Nhận xét ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện việt đức tháng 8 năm 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởi nhân viên y tế, nó chứa các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong quá khứ, hiệ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Lãnh đạo và tập thể Phòng KHTH, khoa Phẫu thuật thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức

đã tạo mọi điều kiện tốt nhất trong suốt thời gian tôi học và làm chuyên đề Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Nguyễn Thị Minh Chính người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề này

Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu

Hà nội, ngày 15 tháng 01 năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Tôi Các số liệu, kết quả trong chuyên đề này là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Hà Xuân Hợp

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN……….…i

LỜI CAM ĐOAN ……… ii

MỤC LỤC……….iii

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ………iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……… v

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… ……… 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……… ……… 3

1.1 Cơ sở lý luận ……… 3

1.2 Cơ sở thực tiễn ……… 10

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ……….13

2.1 Một số thông tin về bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ……… …13

2.2 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020 ……… ………13

Chương 3 BÀN LUẬN………25

KẾT LUẬN……… 36

KHUYẾN NGHỊ……… …38

TÀI LIỆU THAM KHẢO………39 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 2.1 Thông tin chung về số liệu nghiên cứu….……… 13

Bảng 2.2 Hỏi và mô tả đặc điểm diễn biến bệnh… ……… …14

Bảng 2.3 Hỏi quá trình điều trị thuốc đã dùng……….…14

Bảng 2.4 Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo……… ….… 15

Bảng 2.5 Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm.……… 16

Bảng 2.6 Ghi đủ các cột mục trong bệnh án……… ……… 17

Bảng 2.7 Chữ viết rõ ràng không tẩy xóa, không viết tắt……… ….….17

Bảng 2.8 Viết đngs đủ các mục theo quy định……….… 18

Bảng 2.9 Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày……… 19

Bảng 2.10 Y lệnh toàn diện……….20

Bảng 2.11 Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký……… 20

Bảng 2.12 Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật……….21

Bảng 2.13 Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh……….22

Bảng 2.14 Điểm đánh giá phần chẩn đoán……… 22

Bảng 2.15 Điểm đánh giá phần bệnh án……….….23

Bảng 2.16 Điểm đánh giá toàn bộ bệnh án……….….23

Biểu đồ 2.1 Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh……… …….14

Biểu đồ 2.2 Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng……… 16

Biểu đồ 2.3 Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo……….17

Biểu đồ 2.4 Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt……….18

Biểu đồ 2.5 Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày………19

Biểu đồ 2.6 Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật………21

Biểu đồ 2.7 Tỷ lệ điểm toàn bộ hồ sơ bệnh án………23

NVYT: Nhân viên y tế

PTTK: Phẫu thuật thần kinh

TCCB: Tổ chức cán bộ

WHO: Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởi nhân viên y tế, nó chứa các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh”[20]

Nhân viên y tế là người ghi lại chính xác, đầy đủ và có hệ thống các thông tin

để nhận diện được người bệnh, thể hiện quá trình khám bệnh, hỏi bệnh, chẩn đoán bệnh và chi tiết quá trình theo dõi, chăm sóc, các kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện trên người bệnh cụ thể tại một cơ sở y tế

Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp lý” Việc làm hồ sơ bệnh

án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[6]

Qua hồ sơ bệnh án thể hiện trách nhiệm, vai trò và nghĩa vụ của nhân viên y

tế trước người bệnh đồng thời là bằng chứng chứng minh quyền lợi của người bệnh khi tới cơ sở y tế khám và điều trị Hồ sơ bệnh án là nguồn tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học, đào tạo và phản ánh tinh thần, thái độ cũng như trình độ chuyên môn của nhân viên y tế[2]

Quy chế hồ sơ bệnh án là một trong 14 quy chế chuyên môn do Bộ Y tế quy định trong “Quy chế bệnh viện” được ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc chuyên môn trong khám và điều trị bệnh và mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện ban hành kèm theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Thực hiện tốt quy chế HSBA là đảm bảo chất lượng HSBA thể hiện chất lượng dịch vụ y tế được kiểm soát và nâng cao Thế giới và Việt Nam có một vài nghiên cứu đánh giá về ghi chép HSBA cho thấy thường thiếu những phần như tiền sử bệnh, thuốc và quá trình điều trị đã dùng, khám thực tại, chẩn đoán phân biệt, chữ viết cẩu thả khó đọc, diễn biến bệnh cập nhật không đầy đủ

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên ngành ngoại khoa hạng đặc biệt, luôn duy trì và cập nhật các kỹ thuật tân tiến trong chẩn đoán và điều trị Chất lượng bệnh viện thể hiện ở nhiều khía cạnh khác nhau trong đó chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tổng hợp là một trong các phòng ban chức năng được giao

nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án trong bệnh viện thông qua các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện như triển khai bình bệnh án hàng tháng Tuy nhiên qua kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm và kết quả bình bệnh án hàng tháng công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập và bên cạnh đó việc tiến hành kiểm tra 15-20 bệnh án/tháng không thể đánh giá chính xác thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nói chung đặc biệt không nêu được

tỷ lệ đạt và các yếu tố tác động tới chất lượng bệnh án Số lượng HSBA nội trú năm

2019 của bệnh viện 36.293 bệnh án, trong đó khoa phẫu thuật thần kinh tiếp nhận khám và điêu trị 8.319 người bệnh nội trú, là 1 trong 3 khoa lâm sàng luôn trong tình trạng quá tải hàng ngày số lượng người bệnh chấn thương sọ não và bệnh lý hệ thần kinh nhập viện điều trị khoảng 20-25 người và mỗi ngày số người bệnh xuất viện cũng tương đương số nhập viện[3], việc quản lý hồ sơ bệnh án trong tình hình quá tải sẽ có nhiều vấn đề cần bàn luận Xuất phát từ những lập luận trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét công tác ghi chép bệnh án truyền thống nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020

2 Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

Định nghĩa của Huffman năm 1990 “Hồ sơ bệnh án phải bao gồm đầy đủ các thông tin để xác định người bệnh, giúp cho chẩn đoán hoặc lý do nhập viện và thể hiện diễn biến qua trình điều trị, kết quả điều trị[20]

Trong quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học” [6]

Luật khám bênh, chữa bệnh năm 2010 “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

Hồ sơ bệnh án là hệ thống dữ liệu quan trọng về một người bệnh trong một đợt khám và điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế Hay HSBA là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian

Nó bao gồm thông tin về những bệnh đã mắc và hiện mắc cũng như phương pháp điều trị người bệnh, được các NVYT trực tiếp điều trị, theo dõi và chăm sóc ghi chép lại HSBA phải có đủ dữ liệu để phân biệt người bệnh, hỗ trợ cho chẩn đoán hoặc lý do vào viện, giúp điều chỉnh và ghi lại đúng những kết quả điều trị Hơn nữa, HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính

và cũng là tài liệu hành chính, pháp y Chính vì vậy, việc làm HSBA phải tuân thủ các nguyên tắc: Được làm ngay khi người bệnh vào viện và được hoàn thành trong vòng 24 giờ đối với HSBA cấp cứu và 36 giờ đối với HSBA thường; Sau đó tiếp tục được ghi chép đúng, đầy đủ và chi tiết hàng ngày về diễn biến của người bệnh, của bệnh và phương pháp điều trị, chăm sóc, theo dõi người bệnh; Thông tin trong HSBA phải đảm bảo khách quan, trung thực, chính xác; và hồ sơ bệnh án phải được

lưu trữ Ngoài ra, việc làm HSBA cần thận trọng, rõ ràng, toàn diện, chi tiết, tỷ mỷ

và khoa học

Như vậy, chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc trình độ chuyên môn và tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với người bệnh, họ có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của người bệnh như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không?

Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu của bệnh án, có như vậy công tác hồ sơ bệnh án chắc chắn sẽ được làm tốt[2]

1.1.1 Tầm quan trọng của HSBA

Theo nghiên cứu của Judith R Logan, Paul N Gorman và Blackford Middleton năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất lượng hồ sơ bệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa[18]

Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin giúp cho nhân viên y tế biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh; giúp cho người điều dưỡng lập kế hoạch phối hợp điều trị và chăm sóc người bệnh; đồng thời bệnh án cũng giúp cho công tác đào tạo

và nghiên cứu khoa học y học, thống kê, báo cáo y tế[2]

Hồ sơ bệnh án còn là phương tiện để nhân viên y tế trao đổi thông tin, ghi chép diễn biến bệnh, chỉ định điều trị, xử trí trong điều trị và chăm sóc người bệnh[1]

Thông qua hồ sơ bệnh án người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của nhân viên y tế nói riêng và bệnh viện nói chung[10]

Hồ sơ bệnh án còn là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh HSBA là cơ sở để cải tiến chất lượng dịch vụ CSSK thông qua phân tích tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh [12]

Hồ sơ bệnh án là nguồn cung cấp số liệu thống kê để đánh giá chất lượng và hiệu quả công tác CSSK, lập kế hoạch và phân bổ các nguồn lực hợp lý, hồ sơ bệnh

án giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách hợp lý sau khi xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn[13]

Trong chuyên đề này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA

và kê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:

- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA

- Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc

- Đảm bảo về mặt thời gian: Thời gian khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc kịp thời, cập nhật theo sát diễn biến bệnh, thực hiện đủ các y lệnh

- Thông tin phải chính xác, khách quan: Bao gồm cả về thông tin hành chính

và đặc biệt thông tin về mặt chuyên môn đòi hỏi mọi diễn biến của người bệnh được xác định và ghi lại song song với việc ra chỉ định điều trị, chăm sóc thích hợp Việc kiểm định thông tin chính xác, khách quan ở góc độ chuyên môn cần có

sự độc lập của các chuyên gia nhưng trước hết đòi hỏi sự trung thực của cán bộ y tế, tinh thần trách nhiệm trước người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp Tuy vậy, khoa học đòi hỏi bằng chứng xác thực chứng minh sự chính xác và khách quan nên mỗi loại bệnh đều có phác đồ khuyến cáo điều trị làm cơ sở chuẩn mực cho các chỉ định chuyên môn

1.1.2 Thành phần của HSBA[8]

HSBA được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú hoặc theo các chuyên khoa như: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Truyền nhiễm, Da liễu, … BYT đã ban hành 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng BYT Mỗi loại HSBA điều trị đều có những nội dung đặc trưng riêng của từng chuyên khoa Tuy nhiên, cấu trúc một bệnh án đều bao gồm các thành phần như sau:

Giấy cam đoan (nếu có)

Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh

Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có)

1.1.3 Ý nghĩa và tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện[6]

Tại quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y

tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện” gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành thực hiện, được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện; Quy chế chuyên môn; và Quy chế công tác một số khoa

Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện,

là xương sống của bệnh viện vì mọi hoạt động đều dựa vào Quy chế chuyên môn Quy chế còn là pháp lệnh của Nhà nước thể hiện: Quan điểm đường lối của Đảng và Nhà nước; Tính nhân đạo của Ngành Y tế và là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện đạo đức, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, động viên người tốt, việc tốt; Xét xử người vi phạm, sai trái đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh, góp phần chiến thắng bệnh tật, bảo vệ con người

Mỗi cán bộ y tế phải thường xuyên rèn luyện, học tập nâng cao phẩm chất đạo đức của người thầy thuốc, nâng cao trình độ chuyên môn và quản lý dựa trên các quy chế chuyên môn, công tác bệnh viện và chức trách cá nhân

1.1.4 Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện[6]

Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế

1 Quy chế thường trực

2 Quy chế cấp cứu

3 Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị

4 Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện

5 Quy chế điều trị ngoại trú

6 Quy chế khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu

7 Quy chế hội chẩn

8 Quy chế sử dụng thuốc

9 Quy chế công tác chăm sóc người bệnh toàn diện

10 Quy chế quản lí buồng bệnh và buồng thủ thuật

11 Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện

12 Quy chế công tác xử lí chất thải

13 Quy chế đối với người bệnh không có người nhận

14 Quy chế giải quyết người bệnh tử vong

1.1.5 Nội dung của quy chế HSBA

Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử bệnh

và ra y lệnh điều trị

Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp

Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo Quy chế cấp cứu

Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo Quy chế hội chẩn

Khi thăm khám cho NB phải thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng NB

