Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ não là tình trạng xảy ra đột ngột với các thiếu sót chức năng thần kinh, kéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, sau khi đã loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não Đột quỵ não bao gồm hai loại chính: thiếu máu não, chiếm khoảng 85%, và chảy máu não Đây là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu Nếu bệnh nhân sống sót, họ thường phải đối mặt với di chứng nặng nề, tạo ra gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Nhồi máu não là tình trạng tế bào não chết do thiếu máu, được xác định qua giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc các bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ trong vùng cấp máu của một động mạch cụ thể Để chẩn đoán, cần có bằng chứng lâm sàng về thiếu máu não cục bộ với các triệu chứng kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác Lưu ý rằng nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II.
Nhồi máu não được phân loại theo tiêu chí TOAST thành 5 nhóm chính: nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, do bệnh tim gây huyết khối, do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), do nguyên nhân hiếm gặp, và do nguyên nhân chưa xác định.
Chảy máu não là tình trạng máu từ hệ thống động mạch chảy vào tổ chức não, dẫn đến hình thành ổ máu tụ trong não Hiện tượng này gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bệnh nhân.
Chảy máu dưới nhện gây ra 5-10% các trường hợp đột quỵ não, với tỷ lệ ở nữ cao hơn nam từ 1,5 đến 2,1 lần Triệu chứng thường gặp bao gồm nhức đầu, nôn mửa và rối loạn ý thức Nguyên nhân chính của chảy máu dưới nhện là do vỡ túi phình mạch trong sọ (60%), tiếp theo là dị dạng động tĩnh mạch não (5%) và các nguyên nhân khác như bệnh nấm, xơ vữa động mạch, chấn thương phẫu thuật, và viêm mạch không rõ nguyên nhân (30%).
Chảy máu trong não là hiện tượng tràn ngập máu trong não, thường xảy ra do tăng huyết áp nguyên phát, chiếm khoảng 60% các trường hợp chảy máu não không do chấn thương.
Chảy máu não thất là tình trạng hiếm gặp, thường do dị dạng mạch máu não hoặc u đám rối màng mạch Triệu chứng lâm sàng bao gồm mất ý thức đột ngột mà không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh khu trú, có thể kèm theo hôn mê chu kỳ và cơn co giật tăng trương lực toàn thể Hầu hết bệnh nhân cần được điều trị nội khoa để quản lý tình trạng này.
Đột quỵ não là một trong những bệnh lý thần kinh phổ biến nhất ở người lớn tuổi trên toàn cầu và đứng đầu trong các bệnh lý thần kinh Mặc dù những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã giúp giảm tỷ lệ tử vong do đột quỵ, nhưng tỷ lệ mắc và tàn phế vẫn còn cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới, cứ 45 giây lại có ít nhất một người bị đột quỵ não, trong đó khoảng 1/3 số người có thể tử vong và 1/3 bị tàn phế nặng Tại Mỹ, có hơn 795.000 ca đột quỵ mỗi năm, trong đó 610.000 là đột quỵ lần đầu Nhờ nỗ lực trong điều trị, đột quỵ đã giảm từ nguyên nhân tử vong thứ 3 xuống thứ 4 Cứ 40 giây lại có một người Mỹ bị đột quỵ và mỗi 4 phút có một người tử vong, với chi phí cho bệnh lý này ước tính lên tới 34 tỷ USD mỗi năm.
Theo Lê Đức Hinh, mỗi năm tại Việt Nam có khoảng 200.000 trường hợp đột quỵ, trong đó 90% bệnh nhân phải đối mặt với di chứng nặng nề Người bệnh thường tái phát và mức độ nặng hơn so với lần trước Nguyên nhân chủ yếu là do việc chẩn đoán và quản lý bệnh đột quỵ còn gặp nhiều khó khăn, cùng với kiến thức hạn chế của người dân về căn bệnh này Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ giúp giảm tỷ lệ tử vong do đột quỵ, nhưng số lượng bệnh nhân tàn tật lại có xu hướng tăng Mức độ di chứng phụ thuộc vào thời gian và phương pháp phát hiện, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân.
Với phác đồ điều trị tiên tiến, nếu bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện trong 3 giờ đầu sau khi bị đột quỵ và nhận thuốc làm tan huyết khối, khả năng phục hồi sẽ rất cao Tuy nhiên, theo Nguyễn Văn Thông, chỉ dưới 1% bệnh nhân bị đột quỵ được cấp cứu kịp thời và điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đúng cách trước khi đến bệnh viện.
