Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

HỌC VIỆN QUÂN YTÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP LUẬN ÁN

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số : 9 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS PHẠM THỊ HỒNG THI

2 GS.TS PHẠM MINH THÔNG

HÀ NỘI –NĂM 2018

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Đảng ủy, BanGiám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội Tim Mạch, Học viện Quân Y đãquan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và đồng nghiệp tại Viện TimMạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡtôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Phạm Thị Hồng Thi

và GS.TS Phạm Minh Thông, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tậntình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Oanh Oanh, cùng các thầy

cô đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi

Tôi thật sự xúc động và chân thành biết ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn

bè đã động viên và giúp đỡ tôi mọi mặt để tôi hoàn thành khóa học và côngtrình nghiên cứu khoa học này

Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2018

NCS Tô Thị Mai Hoa

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Tô Thị Mai Hoa

1 ACC/AHA American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association (Trường Môn TimMạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)

2 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

3 Cho - TP Cholesterol toàn phần

10 Ds Đường kính cuối tâm thu của thất trái

11 DSCT Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi

tính hai nguồn phát)

13 EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)

15 HATT Huyết áp tâm thu

16 HATTr Huyết áp tâm trương

17 HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

18 hs-CRP High sensitivity C-Reactive Protein (Protein C phản

ứng độ nhạy cao)

19 IVUS Intravascular Ultrasound (Siêu âm nội mạch)

20 LAD Left Anterior Descending (Động mạch xuống trước

trái hoặc động mạch liên thất trước)

21 LCX Left Circumflex (Động mạch mũ)

22 LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

23 LMCA Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch

vành trái)

24 NMCT Nhồi máu cơ tim

25 RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)

26 SCAI Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp)

27 SV Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp)

30 THA Tăng huyết áp

31 TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction (Tiêu sợi

huyết trong nhồi máu cơ tim)

32 TNF Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)

33 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng Tên bảng Trang

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

Hình Tên hình Trang

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnhtật và tử vong Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ Trong đó tỷ lệ tử vong

do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1]

Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanhchóng Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhậpViện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007:24% [2] Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mườinguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3]

Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như:tăng huyết áp, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Cholesterol, hút thuốc lá,đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tốnguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy

cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác Tăng huyết áp làm tăngnguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếukết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Những người trưởng thành có

độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm giatăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4]

Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánbệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có nhữngnguy cơ và một số hạn chế nhất định Chụp cắt lớp vi tính động mạch vànhtuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giảiquyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch vành qua datrong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành Các thế hệ máy chụpcắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dảithời gian thấp (160-200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp

tim Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 8-25mSv, chấtlượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở Máychụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phângiải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatialresolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máykhác Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sửdụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cảnhững bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt Sự ra đời của máychụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp

để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính

256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quanmức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong

đó có THA Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệucao và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát Tuy nhiên, ởViệt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề

này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

2 Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính

256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5] Hội Tim mạch học ViệtNam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sungthêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bìnhthường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA

Bảng 1 1 Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám

* Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và cs (2015) [6]

Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu haytâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT Tiềntăng huyết áp: khi HATT > 120-139 và HATTr > 80-89 mmHg

1.1.2 Dịch tễ tăng huyết áp

THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính cókhoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008) Khoảng 40% ngườitrưởng thành được chẩn đoán THA (WHO) Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%)

và thấp nhất ở Mỹ (35%) THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7,5triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhânhàng năm [7]

Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995-2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với cácnước còn lại (28,5% so với 31,5%) Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nướcphát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát

HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8] Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở ngườitrên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18-39 có tỷ lệ

là 7,3%, 40 - 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%

Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được

HA [9] Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L và cs: 2016) cho thấy có24,59% mắc THA Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu[10] Nghiên cứu của Norboo T và cs ở Ấn Độ (2015) tỷ lệ THA là 37%THA, nam chiếm 46,9% Trong quần thể người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ THAchiếm tới 65,2% [11]

Tại Việt Nam, THA ngày càng gia tăng với tỷ lệ THA ở người trưởngthành (>25 tuổi) từ 11,2% (1992) lên 25,1% (2009), đến năm 2015 là 47,3%.Trong số những người có THA thì không được phát hiện là 39,1% (2015) Có92,8% được điều trị trong số bệnh nhân THA được phát hiện nhưng chỉ có31,3% là kiểm soát được HA [12], [13]

Các nghiên cứu cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, tỷ

lệ mắc bệnh ĐMV liên quan chặt chẽ đến mức độ THA, đặc biệt là tăng HAtâm thu Tỷ lệ THA gặp khá cao trong bệnh lý ĐMV Nghiên cứuFramingham (Stanley và cs: 1999) cho thấy áp lực mạch đập tăng là yếu tốtiên lượng tử vong do bệnh ĐMV [14] Nghiên cứu của Peggy và cs trên12.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ tửvong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần lượt là1,17 lần và 1,13 lần [15] Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs (2016) có hội

chứng ĐMV cấp cho thấy tỷ lệ THA có ở trên 70% bệnh nhân cao tuổi (>65tuổi) [16]

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với cácbệnh nhân không THA Natali và cs (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhâncho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có THAsau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau ngực [17]

Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cốbệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng Thử nghiệm HOT(Hypertension Optimal Treatment) (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ HA làmgiảm các biến cố tim mạch Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp nhất ở mứcHATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếuHATTr trung bình là 86,5 mmHg [18] Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệmcho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong

ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thểagiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19]

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

THA được chia làm 2 loại:

+ THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầuhết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy

cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá…

+ THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận,bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận…

1.1.4 Phân chia giai đoạn tăng huyết áp

Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thươngthực thể cơ quan đích

+ Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quanđích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay

khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyếttương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm).

+ Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quanđích mức độ nặng Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suytim Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạchmáu não Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phùgai thị) Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao Ở các mạch máu là tắcmạch, phình tách mạch máu [5]

1.1.5 Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nếu bệnh nhân không được kiểm soáttốt HA thì nguy cơ tổn thương cơ quan đích tăng gấp nhiều lần so với nhữngbệnh nhân được kiểm soát tốt HA Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc

và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng vớimức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương Biểu hiện tổn thương củaTHA trên 5 cơ quan đích sau:

* Tổn thương trên tim:

Suy tim và bệnh ĐMV là hai biến chứng chính, là nguyên nhân gây tửvong cao nhất đối với THA Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ timtrái Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tănglên và vách cơ tim dày ra Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức,hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan

to, tĩnh mạch cổ nổi X - quang và điện tim có dấu dày thất trái

Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồimáu cơ tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim Điện tim có hình ảnh biến đổi ST,

xuất hiện sóng Q hoại tử Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối loạn vận

động vùng tim…

* Tổn thương trên não:

Nhũn não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua với các triệu chứng thầnkinh khu trú kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với các triệuchứng như lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội Chẩn đoándựa trên chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh ổ giảm tỷ trọng (với nhồi máu não)hoặc tăng tỷ trọng (với xuất huyết não)

* Tổn thương trên thận:

Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh Xơ thận gây tình trạng suy thậndần dần Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA ác tính Ởgiai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể như Albumin niệu vi thể,Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,2-2 mg%) Tổn thương thểhiện trên lâm sàng tương ứng với giai đoạn 3 gồm Creatinine huyết tươngtăng rõ (> 2mg%), suy thận Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽdẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosteronethứ phát, suy thận nặng nề dẫn đến cần phải điều trị thay thế thận như lọc máuchu kì, ghép thận …

* Tổn thương trên mạch máu:

Tổn thương các mạch máu lớn thể hiện rõ nét ở giai đoạn 3 của THAvới bệnh cảnh phình tách ĐM chủ, tắc ĐM ngoại biên có triệu chứng rõ trênlâm sàng Phình tách ĐM chủ hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề và có tỷ

lệ tử vong rất cao nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời

* Tổn thương trên mắt:

Tổn thương mắt nặng nề nhất gây bệnh cảnh mù lòa Theo Wagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt

Keith-+ Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng

+ Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn)

+ Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc

+ Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị [5]

1.2 Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp

1.2.1 Khái niệm chung về bệnh động mạch vành

Bệnh mạch vành là bệnh lý chỉ tình trạng lòng mạch bị hẹp lại do cácmảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch Đến một mức độ nào đó thì dòng máu đếnnuôi cơ tim sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim Bệnh độngmạch vành (ĐVM) còn được gọi là thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành haybệnh tim thiếu máu cục bộ Bệnh ĐMV được cho là bắt đầu với những tổnthương bên trong lớp nội mạc bởi nhiều yếu tố

Tổn thương ĐMV liên quan đến quá trình xơ vữa ĐM Tăng lipid máu,THA, hút thuốc lá, đái tháo đường, các cơ chế miễn dịch là các yếu tố nguy

cơ gây nên các suy giảm chức năng hoặc tổn thương các tế bào nội mạch Quátrình này làm tăng quá trình stress oxy hóa, tăng kết dính tế bào, tăng sản xuấtcác cytokin và protein C phản ứng Hậu quả là có sự tích lũy các LDL đã bịoxy hóa, kết dính và xâm nhập các bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho T vàotrong nội mạch, kết dính tiểu cầu Tổn thương kéo dài làm hình thành các tếbào bọt (foam cells), các đại thực bào, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu đểtạo nên mảng xơ vữa

Hẹp lòng ĐMV sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim, tình trạng nàynếu kéo dài, bệnh nhân sẽ suy tim, rối loạn nhịp tim và nguy cơ bị nhồi máu

cơ tim (NMCT) cấp Nếu các mảng xơ vữa bị vỡ ra, các tế bào tiểu cầu sẽ kếttập lại hình thành cục máu đông Khối máu này có thể chặn dòng máu trongĐMV, dẫn đến đau thắt ngực Nếu gây bít tắc hoàn toàn ĐMV sẽ gây ra thiếumáu cơ tim cấp tính Biểu hiện lâm sàng là cơn đau thắt ngực, hội chứngĐMV cấp hoặc NMCT cấp [20]

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu động mạch vành

Cơ tim được cấp máu bởi hệ thống ĐMV, gồm ĐMV trái và ĐMV phảixuất phát ở gốc ĐM chủ qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên

bề mặt của tim

* Động mạch vành trái :

+ Thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trái và dài khoảng1,5cm, sau đó tách ra hai nhánh chính ĐM xuống trước trái (ĐM liên thấttrước) và ĐM mũ

+ ĐM liên thất trước (LAD) chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏmtim, chia nhánh cấp máu cho vách liên thất Các nhánh chéo cấp máu chothành trước bên thất trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ được tới mặt trước thấtphải

+ ĐM mũ (LCX) chạy trong rãnh nhĩ thất chia ra các nhánh bờ cấp máucho mạch bên, mặt sau bên thất trái, nhánh tâm nhĩ nuôi dưỡng nhĩ trái

* Động mạch vành phải (RCA):

Xuất phát từ xoang Valsava phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải rồi vòng

ra bờ ngoài, tách ra nhánh ĐM liên thất sau, nhánh quặt ngược thất (T)

* Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study: Nghiêncứu phẫu thuật ĐMV) [21]:

+ Thân chung ĐMV trái (LM- left main): từ lỗ đổ vào ĐMV trái tới chỗchia thành ĐM liên thất trước và ĐM mũ

+ Động mạch liên thất trước (LAD) chia làm 3 đoạn:

- LAD1: từ chỗ chia của thân chung cho tới nhánh vách đầu tiên

- LAD2: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai

- LAD3: phần còn lại từ sau nhánh chéo thứ hai

+ Động mạch mũ (LCx) chia làm hai đoạn:

- LCx1: từ chỗ chia của thân chung cho tới nhánh bờ một

- LCx2: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một

+ Động mạch vành phải (RCA) chia làm ba đoạn:

-RCA1: ½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.

-RCA2: giữa đoạn gần và đoạn xa.

-RCA3: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau

Hình 1 1 Phân đoạn giải phẫu Động mạch vành

*Nguồn: theo Allen J Taylor (2015)[21]

(Lef main : Thân chung ĐMV trái, Diagonal 1: nhánh chéo 1, Diagonal 2: nhánh chéo 2, LAD (Left Anterior Descending):Động mạch liên thất trước, Left circumflex Artery: Động mạch mũ trái, Obtuse marginal 1 (OM1):Nhánh bờ tù 1, Obtuse marginal 2 (OM2): Nhánh

bờ tù 2, RCA (Right coronary Artery): Động mạch vành phải, R-PDA (Right posterior Descending Artery): Nhánh xuống sau bên phải, R-PLB (Right posterior-lateral Branch): Nhánh sau bên bên phải, L-PLB (Left posterior-lateral Branch): Nhánh sau bên bên trái)

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

1.2.3.1.Các yếu tố nguy cơ kinh điển

Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân THA phụ thuộc vào mức độ THA vàcác yếu tố nguy cơ khác mà bệnh nhân THA thường có Tất cả các yếu tốnguy cơ này đều có chung một điểm tác động lên quá trình vữa xơ mạch máu,canxi hoá mạch máu, làm hẹp và tắc ĐMV

* Giới tính và tuổi:

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành và THA Tuổi cao làmmất dần tính mềm dẻo của mạch máu, tích lũy các chất mỡ làm hình thành

mảng xơ vữa trong lòng mạch kết hợp các yếu tố nguy cơ khác như THA, hútthuốc lá, đái tháo đường từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV.

Tỷ lệ bệnh nhân THA thường gặp ở nam giới, bệnh mạch vành cũngthường gặp hơn ở nam giới tuổi trung niên Tuổi trên 45 với nam và trên 55với nữ đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV Phụ nữ thườngsau 5-10 năm mãn kinh thì khả năng mắc bệnh ĐMV cũng cao hơn Giải thíchcho vấn đề này liên quan đến nồng độ hormon nữ Estrogen có vai trò bảo vệtim Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người trên 65 tuổi mắc bệnh mạch vànhnhiều hơn Giải thích cho vấn đề này liên quan đến nam giới tiếp xúc vớinhiều yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch máu hơn nữ giới trong đó có hút thuốc

lá và uống rượu bia Tuổi cao, cấu trúc mạch máu cũng dày và cứng hơn dohiện tượng vữa xơ mạch máu gây nên Tuy nhiên không thấy được lợi ích rõràng của liệu pháp điều trị thay thế bằng các hormon [22]

Nghiên cứu Frammingham (Ralph và cs: 2008) cho thấy tuổi và giớitính là hai trong số nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch được khẳng định chắcchắn Đây là hai thành phần của hệ thống tính điểm của thang điểmFramingham dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm [23] Mộtnghiên cứu ở Phần Lan (Pekka và cs: 1999) trên 14.786 bệnh nhân với thờigian theo dõi 12 năm cho thấy tỷ lệ hút thuốc là và tăng HDL - Cho là 2 yếu

tố nguy cơ khác biệt nhau rất nhiều giữa 2 giới Nguy cơ mắc bệnh tim mạch

ở nam giới cao gấp 3 lần so với nữ giới, và tăng lên gấp 5 lần nếu so sánh vềnguy cơ tử vong [24]

Masoudkabir và cs (2015) nghiên cứu trên 10.502 bệnh nhân cho thấyTHA ở nam giới hoặc kết hợp với có đái tháo đường thì có tổn thương ĐMVnặng hơn, điểm Gensini cao hơn (5,93 điểm và 3,99 điểm) so với các bệnhnhân không có sự kết hợp này [25]

* Thói quen hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia (lạm dụng rượu bia):

Những người trưởng thành hút thuốc lá hoặc có thói quen uống nhiềurượu bia có tỷ lệ NMCT cao hơn gấp 5 lần so với nhóm không hút thuốc Hútthuốc lá có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong gần 6 triệu người mỗinăm, ít nhất 20% của tất cả các ca tử vong do bệnh tim Tỷ lệ hút thuốc lá ởnam giới Việt Nam gần 50% (2015) Hút thuốc lá làm suy giảm khả năng comạch, tăng các yếu tố đông máu và giảm các yếu tố ly giải fibrin, tăng kếtdính bạch cầu, tiểu cầu, tăng lắng đọng lipid, tăng sinh tế bào cơ trơn, thúcđẩy quá trình viêm dẫn đến hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch.Tác hại của hút thuốc lá và lạm dụng rượu bia có thể trực tiếp hoặc gián tiếplên các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Hút thuốc làm giảm nồng độ HDL-Cmáu, trong khi thói quen uống nhiều rượu gây rối loạn lipid máu, tăngcholesterol toàn phần (Cho – TP), TG, LDL –C [26] Nghiên cứu của Qiao và

cs (2000) trên 1.711 nam giới với thời gian theo dõi 35 năm ở những ngườiđang hút hoặc đã từng hút thuốc lá cho thấy nguy cơ tử vong cao gấp 1,63 lần

và 1,39 lần so với những người không hút thuốc lá [27]

Lạm dụng các thức uống có cồn làm tăng nguy cơ mắc bệnh gan, suytim, ung thư, bệnh lý thần kinh Nếu sử dụng ở mức độ vừa phải thì có lợicho sức khỏe nói chung, đặc biệt là bệnh ĐMV Một phân tích gộp (Costanzo

và cs (2010) cho thấy sử dụng thức uống có cồn đều đặn, ở mức ít hoặc vừaphải (5-25 gram/ngày) làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch và tử vong domọi nguyên nhân [28]

Tuy nhiên nếu một người có cả hút thuốc lá và lạm dụng rượu bia, tìnhtrạng vữa xơ động mạch nhiều hơn, THA nhiều hơn và bệnh lý mạch vànhthường gặp hơn những đối tượng không uống rượu, không hút thuốc lá.Carole và cs (2010) theo dõi 5.771 nam giới trong 30 năm cho thấy nếu uốngtrên 15 đơn vị rượu mỗi tuần kết hợp hút thuốc lá có nguy cơ tử vong cao nhất

so với các bệnh nhân chỉ có 1 trong 2 yếu tố nguy cơ này hoặc không có yếu

tố nguy cơ nào Những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong trước 65 tuổi khoảng25% [29].

Ngay cả những bệnh nhân THA có bệnh lý mạch vành thì vẫn cần duytrì một chế độ luyện tập hợp lý Một phân tích gộp (Lindsey Anderson và cs:2016) cho thấy với các chương trình tập luyện phục hồi chức năng tim mạch ởcác bệnh nhân sau tái thông mạch vành làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyênnhân tim mạch, giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống [31]

* Tăng huyết áp: trình bày ở mục 1.2.3.3.

* Đái tháo đường

Tỷ lệ mắc đái tháo đường ngày càng tăng trên thế giới Đái tháo đườngliên quan trực tiếp và gián tiếp 3,7 triệu người tử vong trên thế giới, 43%người tử vong do tăng đường máu trước 70 tuổi Hiện có khoảng 422 triệungười mắc đái tháo đường trên toàn thế giới (WHO: 2012) [32] Tại Việt Nam,ước tính cứ 20 người trưởng thành thì có 1 người mắc đái tháo đường

Đái tháo đường làm tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chứcnăng nội mạc mạch máu, từ đó sẽ hình thành mảng vữa xơ động mạch, hoặcmảng vữa xơ đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch,dẫn tới nhiều cơ quan đích bị tổn thương, trong đó có mạch vành Các nghiên

cứu và khuyến cáo cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ tương đươngbệnh ĐMV Một nghiên cứu theo dõi 7 năm [33] cho thấy tỷ lệ tử vong dobệnh ĐMV ở bệnh nhân có đái tháo đường trước đó không có sự khác biệt sovới nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường nhưng lại có NMCT sau khi đãđiều chỉnh theo tuổi, giới

Một nghiên cứu (Timmer J R và cs: 2007) [34] trên các bệnh nhân cóNMCT được can thiệp cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu của nhóm cóđái tháo đường cao hơn nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường trước đó(9,4% so với 5,9%; p <0,001)