Chẩn đoán bệnh:

Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:

Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác

Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán

Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần

Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám

Nhiệm vụ của điều dưỡng:

Điều dưỡng ở Khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình NB sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc

Học viên đến thực tập khám trên NB phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ

Làm hồ sơ bệnh án

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú

Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và

có đủ các xét nghiệm cần thiết

Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu

Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự

Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định

Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí ghi rõ họ tên

Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: Các giấy tờ hành chính

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)

Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên

Phiếu theo dõi

Phiếu chăm sóc

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có)

Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lí hồ sơ

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường Quản lí hồ sơ bệnh án:

Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

Giữ gìn, quản lí mọi hồ sơ bệnh án trong khoa

Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy

Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực

Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án

Học viên thực tập muốn xem HSBA phải được sự đồng ý của trưởng khoa, kí

sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (ĐD) hành chính

Kê đơn điều trị

Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau:

Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc

Khi kê đơn thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa được phân cấp kí duyệt

Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:

Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc

Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh; trẻ em dưới 1 năm phải ghi tháng tuổi Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng

và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước;

Cuối đơn nếu còn thừa giấy thì phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng,

kí tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị Đơn thuốc độc, nghiện phải đóng dấu bệnh viện

Bác sĩ điều trị:

Ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải kí ghi rõ họ tên

Dược sĩ:

Cấp phát thuốc theo đơn, khi phát hiện có sai sót hoặc không có thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế thuốc khác

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng công tác thực hiện quy chế về HSBA của bệnh viện

Các bệnh viện trên toàn quốc đã và đang quan tâm triển khai thực hiện nghiêm túc Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất lượng HSBA, qua đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tại đơn vị Phòng Kế hoạch Tổng hợp, phối hợp với Phòng Điều dưỡng của các bệnh viện, là đơn vị trực tiếp tổ chức thực hiện và tiến hành kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy chế HSBA thông qua hoạt động kiểm tra định kỳ và đột xuất chất lượng và bình bệnh án điều trị, chăm sóc của các khoa lâm sàng, tổng hợp, báo cáo kết quả kiểm tra Nhiều bệnh viện trên toàn quốc dựa vào quy chế hồ sơ bệnh

án đã xây dựng biểu mẫu kiểm tra HSBA thống nhất và thường xuyên thực hiện kiểm tra chất lượng HSBA như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, … Tuy nhiên, chất lượng HSBA tại các bệnh viện trên vẫn còn tồn tại một số sai sót cả về hành chính và chuyên môn Theo báo cáo kết quả kiểm tra HSBA 2011 của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Đển Uông Bí, số bệnh án được kiểm tra đạt yêu cầu 58,8%; số bệnh án đạt điểm tối đa (10 điểm) 15,6% và có 5% số bệnh án dưới điểm trung bình (< 5 điểm) về phần đánh giá chất lượng chẩn đoán Các lỗi thường gặp trong HSBA: chữ viết khó đọc 60%; không ghi đủ các cột mục 63%; không dán giấy xét nghiệm, bảng, biểu đúng quy định 19%; hỏi bệnh, mô tả bệnh sử, khai thác tiền sử sơ sài, khám bệnh không đầy đủ 15%; bệnh án không mô

tả đầy đủ tính chất, đặc điểm và quá trình diễn biến bệnh 25%[5]

1.2.2 Một số nghiên cứu về công tác thực hiện quy chế về HSBA trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự năm

2008 tại Mỹ, HSBA thường xuyên thiếu những thành phần quan trọng: tiền sử (23,6%), khám thực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng y học thực chứng (44,0%)[16] Tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2007 HSBA thiếu những mục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu

sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin về điều trị và tiêm phòng, tiền sử y khoa không cập nhật, không ghi các bệnh mãn tính và những thuốc người bệnh đã

sử dụng gần đây Tác giả cũng khảng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh[19]

Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning được đăng tải trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” tại bệnh viện Thượng Hải cho kết quả chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58%[17]

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBA nội trú trước can thiệp cho kết quả chỉ có 38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức 80%[11]

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Một số thông tin về bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa hạng I chuyên ngành ngoại khoa trực thuộc Bộ Y tế Bệnh viện là địa chỉ tin cậy cho người bệnh tới khám và điều trị và cũng là cơ sở đào tạo về thực hành cho Đại học y Hà Nội, Cao đẳng y Hà Nội, gồm các đối tượng như nghiên cứu sinh, bác sỹ nội trú, cao học và sinh viên y khoa trong đó có cả học viên nước ngoài Bệnh viện cũng là nơi gắn liền với các tên nhà phẫu thuật nổi tiếng của ngành ngoại khoa Việt Nam như Giáo sư Hồ Đắc Di, Giáo sư Tôn Thất Tùng, Giáo sư Nguyễn Trinh Cơ Đặc biệt Giáo sư Tôn Thất Tùng nổi tiếng với phương pháp mổ gan khô mang tên ông được toàn thế giới công nhận

Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện là khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng về các bệnh lý ngoại khoa và một số bệnh liên quan cho nhân dân các tỉnh, thành phố trong cả nước, đặc biệt là khu vực phía Bắc, tham gia phòng, chống dịch bệnh Đào tạo và tham gia đào tạo nhân lực y tế, nghiên cứu khoa học, làm công tác chỉ đạo tuyến Nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại để phục vụ người bệnh

Khoa phẫu thuật thần kinh: Tiếp nhận khám và điều trị các bệnh lý về thần kinh, chấn thương sọ não, với quy mô 81 giường bệnh và tọa lạc tại tầng 2 thuộc khu nhà 6 tầng của bệnh viện Tổng số 65 cán bộ viên chức trong đó 15 phẫu thuật viên, 37 điều dưỡng và 06 trợ giúp chăm sóc Năm 2011, số điều trị nội trú là 8.319 người bệnh, ngoại trú là 7.065 người bệnh, tổng số mổ 4.054 người bệnh Mỗi ngày khoa tiếp nhận 20-25 người bệnh và cũng cho ra viện với số lượng tương đương Số người bệnh nội trú tại khoa bình quân 90-100 người

2.2 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020

Bảng 2.1: Thông tin chung về số liệu nghiên cứu

U biểu mô thần kinh 65 35,7

Bảng 2.1 thể hiện tổng số 182 hồ sơ bệnh án, trong đó có 70 HSBA máu tụ ngoài màng cứng (38,5%), 65 HSBA u biểu mô thần kinh (35,7%) và 47 HSBA u màng não (25,8%)

Đánh giá HSBA gồm hai phần chính: Phần chẩn đoán và phần bệnh án

- Phần chẩn đoán có 4 phần gồm 11 mục tổng điểm là 10

- Phần bệnh án có 2 phần gồm 20 mục với tổng điểm là 10

2.2.1 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán

2.2.1.1 Phần hỏi bệnh

Biểu đồ 2.1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh

- 140/182 HSBA (76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182 HSBA (23,1%) không thực hiện

- 181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện

- 153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính

- 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh

Bảng 2.2: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh Điểm HSBA Nhóm bệnh

HSBA 1 điểm HSBA 0 điểm76,9%

23,1%

1 64

45,7%

26 18,6%

50 35,7%

140 100%

14,3%

21 50,0%

15 35,7%

42 100%

38,5%

47 25,8%

65 35,7%

182 100%

Với2 = 20,655, df = 2, p < 0,05

Từ Bảng 2.2 cho thấy việc mô tả chi tiết đặc điểm và diễn biến bệnh có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA của 3 nhóm bệnh máu tụ NMC, u màng não và u biểu

mô thân kinh là có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

Biểu đồ 2.2: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng

- Số HSBA có hỏi quá trình điều trị tuyến trước, thuốc đã dùng 97/182 HSBA (53,3%) và 85/182 HSBA (46,7%) không thực hiện

Bảng 2.3: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng Điểm HSBA Nhóm bệnh

31 32,0%

97 100%

24,7%

30 35,3%

34 40,0%

85 100%

42444648505254

HSBA 0,5 điểm HSBA 0 điểm

53.3%

46.7%

38,5% 25,8% 35,7% 100% Với2 = 14,205, df = 2, p < 0,05

Qua bảng 2.3 thể hiện sự khác biệt mục hỏi quá trình điều trị và thuốc đã dùng của 3 nhóm HSBA có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.2.1.2 Phần khám bệnh

Biểu đồ 2.3: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo

- 171/182 HSBA (94%) khám và mô tả cụ thể tính chất, đặc điểm dấu hiệu cơ quan bị bệnh

- 111/182 HSBA (61%) khám toàn thân, các dấu hiệu bệnh lý kèm theo và 71/182 HSBA (39%) không thực hiện

Bảng 2.4: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo

37 33,3%

111 100%

23,9%

26 36,6%

28 39,4%

71 100%

38,5%

47 25,8%

65 35,7%

182 100% Với2 = 12,085, df = 2, p < 0,05

010203040506070

HSBA 1 điểm HSBA 0 điểm

61%

39%

Bảng 2.4 thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 về việc khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo của 3 nhóm HSBA

2.2.1.3 Xét nghiệm

- Làm đủ các xét nghiệm cần thiết: 182/182 HSBA, đạt 100%

- Làm các xét nghiệm để theo dõi quá trình điều trị: 182/182 HSBA, đạt 100%

2.2.1.4 Chẩn đoán

- Chẩn đoán đúng danh mục bệnh tật theo ICD 10: 182/182 HSBA, đạt 100%

- Chẩn đoán sát hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm

Bảng 2.5: Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm

- Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên người bệnh viết in hoa

Bảng 2.6: Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên viết in hoa

Biểu đồ 2.4: Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt

- 122/182 HSBA (67%) viết rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, không viết tắt 60/182 HSBA (33%) không đạt

Bảng 2.7: Chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, viết tắt

48 39,3%

122 100%

33,3%

23 38,3%

17 28,0%

60 100%

38,5%

47 25,8%

65 35,7%

182 100% Với2 = 7,401, df = 2, p < 0,05

Bảng 2.7 cho thấy giữa 3 nhóm HSBA có sự khác biệt về chữ viết rõ ràng, không tẩu xóa, không viết tắt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- 100% HSBA dán theo trình tự thời gian và thứ tự từng phần

- 178/182 HSBA đạt 97,8% giữ sạch sẽ không rách nát

2.2.2.2 Chuyên môn

- Viết đúng đủ các mục theo quy định

Bảng 2.8: Viết đúng đủ các mục theo quy định

010203040506070

HSBA 0,5 điểm HSBA 0 điểm

67%

33%

Biểu đồ 2.5: Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày

- 182/182 HSBA đạt 100% chỉ định thuốc điều trị và xét nghiệm phù hợp chẩn đoán, diễn biến bệnh

- 143/182 HSBA (78,6%) bác sỹ khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày và 39/182 HSBA (21,4%) không thực hiện

Bảng 2.9: Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày Điểm

HSBA

Nhóm bệnh

Tổng Máu tụ NMC U màng não U biểu mô thần kinh

0,5 60 (42,0%) 31 (21,7%) 52 (36,3%) 143(100%)

0 10 (25,6%) 16 (41,0%) 13 (33,3%) 85 (100%)

Tổng 70 (38,5%) 47 (25,8%) 65 (35,7%) 182 (100%) Với2 = 6,642, df = 2, p < 0,05

010

Bảng 2.9 thể hiện việc bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định thuốc và phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng

- Bác sỹ ký ghi rõ họ tên: 181/182 HSBA đạt 99,5%

- Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa có hội chẩn và đầy đủ chữ ký: 182/182 HSBA đạt 100%

- Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đầy đủ chữ ký

Bảng 2.11: Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký