Trong vòng 3 thập niên trở lại đây, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại cũng như sự tiến bộ về hồi sức và điều trị vấn đề bảo tồn không mổ trong chấn thương gan
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Giải phẫu gan
Gan là tạng đặc lớn nhất, nặng nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gram), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều thành phần: động mạch gan, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, đường mật, nhu mô gan nên khi bị chấn thương vào ổ bụng, gan rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh
1.1.1.Các phương tiện giữ gan tại chỗ:
Mạc chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành, nối phần phải mặt sau gan vào cơ hoành
Mạc chằng vành: tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc thành tới gan, gồm 2 lá:
Nếp vành trên: dọc theo bờ trên
Nếp vành dưới: dọc theo bờ dưới
Mạc chằng tam giác: Do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu của mạc chằng vành tạo nên các mạc chằng tam giác phải và trái
Mạc chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng trước kéo dài tới rốn Có 3 cạnh: một bờ dính vào thành bụng trước, một bờ dính vào mặt trên gan, và một bờ là dây chằng tròn
Mạc nối nhỏ: Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong mạc nối nhỏ có cuống gan
Tĩnh mạch chủ dưới: không những dính vào tổ chức gan mà còn cố định vào gan bởi các TM gan, nằm sau vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố TM chủ dưới
Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan có nguy cơ bị giằng xé gây chảy máu
Cuống gan hay cuống Glisson gồm ba thành phần: tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật Các thành phần này đi cùng với nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau
- TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng cửa cùng ĐM gan và đường mật Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân thùy, HPT Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi bị giằng xé, khi bị đụng dập nhu mô gan
- ĐM gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn TM nên khó tổn thương hơn
- Đường mật nằm trong khoảng cửa, đi cùng ĐM gan và TM cửa nhưng hình thành theo chiều ngược lại Đường mật trong gan thường đi kèm hệ thống TM cửa ở vị trí trên cửa, trong khi đó ĐM gan ở vị trí dưới cửa Tương ứng với mỗi
TM phân thùy gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật, thường các ống mật hợp với nhau ở vùng cửa gan để tạo nên các ống gan phải và ống gan trái rồi tiếp tục hợp lại ở trước trên chỗ chia đôi của TM cửa để tạo ống gan chung, chạy trước sườn phải của TM cửa, sau khi nhận ống cổ túi mật đổ vào ở bờ phải trở thành ống mật chủ đi trong cuống gan đổ vào tá tràng ĐM gan phải có thể nằm ở bên phải, bên trái, trước hoặc sau ống mật chủ Đây là thành phần riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng dập, chảy máu hoặc vỡ
Thông thường có ba tĩnh mạch gan: giữa, trái, phải và các tĩnh mạch trực tiếp từ thùy đuôi dẫn lưu máu từ các vùng gan tương ứng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, khi có chấn thương mạnh các chỗ này có thể bị xé rách gây chảy máu dữ dội [7], [8]
- TM gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, nhận máu của phân thùy
IV, phân thùy trước rồi đổ vào TM chủ dưới, được coi là trục của gan
- TM gan phải: lớn nhất trong hệ thống các TM gan, chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào TM chủ dưới, nhận máu của phân thùy sau và phân thùy trước, gan phải còn được dẫn lưu máu bởi các TM nhỏ (gặp trong 40% các trường hợp, còn được gọi là TM gan phải phụ), đổ thẳng vào mặt bên TM chủ dưới
- TM gan trái: nằm trong khe trái, rất ngắn, cùng TM gan giữa đổ vào thân chung Thân chung này rất ngắn chỉ khoảng 5mm và đổ vào TM chủ dưới ở phía bờ trái
- TM Spigel: nhận trực tiếp máu của phân thùy Spigel và xung quanh gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của TM chủ dưới, nhóm 2 gồm những TM tương đối lớn và rất đều đặn gồm 3 TM gan chính: TM gan trên của thùy đuôi, TM gan giữa của thùy đuôi, TM gan dưới của thùy đuôi.
Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan
1.2.1.Cơ chế chấn thương gan
Lực tác động trong chấn thương thường là lực ép hay lực xé, những mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan TM và đường mật có độ đàn hồi mức trung bình Nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các khe, rãnh hoặc sâu vào nhu mô gan Các cơ chế chính là:
Cơ chế lực tác dụng trực tiếp Đường vỡ theo mặt các phương tiện giữ gan tại chỗ
Cơ chế giảm tốc độ đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên
Làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm
Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (do ngã từ trên cao xuống)
Thương tổn do sự giảm gia tốc đột ngột thường gây vỡ đôi gan dọc rãnh giữa
1.2.2.Cơ sở giải phẫu của điều trị không mổ chấn thương gan
Cho dù gan được phân chia theo quan điểm nào thì gan cũng gồm có những đơn vị chức năng (phân thùy, hạ phân thùy) được phân chia theo sự phân bố của các tĩnh mạch gan và các cuống Glisson, mỗi đơn vị đều có cuống mạch độc lập bao gồm động mạch gan và tĩnh mạch cửa mang máu đến và được dẫn lưu bởi tĩnh mạch gan, mật cũng được dẫn lưu qua đường mật của mỗi đơn vị rồi đổ về ống gan, ít có kết nối lớn về mạch máu và đường mật ở ranh giới giữa các đơn vị Như vậy, có thể coi gan gồm các đơn vị chức năng (thùy, hạ phân thùy) riêng biệt ngăn cách nhau bởi các mặt phẳng (khe cửa) nghèo mạch máu [7] Các hình thái tổn thương giải phẫu gan:
-Tụ máu dưới bao: bao Glison không rách, có vỡ nông dưới bao, hình thành khối máu tụ dưới bao Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng, bao Glison nguyên vẹn tạo áp lực giúp cho sự cầm máu tốt hơn Nếu cầm máu được khối máu tụ sẽ tự tiêu dần không để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch Nếu khối máu tụ lớn không tiêu được có thể bị áp xe hóa hay chèn ép nhu mô gan còn lại Hoặc nếu máu không cầm được, khối máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì hai [8]
-Rách bao gan: Vị trí rách xung quanh các vị trí bám mạc treo dây chằng
-Đường vỡ: Do mạch máu đường mật có xu hướng đàn hồi hơn nhu mô gan, nên đường vỡ có xu hướng theo các đường phân chia gan Độ dài, sâu và hướng của đường vỡ rất phức tạp Lực tác động trực tiếp gây ra đường vỡ có xu hướng theo mặt phẳng dọc, chiều trước sau Lực tác động kiểu sức ép, đường vỡ theo mặt phẳng ngang Nếu đường vỡ vào sâu thì tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan dễ bị xé rách
-Đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô: Nếu bao Glisson không rách, phần nhu mô bị đụng dâp, chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng Các thành phần bị tổn thương có thể gồm động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật, tế bào gan Nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương thường tự cầm, ổ đụng dập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa Nếu các nhánh tổn thương lớn thì ổ đụng dập tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô lành gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa Đây là cơ sở giải phẫu cho việc điều trị bảo tồn không mổ, theo dõi và xử trí các diễn biến chấn thương gan, đặc biệt là những trường hợp chấn thương gan nặng
-Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu mà liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa Khi bị tổn thương đặc biệt là cơ chế gián tiếp tĩnh mạch chủ dưới dễ bị xé rách ở những chỗ gan bám vào (tĩnh mạch gan, thùy đuôi) Có thể có tắc, đứt các nhánh động mạch gan, tĩnh mạch cửa gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối.
Chức năng sinh lý của gan
Gan có nhiều chức năng quan trọng và vô cùng phức tạp, bao gồm tổng hợp protein, chuyển hóa năng lượng, khử độc, cấu tạo và bài tiết mật; tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội môi và duy trì sự sống [9], [10]
*Chuyển hóa acid amin- protein
Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và tổng hợp protein cho máu, Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin, prothrombin, các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII Trường hợp gan bị tổn thương bao gồm cả do chấn thương sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là albumin và tỷ lệ albumin/globulin sẽ giảm, gây rối loạn đông máu tùy mức độ
Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzyme trao đổi amin như AST (hay SGOT, ASAT) – là men ở bào tương và ty thể, hiện diện ở tế bào gan, tim, cơ vân, thận não và tụy, ALT (hay SGPT, ALAT) – là men trong bào tương, hiện diện củ yếu ở tế bào gan, chỉ một số ít trong tế bào cơ vân và tim Vì vậy sự tăng ALT đặc hiệu hơn cho tổn thương ở gan so với AST Bình thường ở tế bào gan chết đi do quá trình lão hóa, một lượng men gan sẽ phóng thích vào máu ở nồng độ dưới 40 U/L Khi gan bị tổn thương các transaminase tăng cao trong huyết thanh, có khi gấp hàng trăm lần bình thương, đặc biệt là ALT
Vai trò của gan trong chuyển hóa glucid là chức phận glycogen của gan Chức phận này thông qua hai mặt: sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đến các cơ quan khác sử dụng
Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid của thức ăn Sau khi được tiêu hóa và hấp thu, dù đi theo đường TM cửa hay bạch mạch, lipid cũng đều qua gan, rồi mới từ đó đến các mô dự trữ và các mô khác Như vậy, nếu chức năng gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và ứ đọng mỡ ở gan
*Cấu tạo và bài tiết mật:
-Chức phận tạo mật: mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hóa thì mật được đưa xuống tá tràng Lượng mật bài tiết hằng ngày tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình gan bài tiết một lít mật một ngày Do chức năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật sẽ ảnh hưởng đến quá trình tạo mật và bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin tan trong dầu như A, D, K, E… và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật
Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ ngoài vào) hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng và đào thải ra ngoài
Có nhiều nghiệm pháp để đánh giá các chức năng của gan, tuy nhiên các nghiệm pháp này thường hữu ích để đánh giá khi điều trị bệnh lý gan mật lâu dài mà ít khi được sử dụng trong giai đoạn cấp, trong chấn thương do có ít sự tương quan giữa mức độ chấn thương và kết quả các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan 1.3.2 Chức năng tuần hoàn
Tại gan dự trữ lượng máu lớn, khoảng 25-30% khối lượng máu do hai nguồn cung cấp: ĐM gan cung cấp cho gan mỗi phút 300ml máu tương ứng 30-40% nhu cầu oxy, nguồn oxy còn lại khoảng 75% do TM cửa cung cấp TM cửa cấp máu cho gan gấp 3 lần ĐM gan, nghĩa là mỗi ngày cung cấp 1200- 1500 lít Tuy nhiên áp lực trong lòng TM cửa khá thấp chỉ 5- 10 mmHg, do vậy, chảy máu lớn trong chấn thương gan thường có nguồn gốc từ ĐM hay TM gan Trong chấn thương, có thể thắt hoặc nút ĐM gan để cầm máu ĐM mà ít ảnh hưởng đến cấp máu gan
Các nhánh cuối của ĐM gan và TM cửa qua một hệ thống giàu mạch máu (xoang), máu từ xoang gan chảy vào các tiểu TM gan rồi vào các TM gan phải,
TM gan giữa và TM gan trái để rồi cuối cùng đổ vào TM chủ dưới.
Khả năng tái tạo nhu mô gan
Gan đáp ứng với tổn thương bằng qua trình hàn gắn và tái tạo Hiện tượng này xuất hiện sau khi cắt gan và sửa chữa tổn thương Cấu trúc nhu mô gan tái tạo có thể như bình thường hay bất thường trong trường hợp xơ gan [7]
Khả năng tái tạo của nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính theo dõi gan ghép cho thấy gan có khả năng tăng thể tích tới kích thước mong muốn Thời gian của tiến trình tái tạo không hằng định Các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan không cho biết cụ thể quá trình tái tạo gan cũng như các xét nghiệm khác đều không đặc hiệu Theo Dulchavsky đã chứng minh trên thực nghiệm sau ba đến bốn tháng sức bền của nhu mô gan tổn thương được tái tạo tương đương với gan lành [16]
Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu mô gan lành có thể cắt bỏ tới 70% mà không dẫn tới suy gan Với những trường hợp được điều trị bảo tồn chấn thương gan, mức độ tổn thương được đánh giá và theo dõi trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy rằng tổn thương được tái tạo với cấu trúc bình thường như gan lành
Chính khả năng tự tái tạo của gan (đã được minh chứng bằng thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở quan trọng cho các nhà ngoại khoa nghiêng về hướng điều trị bảo tồn không mổ thậm chí với cả một số tổn thương nặng, phức tạp [11].
Chẩn đoán chấn thương gan
Chẩn đoán chấn thương gan trên lâm sàng thường không đặc hiệu do dấu hiệu thăm khám nghèo nàn, dễ bỏ sót; hơn nữa, chấn thương bụng thường có tổn thương phối hợp đặc biệt là chấn thương sọ não và chấn thương ngực nên biểu hiện lâm sàng phức tạp và không điển hình [2], [12], [13]
Cơ năng: Đau dưới sườn phải, nửa bụng phải, lan lên vai phải
Thực thể: Bầm tím, xây xát ở thành bụng, thành ngực bên phải
Phản ứng dưới sườn phải, nửa bụng phải
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng
Toàn thân: tùy mức độ chảy máu, huyết động có thể ổn định hoặc mạch nhanh, huyết áp thấp nhưng phục hồi sau khi hối sưc tích cực hoặc bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc mất máu ngay từ đầu, hội chứng chảy máu trong ổ bụng rõ, hồi sức tích cực không hiệu quả, cần can thiệp cấp cứu ngay
Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite có giá trị chẩn đoán và theo dõi lượng máu mất trong chấn thương [2]
Transaminase: Có giá trị trong định hướng chẩn đoán, theo dõi diễn biến chấn thương gan [2]
Bilirubin trong chấn thương gan thường tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, nếu tăng cao cần phải nghĩ đến tổn thương đường mật
Chọc rửa ổ bụng rất nhạy với chảy máu trong ổ bụng tuy nhiên độ đặc hiệu trong chẩn đoán chấn thương tạng nào rất thấp, và không biết được tổn thương phối hợp [11] Do đó, ngày nay chọc dò ổ bụng trong chẩn đoán rất hiếm khi được áp dụng mà thay thế bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hay cắt lớp vi tính ổ bụng
Là một phương pháp chẩn đoán có nhiều lợi thế: không xâm lấn, có thể làm nhiều lấn, tốn ít thời gian, kinh phí, thăm dò cùng lúc được nhiều tạng khác nhau, có thể làm tại giường bệnh, thông tin đem lại rất có ích trong chẩn đoán Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, siêu âm có thể phát hiện dịch ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập, tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, đường vỡ tạng Tuy nhiên siêu âm là phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện, khó khăn trong việc tìm tổn thương tạng, nhất là tổn thương tụy; khó thăm khám trong trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, có tổn thương ở da rách nát, lóc da
Siêu âm có giá trị đầu tiên, lớn nhất trong phát hiện dịch ổ bụng, có độ nhạy cao trong phát hiện dịch Ngoài ra siêu âm còn đánh giá tương đối lượng dịch trong bụng dựa vào số khoang có dịch và độ dày lớp dịch, qua đó sơ bộ đánh giá mức độ tổn thương, mất máu và theo dõi tiến triển của chảy máu
-Các dấu hiệu tổn thương gan
Siêu âm có khả năng phát hiện những hình ảnh trực tiếp: hình đụng dập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao; các dấu hiệu gián tiếp: tạng to ra, có máu cục, dịch xung quanh tạng, dịch tự do ổ bụng, giúp chú ý hơn đến tạng nghi ngờ Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách của của siêu âm thấp hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều, tuy nhiên độ dự báo dương tính cao [11], [12], [13]
1.5.4.2.Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Đây là kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác và độ nhạy rất cao, giúp tiếp cận chính xác nhất các tổn thương giải phẫu do chấn thương các tạng để phân loại tổn thương Nhiều tác giả cho rằng, CLVT ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CT gan trong những trường hợp huyết động ổn định để xem xét chỉ định bảo tồn
Theo nghiên cứu của Vũ Thành Trung, CLVT chẩn đoán chấn thương gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính xác đạt 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8; đánh giá đúng mức độ tổn thương đạt 84,6% [11]
CLVT còn giúp chẩn đoán tổn thương phối hợp của cấu trúc sau phúc mạc và tạng khác nhất là tạng đặc và giúp phát hiện các biến chứng muộn sau chấn thương gan
* Hình ảnh các tổn thương gan do chấn thương trên CLVT:
CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể thấy hầu hết các tổn thương trong chấn thương gan như: Dịch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, rách hay vỡ nhu mô, tụ máu dưới bao gan, tổn thương mạch máu, tổn thương đường mật Hình ảnh các biến chứng của chấn thương gan có thể xảy ra trong nhiều tuần thậm chí nhiều tháng sau chấn thương, nhất là với những chấn thương gan phức tạp đội IV, V được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ Theo Yoon Woong và các tác giả khác, thì tỷ lệ 5 – 23%, những biến chứng bao gồm [17]:
- Chảy máu muộn: tỷ lệ chảy máu muộn 1,7% - 5,9%, có thể do khối máu tụ dưới bao, khối máu tụ lớn trong nhu mô hay một giả phình ĐM vỡ vào trong ổ phúc mạc [18] Lâm sàng thấy đau tăng, chướng bụng tăng, huyết áp tụt, xét nghiêm thấy giảm hematocrit, thoát thuốc cản quang, máu tụ dưới bao hoặc trong nhu mô có kích thước tăng lên trên phim chụp CLVT theo dõi ở lần chụp sau
- Áp xe gan hoặc quanh gan: ít gặp ở bệnh nhân bảo tồn không mổ, tỷ lệ từ 0,6%
- 4%, thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương gan nặng (độ IV trở lên), sau mổ chấn thương gan [ 19] Lâm sàng có đau bụng tăng, bụng chướng, sốt, bạch cầu tăng cao CLVT có hình ảnh ổ tỷ trọng dịch khu trú trong nhu mô gan hoặc quanh gan, có thể có bóng khí hoặc mức nước hơi, vỏ bắt thuốc cản quang và có hình ảnh giảm tỷ trọng do phù nề quanh ổ áp xe Dẫn lưu áp xe qua da là phương pháp điều trị có hiệu quả cao trong trường hợp này, ít thấy có biến chứng
- Biến chứng mạch máu trong gan và chảy máu đường mật:
Giả phình ĐM gan do tổn thương mạch là một biến chứng ít gặp, khoảng 1% theo Croce MA [ 18] Giả phình ĐM thường không có triệu chứng, được phát hiện nhờ chụp phim CLVT Trên CLVT hình ảnh giả phình ĐM điển hình là một ổ tròn, khu trú, gỉam tỷ trong trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc rất mạnh, đồng tỷ trọng với cấu trúc ĐM lớn ở thì ĐM
Giả phình thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ nhưng cần được can thiệp sớm do nguy cơ vỡ và biến chứng cao, nếu có triệu chứng lâm sàng thường là: đau bụng, hạ huyết áp, vàng da, khi giả phình rò vào đường mật và thể hiện là nôn máu hay ỉa máu Nội soi thấy máu chảy ra từ bóng Vater
Chụp ĐM giúp khẳng định chẩn đoán với hình ảnh khối giả phình và giúp điều trị bằng nút mạch chọn lọc, tỷ lệ điều trị thành công cao [19]
Tổn thương đường mật do tổn thương rách gan là tổn thương phổ biến nhưng thường nhỏ và thoáng qua, không để lại di chứng Những trường hợp tổn thương đường mật lớn trong hay ngoài gan cần can thiệp tương đối hiếm gặp Dịch mật từ nơi đường mật thủng, rách có thể gây các biến chứng: ổ tụ dịch mật (Biloma), rò mật, chảy máu đường mật và viêm phúc mạc mật Tỷ lệ biến chứng đường mật gặp ở 2,8% -7,4% những bệnh nhân chấn thương gan [19]
Phân loại mức độ tổn thương gan trên phim chụp CLVT:
Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan
1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
Cho đến những năm 80, tất cả những trường hợp chấn thương gan đề được chỉ định mổ [7] Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, có 50-70% các tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu thuật [2], [12], [20] Do đó, ý tưởng điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan được hình thành Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này, và các con số đưa ra đều mang tín hiệu tích cực
Năm 1972, Riche lần đầu tiên báo cáo bốn trường hợp bệnh nhi chấn thương gan không mổ thành công từ đó mở ra một thời kì mới trong điều trị chấn thương gan
Năm 1991, Hollands đã nghiên cứu 281 bệnh nhân chấn thương gan trong 10 năm tại bệnh viện Westmea Trong đó 55 bệnh nhân được lựa chọn để điều trị bảo tồn không mổ Kết quả thu được tỷ lệ bảo tồn thành công là 92,7% và không có bệnh nhân nào tử vong do tổn thương gan Cũng trong thời gian này, sự tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đã giúp đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương gan làm cơ sở cho việc bảo tồn không mổ chấn thương gan [22]
Kết quả nghiên cứu của tác giả Jeffrey và Wayne (1995) đã đưa đến kết luận: chỉ định bảo tồn không mổ đưa ra khi huyết động ổn định, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, không có tổn thương các tạng khác trong ổ bụng [23]
Tác giả Landau (2006) khi nghiên cứu về điều trị không mổ chấn thương gan nhận thấy có tới 93% bảo tồn thành công và chỉ có 4% phải mổ lại sau theo dõi
Nghiên cứu của Van der Wilden GM (2012) trên 393 bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V trong đó 262 bệnh nhân (66,7%) được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ, tỷ lệ thành công 91,2% [25]
Một tổng quan hệ thống được thực hiện bởi Melloul E và cộng sự (2015) cho thấy có khoảng 66% bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không mổ Tỷ lệ thành công của nhóm này là 94% Tác giả cũng đưa ra khuyến cáo với những chấn thương gan phân độ III đến V mà có huyết động ổn định thì điều trị bảo tồn không mổ là lựa chọn hàng đầu [26]
Tại Việt Nam, chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương gan được đặt ra từ sớm Năm 1998, Dương Trọng Hiền đã nghiên cứu 83 bệnh nhân chấn thương gan, trong số này chỉ có 4 bệnh nhân được điều trị bảo tồn [12]
Vũ Thành Trung (2006) nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, trong nghiên cứu này có 83/122 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không mổ [11]
Tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc năm 2006, tác giả Trần Bình Giang báo cáo
142 bệnh nhân chấn thương gan, trong số đó có 79 bệnh nhân điều trị bảo tồn không mổ chiếm 55,6% [2]
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) trên 292 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan với tỷ lệ thành công là 93,5% [1] Tác giả Ngô Quang Duy, Nguyễn Văn Hải (2013) nghiên cứu trên 148 trường hợp chấn thương gan trong đó 116 trường hợp (78,38%) điều trị bảo tồn chấn thương gan ngay tử đầu, tỷ lệ thành công là 90,5% Chỉ có 11 trường hợp (9,5%) phải chuyển mổ hay làm tắc mạch Biến chứng của điều trị bảo tồn không mổ gặp ở 20 trường hợp (17,24%) bao gồm sốt (12,06%), tụ dịch dưới gan (0,85%), rò mật chiếm 3,04% và tràn dịch màng phổi chỉ có 1 trường hợp chiếm 0,85% Tác giả đưa ra kết luận: Với bệnh nhân vỡ gan chấn thương có tình trạng huyết động ổn định, không có tổn thương kèm theo trong ổ bụng cần can thiệp ngoại khoa, mức độ chấn thương gan nhẹ thì điều trị bảo tồn không mổ có tỷ lệ thành công cao, là điều trị an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp [14]
1.6.2 Chỉ định bảo tồn không mổ chấn thương gan
Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ đầu tiên phải dựa vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, trong đó quan trọng nhất là tình trạng huyết động Hầu hết các tác giả cho rằng có thể chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan cho những bệnh nhân có huyết động ổn định Những trường hợp vào viện trong tình trạng sốc có tỷ lệ phải mổ rất cao Theo Beckingham nếu sau khi truyền dịch mà bệnh nhân ổn định thì có thể theo dõi sát, làm các biện pháp chẩn đoán rồi quyết định [27] Croce thấy tỷ lệ bảo tồn thành công lên đến 73,5% ở những bệnh nhân huyết động ổn định sau khi bù dịch [18]
Thứ hai là tình trạng bụng của bệnh nhân, phải loại trừ các tổn thương phối hợp phải mổ cấp cứu khác như là thủng tạng rỗng, vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang, Chấn thương gan thường nằm trong bệnh cảnh của đa chấn thương phối hợp, vì vậy việc chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của tổn thương phối hợp là hết sức cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương, có thái độ xử trí thích hợp đăc biệt là khi có ý định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan Để đánh giá độ nặng của các chấn thương , hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) đã đưa ra thang điểm chấn thương chung, làm cơ sở cho thang điểm đánh giá độ nặng của các chấn thương (ISS), cho phép đánh giá độ nặng của từng cơ quan chấn thương Các chỉ tiêu theo dõi trước hết là lâm sàng: đau, tình trạng bụng, lưu thông ruột, mạch, huyết áp, nước tiểu, hô hấp , đồng thời cũng cần theo dõi các thông số cận lâm sàng: công thức máu, chức năng gan, tùy diễn biến
Thời gian theo dõi ở bệnh viện chủ yếu dựa vào mức độ tổn thương trên CLVT – và dựa vào diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng Nếu diễn biến thuận lợi có thể ra viện sau 7 – 10 ngày Chụp CLVT kiểm tra khi có triệu chứng lâm sàng [11] Hình ảnh tổn thương dịch hóa dần còn tồn tại nhiều tháng sau chấn thương và cũng không cần can thiệp, chọc hút nếu không có biểu hiện lâm sàng Trong quá trình chẩn đoán, theo dõi không mổ, cần lưu ý phát hiện các biến chứng để xử trí kịp thời
1.6.3 Theo dõi và điều trị các biến chứng:
Mất máu tiếp diễn: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là truyền máu, chụp mạch, hay mổ cấp cứu Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mất máu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trong 50% số trường hợp [a14] Nếu trên siêu âm cho thấy lượng máu trong bụng tăng lên, hoặc chụp CLVT cho thấy máu tụ tăng kích thước, hay có thoát thuốc cản quang thì ĐM, huyết động vẫn kiểm soát được, cần chỉ định chụp mạch để kiểm tra, nút mạch cầm máu, nếu thất bại, chỉ định mổ cấp cứu Trên thực tế, tỷ lệ biến chứng chảy máu chỉ khoảng 5%, trong số đó hiếm có trường hợp phải mổ cấp cứu Trong mọi trường hợp cần loại trừ các nguyên nhân chảy máu khác như xương chậu, xương đùi, thận, lách để có thái độ xử trí thích hợp [28]