* Rối loạn lipid máu:

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình

xơ vữa mạch máu, bao gồm cả ĐMV Khi một số lipoprotein có khả năng sinh

xơ vữa ĐM tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL bịbiến đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt (foamcell) và tích tụ lại trênthành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương xơ vữa mạch.Trong quá trình này, bạch cầu đơn nhân được chuyển thành đại thực bào vàhình thành những thụ thể đặc biệt đối với các lipoprotein cũ hoặc bị biến đổi

về mặt hóa học, trước hết là đối với những lipoprotein bị oxy hóa Quá trìnhnày được gọi là quá trình “làm sạch” Các lipoprotein cũ sẽ bị biến đổi bởi cácđại thực bào hay còn gọi là “cơ chế thu dọn” Tuy nhiên trong quá trình làmsạch có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hìnhthành những mảng xơ vữa thực sự [20]

Bệnh nhân THA thường đi kèm với rối loạn lipid máu và khó để phânbiệt rối loạn lipid máu gây THA hay THA có vữa xơ mạch máu Các nghiêncứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ có rối loạn lipid máu khá cao và hay kết hợp với cácyếu tố nguy cơ khác như THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa rốiloạn lipid máu không những gây tổn thương ĐMV mà còn gây tổn thương ởcác mạch khác như ĐM cảnh, mạch não, ĐMC Nghiên cứu MESA (Multi-

Ethnic Study of Atherosclerosis) cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữagiảm HDL - C với dầy lớp nội mạc ĐM cảnh và các biến cố tim mạch [35].

Các tiến bộ trong điều trị cho thấy lợi ích của việc dùng các thuốc hạ

mỡ máu (đặc biệt là statin) không những làm chậm hoặc ngừng tiến triển củamảng xơ vữa mà còn cải thiện được kết cục tim mạch Thử nghiệm ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) với 10.305 bệnh nhân cóTHA với thời gian theo dõi 11 năm cho thấy atorvastatin làm giảm được tửvong do mọi nguyên nhân [36] Nghiên cứu ASTEROID (A Study to Evaluatethe Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived CoronaryAtheroma Burden) cho thấy với rosuvastatin liều cao (40mg/ngày) giúp làmgiảm thoái triển mảng xơ vữa ĐMV [36] Trên các bệnh nhân có hội chứngvành cấp thì điều trị bằng statin liều cao (80mg/ngày) làm giảm được tỷ lệ táithiếu máu cơ tim trong 16 tuần như trong nghiên cứu MIRACL (MyocardialIschemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) [38]

* Béo phì:

Tỷ lệ béo phì hiện nay gia tăng cả ở người trưởng thành và trẻ em Cácbiến đổi quan trọng xảy ra sớm ở các bệnh nhân có béo phì gồm: suy giảmchức năng tế bào nội mạch, tăng sức cản thành mạch và viêm mạn tính Tỷ lệphát triển các dải mỡ (fatty streak) cao hơn ở tuổi 15 đến 25 và phát triểnnhanh hơn ở thập kỷ thứ 4 của mỗi người (Sternby và cs: 1999) [39]

Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa, làm gia tăngcác bệnh phối hợp với một số các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như THA,kháng insulin Hội chứng chuyển hóa góp phần làm tăng nguy cơ mắc đáitháo đường, THA, xơ vữa mạch và bệnh tim mạch nói chung, tăng nguy cơ tửvong và các biến cố tim mạch Nghiên cứu Framingham (Peter và cs: 2002)cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn 1,20-1,21 lần ở những người thừacân và 1,46-1,64 ở những người béo phì so với người có cân nặng bìnhthường, ngoài ra còn liên quan đến tăng nguy cơ mắc THA, bệnh ĐMV [40]

Một phân tích gộp (Salvatore và cs: 2010) dựa trên 87 nghiên cứu với hơn951.083 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa tăngnguy cơ mắc bệnh tim mạch (2,35 lần), tử vong do tim mạch (2,4 lần), tửvong do mọi nguyên nhân (1,58 lần), NMCT (1,99 lần) và đột quỵ (2,27 lần)

so với những người không có hội chứng chuyển hóa [41]

1.2.3.2.Các yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch máu, bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA

Có sự phối hợp giữa yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển và khôngkinh điển tới sự tăng trưởng xơ vữa trong bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA.Một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển được thấy góp phần vàobệnh mạch vành như: asymmetrical dimethylarginine, homocystein và protein

C phản ứng (C Reactive Protein - CRP) thường có chung một cơ chế bệnhhọc, gây nên giảm khả năng sinh học của Nitric oxide (NO), rối loạn chứcnăng nội mô hoặc suy chức năng nội mô và yếu tố viêm

* Cơ chế tế bào và dịch thể của xơ vữa trong bệnh mạch vành ở bệnh nhânTHA:

Rối loạn chức năng nội mô, giảm khả năng sinh học của NO, tăng gánhnặng oxy hóa, đáp ứng miễn dịch, hiện tượng xơ hóa và viêm là những yếu tốchính gây xơ vữa mạch trong bệnh nhân THA

Càng ngày chúng ta càng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của xơ vữađộng mạch, đặc biệt là vai trò quan trọng của rối loạn chức năng nội mạctrong việc hình thành và phát triển tổn thương xơ vữa động mạch Lớp nộimạc có nhiều chức năng sinh lý liên quan đến điều hoà trương lực thànhmạch, sự dính của các tế bào máu vào lớp nội mạc, tăng sinh tế bào cơ trơnthành mạch, cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu fibrin, quá trìnhviêm… Khi chức năng lớp nội mạc bị suy giảm sẽ dẫn đến giảm NO làm tăngtrương lực dẫn đến cứng mạch, tăng tốc độ sóng mạch và áp lực mạch đập.Giảm NO và tăng hoạt động viêm dẫn đến tăng trương lực hệ giao cảm, giữ

Natri ở thận làm tăng thể tích tuần hoàn Quá trình tăng hoạt động hệ giaocảm và trương lực mạch dẫn đến tái cấu trúc mạch, tăng kháng mạch Kết quảcủa các cơ chế này dẫn đến THA (Ralf P Brandes: 2014) [42].

* Viêm mạn tính:

Một loạt yếu tố nguy cơ lý giải cho tần suất hiện mắc bệnh mạch vành ởbệnh nhân THA mới đây đã được xác định Trong số đó, viêm được coi là mộtyếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với bệnh lý tim mạch Viêm cóthể gây nên và/hoặc được tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chứcnăng nội mạc và sau cùng là hình thành mảng vữa Thêm vào đó viêm có thể

là hậu quả của xơ vữa Sự lắng đọng lipid và viêm ở các mạch máu ngoại biênđóng vai trò quan trọng trong điều hòa tại chỗ và nội mô

Các tác nhân gây viêm liên quan tới THA gồm tăng CRP, TNF – α,Interleukin - 1β, Interleukin – 6 Các chất này có tác động qua lại và cộnghưởng lẫn nhau với quá trình tác động của các chất oxy hóa và suy giảm chứcnăng nội mạch Cả 2 quá trình này gây hậu quả làm gia tăng HA Tăng HA lạitác động trở lại làm tăng các chất viêm Ngoài ra, các tác nhân viêm cũng bịtác động bởi các yếu tố khác như tuổi, hệ thần kinh trung ương, aldosterol(Dinh và cs: 2014) [43]

Các nghiên cứu giải thích cơ chế THA liên quan đến suy giảm chứcnăng nội mạch là do tăng sản xuất các chất chống oxy hóa từ các ty lạp thể vàNADPH Các phản ứng viêm tại chỗ xảy ra làm tăng sản xuất bổ thể C3, thúcđẩy phá hủy mạch máu thông qua làm giảm hoạt động các tế bào tại chỗ củamạch máu Kết quả của quá trình viêm và oxy hóa quá mức là suy giảm chứcnăng co mạch phụ thuộc nội mạch, quá trình suy giảm nội mạch làm tình trạngTHA nặng thêm Hậu quả của quá trình viêm làm tiến triển xơ vữa động mạch,suy giảm các chất tiền huyết khối ở các vi mạch, giảm khả năng giãn mạch khigắng sức ở mạch vành dẫn tới hẹp và hình thành huyết khối trong lòng ĐMV

Trên các bệnh nhân béo phì còn làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giaocảm, suy giảm chức năng nội mạch, kháng insulin thúc đẩy làm THA.

Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm có liên quan chặt chẽ với tình trạngsuy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như: NMCT, bệnh mạch não, các bệnhmạch máu ngoại vi Viêm là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỷ lệ tử vong do mọinguyên nhân và do bệnh lý mạch vành ở các bệnh nhân THA Một phân tíchgộp của 54 nghiên cứu với trên 160.309 bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnhtim mạch trước đó Kết quả cho thấy CRP vẫn là một yếu tố nguy cơ của bệnhmạch vành, đột quỵ thiếu máu não, tử vong do bệnh tim mạch, tử vong do một

số bệnh ung thư và bệnh phổi Tuy nhiên CRP vẫn cần kết hợp với các yếu tốnguy cơ truyền thống khác và các chỉ điểm viêm khác để dự báo nguy cơ mắccác bệnh tim mạch do thiếu máu [44] Các nghiên cứu trên Interleukin -6, mộtchỉ điểm viêm cũng cho thấy Interleukin -6 cũng liên quan đến cơ chế hìnhthành và phát triển bệnh mạch vành [45]

* Homocystein:

Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên hệ giữa tăng homocysteintoàn phần và bệnh lý xơ vữa ĐM Nhiều cơ chế lý giải như rối loạn chức năngnội mạc, phì đại tế bào cơ trơn mạch máu, tăng hình thành các chất oxit hoácủa lipid và tăng đông máu Homocystein còn liên quan đến cơ chế vữa xơmạch máu ở bệnh nhân THA thông qua cơ chế rối loạn chức năng nội mạcmạch máu, tăng sinh tế bào cơ trơn, liên quan đến thuyên tắc huyết khối Mộtphân tích gộp (Humphrey và cs: 2008) cho thấy cứ mỗi mức tăng 5 µmol/Lhomocystein thì làm tăng 20% nguy cơ biến cố bệnh mạch vành và là yếu tốnguy cơ mạch vành độc lập với các yếu tố nguy cơ khác [46] Tuy nhiên lợiích của các biện pháp can thiệp giảm nồng độ homocystein nhằm giảm cácnguy cơ tim mạch hiện còn nhiều tranh cãi Martí-Carvajal và cs (2015) phântích tổng hợp các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về

NMCT có hay không có tử vong, tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ khiđược điều trị bằng các vitamin nhóm B nhằm làm giảm homocystein [47]

1.2.3.3 Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp

Trên bệnh nhân THA, số đo và giai đoạn bệnh là yếu tố nguy cơ củabệnh mạch vành THA đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữamạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu Mộtphân tích gộp của 61 nghiên cứu (Lewington và cs: 2002) với trên 1 triệu bệnhnhân cho thấy HA trên mức 115/75 mmHg sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong dotim mạch Với mỗi mức tăng HA tâm thu/tâm trương 20/10mmHg sẽ làm tăngnguy cơ tử vong do tim mạch, tử vong do đột quỵ và các biến cố tim mạchkhác lên gấp hai lần [4]

Kiểm soát tốt HA làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do taibiến mạch máu não Nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu và tăng dần cùng với HAtăng Ngược lại nguy cơ xơ vữa mạch giảm xuống khi số HA giảm xuống dođiều trị Các khuyến cáo của Mỹ (JNC 8: 2014), Châu Âu (ESH/ESC: 2013)đều thống nhất HA nên hạ dưới 140/90 mmHg để làm giảm tỷ lệ đột quỵ, bệnhtim thiếu máu và suy tim [48], [49]

THA và bệnh ĐMV có những yếu tố nguy cơ bệnh cơ bản giống nhaubao gồm: rối loạn lipid máu, béo phì, các yếu tố viêm, hút thuốc lá, tuổi vàgiới…Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân THA có tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh nhânkhông THA Tổn thương thường gặp nhiều nhánh, mức độ tổn thương nặng

nề hơn, việc điều trị và can thiệp ĐMV ở bệnh nhân THA khó khăn hơn

* Cơ chế tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp:

Thay đổi cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết áp: Tổn thương

ĐMV nói riêng và các mạch máu ngoại biên nói chung chủ yếu bởi các cơ chếliên quan đến quá trình tái cấu trúc động mạch Renna N.F (2013) cho rằngtái cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân THA dẫn đến dày thành mạch, hẹp lòngmạch máu đặc biệt ĐMV do nhiều yếu tố gây nên [50] Thành mạch được

hình thành bởi lớp tế bào nội mô mạch máu, các tế bào cơ trơn, các nguyênbào sợi hình thành một cấu trúc đặc biệt với nhiều lớp khác nhau Thay đổimạch máu là thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến một loạt quá trình tăngtrưởng tế bào, chết tế bào, di cư tế bào và tổng hợp hoặc thoái biến các chấtngoại bào Quá trình này phụ thuộc vào sự tương tác giữa các yếu tố tại chỗmạch máu và các thay đổi toàn thân.

Cơ chế bệnh sinh của quá trình thay đổi cấu trúc mạch máu liên quanđến một số yếu tố ở bệnh nhân THA:

Giả thuyết về các yếu tố viêm và suy chức năng nội mạc: các tế bào nội

mạch có chức năng phòng chống kết dính bạch cầu, tuy nhiên quá trình xơvữa mạch máu có thể thúc đẩy kết dính tế bào bạch cầu lên thành mạch Bệnhnhân THA có suy chức năng nội mạc mạch máu và tăng nồng độ các chất chỉđiểm viêm như: CRP, các interleukin, cytokine viêm, các phân tử dính và cácchất trung gian hoá học…Kết quả của quá trình này làm tổn thương các tế bàonội mạc mạch máu

Giả thuyết tái cấu trúc mạch và tăng sinh chất ngoại bào (ExtracellularMatrix Metalloproteinases): chất ngoại bào đóng vai trò quan trọng trong duytrì các cấu trúc nội mô ngoại bào Các cytokin thúc đẩy tổng hợp các chấtngoại bào cũng như thúc đẩy tương tác giữa tế bào - tế bào và tế bào - ngoạibào Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tăng sinh nồng độ của các tăng sinh chấtngoại bào ở bệnh nhân THA Tăng sinh tế bào nội mô và tế bào cơ trơn sẽ dẫnđến tăng sinh chất nền gian bào, từ đó tăng các tăng sinh chất ngoại bào Cáctăng sinh chất ngoại bào là các chất duy trì cấu trúc ngoại bào, quá trình tổnghợp tạo bởi các cytokin qua tương tác tế bào với tế bào, tế bào và các chấtngoại bào Vincenzo Pasceri và cs (2000) cho thấy sự có mặt của CRP tronghuyết tương là yếu tố thúc đẩy kết dính các phân tử và tế bào vào thành mạch,thúc đẩy quá trình viêm và xơ vữa mạch máu Đây là cơ sở để điều trị giảmcác yếu tố viêm trong xơ vữa động mạch [51]

Tăng huyết áp

Tổn thương nội mô Tăng hậu gánh

Xơ vữa mạch vành

và các mạch khác Phì đại thất trái

Tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm lưu lượngmạch vành

Thiếu máu cơ tim

Hẹp lòng và

tắc mạch vành

Bệnh ĐMV

THA nặng thêm

Sơ đồ 1 1 Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành

* Nguồn: theo Oladipupo.O và cs (2011) [ 52 ]

Thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến quá trình tương tác pha cấp: các

cytokin là sự đáp ứng sinh lý của cơ thể trong viêm (cấp và mạn tính) CRP

siêu nhạy (hs-CRP) có vai trò quan trọng trong chỉ điểm viêm và là yếu tố

nguy cơ tim mạch, ngay cả trong các giai đoạn rất sớm của tiến trình xơ vữa

mạch máu Nó thúc đẩy các tế bào bạch cầu và đại thực bào sản xuất các

cytokin tiền viêm, các chất trung gian liên quan khác Hậu quả của quá trình

này kết dính và xâm nhập bạch cầu vào thành mạch, ức chế tổng hợp NO của

các tế bào nội mạch và thúc đẩy tình trạng tiền tăng đông Các sản phẩm của

quá trình này tạo bởi sự tương tác để tổng hợp các cytokin trong điều kiện

viêm cấp và mạn tính Tăng CRP máu và các yếu tố bảo vệ viêm như IL-6(interleukin 6), fibrinogen ở bệnh nhân THA thể hiện cơ chế này.

Thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến hệ RAA Aldosterone): Vai trò của angiotensin và aldosterol liên quan đến quá trìnhphát triển và tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu là minh chứng cho vai trò hệRAA trong quá trình thay đổi cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân THA.Angiotensin II liên quan đến quả trình điều hòa nội mô thông qua hệ timmạch và liên quan đến sinh bệnh học bệnh tim mạch Aldosterol tương tác vớicác thụ thể của mineralocorticoid, hậu quả là suy giảm chức năng tế bào nộimạch, thúc đẩy tạo huyết khối, giảm khả năng giãn nở, gây phì đại mạch, xơhóa tim và quá trình tái cấu trúc nói chung Ngoài ra, aldosterol còn liên quanđến quá trình tăng sinh và phì đại tế bào cơ trơn mạch máu Hậu quả của tổnthương mạch máu tạo thành mảnh vữa xơ và hẹp lòng mạch máu [50]

(Renin-Angiotensin-* Mối liên quan giữa THA với bệnh tim mạch: Mối liên quan này được thểhiện qua 2 con đường:

+ Xơ vữa động mạch: THA có thể làm tổn thương tế bào nội mạch dẫnđến làm suy giảm khả năng tổng hợp và giải phóng NO, thúc đẩy tích lũy cácchất chống oxy hóa và các yếu tố viêm khác là trung gian của quá trình pháttriển xơ vữa động mạch, huyết khối và tắc mạch Tiến trình viêm này là đặcđiểm dễ thấy của cả THA và xơ vữa ĐM Các cơ chế khác như hệ RAA và hệthần kinh giao cảm duy trì THA, từ đó thúc đẩy xơ vữa ĐM Angiotensin IIlàm THA và tạo thuận lợi thúc đẩy xơ vữa ĐM thông qua co thắt và tái cấutrúc mạch máu

+ Tăng hậu tải và phì đại thất trái: THA tự nó có thể gây thiếu máu cơtim mà trước đó không có bệnh mạch vành Tăng hậu tải do THA có thể gâyphì đại thất trái đáng kể, làm suy giảm khả năng giãn của thất trái và giảmtưới máu mạch vành thì tâm trương [52]

1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành

Chẩn đoán bệnh ĐMV dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đóphương pháp chụp ĐMV qua da có bơm thuốc cản quang là phương phápchẩn đoán chính xác nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng

1.2.4.1.Chẩn đoán bệnh động mạch vành trên lâm sàng

Chẩn đoán bệnh ĐMV trên lâm sàng dựa vào tình trạng thiếu máu cơtim qua khai thác triệu chứng đau ngực của bệnh nhân Trên lâm sàng cơn đauthắt ngực điển hình có giá trị chẩn đoán gồm các đặc điểm sau:

+ Vị trí và hướng lan: sau xương ức, lan xuống mặt trong cánh tay trái,cũng có khi lan lên vai, ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ

+ Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát sau gắng sức hay lạnh

+ Tính chất: đau mơ hồ như bị chẹn, bị đè ép ở ngực

+ Thời gian: ngắn, kéo dài không quá vài phút

+ Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành (nitroglycerin…).Mức độ đau ngực được áp dụng trên lâm sàng dựa trên phân loại củaHội Tim mạch Canada Các thể lâm sàng của bệnh ĐMV gồm: cơn đau thắtngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, thiếu máu

cơ tim yên lặng, cơn đau thắt ngực Prinzetal

1.2.4.2 Các phương pháp chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng

* Điện tâm đồ:

Đây là một thăm dò nhanh để sàng lọc bệnh ĐMV, có ba loại ĐTĐ trênlâm sàng là ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, holter điện tim Dựa vào thay đổihình dạng một số sóng trên ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán bệnh ĐMV như: cósóng Q hoại tử (NMCT cũ), ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn Có thể pháthiện tổn thương khác kèm theo như block nhánh, phì đại thất, tiền kíchthích…Trong cơn đau có thể thấy biến đổi ST và T (ST chênh xuống, T âm)hoặc ST chênh lên khi có NMCT cấp Ngoài ra, ĐTĐ có thể giúp chẩn đoánđịnh khu vị trí tổn thương ĐMV Các khuyến cáo cho thấy nên chỉ định làm

ĐTĐ lúc nghỉ cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp, đặc biệt nếu có đái tháođường hoặc THA Nếu có ĐTĐ gắng sức thì nên chỉ định cho các bệnh nhân

có nguy cơ vừa và không chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặckhông có khả năng gắng sức hoặc bệnh nhân không có triệu chứng bệnh timmạch [53]

Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân cơn đau thắt ngực có ĐTĐ hoàn toànbình thường ngoài cơn đau trong chẩn đoán ban đầu bệnh ĐMV ổn định Hạnchế của ĐTĐ khi nghỉ là độ nhạy và độ đặc hiệu không cao Với ĐTĐ gắngsức thì cho thấy có độ nhạy, độ đặc hiệu cao Một nghiên cứu (Zeydin Acar vàcs: 2012) dùng ĐTĐ gắng sức theo phác đồ Duke cho thấy có mối tương quanchặt chẽ với điểm SYNTAX (r= - 0.91, p<0.001), điểm SYNTAX ở mức nguy

cơ vừa – cao có liên quan chặt chẽ nhất [54]

Mặt khác, với các vị trí thiếu máu cơ tim sau dưới thì vẫn có sự nhầmlẫn giữa ĐMV phải và ĐM mũ là thủ phạm do vị trí giải phẫu và sinh lý tướimáu của 2 nhánh này Abhisekh Mohanty và cs (2016) nghiên cứu ở bệnhnhân NMCT sau dưới cấp, sử dụng thang điểm Culprit Score cho thấy ĐTĐ

bề mặt cho độ nhạy và độ đặc hiệu 80 – 94%, giá trị dự báo âm tính trên 80%trong chẩn đoán nhánh ĐMV thủ phạm [55]

* Các dấu ấn men tim:

Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng hiện nay để nhậndiện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp Các chỉ số như CK,CK-MB, Myoglobin, Troponin tim và albumin sẽ không có sự biến đổi trongbệnh mạch vành mạn [56]

* Siêu âm tim:

Hiện nay có các loại siêu âm tim như: 2 chiều, Doppler xung liên tục màu, cản âm, qua thực quản, 3 - 4 chiều, siêu âm doppler mô Giá trị của siêu

-âm tim trong bệnh ĐMV gồm đánh giá rối loạn vận động vùng nếu có nhưgiảm co bóp, không co bóp, rối loạn co bóp khu trú Đánh giá chức năng tim

và các bệnh tim kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim…) Hạn chế của siêu âmtim trong chẩn đoán bệnh ĐMV có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, phụthuộc người thực hiện Ngoài ra, có thể hạn chế nếu tổn thương ĐMV nặng

và nhiều nhánh có thể không thấy rối loạn khu trú mà chỉ thấy giảm vận độngnhiều thành tim Một số bệnh có thể gây rối loạn khu trú hoạt động cơ tim màkhông có bệnh ĐMV như Takoshubo, viêm cơ tim [57], [58]

* Siêu âm nội mạch:

Gần đây phương pháp siêu âm IVUS (Intravascular ultrasound: siêu âmtrong lòng mạch) không những cung cấp các thông tin về bệnh học và bảnchất của mảng xơ vữa, đặc điểm tổn thương mà còn giúp đưa ra các quyếtđịnh lâm sàng Đây là phương tiện tốt nhất trả lời câu hỏi về cấu trúc ĐMV vàmảng xơ vữa hơn là đánh giá chức năng và sinh lý bệnh của mảng xơ vữa, cóthể giúp đánh giá tốt hơn ở các tổn thương có mảng xơ vữa không ổn định.IVUS còn cho ta thấy được các tổn thương xơ vữa nứt vỡ gây ra hội chứngvành cấp, mảng vôi hóa trong tổn thương mạch [59] Ngoài ra, IVUS và OCT(Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp quang học) còn giúp can thiệpĐMV tốt hơn Nghiên cứu của Khổng Nam Hương [60] tại Việt Nam cho thấyIVUS đánh giá chính xác và chi tiết tổn thương ĐMV, lựa chọn kích cỡ stentchính xác hơn, đánh giá được kết quả can thiệp và các biến chứng stent không

áp sát thành

* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV: trình bày ở mục 1.2.5

* Chụp cộng hưởng từ tim (MRI):

Chụp cộng hưởng từ tim được chỉ định cho các bệnh nhân có bệnhĐMV ổn định như: nghi ngờ mắc bệnh ĐMV, đã tái thông ĐMV trước đó,hoặc có bất thường trên ĐTĐ bề mặt, có kế hoạch tái thông ĐMV, đánh giátưới máu và mức độ nặng của tổn thương ĐMV, bệnh nhân có nguy cơ vừa -cao mắc bệnh ĐMV [61] Trong thực hành lâm sàng thường qui, cộng hưởng

từ tăng bắt thuốc nhuộm (Delayed-enhancement-MRI: DE-MRI) và cộng

hưởng từ tưới máu gắng sức bằng adenosin là kỹ thuật thường sử dụng nhất

để đánh giá thiếu máu cơ tim Khảo sát cộng hưởng từ tim có độ nhạy từ 78-91%, độ đặc hiệu từ 75 – 100%, và độ chính xác chẩn đoán cao trong chẩnđoán bệnh mạch vành [61] Kiran và cs (2007) cho thấy chụp cộng hưởng từtim đánh giá rối loạn vận động vùng ở cấp độ bệnh nhân có độ nhạy 83%, độđặc hiệu 86% ở cấp độ bệnh nhân Kết quả đánh giá tưới máu cơ tim ở cấp độbệnh nhân có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 81% [63]

* Chụp phóng xạ hạt nhân:

Nguyên lý của việc tạo ảnh phóng xạ trong tim mạch dựa trên các tínhiệu bức xạ (tia gamma hoặc tia X) phát ra do phân rã các chất đánh dấu cóhoạt tính phóng xạ bằng một máy gamma Hình ảnh của các chất đánh dấuphụ thuộc vào mật độ và mức độ phân rã của các positron này Độ nhạy và độđặc hiệu của xạ hình SPECT (Single Photon Emission ComputerizedTomography: Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon) tưới máu cơ timtrong chẩn đoán bệnh ĐMV khá chính xác, có thể đánh giá được tưới máutoàn bộ cơ tim kết hợp với mức độ tổn thương ĐMV [64]

* Chụp động mạch vành qua da:

Đây là một phương pháp chẩn đoán có xâm lấn, giá trị chẩn đoán xácđịnh và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV Có nhiều cách đánhgiá tổn thương ĐMV dựa trên hình ảnh chụp ĐMV qua da khác nhau Mỗiphương pháp có những ưu nhược điểm và áp dụng thực tế khác nhau Trongcan thiệp ĐMV, cách đánh giá theo SCAI, TIMI, ACC/AHA, đoạn xa, tuầnhoàn bàng hệ giúp các thầy thuốc có chiến lược xử trí bệnh ĐMV tốt hơn.Đánh giá độ hẹp theo tỷ lệ phần trăm giảm đường kính của tổn thương ĐMVtrong chụp mạch được sử dụng khá rộng rãi trong chụp ĐMV cũng như canthiệp mạch Trước khi chụp ĐMV qua da thì các bệnh nhân cần được phântầng các nhóm nguy cơ gồm:

+ Nhóm nguy cơ cao:

- Đau ngực CCS 4, có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như tiền

sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, nữ giới

- Có EF < 35% khi nghỉ

- Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức

- Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khị làm nghiệm pháp gắng sứcthăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

- Siêu âm stress có rối loạn vận động nhiều vùng với Dobutaminliều thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp < 120 hoặc có bằng chứng rốiloạn vận động vùng lan rộng

+ Nhóm nguy cơ vừa:

- Đau ngực CCS 3, có không quá 2 yếu tố tiên lượng nặng đi kèm

- Có EF 35-49% trên siêu âm khi nghỉ

- Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức

- Có giảm tưới máu vừa khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dòtưới máu trên phóng xạ đồ

- Siêu âm stress có rối loạn vận động khi liều Dobutaimin cao vàkhông quá 2 vùng cơ tim

+ Nhóm nguy cơ thấp:

- Đau ngực CCS 1-2 và không có các yếu tố tiên lượng nặng bệnh

- Điểm nguy cơ trên nghiệm pháp gắng sức thấp

- Vận động các vùng cơ tim bình thường hoặc chỉ giảm vận độngnhẹ khi làm các nghiệm pháp gắng sức hình ảnh

Dựa trên phân tầng nguy cơ, Hội Tim mạch học Việt Nam hướng dẫn chỉđịnh chụp ĐMV qua da ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tínhbao gồm các mức sau:

Chỉ định mức I: có chỉ định chụp ĐMV

- Bệnh nhân có mức độ đau ngực CCS 3-4 và không khống chếđược triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

- Bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò không chảy máu

- Bệnh nhân đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuầnhoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng

- Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm dấu hiệu suy tim

Chỉ định mức III: thường không có chỉ định.

- Bệnh nhân đau ngực CCS 1-2, đáp ứng tốt điều trị nội khoa,không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứngthiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu [65]

Kỹ thuật chụp ĐMV qua da:

+ Đường vào: các đường vào hay dùng là ĐM đùi, ĐM quay

+ Kỹ thuật: Ở Việt Nam thì thường chụp ĐMV trái trước, sau đó chụpĐMV phải, rồi cuối cùng là chụp buồng thất trái (nếu cần)

1.2.5 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

1.2.5.1 Lịch sử phát triển hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Năm 1972, lần đầu tiên chụp CLVT được giới thiệu trên thế giới, đến

2004 ra đời máy 64 dãy Đây là hệ thống máy đầu tiên được ứng dụng chochụp cấu trúc tim, đặc biệt là hệ thống ĐMV [66] Năm 2005, máy chụpCLVT hai bóng phát tia (64 dãy x 2) ra đời cho kết quả với độ nhạy, độ đặchiệu cao nhưng vẫn cần đến thuốc kiểm soát nhịp tim [67] Với các bệnh nhânbéo phì, tần số tim cao, canxi hóa nhiều thì cho độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trịchẩn đoán đúng thấp, vẫn cần thuốc kiểm soát nhịp tim [68] Năm 2008, rađời máy chụp CLVT hai bóng phát tia thế hệ thứ hai đã khắc phục đượcnhững nhược điểm của hệ thống máy thế hệ trước

1.2.5.2 Một số đặc điểm của hệ thống máy CLVT

Mỗi hệ thống máy chụp CLVT đa dãy có có một số đặc điểm chungnhư sau:

+ Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh (Image acquisition time)

+ Số dãy (detector): 4 dãy đến 640 dãy Số lượng dãy càng nhiều thìcàng tăng độ bao phủ trường chụp

+ Độ rộng của dãy (tối đa là 40 mm): nó xác định độ dày của mỗi lớpcắt và tổng số lớp cắt trong 1 trường chụp

+ Thời gian ít nhất để quay 1 vòng

+ Độ dày của mỗi lớp cắt: từ 0,4 – 0,8 mm, tuy nhiên mỏng nhất không

có nghĩa là cho chất lượng hình ảnh tốt nhất vì càng mỏng thì ảnh càng bịnhiễu nhiều

+ Liều chiếu xạ cho bệnh nhân (radiation dose)

1.2.5.3 Nguyên lý chụp CLVT ĐMV và cách đánh giá kết quả

* Nguyên lý chụp CLVT ĐMV

Nguyên lý chụp CLVT ĐMV là máy phải chọn được hai thời điểmtrùng nhau để chụp: thời điểm tim không co bóp (giai đoạn tâm trương) vàthời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào hệ mạch vành Thời gian tái tạo là

từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo được cài đặt ở thời điểm 60-70%khoảng R-R Sau khi chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chấtlượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâmthu đến giữa hoặc cuối tâm trương) Các nghiên cứu cho thấy thời điểm tái tạotốt nhất là ở thì tâm trương với bệnh nhân nhịp tim thấp Do đó, những trườnghợp nhịp tim cao, không đều, bệnh nhân không phối hợp nín thở tốt là tháchthức với máy chụp CLVT - 64 dãy đến 128 dãy một bóng phát tia [66], [69]

1.2.5.4 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

Có nhiều khuyến cáo về chụp CLVT ĐMV của các Hiệp hội Y khoa

Mỹ, Châu Âu…Tuy nhiên khuyến cáo của các Hiệp hội Y khoa Mỹ