có rối loạn thân nhiệt
Bảng 2.8 Điểm Glasgow, SpO2 và đường huyết mao mạch của người bệnh khi vào viện Đặc điểm Đơn vị Điểm trung bình Độ lệch chuẩn
Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân nhập viện là 12,97 ± 1,93, với mức thấp nhất là 8 điểm và cao nhất là 15 điểm Đường huyết mao mạch trung bình của các bệnh nhân là 8,5 ± 5,72 mmol/l, trong đó mức thấp nhất ghi nhận là 4,9 mmol/l và cao nhất là 31 mmol/l.
Bảng 2.9 Phân loại điểm Glasgow theo nhóm Thang điểm Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: trong số 36 người bệnh có chỉ số Glassgow trong hồ sơ chúng tôi nhận thấy đa số người bệnh có điểm Glassgow trên 12 điểm
Thời gian người bệnh được thực hiện các chỉ định cận lâm sàng
Bảng 2 10 Thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng
Thời gian Min Trung bình Độ lệch chuẩn Max
Chụp cắt lớp vi tính 5 26,1 19,7 110
Người bệnh trung bình mất 22,53 phút để lấy máu xét nghiệm sau khi vào viện, và mẫu máu được gửi tới khoa cận lâm sàng sau 45,56 phút Đến 26,1 phút sau đó, bệnh nhân được đưa đi chụp cắt lớp vi tính.
Bảng 2 11 Thời gian người bệnh có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Thời gian Min Trung bình Độ lệch chuẩn Max
Có kết quả xét nghiệm huyết học 31 79,54 27,2 149
Có kết quả xét nghiệm sinh hóa 38 92,26 31,73 193
Có kết quả chụp CLVT 11 73,36 48,73 290
Trung bình, bệnh nhân sẽ nhận được kết quả xét nghiệm huyết học sau 79,54 phút, kết quả xét nghiệm sinh hóa sau 92,26 phút, và kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 73,36 phút kể từ khi vào viện.
Biểu đồ 3 6 Thời gian có chẩn đoán chính xác tính từ lúc cào viện
Biều đồ 3.6 cho thấy trung bình khi người bệnh vào viện 80,41 phút sẽ có chẩn đoán chính xác Thời gian cao nhất là 300 phút tính từ khi vào viện
Bảng 2 12 Thời gian tính từ lúc người bệnh được phát hiện đột quỵ đến lúc có chẩn đoán xác định Nhóm thời gian Số lượng Tỷ lệ
Trong một nghiên cứu với 70 bệnh nhân, chỉ có 11,4% được chẩn đoán đột quỵ trong vòng 60 phút kể từ khi phát hiện triệu chứng Trong khi đó, 31,4% bệnh nhân có thời gian chẩn đoán từ 61 đến 180 phút, 24,3% từ 181 đến 270 phút, và 32,9% có thời gian chẩn đoán trên 270 phút.
2.2.3 Một số yếu tố kiên quan đến thời gian BN được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đoán chính xác
Bảng 2 13 Một số yếu tố liên quan đến thời gian lấy mẫu xét nghiệm Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn p
Sử dụng bảng kiểm đánh giá Có 13,08 8,85
Không 28,02 16,19 Đeo vòng cảnh báo Có 10,00 4,08
Những bệnh nhân được điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá đột quỵ có thời gian lấy mẫu máu xét nghiệm nhanh hơn so với nhóm không sử dụng bảng kiểm Bên cạnh đó, bệnh nhân đeo vòng cảnh báo cũng có thời gian lấy mẫu xét nghiệm trung bình thấp hơn so với nhóm không đeo, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
Bảng 2 14 Một số yếu tố liên quan đến thời gian gửi xét nghiệm Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn p
Sử dụng bảng kiểm đánh giá
Không 51,84 26,66 Đeo vòng cảnh báo Có 27,75 17,04
Nhận xét cho thấy không có mối liên quan giữa việc sử dụng bảng kiểm đánh giá người bệnh đột quỵ khi nhập viện và thời gian gửi xét nghiệm Bên cạnh đó, cũng không có sự liên quan giữa việc đeo vòng cảnh báo và thời gian gửi xét nghiệm.
Bảng 2 15 Một số yếu tố liên quan đến thời gian được đưa đi chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn p
Sử dụng bảng kiểm đánh giá Có 22,04 23,73
Không 28,41 16,93 0,2 Đeo vòng cảnh báo Có 11,25 2,5
Đặc điểm chung của người bệnh đột quỵ cấp cứu tại Bệnh viện E
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính gây đột quỵ, với tỷ lệ bệnh tăng dần theo lứa tuổi và đặc biệt gia tăng từ 50 tuổi trở lên Các nghiên cứu cho thấy, tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh mạch máu, đặc biệt là xơ vữa động mạch, càng lớn, dẫn đến khả năng xảy ra đột quỵ não cao hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,21 ± 11,99 tuổi, với 84,3% bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó người cao tuổi nhất là 92 và người trẻ nhất là 39 So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương tại Bệnh viện 103 (2002-200), tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, với tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi bị đột quỵ não là 43,8%.
Giới tính: Trong số 70 người bệnh trong khóa luận có 70% là nam giới tỷ lệ nam/ nữ: 2,33/1 cao hơn so vớ nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (nam/nữ: 1,86/1)
Trong nghiên cứu về tiền sử bệnh nhân, có 60% người bệnh mắc tăng huyết áp, 22,86% bị đái tháo đường, và 11,4% có bệnh lý tim mạch Ngoài ra, 34,29% bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo Một nghiên cứu của Nguyễn Duy Ngọc tại Phú Thọ giai đoạn 200-2010 cho thấy, tỷ lệ người bệnh đột quỵ có tiền sử tăng huyết áp lên tới 70,1%, đái tháo đường là 13,3%, và bệnh lý tim mạch chiếm 23,4%.
Thời gian là yếu tố quyết định đối với người bệnh đột quỵ, với cơ hội phục hồi cao hơn khi được đưa đến bệnh viện sớm Nghiên cứu của Lê Văn Thính cho thấy thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi nhập viện là 41,4 ± 102,1 giờ Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của giao thông và nhận thức của người dân, thời gian này đã được rút ngắn xuống còn 176,17 ± 162,86 phút (khoảng 3 giờ) trong khảo sát gần đây của chúng tôi Kết quả này cũng cho thấy sự cải thiện so với nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh, nơi thời gian trung bình là 9,99 ± 11,73 giờ.
Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
Việc sử dụng thang đánh giá tình trạng người bệnh là rất quan trọng trong quá trình tiếp nhận và đánh giá ban đầu tại bệnh viện, đặc biệt đối với bệnh nhân đột quỵ trong trường hợp cấp cứu Nhân viên y tế, thường là điều dưỡng, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân để đưa ra các xử trí kịp thời nhằm đảm bảo an toàn tính mạng Nhiều quốc gia đã phát triển các thang điểm đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, và Bệnh viện E cũng đã áp dụng các thang đánh giá này trong quy trình tiếp nhận Theo khảo sát của chúng tôi, tỷ lệ điều dưỡng áp dụng bảng kiểm đánh giá bệnh nhân đột quỵ khi vào viện là 64,3% Kết quả cho thấy trong số 70 bệnh nhân tai biến mạch não, có 23 bệnh nhân biểu hiện liệt, 57 bệnh nhân yếu rối chân tay, và 34 bệnh nhân gặp rối loạn ngôn ngữ.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và ý thức là bước đầu tiên của điều dưỡng khi tiếp nhận người bệnh Trong khảo sát của chúng tôi, 100% bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não đã được đo dấu hiệu sinh tồn Kết quả cho thấy 92,9% bệnh nhân có bất thường về huyết áp, trong đó có trường hợp huyết áp tâm thu tăng tới 235mmHg Điều này phù hợp với sinh lý bệnh của đột quỵ, thường xảy ra sau những cơn tăng huyết áp.
Bảy bệnh nhân có dấu hiệu bất thường về mạch, trong đó năm người có tình trạng tăng thân nhiệt, với nhiệt độ cao nhất ghi nhận là 37,6°C Ngoài ra, có tám bệnh nhân gặp vấn đề về hô hấp, trong đó một bệnh nhân có nhịp thở lên đến 28 lần/phút.
Thang điểm Glasgow ngày càng trở nên phổ biến và được áp dụng rộng rãi trong việc đánh giá hôn mê, đặc biệt là trong bệnh đột quỵ Mối liên hệ giữa mức độ rối loạn ý thức và thang điểm Glasgow cho thấy điểm số càng thấp thì rối loạn ý thức càng nặng Trong khảo sát của chúng tôi, 51,4% bệnh nhân được đánh giá điểm Glasgow, cho thấy gần 50% bệnh nhân không được đánh giá Đáng chú ý, những bệnh nhân không được đánh giá thường là những ca nhẹ, và một số điều dưỡng cho biết họ đã đánh giá tri giác nhưng không ghi lại vào hồ sơ Trong số các bệnh nhân được đánh giá, điểm trung bình là 12,97±1,93, với điểm thấp nhất là 8 và 63,9% bệnh nhân có điểm trên 12 Kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trước đây, như Vũ Dương Bích Phượng (13,8) và Vũ Xuân Tân (13,2).
Chăm sóc điều dưỡng khi tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ ban đầu là rất quan trọng, với việc đeo vòng cảnh báo giúp nhân viên y tế nhận biết bệnh nhân cần được ưu tiên Tuy nhiên, chỉ có 5,7% bệnh nhân đột quỵ được đeo vòng cảnh báo Đảm bảo hô hấp là ưu tiên hàng đầu để duy trì cung cấp oxy cho não Theo quy trình, khi bệnh nhân vào viện, cần kiểm tra đường mao mạch, duy trì SpO2 > 95% bằng oxy, đặt đường truyền 18 gauge và lấy 3 ống xét nghiệm Trong khảo sát, 29 bệnh nhân được thở oxy từ 2-4 lít/phút, 34,4% được nâng cao đầu giường 30˚, và 32,9% bệnh nhân đột quỵ được đặt 2 đường truyền kim lớn Việc này rất quan trọng để đảm bảo cung cấp thuốc và dịch cho bệnh nhân, nhất là khi tình trạng có thể diễn biến nhanh chóng dẫn đến trụy tim mạch Do đó, hướng dẫn điều trị đột quỵ khuyến nghị đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên ngay khi bệnh nhân nhập viện.
Đối với bệnh nhân đột quỵ não, thời gian chẩn đoán nhanh chóng là rất quan trọng để giảm thiểu tổn thương các nơron thần kinh Trung bình, bệnh nhân mất 22,53 phút để lấy mẫu máu cho xét nghiệm, với thời gian nhanh nhất là 5 phút và lâu nhất là 71 phút Mẫu máu sau đó được vận chuyển đến khoa xét nghiệm, thời gian này trung bình là 45,56 phút, phụ thuộc vào tình trạng và số lượng bệnh nhân Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đột quỵ, với thời gian trung bình là 26,1 phút, nhanh nhất là 5 phút và lâu nhất là 110 phút Kết quả xét nghiệm huyết học trung bình mất 79,54 phút, trong khi xét nghiệm sinh hóa lâu hơn với 92,26 phút Kết quả CT trung bình là 73,36 phút, với thời gian nhanh nhất là 11 phút và lâu nhất là 290 phút Việc ưu tiên cho bệnh nhân nặng trong quá trình chụp CT và xét nghiệm cũng góp phần làm tăng thời gian chờ đợi cho những bệnh nhân nhẹ hơn.
Chẩn đoán chính xác là yếu tố quan trọng trong việc xây dựng phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân đột quỵ Tại Bệnh viện E, thời gian trung bình để có được chẩn đoán chính xác cho bệnh nhân đột quỵ não là 80,41 phút, với thời gian nhanh nhất là 11 phút và lâu nhất là 290 phút Mặc dù bệnh viện nỗ lực cấp cứu, thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện vẫn còn kéo dài Đối với bệnh nhân đột quỵ thể nhồi máu não, thời gian trong vòng 4,5 giờ được xem là "cửa sổ vàng" để áp dụng điều trị tiêu sợi huyết Kết quả khảo sát cho thấy thời gian trung bình từ khi khởi phát đến chẩn đoán chính xác là 259,64 phút, với 42,8% bệnh nhân có thời gian dưới 3 giờ, trong khi 32,9% bệnh nhân mất trên 4,5 giờ, chủ yếu do được gia đình đưa vào viện muộn.
Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
3.3.1 Đối với các yếu tố liên quan đến thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đoán chính xác
Việc sử dụng bảng kiểm đánh giá khi tiếp nhận bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não giúp rút ngắn thời gian lấy mẫu máu và gửi mẫu xét nghiệm Cụ thể, thời gian lấy mẫu máu trung bình ở nhóm sử dụng bảng kiểm là 13,08 phút, thấp hơn đáng kể so với 28,02 phút ở nhóm không sử dụng (p=0,001) Tương tự, thời gian gửi mẫu xét nghiệm cũng giảm từ 51,84 phút xuống còn 35 phút (p=0,006) Đối với bệnh nhân đeo vòng cảnh báo, thời gian lấy máu chỉ là 10 phút so với 23,31 phút ở nhóm không đeo, và thời gian gửi mẫu xét nghiệm là 27,75 phút so với 46,77 phút Điều này cho thấy việc áp dụng Protocol hướng dẫn tiếp nhận và xử trí ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện E đã góp phần nâng cao hiệu quả trong quá trình điều trị.
Thời gian từ khi người bệnh vào viện đến khi được chụp cắt lớp vi tính là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ não, với Bệnh viện E trang bị đầy đủ cả máy chụp cắt lớp vi tính và máy chụp cộng hưởng từ Nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình ở nhóm điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá là 22,04 phút, thấp hơn so với 28,41 phút ở nhóm còn lại Đặc biệt, thời gian chụp cắt lớp vi tính cho nhóm bệnh nhân đeo vòng cảnh báo chỉ là 11,25 phút, trong khi nhóm không đeo là 27,02 phút Việc áp dụng bảng kiểm đánh giá giúp điều dưỡng thực hiện nhanh chóng các hoạt động cần thiết, nhưng quyết định đưa bệnh nhân đi chụp vẫn phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ Vòng cảnh báo giúp bác sĩ nhận diện bệnh nhân đột quỵ nhanh hơn, từ đó có thể đưa ra y lệnh kịp thời hơn trong bối cảnh khoa cấp cứu thường xuyên có nhiều ca bệnh nặng.
Việc đeo vòng cảnh báo nguy cơ đột quỵ giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán chính xác cho bệnh nhân, với thời gian trung bình chỉ 39,75 phút so với 82,88 phút của nhóm không đeo Điều này cho thấy rằng, việc sử dụng vòng cảnh báo không chỉ tăng cường khả năng phát hiện sớm mà còn tạo điều kiện cho bệnh nhân nhận được điều trị kịp thời và có cơ hội bình phục tốt hơn.
3.3.2 Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong công tác tiếp nhận, chăm sóc người bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện E
Qua thảo luận với các điều dưỡng tại khoa cấp cứu và phỏng vấn lãnh đạo các khoa trong bệnh viện, chúng tôi nhận thấy rằng việc tiếp nhận và chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện E hiện đang được thực hiện khá hiệu quả Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số vấn đề cần khắc phục, đồng thời cũng cho thấy những thuận lợi và khó khăn trong công tác này.
Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật hướng dẫn tiếp nhận và điều trị bệnh nhân đột quỵ não, bao gồm cả thể nhồi máu não và xuất huyết não, tạo cơ sở cho các cơ sở y tế xây dựng quy trình chăm sóc người bệnh Bệnh viện E đã áp dụng các quy định này để phát triển các Protocol và bảng kiểm đánh giá, giúp điều dưỡng có hướng dẫn cụ thể khi tiếp nhận bệnh nhân trước khi có bác sĩ Điều này cải thiện đáng kể tốc độ tiếp nhận và cấp cứu bệnh nhân Ngoài ra, Bệnh viện E còn thành lập nhóm Đột quỵ với sự tham gia của bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên từ các khoa liên quan, nhằm phối hợp nhanh chóng khi có bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, từ đó giảm thời gian chờ đợi cho bệnh nhân khi vào viện.
Thời gian là yếu tố quyết định đối với bệnh nhân đột quỵ não, vì vậy Bệnh viện E đã thông báo tới các bệnh viện tuyến dưới và trung tâm cấp cứu về đường dây nóng để nhanh chóng chuyển bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ đến Bệnh viện E Ngay khi bệnh nhân đến, quy trình cấp cứu sẽ được kích hoạt, bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và hội chẩn liên chuyên khoa tại phòng CT Nhờ sự phối hợp hiệu quả, nhiều bệnh nhân đột quỵ não thể nhồi máu não đã được tiêm thuốc tiêu sợi huyết chỉ sau 10 đến 15 phút, giúp họ hồi phục gần như hoàn toàn mà không để lại di chứng, do thời gian can thiệp ngắn giúp bảo vệ các tế bào não chưa bị tổn thương nhiều.
Nhân lực y tế đóng vai trò quan trọng trong việc tiếp nhận và chăm sóc người bệnh, đặc biệt là bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện E Bệnh viện chú trọng đào tạo đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng, gửi họ học tập tại các cơ sở y tế trong và ngoài nước Hiện tại, bệnh viện hợp tác với đại học Sanphansico của Hoa Kỳ để nâng cao kỹ năng và kiến thức cho điều dưỡng viên trong việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ não Chương trình đào tạo này giúp điều dưỡng viên cập nhật kiến thức về bệnh lý và cải thiện quy trình chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân Nhờ vào việc thường xuyên được đào tạo, nhiều điều dưỡng viên đã nâng cao khả năng tiếp nhận và chăm sóc bệnh nhân đột quỵ não một cách hiệu quả.
Bệnh viện E đã được đầu tư nâng cấp trang thiết bị hiện đại nhờ sự quan tâm của Đảng Nhà nước và Bộ Y tế, nhằm phục vụ công tác khám chữa bệnh hiệu quả hơn Với nhiều máy móc tiên tiến, bệnh viện có khả năng điều trị cho bệnh nhân đột quỵ não và thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán và điều trị Hệ thống theo dõi bệnh nhân, oxy trung tâm, khoa cấp cứu và khoa chẩn đoán hình ảnh được bố trí hợp lý trong cùng một tòa nhà, giúp rút ngắn thời gian vận chuyển mẫu xét nghiệm và di chuyển bệnh nhân, từ đó giảm thiểu nguy cơ tai biến trong quá trình vận chuyển.
Bệnh viện E, một bệnh viện đa khoa trung ương hạng 1 tại Hà Nội, thường xuyên phải đối mặt với tình trạng quá tải bệnh nhân đến khám và điều trị Khoa cấp cứu của bệnh viện tiếp nhận nhiều trường hợp nặng như chấn thương, đột quỵ và nhồi máu cơ tim, dẫn đến khối lượng công việc lớn cho đội ngũ điều dưỡng Họ cần nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân, theo dõi liên tục và thực hiện các y lệnh cấp cứu từ bác sĩ Tuy nhiên, do áp lực công việc lớn, việc chăm sóc bệnh nhân đôi khi chưa được thực hiện kịp thời.
Khoa cấp cứu ưu tiên bệnh nhân nặng, đặc biệt là những trường hợp đột quỵ não có nguy cơ tính mạng cao, trong khi những bệnh nhân không nguy hiểm phải chờ đợi Việc ghi chép thông tin và thực hiện thủ tục hành chính là một thách thức lớn, vì thời gian dành cho các công việc này làm giảm khả năng theo dõi và chăm sóc bệnh nhân của bác sĩ và điều dưỡng viên.
Bệnh viện E đã tổ chức một số lớp đào tạo về đột quỵ não cho nhân viên y tế, nhưng chưa triển khai cho toàn bộ nhân viên khoa hồi sức cấp cứu và các khoa liên quan, dẫn đến một số nhân viên vẫn thiếu kỹ năng trong tiếp nhận và chăm sóc bệnh nhân Hợp tác với Đại học Sanphansico của Hoa Kỳ trong đào tạo điều dưỡng về chăm sóc người bệnh đột quỵ chỉ thực hiện được với những điều dưỡng có trình độ ngoại ngữ tốt, trong khi những người có trình độ kém chưa tiếp cận được kiến thức cần thiết Thêm vào đó, ý thức và thói quen làm việc của một số nhân viên vẫn chưa được cải thiện, khiến họ chưa cập nhật kiến thức mới và chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc sử dụng bảng kiểm trong đánh giá bệnh nhân, cũng như việc đeo vòng cảnh báo để giảm thời gian chờ đợi cho chẩn đoán chính xác.
Bệnh viện E đã ban hành hướng dẫn và bảng kiểm đánh giá cho việc tiếp nhận và cấp cứu bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não, nhưng chưa có chế tài bắt buộc đối với điều dưỡng tại khoa cấp cứu Các điều dưỡng trong thảo luận nhóm nhấn mạnh sự cần thiết phải có quy định bắt buộc sử dụng bảng kiểm để đánh giá bệnh nhân và ghi chép đầy đủ thông tin vào hồ sơ bệnh án.
Hiện nay, bệnh viện đã thiết lập số đường dây nóng để các đơn vị thông báo trước khi vận chuyển bệnh nhân đột quỵ não, nhằm chuẩn bị tốt nhất cho việc tiếp nhận và xử trí Tuy nhiên, vẫn còn nhiều đơn vị không thực hiện thông báo này, dẫn đến sự phối hợp chưa nhịp nhàng trong nội bộ bệnh viện Điều này kéo dài thời gian chờ đợi kết quả chẩn đoán chính xác, ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của bệnh nhân.
Để nâng cao chất lượng tiếp đón và chăm sóc ban đầu của điều dưỡng viên đối với bệnh nhân bị đột quỵ não, cần xem xét một số giải pháp cụ thể cho bệnh viện Những giải pháp này bao gồm cải thiện quy trình tiếp nhận bệnh nhân, đào tạo nâng cao kỹ năng giao tiếp và chăm sóc cho đội ngũ điều dưỡng, cũng như tăng cường trang thiết bị y tế và nguồn lực hỗ trợ Việc này không chỉ giúp nâng cao trải nghiệm của bệnh nhân mà còn đảm bảo hiệu quả trong quá trình điều trị.