Các dấu hiệu cảnh báo đột quỵ não bao gồm tê liệt đột ngột ở mặt, tay hoặc chân, thường chỉ ở một bên cơ thể; khó khăn trong việc nói hoặc hiểu; thị lực đột ngột mờ hoặc mất ở một hoặc cả hai mắt; chóng mặt, mất thăng bằng hoặc phối hợp động tác kém; và cơn đau đầu dữ dội không rõ nguyên nhân Đột quỵ là tình trạng cấp cứu y tế nghiêm trọng, vì vậy khi phát hiện các dấu hiệu này, cần ngay lập tức đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để giảm thiểu nguy cơ tử vong và tàn phế.
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não
Yếu tố nguy cơ của đột quỵ là những đặc điểm của cá nhân hoặc nhóm cá nhân làm tăng khả năng mắc đột quỵ não so với những người không có những đặc điểm này (Graeme J Hankey, 2002).
Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia
Các yếu tố nguy cơ như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp và đái tháo đường đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra các vấn đề sức khỏe, và thường xuất hiện với tỷ lệ cao Ngoài ra, những yếu tố này có thể tương tác và phối hợp với nhau, làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Các yếu tố nguy cơ được phân loại thành hai nhóm: nhóm đầu tiên bao gồm các yếu tố không thể thay đổi và nhóm thứ hai là các yếu tố có thể điều chỉnh được.
- Nhóm các yếu tố không thay đổi được
Các yếu tố không thể thay đổi bao gồm tuổi tác, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc và các yếu tố di truyền trong gia đình Những yếu tố nguy cơ này có đặc điểm đặc trưng riêng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tình trạng bệnh lý của cá nhân.
+ Tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi
+ Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới Đột quỵ não là vấn đề thời sự của y học thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [28] Mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ não trong đó 5 triệu người tử vong và 5 triệu người tàn tật [25] Tỷ lệ đột quỵ não có xu hướng tăng theo tuổi, kể từ 55 tuổi trở đi nguy cơ đột quỵ não tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm sống [24] Có đến quá nửa số trường hợp đột quỵ não xảy ra ở người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ đột quỵ não ở độ tuổi 55-64 là 3/1.000 thì tỷ lệ này ở độ tuổi trên 85 là 25/1.000 [22] Kết quả nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não ở khu vực Đông Á cho thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 1428/100.000 người, tỷ lệ này ở những người trên 65 tuổi là 5080/100.000 người Tỷ lệ mới mắc đột quỵ não dao động trong khoảng 201-483/100.000 người/năm còn tỷ lệ tử vong khoảng 6%[27].
1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội đã khảo sát 1.677.933 người tại các tỉnh miền Bắc và miền Trung Theo Dương Đình Chỉnh và cộng sự (2011), tại Nghệ An, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 355,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 104,7/100.000 dân, và tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân Đặc biệt, nhóm tuổi chủ yếu mắc bệnh là trên 60 tuổi, chiếm 74,8%.
Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi và Anh Nhị (2005) chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân đột quỵ não là 62,3 tuổi Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu và ít hoạt động thể lực Sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ, trong đó tăng huyết áp thường gặp nhất khi kết hợp với các yếu tố khác.
Nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh (2006) về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang trong giai đoạn 2014-2015 cho thấy nhóm tuổi từ 60 đến 79 chiếm tỷ lệ cao nhất với 78,3%, với tuổi trung bình là 68,6 ± 12,55 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu là 80%, tăng huyết áp 78,6%, đột quỵ não 19,3% và đái tháo đường 13,6%.
Nghiên cứu mô tả trên 338 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam năm 2014 cho thấy tỷ lệ tăng glucose máu chung và tăng glucose máu phản ứng lần lượt là 78,7% và 64,5% Những bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ sau nhồi máu não có tỷ lệ tăng glucose máu cao hơn so với nhóm nhập viện sau 24 giờ Tỷ lệ bệnh nhân bị tiền ĐTĐ và ĐTĐ lần lượt là 26,9% và 15,4%, trong đó có 19,2% bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ mới Kết luận cho thấy sự gia tăng glucose máu là yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lý nhồi máu não cấp.
Sơ lược về Bệnh viện E
Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập vào ngày 17/10/1967, tọa lạc tại số 89 Trần Cung, Nghĩa Tân, Cầu Giấy, Hà Nội Sau gần 60 năm phát triển, bệnh viện đã trở thành cơ sở y tế hoàn chỉnh với quy mô hơn 1000 giường bệnh kế hoạch và khoảng 1300 giường thực kê, cùng với 56 khoa phòng và tổng số nhân viên lên tới 1154 người.
239 BS và 687 ĐD, KTV, HS, hộ lý 61 còn lại 39 dược sỹ và 128 nhân viên khác.
BV thực hiện đầy đủ và hiệu quả các chức năng nhiệm vụ theo quy định, bao gồm khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới, đào tạo nhân lực, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát nhiễm khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính và cải cách thủ tục hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh.
Bài viết này nhằm đánh giá thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu bệnh nhân đột quỵ não tại Khoa cấp cứu Bệnh viện E Học viên đã thực hiện đánh giá trong khoảng thời gian 2 tháng 9 và 10 năm 2020, tập trung vào việc tiếp nhận và chăm sóc của điều dưỡng đối với 70 trường hợp đột quỵ não nhập viện Kết quả đánh giá sẽ được trình bày cụ thể trong bài viết.
Thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc
2.2.1 Một số thông tin chung về người bệnh đột quỵ được chăm sóc
Bảng 2.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của người bệnh (np) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Trung bình
Bảng 2.1 cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân bị tai biến mạch máu não tại khoa cấp cứu Bệnh viện E là người cao tuổi, chiếm 84,3% Độ tuổi trung bình của họ là 69,21 ± 11,99, trong đó nam giới chiếm 70%.
Bệnh tim mạch 11.400% 88.600% Đái tháo đường 22.860% 77.140%
Biểu đồ 3.1 chỉ ra rằng 60% người bệnh có tiền sử tăng huyết áp, 22,86% có tiền sử đái tháo đường, 11,4% mắc bệnh lý tim mạch, và 34,29% có các bệnh lý khác kèm theo.
Bảng 2 2 Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi được đưa vào viện Thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện Số lượng Tỷ lệ %
Thời gian trung bình từ khi người bệnh khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện là 176,17±162,86 phút, với 22,9% người bệnh được đưa vào viện sau 270 phút (4,5 giờ).
Biểu đồ 3.6 cho thấy rằng trong số bệnh nhân đột quỵ não tại khoa cấp cứu bệnh viện E, đa số mắc nhồi máu não với tỷ lệ 62,7% Tỷ lệ xuất huyết não là 21,4%, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân bị đột quỵ não thoáng qua (TBMN) chiếm 11,4%.
2.2.2 Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng
2.2.2.1 Hoạt động của điều dưỡng khi tiếp nhận nhận người bệnh
Biểu đồ 2.3 Tỷ lệ người bệnh được áp dụng Protocol (np)
Biểu đồ 2.3 cho thấy rằng 64,3% bệnh nhân đột quỵ não khi vào viện đã được điều dưỡng sử dụng bảng kiểm để đánh giá tình trạng đột quỵ trong quá trình nhận định ban đầu.
Bảng 2.3 Các xét nghiệm được thực hiện cho người bệnh (np) Các xét nghiệm cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ %
Công thức máu Không 2 2,9 Đông máu cơ bản Có 45 64,3
Sinh hóa cơ bản Có 68 97,1
Chụp cắt lớp vi tính sọ não Có 69 98,6
Theo khảo sát, 98% bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính sọ não, 97,1% thực hiện xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu cơ bản Bên cạnh đó, 64,3% bệnh nhân thực hiện xét nghiệm đông máu cơ bản và 31,4% được tiến hành xét nghiệm vi sinh.
Các xử trí, chăm sóc Số lượng Tỷ lệ %
Theo dõi dấu hiệu sống Có 70 100
Không 0 0 Đánh giá ý thức theo Glasgow Có 36 51,4
Không 34 48,6 Đo đường huyết mao mạch Có 55 78,6
Theo Bảng 3.5, 100% bệnh nhân đột quỵ não khi vào viện được điều dưỡng thực hiện đo dấu hiệu sinh tồn Trong số đó, 51,4% bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và 78,6% được đo đường huyết mao mạch.
Bảng 2.5 Các chăm sóc ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng
Các chăm sóc của điều dưỡng Số lượng Tỷ lệ Đeo vòng cảnh báo Có 4 5,7
Nâng đầu giường cao 30 Có 24 34,3
Cho người bệnh thở Oxy Có 29 41,4
Lập 2 đường truyền kim lớn Có 23 32,9
Bảng 3.5 cho thấy Có 5,7% được đeo vòng cảnh báo, 34,3% nâng cao đầu giường; 41,4% người bệnh được thở oxy và 32,9% được lập 2 đường truyền kim lớn.
120 phút/ lần trên 120 phút/ lần
Trong biểu đồ 2.4, tần suất theo dõi dấu hiệu sinh tồn toàn trạng của người bệnh cho thấy 6% bệnh nhân được điều dưỡng theo dõi mỗi 15 phút, 17% theo dõi mỗi 30 phút, 36% theo dõi mỗi 60 phút, và phần còn lại được theo dõi mỗi 2 giờ trong thời gian điều trị tại khoa cấp cứu.
Bảng 2.6 Ghi chép nội dung theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng
Nội dung Số lượng Tỷ lệ
Ghi chép đầu đủ các chỉ số theo dõi của Có 53 75,7 người bệnh vào HSBA
Ghi chép đầy đủ các hoạt dộng chăm Có 55 78,6 sóc của người bệnh vào HSBA
Tỷ lệ ghi chép đầy đủ các chỉ số theo dõi và hoạt động chăm sóc của điều dưỡng vào hồ sơ bệnh án đạt lần lượt 75,7% và 78,6% trong số người bệnh.
2.2.2.2 Kết quả công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh Đánh giá được tình trạng người bệnh khi vào viện
Liệt, xệ mặt Yếu, rối chân tay rối loạn ngôn ngữ
Trong số 70 bệnh nhân tai biến mạch não nhập viện, có 23 người biểu hiện liệt và xệ mặt, 57 người gặp tình trạng yếu và rối loạn chân tay, trong khi 34 người bị rối loạn ngôn ngữ.
Bảng 2.7 Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh khi nhập viện Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Trong số 65 bệnh nhân nhập viện, có dấu hiệu bất thường về huyết áp Ngoài ra, 7 bệnh nhân gặp vấn đề về mạch, 8 bệnh nhân có nhịp thở không ổn định và 5 bệnh nhân bị rối loạn thân nhiệt.
Bảng 2.8 Điểm Glasgow, SpO2 và đường huyết mao mạch của người bệnh khi vào viện Đặc điểm Đơn vị Điểm Độ lệch Thấp Cao trung bình chuẩn nhất nhất
Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân nhập viện là 12,97 ± 1,93, với mức thấp nhất là 8 điểm và cao nhất là 15 điểm Đường huyết mao mạch trung bình của các bệnh nhân là 8,5 ± 5,72 mmol/l, trong đó mức thấp nhất ghi nhận là 4,9 mmol/l và cao nhất là 31 mmol/l.
Thang điểm Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: trong số 36 người bệnh có chỉ số Glassgow trong hồ sơ chúng tôi nhận thấy đa số người bệnh có điểm Glassgow trên 12 điểm
Thời gian người bệnh được thực hiện các chỉ định cận lâm sàng
Bảng 2 10 Thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng
Thời gian Min Trung bình Độ lệch Max chuẩn
Chụp cắt lớp vi tính 5 26,1 19,7 110
Người bệnh trung bình mất 22,53 phút để lấy máu làm xét nghiệm sau khi vào viện, và sau 45,56 phút, mẫu máu được gửi tới khoa cận lâm sàng Thời gian để người bệnh được đưa đi chụp cắt lớp vi tính là 26,1 phút.
Bảng 2 11 Thời gian người bệnh có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Thời gian Min Trung Độ lệch Max bình chuẩn
Có kết quả xét nghiệm huyết học 31 79,54 27,2 149
Có kết quả xét nghiệm sinh hóa 38 92,26 31,73 193
Có kết quả chụp CLVT 11 73,36 48,73 290
Trung bình, thời gian chờ đợi của người bệnh để nhận được kết quả xét nghiệm huyết học là 79,54 phút, xét nghiệm sinh hóa là 92,26 phút và kết quả chụp cắt lớp vi tính là 73,36 phút.
Biểu đồ 3.6 cho thấy rằng trung bình, bệnh nhân sẽ có chẩn đoán chính xác sau 80,41 phút kể từ khi nhập viện, với thời gian tối đa lên đến 300 phút Bảng 2.12 trình bày thời gian từ khi bệnh nhân được phát hiện đột quỵ cho đến khi có chẩn đoán xác định, kèm theo số lượng và tỷ lệ tương ứng.
Đặc điểm chung của người bệnh đột quỵ cấp cứu tại Bệnh viện E 24 3.2 Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ, với nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến mạch máu não (TBMMN) tăng dần theo độ tuổi, đặc biệt tăng mạnh từ 50 tuổi trở lên Nguy cơ đột quỵ não cao hơn ở những người lớn tuổi do sự gia tăng bệnh mạch máu, chủ yếu là xơ vữa động mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,21 ± 11,99 tuổi, trong đó 84,3% bệnh nhân trên 60 tuổi, và bệnh nhân cao tuổi nhất là 92 tuổi, trong khi bệnh nhân trẻ nhất là 39 tuổi So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương tại Bệnh viện 103 (2002-200), tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi cao hơn, với tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi bị đột quỵ là 43,8%.
Giới tính: Trong số 70 người bệnh trong khóa luận có 70% là nam giới tỷ lệ nam/ nữ: 2,33/1 cao hơn so vớ nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (nam/nữ: 1,86/1) [5]
Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân cho thấy 60% có tiền sử tăng huyết áp, 22,86% mắc đái tháo đường, 11,4% có bệnh lý tim mạch, và 34,29% có các bệnh lý khác Nghiên cứu của Nguyễn Duy Ngọc tại Phú Thọ (200-2010) chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ có tiền sử tăng huyết áp là 70,1%, đái tháo đường là 13,3%, và bệnh lý tim mạch là 23,4%.
Thời gian đối với bệnh nhân đột quỵ vô cùng quan trọng; càng được đưa đến bệnh viện sớm, cơ hội phục hồi càng cao Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi nhập viện là 41,4 ± 102,1 giờ Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của giao thông và ý thức của người dân, thời gian này đã được rút ngắn đáng kể, trong khảo sát của chúng tôi, thời gian trung bình chỉ còn 176,17 ± 162,86 phút, tương đương khoảng 3 giờ Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh, nơi thời gian trung bình là 9,99 ± 11,73 giờ.
3.2 Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
Việc sử dụng thang đánh giá tình trạng người bệnh là rất quan trọng trong quá trình tiếp nhận và đánh giá sàng lọc ban đầu tại bệnh viện, đặc biệt đối với những bệnh nhân đột quỵ trong trường hợp cấp cứu Nhân viên y tế, thường là điều dưỡng, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân để đưa ra các xử trí kịp thời, đảm bảo an toàn tính mạng Nhiều quốc gia đã phát triển các thang điểm đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, và Bệnh viện E cũng đã áp dụng các thang đánh giá này trong khâu tiếp nhận Kết quả khảo sát cho thấy, 64,3% điều dưỡng đã áp dụng bảng kiểm đánh giá cho bệnh nhân đột quỵ, trong đó có 23 bệnh nhân có biểu hiện liệt, 57 bệnh nhân có yếu, rối chân tay, và 34 bệnh nhân gặp rối loạn ngôn ngữ.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và ý thức là bước đầu tiên quan trọng của điều dưỡng khi tiếp nhận người bệnh Trong khảo sát của chúng tôi, 100% bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não được đo dấu hiệu sinh tồn, với 92,9% có bất thường về huyết áp, chủ yếu là tăng huyết áp, trong đó có bệnh nhân có huyết áp tâm thu lên tới 235mmHg Điều này phù hợp với sinh lý bệnh của đột quỵ, thường xảy ra sau những cơn tăng huyết áp.
Bảy bệnh nhân có dấu hiệu bất thường về mạch, trong đó năm người có triệu chứng tăng thân nhiệt, với nhiệt độ cao nhất ghi nhận là 37,6°C Ngoài ra, có tám bệnh nhân gặp vấn đề về hô hấp, trong đó một người có nhịp thở lên đến 28 lần mỗi phút.
Thang điểm Glasgow đang ngày càng được áp dụng rộng rãi trong việc đánh giá hôn mê, đặc biệt là trong bệnh đột quỵ, với mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ rối loạn ý thức và điểm Glasgow; điểm số càng thấp thì mức độ rối loạn càng nặng Trong khảo sát của chúng tôi, chỉ có 51,4% bệnh nhân được đánh giá điểm Glasgow, cho thấy gần 50% bệnh nhân không được kiểm tra Đáng chú ý, những bệnh nhân không được đánh giá thường có tình trạng nhẹ, và một số điều dưỡng mặc dù có thực hiện đánh giá nhưng không ghi lại trong hồ sơ chăm sóc Trong số bệnh nhân được đánh giá, điểm trung bình là 12,97±1,93, với điểm thấp nhất là 8 và 63,9% bệnh nhân có điểm trên 12.
Vũ Dương Bích Phượng 13,8, Vũ Xuân Tân là 13,2 [14, 15].
Trong quá trình tiếp nhận ban đầu, điều dưỡng cần đeo vòng cảnh báo cho bệnh nhân đột quỵ để nhân viên y tế khác nhận biết và ưu tiên thực hiện các thủ thuật và xét nghiệm cần thiết, tuy nhiên chỉ có 5,7% bệnh nhân được đeo vòng cảnh báo Đảm bảo hô hấp cho bệnh nhân đột quỵ não trong giai đoạn cấp là rất quan trọng để duy trì cung cấp oxy cho não Cần thực hiện đánh giá nhanh để loại trừ các bệnh lý không phải đột quỵ Theo quy trình điều trị, khi bệnh nhân vào viện, cần kiểm tra đường mao mạch, duy trì oxy cho bệnh nhân với SpO2 > 95%, và đặt đường truyền cỡ phù hợp.
Trong khảo sát của chúng tôi, có 29 bệnh nhân được thở oxy mũi với lưu lượng 2-4 lít/phút, và 34,4% bệnh nhân được nâng cao đầu giường 30˚ Đặc biệt, 32,9% bệnh nhân đột quỵ não được đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, thường là kim số 18G hoặc 20G, cho thấy đây là những bệnh nhân nặng với điểm Glasgow thấp Việc thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên lớn rất quan trọng trong cấp cứu, đặc biệt cho bệnh nhân đột quỵ, vì nó đảm bảo việc truyền thuốc và dịch một cách hiệu quả Trong tình huống cấp cứu, tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng dẫn đến trụy tim mạch, do đó, các hướng dẫn điều trị đột quỵ khuyến cáo phải đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên khi bệnh nhân nhập viện.
Thời gian chẩn đoán đột quỵ não rất quan trọng, vì càng chậm trễ, tổn thương tế bào thần kinh càng nặng nề Trung bình, bệnh nhân mất khoảng 22,53 phút để lấy máu xét nghiệm, với thời gian nhanh nhất là 5 phút và lâu nhất là 71 phút Mẫu máu sau đó được vận chuyển đến các khoa xét nghiệm, thời gian vận chuyển trung bình là 45,56 phút, phụ thuộc vào tình trạng và số lượng bệnh nhân Chẩn đoán đột quỵ não chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính, với thời gian trung bình là 26,1 phút, nhanh nhất 5 phút và lâu nhất 110 phút Kết quả xét nghiệm huyết học mất trung bình 79,54 phút, trong khi xét nghiệm sinh hóa lâu hơn với 92,26 phút Kết quả chụp cắt lớp vi tính có thời gian trung bình là 73,36 phút, với thời gian nhanh nhất là 11 phút và lâu nhất là 290 phút Bệnh nhân nặng thường được ưu tiên chụp và hội chẩn ngay tại phòng chụp, trong khi bệnh nhân nhẹ hơn phải chờ lâu hơn do chỉ có một máy chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện.
Chẩn đoán chính xác là yếu tố quan trọng để xây dựng phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân Việc rút ngắn thời gian chẩn đoán càng nhiều càng tốt cho sức khỏe người bệnh Tại khoa cấp cứu Bệnh viện E, thời gian trung bình để có được chẩn đoán chính xác cho bệnh nhân đột quỵ não là 80,41 phút, với thời gian nhanh nhất là 11 phút kể từ khi vào viện.
Bệnh viện E đã nỗ lực cấp cứu cho bệnh nhân đột quỵ với thời gian trung bình là 290 phút, nhằm giảm thiểu di chứng sau điều trị Tuy nhiên, thời gian từ khi khởi phát đến khi bệnh nhân được đưa vào viện vẫn còn lâu Thời gian quan trọng để áp dụng các biện pháp điều trị cho bệnh nhân đột quỵ não là từ lúc khởi phát đến khi có chẩn đoán chính xác Đối với bệnh nhân đột quỵ thể nhồi máu não, khoảng thời gian 4,5 giờ được coi là "cửa sổ vàng" để thực hiện điều trị tiêu sợi huyết Kết quả khảo sát cho thấy thời gian trung bình từ khởi phát đến chẩn đoán chính xác là 259,64 phút, đủ điều kiện để áp dụng điều trị nếu có chỉ định Đáng chú ý, 42,8% bệnh nhân có thời gian dưới 3 giờ, trong khi 32,9% bệnh nhân có thời gian trên 4,5 giờ, chủ yếu là do được người nhà đưa vào viện muộn.
Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
3.3.1 Đối với các yếu tố liên quan đến thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đoán chính xác
Việc sử dụng bảng kiểm đánh giá khi tiếp nhận người bệnh nghi ngờ đột quỵ não giúp rút ngắn thời gian lấy mẫu máu và gửi mẫu xét nghiệm Cụ thể, thời gian lấy mẫu trung bình ở nhóm sử dụng bảng kiểm là 13,08 phút, thấp hơn đáng kể so với 28,02 phút ở nhóm không sử dụng (p=0,001) Thời gian gửi mẫu xét nghiệm cũng được cải thiện, với 35 phút cho nhóm sử dụng bảng kiểm so với 51,84 phút cho nhóm không sử dụng (p=0,006) Ngoài ra, bệnh nhân được đeo vòng cảnh báo đột quỵ có thời gian lấy máu trung bình chỉ 10 phút so với 23,31 phút của nhóm không đeo vòng, tạo ra sự chênh lệch 13,31 phút Thời gian gửi mẫu xét nghiệm cũng nhanh hơn, với 27,75 phút cho nhóm đeo vòng cảnh báo và 46,77 phút cho nhóm không đeo Điều này phản ánh hiệu quả của Protocol hướng dẫn tiếp nhận và xử trí ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện E, giúp điều dưỡng chủ động thực hiện các bước cần thiết ngay khi bệnh nhân vào viện.
Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được chụp cắt lớp vi tính là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ não Tại Bệnh viện E, 100% bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính, với thời gian trung bình là 22,04 phút cho nhóm điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá, thấp hơn so với 28,41 phút ở nhóm còn lại Đặc biệt, bệnh nhân đeo vòng cảnh báo đột quỵ được chụp cắt lớp vi tính chỉ sau 11,25 phút, trong khi nhóm không đeo vòng mất 27,02 phút Việc áp dụng bảng kiểm đánh giá giúp điều dưỡng thực hiện nhanh chóng các hoạt động chăm sóc, nhưng quyết định đưa bệnh nhân đi chụp vẫn phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ Sự hiện diện của vòng cảnh báo giúp bác sĩ nhận diện nhanh chóng tình trạng bệnh nhân, từ đó có những chỉ định kịp thời hơn.
Thời gian trung bình để chẩn đoán chính xác đối với bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ có đeo vòng cảnh báo là 39,75 phút, chỉ bằng một nửa so với nhóm không đeo vòng (82,88 phút) Điều này cho thấy việc đeo vòng cảnh báo nguy cơ đột quỵ giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán, từ đó tăng cơ hội điều trị và phục hồi cho bệnh nhân.
3.3.2 Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong công tác tiếp nhận, chăm sóc người bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện E
Qua thảo luận với đội ngũ điều dưỡng tại khoa cấp cứu và phỏng vấn lãnh đạo các khoa phòng, chúng tôi nhận thấy rằng việc tiếp nhận và chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện E đang được thực hiện tốt Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số vấn đề cần cải thiện, đồng thời cũng bộc lộ những thuận lợi và khó khăn trong công tác này.
Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật hướng dẫn tiếp nhận, xử trí và điều trị người bệnh đột quỵ não, tạo cơ sở cho các cơ sở y tế xây dựng quy trình chăm sóc Bệnh viện E đã áp dụng các quy định này, phát triển các Protocol và bảng kiểm đánh giá để hướng dẫn điều dưỡng trong quá trình tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ, giúp tăng tốc độ cấp cứu Bệnh viện E cũng thành lập nhóm Đột quỵ với sự tham gia của bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên từ các khoa khác nhau, nhằm phối hợp nhanh chóng khi có bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giảm thiểu thời gian chờ đợi cho bệnh nhân.
Thời gian là yếu tố quyết định trong việc điều trị bệnh nhân đột quỵ não, vì vậy Bệnh viện E đã thông báo đến các bệnh viện tuyến dưới và trung tâm vận chuyển cấp cứu về số điện thoại nóng của bệnh viện Khi có bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, quy trình cấp cứu sẽ được kích hoạt ngay khi họ đến bệnh viện Các bác sĩ và điều dưỡng sẽ tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng, chụp CT và hội chẩn liên chuyên khoa ngay tại phòng chụp CT để có những xử trí kịp thời Nhờ sự phối hợp này, nhiều bệnh nhân đột quỵ não thể nhồi máu đã được tiêm thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 10 đến 15 phút, giúp hồi phục gần như hoàn toàn và hạn chế tổn thương tế bào não.
Nhân lực y tế đóng vai trò quan trọng trong việc tiếp nhận và chăm sóc người bệnh, đặc biệt là bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện E Bệnh viện chú trọng đào tạo đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng thông qua các chương trình học tập trong nước và quốc tế Hiện tại, bệnh viện hợp tác với Đại học San Francisco của Hoa Kỳ để nâng cao kỹ năng điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ não Sự đào tạo liên tục giúp điều dưỡng viên nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ não khi nhập viện.
Bệnh viện E đã được đầu tư nâng cấp trang thiết bị hiện đại nhằm cải thiện công tác khám chữa bệnh, đặc biệt là cho bệnh nhân đột quỵ não Với hệ thống máy móc tiên tiến, bệnh viện có khả năng thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán và điều trị Các khoa như cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm được bố trí trong cùng một tòa nhà, giúp rút ngắn thời gian vận chuyển mẫu xét nghiệm và bệnh nhân, từ đó giảm thiểu nguy cơ tai biến trong quá trình di chuyển.
Bệnh viện E, một cơ sở y tế đa khoa trung ương hạng 1 tại Hà Nội, thường xuyên đối mặt với tình trạng quá tải bệnh nhân Khoa cấp cứu của bệnh viện tiếp nhận nhiều trường hợp nặng như chấn thương, đột quỵ và nhồi máu cơ tim, dẫn đến khối lượng công việc lớn cho điều dưỡng Việc đánh giá và theo dõi bệnh nhân liên tục, cùng với việc thực hiện các y lệnh cấp cứu nhanh chóng, là những nhiệm vụ quan trọng nhưng gặp khó khăn do khối lượng công việc Bệnh nhân nặng phải được ưu tiên, khiến những trường hợp nhẹ hơn như đột quỵ não phải chờ đợi Thêm vào đó, việc ghi chép thông tin và thực hiện các thủ tục hành chính chiếm nhiều thời gian, làm giảm khả năng theo dõi và chăm sóc bệnh nhân của bác sĩ và điều dưỡng.
Bệnh viện E đã tổ chức một số lớp đào tạo về đột quỵ não cho nhân viên y tế, nhưng chưa đào tạo toàn bộ nhân viên khoa hồi sức cấp cứu và các khoa liên quan, dẫn đến một số nhân viên vẫn thiếu kỹ năng trong tiếp nhận, đánh giá và chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân Hợp tác với đại học Sanphansico của Hoa Kỳ trong đào tạo điều dưỡng về chăm sóc bệnh nhân đột quỵ chỉ thực hiện được với những điều dưỡng có trình độ ngoại ngữ tốt, trong khi những người có trình độ kém vẫn chưa tiếp cận được kiến thức cần thiết Thêm vào đó, ý thức và thói quen làm việc của một số nhân viên chưa được cập nhật, chưa nhận thức rõ vai trò của việc sử dụng bảng kiểm trong đánh giá bệnh nhân và đeo vòng cảnh báo, điều này làm tăng thời gian chờ đợi để có chẩn đoán chính xác cho bệnh nhân đột quỵ.
Bệnh viện E đã ban hành hướng dẫn và bảng kiểm để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ và bệnh nhân đột quỵ não trong quá trình tiếp nhận và cấp cứu Tuy nhiên, hiện tại chưa có chế tài bắt buộc cho điều dưỡng tại khoa cấp cứu thực hiện các quy định này Theo ý kiến từ các điều dưỡng trong thảo luận nhóm, việc thiết lập quy định bắt buộc sử dụng bảng kiểm để đánh giá bệnh nhân và ghi chép đầy đủ thông tin vào hồ sơ bệnh án là rất cần thiết.
Bệnh viện E đã thiết lập đường dây nóng để các đơn vị thông báo trước khi vận chuyển bệnh nhân đột quỵ, nhằm chuẩn bị tốt nhất cho việc tiếp nhận và xử trí Tuy nhiên, nhiều đơn vị vẫn chưa thực hiện thông báo này, dẫn đến sự thiếu phối hợp trong nội bộ bệnh viện, kéo dài thời gian chờ đợi kết quả chẩn đoán Điều này ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình phục hồi của bệnh nhân.
Để nâng cao chất lượng tiếp đón và chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ não, các bệnh viện cần thực hiện một số giải pháp quan trọng Trước hết, cần tăng cường đào tạo chuyên môn cho đội ngũ điều dưỡng viên, giúp họ nắm vững kiến thức và kỹ năng cần thiết Thứ hai, cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế để đảm bảo môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả Cuối cùng, cần thiết lập quy trình tiếp nhận bệnh nhân rõ ràng, nhằm giảm thiểu thời gian chờ đợi và nâng cao trải nghiệm của người bệnh.
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ bệnh án sẽ giúp giảm thiểu thủ tục hành chính cho đội ngũ điều dưỡng Việc này không chỉ nâng cao hiệu quả công việc mà còn cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.