* Chảy máu thể hoạt động: thể hiện trên CLVT bằng hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì ĐM, trong trường hợp này nếu tình trạng huyết động còn dược duy trì ổn định, bệnh nhân có chỉ định chụp ĐM gan chọn lọc và can thiệp nội mạch Cần lưu ý không có thuốc cản quang trên CLVT không có nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyết đối, máu có thể chảy lại khi huyết áp DDM tăng, mạch máu hết co thắt hay tan cục máu đông Trường hợp huyết động không ổn định cần chỉ định mổ cấp cứu cầm máu [29]
Theo dõi và chăm sóc người bệnh điều trị bảo tồn chấn thương gan điều trị bảo tồn
+ Chấn thương gan độ I, II
Theo dõi tại bệnh phòng
Theo dõi tình trạng huyết động trong 24 giờ đầu bằng kiểm tra mạch, huyết áp 1 giờ/ lần, những ngày sau khoảng cách theo dõi phụ thuộc vào tình trạng của người bệnh
Theo dõi tình trạng bụng: đau, chướng bụng, dấu hiệu thành bụng
Theo dõi dấu hiệu vàng da, niêm mạc và diễn biến của các tổn thương phối hợp Xét nghiệm công thức máu được thực hiện khi người bệnh vào viện, những lần sau phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng của người bệnh
Xét nghiệm sinh hóa máu như định lượng men gan, bilirubin thực hiện khi người bệnh vào viện và những lần sau phụ thuộc diễn biến lâm sàng của người bệnh Thực hiện y lệnh sử dụng kháng sinh dự phòng, truyền dịch, máu, nuôi dưỡng tĩnh mạch 3-5 ngày, nghỉ tại giường 3-5 ngày
Thời gian người bệnh nằm viện theo dõi trong 5-7 ngày, sau đó nếu diễn biến về lâm sàng và xét nghiệm ổn định người bệnh có thể được cho chuyển tuyến bệnh viện thấp hơn theo dõi trong 1-2 tuần nếu người bệnh cư trú gần trong phạm vi di chuyển dưới 1 giờ tới được viện thì có thể về nhà theo dõi sau khi người bệnh và người nhà có khả năng tự theo dõi để có thể phát hiện các dấu hiệu bất thường và quay lại khám ngay
+ Chấn thương gan độ III trở lên:
Theo dõi sát tại phòng hồi sức, cấp cứu trong 24-48 giờ: theo dõi monitor các dấu hiệu sinh tồn 30 phút/ lần
Xét nghiệm công thức máu khi vào viện, sau mỗi lần truyền máu, khi lâm sàng có dấu hiệu thiếu máu
Xét nghiệm sinh hóa máu như định lượng men gan, bilirubin thực hiện khi người bệnh vào viện và những lần sau phụ thuộc diễn biến lâm sàng của người bệnh
Trong quá trình theo dõi và chăm sóc cần phát hiện kip thời các dấu hiệu bất thường của các biến chứng: Chảy máu thể hoạt động, mất máu tiếp diễn, chảy máu đường mật, dò mật- máu, viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, hội chứng tăng áp lực ổ bụng
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt được thành lập từ năm 1906, ngày nay đã trở thành trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả nước với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ, 26 khoa lâm sàng và gần
2300 cán bộ hoạt động trong hầu hết các lĩnh vực của ngoại khoa Năm 2019 bệnh viện thực hiện 65.059 ca mổ (gồm cả mổ phiên và mổ cấp cứu), trong đó phần lớn là các ca mổ phức tạp [15]
Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng là một khoa lớn của Bệnh viện với 53 cán bộ, nhân viên, 81 giường bệnh, 2 phòng mổ, 2 phòng khám chuyên khoa Khoa chuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân có bệnh lý và chấn thương về ổ bụng trong đó có bệnh nhân chấn thương gan Trong năm 2019 khoa tiếp nhận 405 bệnh nhân chấn thương Bụng trong đó bệnh nhân chấn thương gan là 176
Người bệnh điều trị bảo tồn chấn thương gan trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín và có các chấn thương kèm theo như chấn thương ngực chấn thương sọ não, chấn thương chi nên việc theo dõi và chăm sóc đòi hỏi điều dưỡng có kinh nghiệm, được đào tạo và có khả năng nhận định người bệnh, cấp cứu tốt để kịp thời phát hiện và xử trí các vấn đề xảy ra với người bệnh trong quá trình điều trị
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ 2.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh chấn thương gan điều trị bảo tồn tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
1 Họ và tên người bệnh : Hoàng Văn Huy
6 Địa chỉ : Xã Đỗ Thành- Phú Xuyên- Hà nội
8 Lý do vào viện : Đau bụng sau tai nạn giao thông
9 Chẩn đoán : Chấn thương bụng kín, Chấn thương gan độ
Theo lời kể của Bệnh nhân, bệnh nhân bị tai nạn xe máy- xe máy tự ngã lúc 3 giờ ngày 17/ 10/ 2020 Sau tai nạn được đưa vào Bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc và được chuyển đến Bệnh viện Việt Đức
Chẩn đoán: Chấn thương bụng kín- Chấn thương gan độ IV
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ Glasgow 15 điểm
- Thể trạng: Trung bình, nặng 59 kg, cao 160 cm, BMI: 23
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, lồng ngực vững
- Tiêu hóa: Bụng mềm, chướng, ấn đau vùng hạ sườn phải, phản ứng thành bụng (+)
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
- Tâm thần kinh: Bình thường
- Tai- Mũi- Họng: bình thường
- Răng- Hàm - Mặt: bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: Khung chậu vững- Tứ chi không biến dạng, không liệt
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
Cơ năng: Đau bụng, không nôn, buồn nôn
+ Người bệnh nhịn ăn uống, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
Thực thể: Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau vùng Hạ sườn Phải, Phản ứng thành bụng (+)
Không có cảm ứng phúc mạc
2.1.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Hồng cầu: 3,90 T/L, Huyết sắc tố: 109 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L Tiểu cầu: 489 G/L Số lượng bạch cầu: 16,72 G/L
Sinh hóa máu: Urê: 4,5 mmol/l, Creatine: 57,29 mol/l, Glucose: 7,2 mmol/l, SGOT: 1380,36 U/L, SGPT: 708,18 U/L, Bilirubine:
- Siêu âm ổ bụng: (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang)
+ Gan: kích thước không to, nhu mô gan phân thùy sau và một phần phân thùy trước không đồng nhất có đám tổn thương kích thước 80x 99 mm, không thấy dấu hiệu gợi ý ổ giả phình bên trong Đường mật trong gan không giãn, không có sỏi Ống mật chủ không giãn, không sỏi Túi mật không căng, thành mỏng, dịch mật trong không có sỏi Tĩnh mạch cửa kích thước bình thường, không có huyết khối
Lách: nhu mô đều không thấy bất thường
Tụy: Nhu mô kích thước bình thường, ống tụy không giãn
Thận phải: kích thươc bình thường, nhu mô dày bình thường, đài bể thận không giãn, không sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi
Thận trái: kích thươc bình thường, nhu mô dày bình thường, đài bể thận không giãn, không sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi
Bàng quang thành nhẵn, nước tiểu trong, không có sỏi Tiểu khung không có khối
Khoang Morrison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có dịch Ít dịch dưới gan và dọc rãnh đại tràng phải
KL: Hình ảnh chấn thương gan phải, ít dịch dưới gan và dọc rãnh đại tràng phải
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ổ bụng: hình ảnh chấn thương gan Phải, nhiều dịch tự do ổ bụng, không có khí tự do ổ bụng
- X quang phổi: Phổi 2 bên sáng đều, không thấy khối, nốt mờ bất thường
2.1.2.3 Các thuốc dùng cho người bệnh:
Cefotaxim 1 g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần
Metronidazol Kabi 500 mg/ 100 ml x 2 lọ truyền tĩnh mạch chia 2 lần
Glucose 10 %/ 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút
NatriClorid 0,9 % 5ooml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút
Nefopam 20 mg/ 2ml x 4 ống pha truyền tĩnh mạch
Calci Clorua 10% 5 ml x 2 ống pha truyền
+ Hoàn cảnh gia đình : Khá
2.1.3 Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc:
Trong thời gian NB nằm viện tôi đưa ra các vấn đề chăm sóc chung của người bệnh như sau:
Vấn đề chăm sóc chung cho người bệnh:
- Người bệnh có dấu hiệu mất máu tiếp diễn do chấn thương gan độ IV
- Người bệnh có dấu hiệu tăng áp lực ổ bụng do chấn thương gan độ IV
- Người bệnh có nguy cơ dò mật- máu do chấn thương gan độ IV
- Người bệnh có nhu cầu được hỗ trợ, hướng dẫn về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng, tập luyện và vận động, phát hiện và phòng ngừa các biến chứng
Chúng tôi có lập kế khoạch chăm sóc người bệnh và đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt
+ Mạch : 78 lần/ phút + Huyết áp : 90/60 mmHg + Nhiệt độ : 36 0 7C
- Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau nhiều vùng Hạ sườn Phải, Phản ứng thành bụng (+)
- Không có cảm ứng phúc mạc
- Người bệnh được theo dõi chăm sóc cấp I, được theo dõi Monitor và nằm điều trị tại phòng cấp cứu, theo dõi và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng 3 giờ/ lần để có các can thiệp về điều trị và điều dưỡng phù hợp Người bệnh thực hiện nghỉ nghơi hoàn toàn tại giường, hạn chế vận động, nhịn ăn uống, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch