ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20 và ngay lập tức giúp giảm mạnh tỷ lệ tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn. Hiện nay, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được sử dụng phổ biến và bị lạm dụng nhiều nhất. Hậu quả của việc lạm dụng này là sự phát triển và lây lan mạnh mẽ các vi khuẩn kháng thuốc, khiến cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn. Trong khi triển vọng nghiên cứu tìm ra các kháng sinh mới gặp nhiều khó khăn do yêu cầu về đội ngũ nghiên cứu và chi phí nghiên cứu cao. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (2014), tình hình kháng thuốc kháng sinh đang là mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng trên toàn cầu. Đề kháng với các kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm trùng lan rộng ở tất cả các khu vực trên thế giới [63]. Theo báo cáo của Liên hiệp quốc, Hiện nay, ít nhất 700.000 người chết mỗi năm do các bệnh kháng thuốc, trong đó có 230.000 người từ lao đa kháng và trực tiếp cảnh báo rằng vào năm 2030, kháng kháng sinh có thể khiến 24 triệu người rơi vào tình trạng không có thuốc kháng sinh để điều trị do kháng thuốc kháng sinh; năm 2050 kháng kháng sinh có thể gây ra 10 triệu cái chết hàng năm [53]. Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày càng gia tăng, đang ở mức báo động. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội. Trong tương lai, các quốc gia có thể phải đối mặt với khả năng không có thuốc để điều trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp [8]. Nhiều nghiên cứu tiến hành ở Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [39]. Hiện nay, tại Bệnh viện Trung ương Huế tình trạng kháng kháng sinh đang là vấn đề nhận được nhiều sự quan tâm trong việc sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả. Khoa Hồi sức tích cực với số lượng bệnh nhân lớn, tình trạng nhiễm khuẩn khi vào khoa thường rất nặng, các thuốc kháng sinh thường xuyên được chỉ định. Một số phác đồ kháng sinh điều trị có hiệu quả, song cũng có một tỷ lệ lớn các ca có sử dụng kháng sinh không đạt hiệu quả điều trị, kể cả khi sử dụng các kháng sinh mạnh thế hệ mới. Thực trạng này một phần lớn do vi khuẩn đã đề kháng kháng sinh với tỷ lệ cao. Ngoài ra, những bệnh nhân ở phòng Hồi sức tích cực thường có bệnh lý nặng kèm theo và sử dụng nhiều thiết bị hỗ trợ điều trị có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Để góp phần hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại, Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh, đề kháng kháng sinh và các yếu tố liên quan tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương Huế năm 2018” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Huế năm 2018. 2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy việc sử dụng kháng sinh đã diễn ra trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm.
Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2018 đều có sử dụng kháng sinh và cấy vi khuẩn dương tính.
Hồ sơ bệnh án không sử dụng kháng sinh và cấy vi khuẩn âm tính trong quá trình điều trị.
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Trung ương Huế trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018.
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu số liệu trên hồ sơ bệnh án.
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện Tiến hành chọn tất cả bệnh án vào mẫu nghiên cứu khi đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong năm 2018
2.2.3 Nội dung và biến số nghiên cứu
Năm 2018, tại Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Trung ương Huế, tình hình sử dụng kháng sinh và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh đã được nghiên cứu Kết quả cho thấy sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng kháng sinh, đồng thời tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cũng tăng cao, gây ra nhiều thách thức trong điều trị Việc theo dõi và quản lý kháng sinh là cần thiết để giảm thiểu tình trạng đề kháng, đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
- Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng tại khoa HSTC Từ đó nhận diện nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến tại khoa HSTC.
Thuốc kháng sinh tại khoa HSTC được sử dụng qua các đường dùng khác nhau, bao gồm đường uống, tiêm bắp, tiêm truyền và tiêm tĩnh mạch chậm.
- Phối hợp kháng sinh: khi bệnh nhân được chỉ định sử dụng hơn một loại kháng sinh.
- Thời gian sử dụng kháng sinh: số ngày bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh trong đợt điều trị.
Trong bài nghiên cứu này, chúng tôi mô tả hình ảnh của các loại vi khuẩn thường gặp trên mẫu khảo sát, đồng thời đánh giá độ nhạy cảm của một số vi khuẩn phổ biến nhất đối với các loại kháng sinh thường được sử dụng tại khoa HSTC Các kết quả này cung cấp thông tin quan trọng cho việc lựa chọn liệu pháp điều trị hiệu quả và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
- Mức độ đánh giá gồm: Nhạy cảm (S: Sensivity), Trung gian (I: Intermediate) và Đề kháng (R: Resistance)
* Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh trên nhóm nghiên cứu này
- Bệnh chính (khi ra viện)
- Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều
- Đặt dụng cụ can thiệp/thủ thuật xâm lấn
- Thời gian sử dụng kháng sinh
2.3.3.2 Cách đo lường các biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
+ Nông dân/ Công nhân/ Ngư dân/ Buôn bán
Số ngày nằm viện là khoảng thời gian mà bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa HSTC, bắt đầu từ ngày nhập viện cho đến khi ra viện Thời gian này được phân loại thành 5 nhóm khác nhau.
- Bệnh chính (khi ra viện): phân loại theo Bảng phân loại quốc tế ICD –
+ Tăng huyết áp + Vảy nên + Ung thư + Bệnh khác
- Kết quả điều trị: căn cứ vào kết quả điều trị ghi trong bệnh án:
- Bệnh nhân có đặt dụng cụ can thiệp:
+ Nội khí quản, thở máy
+ Sonde tiểu + Catheter tĩnh mạch trung tâm + Dẫn lưu dịch màng phổi + Bệnh khác
* Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh
- Loại, nhóm kháng sinh được sử dụng
- Đường dùng kháng sinh: uống, tiêm bắp, tiêm truyền, tiêm tĩnh mạch
+ Không phối hợp kháng sinh: chỉ sử dụng duy nhất 1 kháng sinh trong đợt điều trị.
Phối hợp kháng sinh là phương pháp điều trị hiệu quả, bao gồm việc sử dụng hai loại kháng sinh cùng lúc trong đợt điều trị hoặc kết hợp từ ba loại kháng sinh trở lên để tăng cường hiệu quả điều trị.
- Thời gian sử dụng kháng sinh chia thành 5 nhóm:
* Mô tả tình hình đề kháng kháng sinh
- Tỷ lệ mỗi loại vi khuẩn được phân lập trên các mẫu bệnh phẩm.
Đề kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật trở nên kháng lại kháng sinh mà trước đây chúng nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và khả năng lây lan sang bệnh nhân khác Để xác định vi khuẩn kháng kháng sinh, Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby-Bauer, sử dụng kỹ thuật khuếch tán trên thạch Sau 24 giờ ủ ở 37 độ C, đường kính vòng vô khuẩn được đo và mức độ nhạy cảm kháng sinh được đánh giá dựa trên bảng đối chiếu chuẩn.
- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn gram dương, gram âm.
- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp nhiều nhất.
* Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến đề kháng kháng sinh
Biến độc lập trong nghiên cứu bao gồm các yếu tố như tuổi, giới tính, bệnh chính và bệnh mắc kèm, thời gian nằm viện, việc đặt dụng cụ can thiệp hoặc thực hiện thủ thuật xâm lấn, thời gian sử dụng kháng sinh, cách phối hợp kháng sinh, cũng như nhóm kháng sinh được sử dụng.
- Biến phụ thuộc: đề kháng kháng sinh (có/không)
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
- Thông tin thu thập dựa vào hồi cứu số liệu qua hồ sơ bệnh án lưu trữ.
- Thông tin được ghi nhận dựa vào phiếu khảo sát nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án nội trú từ Bệnh viện Trung ương Huế, tập trung vào các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Thông tin được thu thập theo mẫu phiếu khảo sát (Phụ lục 1) nhằm đánh giá các tiêu chí đã được xác định trước.
Dựa trên dữ liệu từ Khoa Vi sinh, danh sách bệnh nhân tại Khoa HSTC có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính với tất cả vi khuẩn đã được trích xuất trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018 Mỗi bệnh nhân được xác định qua mã bệnh án tương ứng, từ đó tìm kiếm hồ sơ tại Phòng lưu trữ hồ sơ Những bệnh án không thể tiếp cận sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án được tóm tắt trong hình 2.1.
2.2.5 Phương pháp xử lý kết quả nghiên cứu
- Nhập số liệu theo phần mềm Excel Số liệu thu được xử lý trên máy tính theo phần mềm SPSS 22.0
Thống kê mô tả về các yếu tố như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa lý, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, mẫu bệnh phẩm, bệnh mắc kèm, cũng như việc đặt dụng cụ can thiệp và thủ thuật xâm lấn được thực hiện thông qua việc đo lường tần số và tỷ lệ phần trăm.
Thống kê suy luận là phương pháp quan trọng trong nghiên cứu, sử dụng các bài kiểm tra như test 2 và Fisher’s Exact test để xác định các giả thuyết nghiên cứu Các phương pháp này giúp tìm ra mối liên quan giữa các biến với độ tin cậy 95%, từ đó cung cấp những thông tin đáng tin cậy cho các phân tích và kết luận trong nghiên cứu.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được triển khai chỉ sau khi được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y Dược Huế phê duyệt và nhận được sự đồng ý từ Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế.
Nghiên cứu được tiến hành với sự tôn trọng tuyệt đối đối với quyền riêng tư của các đối tượng tham gia Mọi thông tin thu thập đều được xử lý và công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, đảm bảo không tiết lộ danh tính cá nhân.
2.2.7 Hạn chế của nghiên cứu
- Ở nghiên cứu này chúng tôi hồi cứu số liệu trên hồ sơ bệnh án, không tiếp cận bệnh nhân.
- Chỉ nghiên cứu yếu tố liên quan từ bệnh nhân
- Phạm vi nghiên cứu hẹp chỉ trong Khoa HSTC.
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn dương tính với các loại vi khuẩn
Dữ liệu vi sinh từ 01 - 12/2018 của khoa HSTC từ phần mềm lưu trữ dữ liệu tại khoa Vi sinh –
Danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn (+) Mã bệnh nhân
Tìm kiếm Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phòng Hồ sơ y lý –
Loại trừ hồ sơ bệnh án không tiếp cận được, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không dùng kháng sinh
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng
Bảng 3.15 Phân nhóm kháng sinh sử dụng (n = 362)
Danh mục kháng sinh sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét : nhóm quinolone sử dụng nhiều nhất 93,1%, carbapenem 58%, cephalosporin thế hệ 3 là 51,4%, penicillin 34,8%, macrolide 33,7%.
Bảng 3.16 Các kháng sinh đã sử dụng
Nhóm KD KS sử dụng Đường dùng
Moxifloxacin Truyền tĩnh mạch 210 58 Ciprofloxacin Truyền tĩnh mạch 89 24.6
Imipenem/Cilastatin Truyền tĩnh mạch 156 43.1
Cefoperazon/Sulbacta m Tiêm tĩnh mạch 53 14.6
Piperacilin/Tazobacta m Tiêm tĩnh mạch 49 13.5
Ampicillin/Sulbactam Tiêm tĩnh mạch 5 1.4 Amoxicillin/
Ticarcilin/A.clavulanic Truyền tĩnh mạch 1 0.3 Macrolid Azithromycin Truyền tĩnh mạch 122 33.7
Polypetid Colistin Truyền tĩnh mạch 97 26.8
Oxazolidinon Linezolid Truyền tĩnh mạch 91 25.1Glycopeptid Teicoplanin Truyền tĩnh mạch 46 12.7
Nhóm KD KS sử dụng Đường dùng
Imidazol Tinidazol Truyền tĩnh mạch 35 9.7
Phosphonic Fosfomycin Truyền tĩnh mạch 14 3.9
Cephalosporin thế hệ 1 Cephalothin Tiêm tĩnh mạch 8 2.2
Phenicol Chloramphenicol Tiêm tĩnh mạch 5 1.4
Nhận xét : Kháng sinh sử dụng nhiều nhất là moxifloxacin 58%, imipenem/ cilastatin 43,1%, azithromycin 33,7%, azithromycin 33,7%, colistin 26,8%, linezolid 25,1%, ciprofloxacin 24,6%, amikacin 21%.
Bảng 3.17 Sử dụng phối hợp kháng sinh trên bệnh nhân
Số loại kháng sinh sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Chỉ có 3,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc, trong khi hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp kháng sinh Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phối hợp từ 3 loại kháng sinh trở lên chiếm 66,9%, và phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 29,8%.
Bảng 3.18 Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ± SD
(Min = 1 ngày Max = 170 ngày) Trung vị: 9 ngày
Nhận xét : Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 170 ngày, trung vị 9 ngày, trung bình là 16,9 ± 22,3 ngày.
Bảng 3.19 Đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân Đường dùng n Tỷ lệ (%)
Nhận xét : Đường dùng kháng sinh chủ yếu là đường tiêm, truyền tĩnh mạch chiếm 92,1%, tiêm bắp 5,5%, uống 2,4%.
Căn cứ vào kết quả điều trị ghi trong bệnh án nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3.20 Kết quả điều trị trên đối tượng nghiên cứu
Kết quả điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Không thay đổi, nặng hơn 198 54,7
Nhận xét : Bệnh không thay đổi, nặng hơn chiếm tỉ lệ cao nhất 54,7%, bệnh nhân khỏi, đỡ giảm chiếm 45,3%.
3.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh
Bảng 3.21 Kết quả kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn gram âm và vi khuẩn gram dương phân lập từ mẫu bệnh phẩm (n = 540)
Vi khuẩn gram âm Vi khuẩn gram dương
Vi khuẩn gram âm Vi khuẩn gram dương
Gram-negative and gram-positive bacteria exhibit antibiotic resistance rates ranging from 44.6% to 99.1% for various antibiotics, including amikacin, amoxicillin/clavulanic acid, ceftriaxone, levofloxacin, ampicillin, sulfamethoxazole/trimethoprim, cefepime, cefotaxime, vancomycin, and chloramphenicol.
Bảng 3.22 Kết quả kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn được phân lập nhiều nhất từ mẫu bệnh phẩm nghiên cứu
A baumannii exhibits a high resistance rate of 64.9% to most antibiotics, with no resistance detected against colistin (0%) K pneumoniae and ESBL-producing K pneumoniae show complete resistance (100%) to ampicillin and ticarcillin, while remaining sensitive to colistin P aeruginosa demonstrates full resistance (100%) to ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid, cephalothin, cefazolin, and nitrofurantoin S aureus has a high resistance rate of 80.6% to erythromycin.
Staphylococcus aureus chưa kháng với vancomycin (0%).
3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.3.1 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.23 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với kháng kháng sinh Đặc điểm
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở các nhóm tuổi dưới 18, từ 18 đến 60, và trên 60 lần lượt là 100%, 97,1% và 94,9%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,551 > 0,05) Đối với giới tính, tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở nữ là 94,9% và ở nam là 96,3%, cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,578 > 0,05).
3.3.2 Liên quan giữa phối hợp kháng sinh với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.24 Liên quan giữa phối hợp kháng sinh với đề kháng kháng sinh Đặc điểm
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm sử dụng 1 loại kháng sinh đạt 100%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm phối hợp 2 loại và 3 loại kháng sinh lần lượt là 90,9% và 96,6% Mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,161, lớn hơn 0,05.
3.3.3 Liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian sử dụng KS với đề kháng kháng sinh Đặc điểm
Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tăng theo thời gian sử dụng kháng sinh, với các mức lần lượt là 93% cho 1-3 ngày, 91,9% cho 4-7 ngày, 95,7% cho 8-15 ngày, và đạt 100% cho thời gian sử dụng từ 16 ngày trở lên Kết quả cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh có mối liên quan đáng kể đến đề kháng kháng sinh (p = 0,017 < 0,05).
3.3.4 Liên quan giữa thời gian nằm viện với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.26 Liên quan giữa thời gian nằm viện với đề kháng kháng sinh Đặc điểm
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tăng theo thời gian nằm viện, với các mức lần lượt là 92,8% cho 1-3 ngày, 92,2% cho 4-7 ngày, 95,7% cho 8-15 ngày, và đạt 100% cho thời gian nằm viện từ 16 ngày trở lên Sự liên quan giữa thời gian nằm viện và đề kháng kháng sinh được xác định với p = 0,017, cho thấy tầm quan trọng của yếu tố này trong việc quản lý kháng thuốc.
3.3.5 Liên quan giữa bệnh chính với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.27 Liên quan giữa bệnh chính với đề kháng kháng sinh Đặc điểm
Nhận xét : Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân mắc bệnh về hô hấp là
96,6%; nhóm bệnh về tiêu hóa là 100%; nhóm bệnh về tuần hoàn là 97,2%.
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,329 > 0,05).
3.3.6 Liên quan giữa bệnh mắc kèm với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.28 Liên quan giữa bệnh mắc kèm với đề kháng kháng sinh Đặc điểm
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân có bệnh mắc kèm là 97,1%, trong khi ở bệnh nhân không có bệnh mắc kèm là 95,1% Sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,362, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
3.3.7 Liên quan giữa đặt dụng cụ can thiệp với đề kháng kháng sinh
Bảng 3.29 Liên quan giữa đặt dụng cụ can thiệp với đề kháng kháng sinh Đặc điểm
Nội khí quản thở máy
Catheter tĩnh mạch trung tâm
Dẫn lưu dịch màng phổi
Nhận xét : Đặt nội khí quản, thở máy là yếu tố có liên quan đến tỷ lệ đề kháng kháng sinh (p = 0,038 < 0,05)
BÀN LUẬN
Tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng
Trong nghiên cứu tại khoa HSTC năm 2018, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là quinolon với 337/362 trường hợp, chiếm 93,1% Tiếp theo là nhóm carbapenem với 210/362 trường hợp (58%), và nhóm cephalosporin thế hệ 3 với 186/362 trường hợp (51,4%) Nhóm penicillin có 126/362 trường hợp (34,8%), trong khi nhóm macrolid chiếm 122/362 trường hợp (33,7%) So với kết quả tại bệnh viện Tây Ninh năm 2018, quinolone cũng là nhóm kháng sinh phổ biến nhất với tỷ lệ 94,5%, cùng với cephalosporin thế hệ 3.
2 sử dụng ngang nhau (61,8%), carbapenem (36,4%) thì nghiên cứu chúng tôi có sử dụng nhóm cephalosporin thế hệ 2, 3, nhóm quinolone thấp hơn nhưng carbapenem cao hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có 7 loại kháng sinh được sử dụng phổ biến, với tỷ lệ trên 20% Moxifloxacin đứng đầu với 58% (210/362), tiếp theo là imipenem/cilastatin với 43,1% (156/362), azithromycin 33,7% (122/362), colistin 26,8% (97/362), linezolid 25,1% (91/362), ciprofloxacin 24,6% (89/362) và amikacin 21% (76/362) Tỷ lệ mắc A.baumanni trong nghiên cứu cao nhất là 31,5%, do đó phác đồ điều trị của bộ y tế cho vi khuẩn đa kháng này là colistin kết hợp với carbapenem, dẫn đến việc hai kháng sinh này được sử dụng nhiều Mẫu cấy đàm chiếm tỷ lệ 68,9% và liên quan đến bệnh đường hô hấp, trong khi moxifloxacin, thuộc nhóm fluoroquinolone, thường được dùng để điều trị viêm phổi và viêm đường hô hấp, nên cũng có tỷ lệ sử dụng cao Theo nghiên cứu của Lý Ngọc Kính và Ngô Bích Hà, đối với viêm phổi bệnh viện, colistin có tỷ lệ nhạy cao nhất (86%), tiếp theo là meropenem (59%) và imipenem (55%).
Theo một công trình khảo sát đăng trên Tạp chí Lancet tháng 6/2018 về việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện tại 53 quốc gia, ba loại kháng sinh hàng đầu được kê đơn toàn cầu bao gồm penicillin với chất ức chế-lactamase, cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolones Tại Châu Mỹ Latinh và Tây, Trung Á, carbapenems là loại kháng sinh thường được kê toa nhất Fluoroquinolones, trong đó levofloxacin được sử dụng phổ biến ở Bắc Mỹ, Đông Á và Nam Á cho viêm phổi, trong khi ciprofloxacin chủ yếu được kê đơn ở Tây Âu cho viêm bàng quang Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy moxifloxacin, thuộc nhóm fluoroquinolone, được sử dụng nhiều nhất tại các bệnh viện ở Bắc Mỹ và Đông Á.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 92,1% kháng sinh được sử dụng là đường tiêm và tiêm truyền tĩnh mạch, tương tự như kết quả của Hồ Thị Hạnh (2008) tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai, với tỷ lệ 93,84% Việc sử dụng đường tiêm tĩnh mạch là cần thiết cho bệnh nhân nặng, nhằm đạt hiệu quả điều trị nhanh chóng và tối ưu Nhiều bệnh nhân không thể sử dụng thuốc đường uống do phải ăn qua sonde hoặc thở máy Tại khoa Hồi sức tích cực, phối hợp kháng sinh từ 3 loại trở lên chiếm 66,9% (242/362 bệnh nhân), trong khi phối hợp 2 loại chiếm 29,8% (108/362) và chỉ có 3,3% (12/362) bệnh nhân dùng đơn độc 1 loại kháng sinh Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Lê Thị Thanh Nhã tại bệnh viện quận Thủ Đức.
2015 thì tỷ lệ sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 37,7%, 4 loại trở lên chiếm tỷ lệ thấp 1,4% [27].
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình trong nghiên cứu là 16,9 ngày, với thời gian tối thiểu 1 ngày và tối đa 170 ngày Thời gian này tương đương với thời gian nằm viện tại khoa HSTC, cho thấy mỗi bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh trong suốt thời gian điều trị So với các nghiên cứu trước, thời gian sử dụng kháng sinh của chúng tôi dài hơn so với Ngô Thị Thu (14,9 ± 6,7 ngày) và Lương Hồng Trường (9,8 ± 4,4 ngày) Sự khác biệt này có thể do bệnh viện Phổi Bắc Giang chủ yếu tiếp nhận bệnh nhân hô hấp, trong khi khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Trung ương Huế điều trị nhiều loại bệnh nặng hơn, chủ yếu là người cao tuổi có sức đề kháng kém.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất là
Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi dao động từ 1 đến 170 ngày, với trung vị là 9 ngày và trung bình là 16,9 ± 22,3 ngày So với nghiên cứu của Emmanuelle Girou và các cộng sự, thời gian trung bình là 26,5 ± 27,7 ngày Thời gian điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm và sức đề kháng của bệnh nhân Nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đáp ứng sau 7 - 10 ngày, trong khi nhiễm khuẩn nặng hoặc ở vị trí khó tiếp cận như màng tim, màng não, và xương-khớp có thể kéo dài hơn Một số bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng chỉ cần điều trị ngắn, khoảng 3 ngày hoặc thậm chí chỉ một liều duy nhất Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian sử dụng kháng sinh lên đến 170 ngày do bệnh nhân lớn tuổi, sức đề kháng giảm và mắc nhiều vi khuẩn cùng lúc, trong khi Emmanuelle Girou và các cộng sự ghi nhận tối đa 112 ngày.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng 92,1% kháng sinh được sử dụng qua đường tiêm tĩnh mạch, 5,5% qua đường tiêm bắp và 2,4% qua đường uống Các kháng sinh phổ biến nhất bao gồm moxifloxacin (58%), imipenem/cilastatin (43,1%), azithromycin (33,7%), colistin (26,8%) và linezolid (25,1%).
Tình trạng bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn chiếm tỷ lệ cao nhất 54,7%, trong khi tỷ lệ khỏi, đỡ, giảm là 45,3% Khi bệnh nhân chuyển nặng, có thể họ được cho về hoặc người nhà xin về, dẫn đến không có trường hợp tử vong tại bệnh viện Do đó, hiệu quả điều trị chỉ đạt 45,3%, tương đồng với tình hình tại các khoa Hồi sức cấp cứu, nơi tỷ lệ tử vong tại bệnh viện Thống Nhất là 28,79%.
4.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh
4.2.2.1 Mô tả chung về tình hình đề kháng kháng sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 362 bệnh nhân, tỷ lệ kháng kháng sinh đạt 95,9% với 347 bệnh nhân, trong khi chỉ có 15 bệnh nhân, tương đương 4,1%, không có kháng kháng sinh (bảng 3.20).
Kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm và gram dương cho thấy tỷ lệ kháng với các loại kháng sinh như amikacin, amoxicillin/clavulanic, ceftriaxon, sulfamethoxazole/trimethoprim, levofloxacin, ampicillin, cefepime, cefotaxime, vancomycin và chloramphenicol dao động từ 44,6% đến 99,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng vi khuẩn Gram âm có khả năng kháng cao đối với nhiều loại kháng sinh như ampicillin, ticarcillin, cefazolin và ceftriaxon, nhưng vẫn nhạy cảm với azithromycin, colistin và nitrofurantoin Theo phân tích của M Mutlu, trong 6 năm, vi khuẩn Gram âm đã thể hiện mức độ kháng kháng sinh đáng kể, từ 60% đến 90% đối với các loại kháng sinh như ticarcillin/clavulanic, piperacillin/tazobactam, ertapenem, cefoxitin, cefoperazol/sulbactam và ciprofloxacin.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các vi khuẩn Gram dương cho thấy sự nhạy cảm với một số kháng sinh như cefotaxim, cefepime, cefuroxime, amikacin và trimethoprim/sulfamethoxazol, nhưng lại có mức độ kháng cao đối với gentamycin, ticarcilin/acid clavulanic và nitrofurantoin Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, trong số 2.271 mẫu bệnh phẩm được cấy, có 647 mẫu (28,5%) cho kết quả dương tính với vi khuẩn E.coli có tỷ lệ kháng mạnh với amoxicillin + acid clavulanic (74,4%), ciprofloxacin (66,7%), cefotaxim (54,2%) và ceftriaxon (50,0%) Đối với S.aureus, tỷ lệ kháng cao nhất được ghi nhận với penicillin (75,5%), erythromycin (73,2%) và amoxicillin/acid clavulanic (63,3%).
Enterococcus spp kháng cao (> 60%) với hầu hết kháng sinh nhóm penicillin, nhóm cephalosporin, tobramycin, tetracyclin Enterobacter spp kháng cao với ampicillin (100%), cefotaxim (66,7%), amoxicillin + acid clavulanic (62,5%).
P.aerugonisa có tỷ lệ kháng 100% với ampicillin và amoxicillin+ acid clavulanic, cloramphenicol (89,5%) [38] Theo nghiên cứu của Trần Hữu Luyện và cộng sự [21], được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy trong 1.217 trường hợp nhiễm khuẩn đa kháng tại bệnh viện Trung ương Huế từ 1/2012 đến 6/2015: vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện cao nhất là
A.baumannii (32,9%) chủ yếu gây nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn máu. K.pneumoniae (22,8%) chủ yếu gây viêm phổi P.aerugonisa (15,1%) chủ yếu gây viêm phổi bệnh viện S.aureus kháng Methicillin (16,3%) gây nhiễm khuẩn da mô mềm và nhiễm khuẩn vết mổ [21].
4.3.2.2 Tính kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn
Mức độ đề kháng của vi khuẩn Acinotebacter baumannii
Acinetobacter baumannii was the most prevalent bacterium in our study, exhibiting high resistance rates to various surveyed antibiotics, including amikacin, levofloxacin, gentamicin, tetracycline, and sulfamethoxazole/trimethoprim, with resistance levels ranging from 64.9% to 85.6% Notably, over 90% resistance was observed against ticarcillin/clavulanic acid, ofloxacin, piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, imipenem/cilastatin, meropenem, cefepime, ticarcillin, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, ceftriaxone, piperacillin, tobramycin, cefazolin, ampicillin, and amoxicillin/clavulanic acid Remarkably, Acinetobacter baumannii showed no resistance to colistin (0%), but exhibited 100% resistance to ampicillin and significant resistance to the two reserve carbapenem antibiotics: imipenem/cilastatin (92.8% resistance) and meropenem (93% resistance) According to Namita Jaggi's research in India (2012), Acinetobacter baumannii demonstrated over 85% resistance to carbapenems.
Một số yếu tố liên quan đến đề kháng kháng sinh ở đối tượng nghiên cứu
4.3.1 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với đề kháng kháng sinh
Về tuổi, tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm tuổi < 18 tuổi, 18 - 60, >
60 tuổi lần lượt là 100%, 97,1%, 94,9% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,551 > 0,05) (bảng 3.23).
Về giới tính, tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở nữ là 94,9% và ở nam là 96,3%.
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,578 > 0,05) (bảng 3.23)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt thống kê giữa tuổi và giới tính với đề kháng kháng sinh Kháng thuốc của vi khuẩn chủ yếu phát sinh từ đột biến, tiếp nhận plasmid kháng thuốc, và sự lan truyền giữa các vi khuẩn thông qua các cơ chế di truyền như biến nạp, tải nạp, và tiếp hợp Nhân viên bệnh viện và bệnh nhân chỉ góp phần làm gia tăng tình trạng nhiễm khuẩn và lây truyền vi khuẩn kháng thuốc trong môi trường bệnh viện.
4.3.2 Liên quan giữa phối hợp kháng sinh với đề kháng kháng sinh
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm sử dụng phối hợp 2 loại và 3 loại kháng sinh lần lượt là 90,9% và 96,6%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,161 > 0,05) Việc phối hợp kháng sinh nhằm giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn đề kháng, điều trị nhiễm khuẩn hỗn hợp, và hiệu quả hơn trong các trường hợp nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn, như viêm phổi và viêm phúc mạc, khi cả vi khuẩn ái khí và kỵ khí đều có mặt Phối hợp kháng sinh giúp tiêu diệt cả hai loại vi khuẩn này, tăng khả năng diệt khuẩn và giảm độc tính của một số thuốc.
Các thuốc tetracycline và chloramphenicol có thể gây độc tính cho tủy xương và xương Việc kết hợp hai loại thuốc này giúp giảm liều lượng mà vẫn duy trì hiệu quả ức chế vi khuẩn, từ đó giảm thiểu độc tính Ngoài ra, phối hợp với các loại kháng sinh khác cũng mang lại lợi ích tương tự.
4.3.3 Liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh với đề kháng kháng sinh
Về thời gian sử dụng kháng sinh, tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm có thời gian sử dụng kháng sinh 1-3 ngày, 4-7 ngày, 8-15 ngày, 16-30 và trên
30 ngày lần lượt là 93%, 91,9%, 95,7%, 100%, 100% Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh là yếu tố có liên quan đến đề kháng kháng sinh (p = 0,017 < 0,05) (bảng 3.25).
Sử dụng kháng sinh cho đến khi vi khuẩn trong cơ thể hết hoàn toàn, thường là 2-3 ngày đối với người bình thường và 5-7 ngày đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch Do điều kiện cấy vi khuẩn sau điều trị thường không khả thi, nên có thể coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt và cải thiện tình trạng cơ thể, như ăn ngủ ngon và tỉnh táo.
Đối với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài từ 7-10 ngày, trong khi nhiễm khuẩn nặng hoặc ở những tổ chức khó thâm nhập như màng tim, màng não, xương cần thời gian điều trị lâu hơn Đặc biệt, bệnh lao yêu cầu phác đồ điều trị ít nhất 8 tháng Hiện nay, với sự phát triển của nhiều loại kháng sinh và chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài, số lần dùng thuốc trong điều trị đã giảm đáng kể, giúp việc điều trị bệnh nhân trở nên dễ dàng hơn và cho phép bác sĩ xây dựng các phác đồ điều trị hiệu quả, an toàn và hợp lý.
4.3.4 Liên quan giữa thời gian nằm viện với đề kháng kháng sinh
Thời gian nằm viện có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ đề kháng kháng sinh, với tỷ lệ đề kháng tăng dần theo thời gian nằm viện: 92,8% cho 1-3 ngày, 92,2% cho 4-7 ngày, 95,7% cho 8-15 ngày, và đạt 100% cho thời gian nằm viện từ 16 ngày trở lên Nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian nằm viện là yếu tố có liên quan đến đề kháng kháng sinh (p 0,017 < 0,05).
Nguyên nhân liên quan đến việc nằm viện dài ngày là do bệnh nhân tiếp xúc với nhiều tác nhân và môi trường khác nhau, đặc biệt là ở nhóm bệnh nặng Những bệnh nhân này thường phải trải qua nhiều thủ thuật y tế và có sức đề kháng kém, dẫn đến suy giảm miễn dịch Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng nguy cơ loét, đặc biệt là khi có sự can thiệp của máy thở, từ đó tạo ra yếu tố thúc đẩy kháng kháng sinh.
4.3.5 Liên quan giữa bệnh chính với đề kháng kháng sinh
Tỷ lệ kháng kháng sinh ở bệnh nhân mắc bệnh hô hấp đạt 96,6%, trong khi ở nhóm bệnh tiêu hóa là 100% và nhóm bệnh tuần hoàn là 97,2% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,329, lớn hơn 0,05.
4.3.6 Liên quan giữa bệnh mắc kèm với đề kháng kháng sinh
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân có bệnh mắc kèm đạt 97,1%, trong khi ở bệnh nhân không có bệnh mắc kèm là 95,1% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,362, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
Khi bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý như xuất huyết não, nhồi máu não hoặc bệnh lý tim mạch, có thể phát sinh nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến việc sử dụng kháng sinh Điều này khiến việc xác định liệu bệnh mắc kèm có phải là nguyên nhân nhập viện hay không trở nên khó khăn Dữ liệu của nghiên cứu tập trung vào việc sử dụng kháng sinh, do đó những bệnh không phải nhiễm khuẩn được xem là bệnh kèm theo Nghiên cứu được thực hiện tại khoa HSTC, vì vậy những bệnh được coi là mắc kèm có thể thực sự là bệnh chính hoặc nguyên nhân nhập viện của bệnh nhân.
Vì vậy, tính kháng thuốc của vi khuẩn không liên quan đến tình trạng bệnh mắc kèm ở bệnh nhân đang điều trị ở khoa HSTC.
4.3.7 Liên quan giữa đặt dụng cụ can thiệp với đề kháng kháng sinh
Nghiên cứu cho thấy việc đặt nội khí quản và thở máy có mối liên hệ đáng kể với tỷ lệ đề kháng kháng sinh (p = 0,038 < 0,05), trong khi các yếu tố khác như lọc máu, khai khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, catheter tĩnh mạch trung tâm và dẫn lưu dịch màng phổi không cho thấy mối liên quan Điều này cho thấy đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể làm suy yếu cơ chế bảo vệ tự nhiên của hệ hô hấp, tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh xâm nhập và phát triển, dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh.
Nghiên cứu của Trần Minh Giang và cộng sự cho thấy bệnh nhân nặng điều trị tại ICU ở Việt Nam có nguy cơ kháng kháng sinh cao, đặc biệt là những bệnh nhân đang thở máy Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng xác nhận tình trạng kháng thuốc tương tự ở nhóm bệnh nhân này.
Các yếu tố ảnh hưởng đến đề kháng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện và việc đặt nội khí quản thở máy.
Nghiên cứu trên 362 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh tại khoa HSTC, Bệnh viện Trung ương Huế năm 2018 đã cho ra những kết luận quan trọng.
1 Tình hình sử dụng kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Các kháng sinh thường được sử dụng qua đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, trong đó moxifloxacin là loại phổ biến nhất với tỷ lệ 58% Các kháng sinh khác được sử dụng nhiều bao gồm imipenem/cilastatin (43,1%), azithromycin (33,7%), colistin (26,8%) và linezolid (25,1%) Thời gian sử dụng kháng sinh dao động từ ít nhất 1 ngày trở lên.
170 ngày với trung vị 9 ngày.
- Với 473 mẫu bệnh phậm được nuôi cấy vi sinh có kết quả dương tính 5 vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn là: Acinetobacter baumanni (31,5%),